Facteurs prédictifs de mortalité dans les péritonites postopératoires : Etude rétrospective à propos de 100 cas.

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(1)UNIVERSITE MOHAMMED V – RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT ANNEE: 2017. THESE N°: 437. FACTEURS PRÉDICTIFS DE MORTALITÉ DANS LES PÉRITONITES POSTOPÉRATOIRES (ETUDE RÉTROSPECTIVE À PROPOS DE 100 CAS). THÈSE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE :………/………. / 2017 PAR. Mlle Hajar ADIL Née le 10 Décembre 1991 à MISSOUR Médecin Interne à L’hôpital Universitaire IBN SINA. Pour l’Obtention du doctorat en médecine MOTS CLES : Péritonite postopératoire – Facteurs prédictifs – Mortalité. JURY : Mr L. IFRINE. PRESIDENT. Professeur de Chirurgie générale Mr A. EL HIJRI. RAPPORTEUR. Professeur d’Anesthésie Réanimation Mr R. EL MOUSSAOUI Professeur d’Anesthésie Réanimation Mr M. ALILOU Professeur d’Anesthésie Réanimation. JUGES.

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(3) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur AbdelmajidBELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA. Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida. Chirurgie Pédiatrique Radiologie.

(4) Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique.

(5) Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI LallaOuafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique.

(6) Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale. Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN DakhamaBadr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane*. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr..

(7) Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Anesthésie-Réanimation Médecine Interne. Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi*. Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. ChekikhZaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie. Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH*. ORL. Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar. Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie.

(8) Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam. Ophtalmologie Anatomie Pathologique.

(9) Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique. Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation.

(10) Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation.

(11) Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ezzohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN. Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie Ophtalmologie. Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan* Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie.

(12) Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMIHachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010. Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique.

(13) Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* 0. Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir. Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie.

(14) Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(15) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA.. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie ChirurgieRéparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg..

(16) AOUT 2015 Meziane meryem Tahrilatifa. Dermatologie Rhumatologie. JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI LallaChadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humain.

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(18) A Allah Tout puissant Qui m’a inspirée Qui m’a guidée dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde.

(19) À mes très chers parents Sources de ma joie et secrets de ma force, qui m’ont inculqué les bonnes valeurs et fait de moi la personne que je suis. Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer mon amour, mon respect et ma profonde reconnaissance pour ce que vous avez fait et continuez de faire pour moi. Merci pour votre amour inestimable, votre confiance et vos sacrifices. Papa, tu as toujours été mon idole, ma fierté, mon exemple de persévérance, du sacrifice, et d’ambition. Aucune parole ne pourrait exprimer ce que tu représentes dans ma vie. En ce jour ta fille espère réaliser l'un de tes plus grands rêves, et couronner tes années de sacrifice et d’espoir. Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Maman chérie, la femme qui m’a donné la vie et qui a marqué chaque moment de mon existence avec son intarissable tendresse. Tu étais toujours mon refuge qui me prodigue sérénité, soutien et conseil. Tes prières m’ont été d’un grand soutien au cours de ce long parcours. Je ne te remercierai jamais assez pour ce que tu as fait et ce que tu continues à faire pour moi. Puisse Dieu faire de moi une fille à la hauteur de ton espérance. C’est à vous que je dois cette réussite et je suis fière de vous l’offrir. Puisse Dieu, le tout puissant, vous préserver et vous accorder santé, longue vie et bonheur..

(20) À ma petite sœur chérie Fatima Zahra Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers toi. Tu es le rayon de soleil qui illumine mes journées et mon refuge quand tout va mal. Je te remercie de m’avoir toujours soutenue et je n’oublierai jamais tes sacrifices pour moi. Sache que je suis et je serai toujours fière de toi. Je te dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite dans ta carrière.. À la mémoire de mon grand-père maternel et mon grandpère paternel Puisse Dieu tout puissant, assurer le repos de vos âmes par sa sainte miséricorde.. À ma grand-mère maternelle Aucune dédicace ne peut exprimer tout l’amour et toute la tendresse que j’ai pour toi. Tes encouragements et ton soutien moral ont toujours été présents lors des épreuves difficiles de ma carrière. Ce travail n’est qu’un faible hommage à toi et l’expression de ma profonde reconnaissance. Puisse dieu t’accorder bonne santé et longue vie..

(21) À ma tante Asmae et mes oncles Abdelkarim et Abdelghafour Merci pour votre gentillesse, votre générosité et votre soutien. J’espère que vous retrouverez dans la dédicace de ce travail, le témoignage de mes sentiments sincères et de mes vœux de santé et de bonheur.. À tous les membres de ma famille Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude pour votre soutien, encouragements, et affection. J’espère que vous trouverez à travers ce travail, le témoignage de mes sentiments sincères et de mes vœux de santé et de bonheur.. À mes Amis À ma chère Amina Fennane Je me rappelle très bien du premier jour où je t’ai rencontré au lycée. Ta sagesse et ton dévouement ont toujours été une source d’inspiration pour moi. Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour t’exprimer mon affection et mes pensées, tu es pour moi une amie sur qui je peux compter. À ma chère Hiba Zahi Aucun mot ne pourra exprimer l’amour et le respect que j’éprouve pour toi. Pour moi tu es plus qu’une amie, une deuxième sœur toujours prête à aider et à soutenir. Puisse ce travail témoigner de mon attention, mon respect et ma gratitude. Je te souhaite beaucoup de bonheur et de réussite..

(22) À mes chères Aida Aboulmakarim et Yossra Aghoutane Je ne peux pas m'empêcher de sourire en pensant à vous deux. Merci d’avoir été là quand j’avais besoin de vous. Merci pour la confidence et le soutien que vous m’avez apportée. Je vous dédie affectueusement ce travail. À ma chère Imane Lefqih Mon binôme !!! Je suis très ravie de te connaitre et de t’avoir à mes côtés durant ces deux années d’internat. Ta spontanéité, ton savoir et ton soutien m’ont toujours été d'une aide précieuse. Merci pour tout ce que tu as fait pour m’aider à accomplir ce travail. En témoignage de l’amitié qui nous unit, je te souhaite santé et plein de succès dans ta carrière de Chirurgienne. À ma chère Amina Samih Le fait de t’avoir à mes côtés m’a été d’une grande aide. Je n’oublierai jamais les moments qu’on a passés ensemble durant les gardes interminables d’internat. Puisse Dieu garder la petite Yara et vous accorder santé, longue vie et bonheur. À ma chère Merieme Mribat La petite sœur que j’ai eu le plaisir de rencontrer durant mon internat. Merci pour ta présence à mes côtés, ton aide et ton soutien. Puisse ce travail témoigner de mon affection, mon respect et ma gratitude..

(23) À ma chère Siham Hentour C’est une grande chance de t’avoir connue et d’avoir pu travailler avec toi. Je te dédie ce travail et je te souhaite une vie pleine de santé, de bonheur et de succès. À mon ancien Tarik Sasbou Une présence bienveillante qui a toujours su me soutenir et me guider. Je ne te remercierai jamais assez pour ton soutien et ton aide considérables dans la réalisation de ce travail. Je te dédie cette thèse en témoignage de ma reconnaissance et du grand respect que j’éprouve à ton égard. À mon ancien Ayoub El Amri Tu as toujours été un grand frère pour moi. Je te remercie pour ton soutien, ton aide et tes encouragements. Je te dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et ma gratitude.. À Mme Warit Wafae Aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur, l'ampleur de l'affection et de l'admiration que j'éprouve pour vous. Je vous remercie pour tout ce que vous avez fait pour m’accompagner dans mon chemin..

(24) À mes promotionnaires Afrikh Mohammed, Boutaina Bouibaouen, Omar El Aoufir, Mohamed Benasser, Jalal Tagueniti, Younes Akannour , Labiba Sbiki, Hajar El Bhali, Ilyass Ahallat, Imane Mbarki, Adib Lemssiah, Wafae Akioud, Ghannam Abdelaziz … et à toute la promotion Mansma7 fik. À mes anciens Rabi Andaloussi Mohammed, Hajar Bechri, Hanae Bouhdadi, Safa Sabur, Saad Benali, Imad Boualaoui, Marouane Ouzzahra, … et à tous les internes du CHU Ibn Sina. À l’équipe de la réanimation chirurgicale centrale Dr Mohammed Amine El Bouaychi, Dr Nada Elchhab, Dr Azeddine El Abdouni, Dr Khalid Azizi, Dr Youssef Dahbi, Dr Rajae El Mamoun …. À l’équipe de la chirurgie thoracique Pr Achir, Pr Bouchikh, Dr Rachid Taoufiq, Hajj Abdeljalil … A tous ceux qui ont pour mission cette pénible tâche de soulager l’être humain et d’essayer de lui procurer le bien-être physique, psychique, et social. A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer et qui ne sont pas les moindres….

(25)

(26) A MON MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Lahssan IFRINE PROFESSEUR DE CHIRURGIE GENERALE. VËxáà âÇ zÜtÇw ÑÄt|á|Ü ÑÉâÜ ÅÉ| wx äÉâá äÉ|Ü ÑÜ°á|wxÜ xà }âzxÜ Åt à{¢áxA ]x äÉâá ÜxÅxÜv|x wx ÅËtäÉ|Ü tvvâx|ÄÄ|x täxv zxÇà|ÄÄxááx xà áçÅÑtà{|xA iÉàÜx vÉÅÑ°àxÇvx xà äÉàÜx ÅÉwxáà|x yÉÇà wx äÉâá âÇ xåxÅÑÄx õ áâ|äÜxA ixâ|ÄÄxé àÜÉâäxÜ wtÇá vx àÜtät|Ä Äx à°ÅÉ|zÇtzx wx ÅÉÇ ÜxáÑxvàA.

(27) A MON MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE Monsieur Le professeur Ahmed EL Hijri Professeur d’anesthésie-réanimation. iÉâá täxé àÉâ}ÉâÜá °à° ÇÉàÜx xåxÅÑÄx õ áâ|äÜx zÜúvx õ äÉàÜx átäÉ|Ü? äÉàÜx {âÅ|Ä|à° xà àÉâàxá äÉá ÖâtÄ|à°á {âÅt|ÇxáA ]x ÜxÅxÜv|x Äx uÉÇ W|xâ wx äÉâá täÉ|Ü xâ vÉÅÅx ÅtßàÜxA iÉâá £àxá âÇx y|xÜà° ÑÉâÜ äÉá Ñtà|xÇàá xà äÉá °Ä¢äxáA iÉâá ÅËtäxé yt|à âÇ zÜtÇw {ÉÇÇxâÜ xÇ tvvxÑàtÇà wx w|Ü|zxÜ Åt à{¢áxA ]x à|xÇá õ äÉâá ÜxÅxÜv|xÜ ÑÉâÜ Äxá xyyÉÜàá |ÇÄtáátuÄxá Öâx äÉâá täxé w°ÑÄÉç°á ÑÉâÜ Öâx vx àÜtät|Ä áÉ|à °ÄtuÉÜ°? ÑÉâÜ äÉàÜx áÉâà|xÇ? äÉàÜx w|áÑÉÇ|u|Ä|à° xà áâÜàÉâà äÉàÜx zÜtÇwx Ñtà|xÇvxA ixâ|ÄÄxé àÜÉâäxÜ |v|? v{xÜ ÅtßàÜx? Äx à°ÅÉ|zÇtzx wx Åt ÜxvÉÇÇt|áátÇvx xà wx ÅÉÇ ÑÜÉyÉÇw ÜxáÑxvàA.

(28) A MON MAITRE ET JUGE DE THESE Monsieur Le professeur Rachid EL Moussaoui Professeur d’anesthésie-réanimation. ]Ët| xâ Äx ÑÜ|ä|Ä¢zx wËtÑÑÜ°v|xÜ äÉàÜx vÉÅÑ°àxÇvx? xà äÉá ÖâtÄ|à°á wâÜtÇà ÅÉÇ áàtzx wË|ÇàxÜÇtà tâ áxÜä|vx wx Ät Ü°tÇ|Åtà|ÉÇ v{|ÜâÜz|vtÄx vxÇàÜtÄxA _xá ÅÉàá Çx áâyy|ÜÉÇà }tÅt|á ÑÉâÜ äÉâá xåÑÜ|ÅxÜ ÅÉÇ {ÉÅÅtzx? Åt zÜtà|àâwx xà ÅÉÇ twÅ|Ütà|ÉÇ ÑÉâÜ Ät ÑxÜáÉÇÇx Öâx äÉâá £àxáA VËxáà âÇ zÜtÇw ÑÄt|á|Ü ÑÉâÜ ÅÉ| wx äÉâá äÉ|Ü }âzxÜ Åt à{¢áxA ixâ|ÄÄxé àÜÉâäxÜ |v| ÄËxåÑÜxáá|ÉÇ wx ÅÉÇ ÑÜÉyÉÇw ÜxáÑxvà xà ÅÉÇ |ÅÅxÇáx zÜtà|àâwxA.

(29) A MON MAITRE ET JUGE DE THESE Monsieur Le professeur Mustapha Alilou Professeur d’anesthésie-réanimation. VËxáà âÇ zÜtÇw {ÉÇÇxâÜ ÑÉâÜ ÅÉ| wx äÉâá täÉ|Ü ÑtÜÅ| Äxá ÅxÅuÜxá wx ÅÉÇ }âÜç wx à{¢áxA iÉàÜx vÉÅÑ°àxÇvx? äÉàÜx zxÇà|ÄÄxááx xà äÉàÜx ÅÉwxáà|x ÅËÉÇà uxtâvÉâÑ |ÅÑÜxáá|ÉÇÇ°x ÄÉÜá wx ÅÉÇ Ñtáátzx xÇ Ü°tÇ|Åtà|ÉÇ v{|ÜâÜz|vtÄxA dâx vx àÜtät|Ä áÉ|à Ät ÜxvÉÇÇt|áátÇvx wx ÅÉÇ zÜtÇw ÜxáÑxvàA.

(30) LISTE DES ABREVIATIONS APACHE II. : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II.. ATCD. : Antécédents.. BGN. : Bacilles à Gram négatif.. BMR. : Bactéries multirésistantes.. CGP. : Cocci à Gram Positif.. CRP. : C-Reactive protein.. HTA. : Hypertension artérielle.. IRC. : Insuffisance rénale chronique.. MICI. : Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin.. MPI. : Mannheim Peritonitis Index.. PNN. : Polynucléaires neutrophiles.. PPO. : Péritonite postopératoire.. SOFA. : Sepsis-related Organ Failure Assessment.. TDM. : Tomodensitométrie..

(31) LISTE DES FIGURES Figure 1 : Etages anatomiques de l'abdomen. Figure 2 : Circulation péritonéale. Figure 3 : Conséquences de la contamination péritonéale et mécanismes de défense du péritoine. Figure 4:. Arbre décisionnel en cas d’évolution anormale au décours d’une. chirurgie abdominale. Figure 5: Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins. Figure 6 : Répartition des patients selon le sexe..

(32) LISTE DES TABLEAUX Tableau I: Classification de Hambourg des péritonites. Tableau II: Classification des PPO. Tableau III: Régimes antibiotiques probabilistes proposés par les consensus récents dans les infections nosocomiales ou associées aux soins. Tableau IV: Score SOFA. Tableau V: Score APACHE II. Tableau VI: Score MPI. Tableau VII: Caractéristiques des patients. Tableau VIII: Données liées à l’intervention initiale Tableau IX: Données liées à la PPO. Tableau X: Données relatives à la reprise chirurgicale. Tableau XI: Comparaison des différentes caractéristiques entre le groupe Survivants et le groupe Décédés. Tableau XII: Analyse univariée des facteurs prédictifs de mortalité des PPO. Tableau XIII: Analyse multivariée des facteurs prédictifs de mortalité dans les PPO..

(33)

(34) INTRODUCTION ............................................................................................... 1 RAPPEL TTHEORIQUE................................................................................... 3 RAPPEL THEORIQUE ..................................................................................... 3 I- DEFINITIONS ................................................................................................. 4 II- ANATOMIE – PHYSIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE ........................................ 8 1/ Anatomie, histologie et physiologie du péritoine ....................................... 8 2/ Physiopathologie des PPO (Figure 3) ...................................................... 12 2.1. Systèmes de défense ........................................................................... 12 2.2. Particularités anatomo-physiologiques postopératoires ..................... 15 2.3. Conséquences de l’infection .............................................................. 16 III- EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE .................................................... 18 IV- ELEMENTS DE DIAGNOSTIC ...................................................................... 19 1/ Critères cliniques ...................................................................................... 20 2/ Critères biologiques .................................................................................. 22 3/ Critères radiologiques .............................................................................. 22 4/ Critères microbiologiques ........................................................................ 24 V- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ............................................................. 27 1/ Indications d’une réintervention............................................................... 27 2/ Antibiothérapie ......................................................................................... 30 2.1. Epidémiologie microbiologique ......................................................... 30 2.2. Choix des antibiotiques....................................................................... 34 VI- EVOLUTION .............................................................................................. 39.

(35) MATERIEL ET METHODES......................................................................... 40 - l’évaluation de la gravité lors de la reprise chirurgicale via les scores APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) (Tableau V) et MPI (Mannheim Peritonitis Index) (Tableau VI); .................................... 42 RESULTATS ..................................................................................................... 47 I- ETUDE DESCRIPTIVE ET ANALYTIQUE ............................................................. 48 1/ Données démographiques et comorbidités ............................................... 48 2/ Données liées à l’intervention initiale (Tableau VIII).............................. 51 3/ Données liées à la PPO ............................................................................ 53 II- EVALUATION DES FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE ............................ 59 DISCUSSION..................................................................................................... 64 I - FACTEURS LIES AU TERRAIN .......................................................................... 67 1/ L’âge avancé ............................................................................................. 67 2/ Le sexe ....................................................................................................... 68 II- FACTEURS LIES A LA CHIRURGIE INITIALE ................................................... 69 III- FACTEURS LIES A LA PPO ........................................................................... 69 1/ Le score APACHE II ................................................................................. 69 2/ La présence de défaillances viscérales ..................................................... 70 3/ Le délai thérapeutique .............................................................................. 71 4/ Le score MPI ............................................................................................. 72 5/ Le nombre de reprises............................................................................... 72 6/ L’antibiothérapie initiale non adaptée ..................................................... 73 7/ L’isolement de germes multirésistants...................................................... 73 8/ L’isolement de levures .............................................................................. 74.

(36) 9/ Autres facteurs .......................................................................................... 74 CONCLUSION .................................................................................................. 75 RESUMES .......................................................................................................... 77 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 81 ANNEXES .......................................................................................................... 87.

(37) Introduction.

(38) La péritonite postopératoire (PPO) est une complication infectieuse redoutable. survenant. au. décours. d’une. chirurgie. abdominopelvienne. généralement digestive. Malgré l'amélioration des techniques chirurgicales et des traitements antibiotiques, le pronostic des PPO reste sévère, marqué par une morbidité élevée et une mortalité allant de 30% à 80% des patients selon les séries [1, 2]. Ces infections ont la particularité de survenir dans un contexte postopératoire chez des patients affaiblis par l’agression de la pathologie et de l’intervention chirurgicale, ce qui pose un double problème diagnostique et thérapeutique [3]. La prise en charge des PPO impose une collaboration étroite faisant intervenir le réanimateur, le chirurgien, le radiologue et le biologiste. Le pronostic dépend de l’interaction complexe entre différents facteurs liés au terrain du patient, à la chirurgie initiale, à la réintervention ainsi qu’à l’évolution postopératoire du malade [4]. L’objectif de ce travail était d’évaluer les facteurs prédictifs de mortalité des PPO en vue d’une prise en charge optimale. Avant d’étayer les données de notre étude, nous allons rappeler quelques notions relatives au diagnostic et à la prise en charge des PPO.. 2.

(39) Rappel tthéorique. Rappel théorique 3.

(40) I-. Définitions Les péritonites constituent un ensemble hétérogène de situations. pathologiques dont le seul point commun est l’inflammation du péritoine en réponse à une agression le plus souvent d’origine infectieuse [5]. La classification de Hambourg classe les péritonites en trois types selon leur origine (Tableau I), on distingue ainsi: ⦁ Les péritonites primitives: sans solution de continuité de la paroi des viscères abdominaux, à point de départ supposé hématogène, lymphatique ou par translocation bactérienne. Une péritonite primitive est retrouvée lors d’affections médicales, dont la péritonite spontanée de l’enfant ou de l’adulte (infection du liquide d’ascite, tuberculose péritonéale…) ou iatrogène (infection du liquide de dialyse péritonéale …). Le traitement de ces péritonites est médical, reposant sur l’antibiothérapie. ⦁ Les péritonites secondaires: ayant une origine intra-abdominale clairement authentifiée, secondaires à une perforation de viscère. De multiples circonstances sont susceptibles d’induire ces infections. C’est le cas, entre autres, des péritonites communautaires secondaires à une perforation d’organe, des infections post-traumatiques et des infections nosocomiales et postopératoires.. 4.

(41) Les péritonites secondaires ont en commun d’être secondaires à une agression et d’être caractérisées par des prélèvements microbiologiques généralement plurimicrobiens associant des germes issus de la lumière digestive, aérobies et anaérobies, voire des levures. Le traitement chirurgical est impératif et doit être systématiquement associé à un traitement anti-infectieux. ⦁ Les péritonites tertiaires: correspondent à des infections intra-abdominales persistantes au décours d’une infection initiale documentée. Elles surviennent souvent chez des patients aux défenses immunitaires altérées et se caractérisent généralement par un tableau de sepsis avec défaillances polyviscérales [6].. 5.

(42) Tableau I: Classification de Hambourg des péritonites [5]. Péritonite primitive - Péritonite spontanée de l’enfant - Péritonite spontanée de l’adulte (pneumocoque, infection d’ascite etc.) - Péritonite au cours des dialyses péritonéales - Péritonite tuberculeuse. Péritonite secondaire - Perforation intrapéritonéale (suppuration aiguë) - Perforation gastro-intestinale - Nécrose de la paroi intestinale - Pelvipéritonite - Péritonite après translocation bactérienne - Péritonite postopératoire Lâchage d’anastomose Lâchage de suture Lâchage de moignon Autres lâchages iatrogéniques - Péritonite post-traumatique Péritonite après traumatisme fermé Péritonite après plaie pénétrante abdominale. Péritonite tertiaire - Péritonite sans germes - Péritonite fungique - Péritonite avec germes à faible pouvoir pathogène. 6.

(43) Les PPO correspondent à des infections associées aux soins, secondaires ou tertiaires et qui surviennent dans les suites d’un geste chirurgical portant sur la cavité abdominopelvienne. Les PPO peuvent être classées selon de nombreux critères qui peuvent orienter vers une étiologie ou être des facteurs pronostiques (Tableau II). Tableau II: Classification des PPO [7] Critère Délai d’apparition. Souvent bruyante car d’emblée généralisée grâce à l’absence de cloisonnement péritonéaux. +++. Secondaire. Péritonite localisée grâce aux cloisonnements péritonéaux Tableau souvent peu bruyant (typiquement un abcès du Douglas). ++. Généralisée Localisée. Tableau plus discret. Polymicrobienne. Situation la plus fréquente. Candida. Souvent péritonite tertiaire. Stercorale Urinaire. Germes. +. Lâchage d’un moignon cystique, plaie de la voie biliaire. Très algique Dosage amylase +++ Parfois associée à une pancréatite aiguë D’autant plus grave que la perforation +++ est proche du cæcum Dosage de la créatinine + Le plus souvent secondaire à une plaie urétérale Tableau bruyant +++. Biliaire Pancréatique. Extension péritonéale. Gravité. Précoce < 48h. Tardive. Nature du liquide Péritonéal. Interprétation. 7. +. +++.

(44) II- Anatomie – Physiologie - Physiopathologie 1/ Anatomie, histologie et physiologie du péritoine Le péritoine est une membrane séreuse continue, lisse et transparente. Il comprend deux feuillets en continuité l’un avec l’autre: - le péritoine pariétal, qui revêt la face profonde de la paroi abdominopelvienne; - le péritoine viscéral, qui tapisse la face superficielle des viscères abdominaux. Ces deux feuillets délimitent une cavité virtuelle: la cavité péritonéale [8]. Un méso est constitué chaque fois que le péritoine pariétal, en se réfléchissant sur le péritoine d’un viscère, enveloppe les vaisseaux et les nerfs qui se rendent dans ce viscère. Le mésocolon transverse subdivise la cavité péritonéale en deux étages: - l’étage sus-mésocolique contenant l’œsophage abdominal, l’estomac, la quasi-totalité du duodéno-pancréas, le foie et la rate; - l’étage sous-mésocolique contenant une partie du duodéno-pancréas, l’intestin grêle et le colon (Figure 1) [9].. 8.

(45) Figure 1 : Etages anatomiques de l'abdomen. 9.

(46) La séreuse péritonéale est composée d’une couche mésothéliale unicellulaire de 25 µm d’épaisseur dont les cellules, parfaitement jointives, disposent de microvillosités à leur pôle apical. Ces cellules reposent sur une lame basale les séparant d’un stroma conjonctivo-élastique riche en vaisseaux, en lymphatiques et en terminaisons nerveuses [8]. En regard du diaphragme, cette couche monocellulaire mésothéliale est interrompue par de nombreuses brèches inter-mésothéliales (stomates) avec perte ou défaut de la membrane basale. Cela permet une communication directe avec le système lymphatique diaphragmatique sous-jacent et thoracique. La membrane péritonéale se comporte comme une membrane semi-perméable bidirectionnelle. Elle permet ainsi l’afflux d’un ultrafiltrat plasmatique, auquel vont se rajouter les macrophages, le surfactant et les médiateurs immunitaires produits par les cellules mésothéliales pour constituer le liquide péritonéal [5]. Dans les conditions physiologiques, environ le tiers du liquide péritonéal est drainé à travers les stomates diaphragmatiques, tandis que les deux tiers restants sont drainés à travers le péritoine pariétal [10]. Le liquide péritonéal circule d’une façon particulière, permettant de comprendre les mécanismes de diffusion des infections péritonéales. En effet, les liquides descendent vers le pelvis par gravité puis remontent le long des gouttières jusqu’aux espaces sous-phréniques sous l’effet de la pression négative, générée par la relaxation diaphragmatique. Celle-ci permet d’aspirer les liquides et les particules intrapéritonéales à travers les stomates diaphragmatiques dans les canaux lymphatiques. La contraction diaphragmatique, quant à elle, ferme les stomates et chasse la lymphe dans le médiastin (Figure 2) [8, 10].. 10.

(47) Figure 2 : Circulation péritonéale En Bleu: Circulation physiologique, En rouge : Circulation pathologique A: Vers le canal thoracique, 1: Récessus subphrénique, 2: Foie, 3: Gouttière pariétocolique droite, 4:Diaphragme, 5: Rate, 6:Estomac, 7: Gouttière pariétocolique gauche, 8: Cavité pelvienne. 11.

(48) 2/ Physiopathologie des PPO (Figure 3) La pathogénie des PPO repose essentiellement sur l’équilibre liant les défenses du patient et du péritoine d’une part et les aspects de la contamination péritonéale (volume, type, durée …) d’autre part. 2.1. Systèmes de défense Les systèmes de défense péritonéaux impliquent plusieurs éléments mécaniques, cellulaires et humoraux. La défense mécanique est liée aux particularités anatomopathologiques du péritoine. Elle associe une absorption rapide des bactéries par les lymphatiques et un cloisonnement de l’infection. Les éléments de la défense mécanique reposent essentiellement sur les stomates diaphragmatiques et l’épiploon. Les stomates diaphragmatiques sont capables d’absorber les liquides et les particules, contribuant ainsi à la clairance rapide de la cavité péritonéale et à la réduction de la taille de l’inoculum [10]. L’épiploon est aussi capable, comme les stomates diaphragmatiques, d’absorber les particules grâce aux agrégats cellulaires phagocytaires périvasculaires (tâches laiteuses) qu’il comporte. Il participe également au cloisonnement de l’infection en s’interposant devant les lésions viscérales ou les zones inflammatoires, isolant ainsi la région infectée du reste de la cavité péritonéale [10].. 12.

(49) La réponse humorale et cellulaire agit par l’activation du complément et par la mise en jeu de médiateurs variés. L’activation du complément représente un élément important et précoce des mécanismes de défense péritonéaux. Le complément est impliqué dans l’opsonisation. des. micro-organismes,. l’augmentation. de. la. réponse. inflammatoire, l’élimination des complexes immuns et des cellules apoptotiques et la lyse cellulaire [11]. Par ailleurs, de multiples travaux ont évalué les facteurs de recrutement cellulaire et ont confirmé le rôle des cytokines et des molécules d’adhésion. Dans les conditions physiologiques, la cavité péritonéale ne contient normalement que 300 cellules/mm3, principalement des macrophages, quelques lymphocytes et des cellules mésothéliales desquamées [12]. Dans les suites d’une agression, on assiste à une réaction inflammatoire intense avec afflux massif de cellules immunitaires dans la cavité péritonéale. Près de 45% des cellules immunitaires de la cavité péritonéale sont des macrophages. Ceux-ci, à l'occasion d’une agression, développent une activité phagocytaire, une explosion oxydative et une activité sécrétoire. Ils participent, également, au recrutement cellulaire en libérant à leur tour des cytokines et des médiateurs pro-inflammatoires [13]. En retour, les cytokines sécrétées par les polynucléaires neutrophiles (PNN) modulent les fonctions des macrophages [5, 10]. Les cytokines sont également produites par les cellules de la barrière intestinale et par les tissus préalablement traumatisés par le premier geste chirurgical [14, 15].. 13.

(50) L’action pro-coagulante de la réponse inflammatoire influence, par ailleurs, l’évolution de l’infection. La séquestration des bactéries dans une matrice de fibrine réduit leur dissémination dans la cavité péritonéale et favorise la survenue d’abcès [7, 16].. Figure 3 : Conséquences de la contamination péritonéale et mécanismes de défense du péritoine [7]. 14.

(51) 2.2. Particularités anatomo-physiologiques postopératoires De nombreux facteurs pourraient expliquer la gravité des PPO par rapport aux infections communautaires. On pourrait évoquer, dans un premier temps, l’immunodépression liée à la chirurgie initiale, caractérisée par une hyporéactivité des lymphocytes T et une diminution de la capacité fonctionnelle des PNN [17, 18]. D’un autre côté, le « rôle barrière » des cellules mésothéliales se retrouve altéré par la chirurgie initiale, diminuant ainsi leur possibilité de modulation de la réponse inflammatoire, et leur capacité d’attirer les différentes cellules immunitaires [13]. Des facteurs mécaniques peuvent également être impliqués comme la diminution. voire. l’abolition. des. mouvements. diaphragmatiques. en. postopératoire, susceptibles de réduire la clairance bactérienne et favorisant la pullulation microbienne [10]. L’ablation de l’épiploon dans certains gestes chirurgicaux entraine la perte d’un des mécanismes fondamentaux de défense de l’organisme. Aussi, la présence de bile, de sang et de débris résiduels après un lavage insuffisant lors de la première intervention limite les propriétés des phagocytes péritonéaux et la bactéricidie locale [19, 20]. Enfin, la présence de matériel étranger (plaque, drains, agrafes …) est un facteur de risque d’infection postopératoire par la contamination lors de leur mise en place [21, 22].. 15.

(52) 2.3. Conséquences de l’infection Comme mentionné plus haut, la contamination de la cavité péritonéale va engendrer des systèmes de défense très variés, qui agissent de façon locale. En parallèle à ces phénomènes locaux, la diffusion de l’infection va être systémique. Le flux péritonéal et la réabsorption des bactéries expliquent qu’elles peuvent être retrouvées rapidement dans le canal thoracique et dans la circulation systémique [23]. La réaction inflammatoire locale et la diffusion systémique des agents toxiinfectieux retentissent rapidement sur les grandes fonctions de l’organisme avec risque de dysfonctions polyviscérales [24, 25]. Parmi les défaillances retrouvées, on peut citer: - la défaillance hémodynamique, conséquence de l’hypovolémie, de la vasoplégie et de l’incompétence myocardique. Elle peut conduire à un état de choc irréversible en l’absence de traitement urgent et adéquat; - la défaillance rénale, corollaire de la défaillance circulatoire, est associée à une mortalité élevée dans le contexte de sepsis et de défaillances multiviscérales. Le risque est particulièrement élevé en cas d’anurie ou d’oligurie; - la défaillance respiratoire qui résulte de mécanismes variés, souvent associés (diminution de la compliance pulmonaire, épanchements pleuraux, altération de membrane alvéolo-capillaire …); - la défaillance métabolique, représentée entre autres, par les troubles de l’équilibre acidobasique et glucidique avec hyperlactacidémie; - la défaillance hépatique, qui entraine une cholestase et des troubles de la coagulation sanguine;. 16.

(53) - la défaillance hématologique, qui se voit dans les formes les plus sévères, avec une thrombopénie; - la défaillance neurologique, d’expression clinique très variable; - la défaillance nutritionnelle, qui se développe très vite dans les formes hyperseptiques. Elle résulte d’un hypercatabolisme avec perte azotée majeure.. 17.

(54) III- Epidémiologie et facteurs de risque Plusieurs études ont évalué l’incidence des réinterventions en urgence et des PPO après chirurgie abdominale. Le taux de réintervention est de l’ordre de 0,8 à 7% et l’incidence des péritonites postopératoires varie de 0,7 à 3,5% dans ces séries [26, 27]. Cela signifie qu’un certain nombre de patients bénéficient de laparotomie blanche ou de réintervention pour des motifs autres que les PPO. Les PPO sont majoritairement rapportées au décours d’interventions de chirurgie digestive, faisant souvent suite aux désunions anastomotiques. C’est le cas en particulier de la chirurgie colorectale, suivie de la chirurgie du tube digestif haut [28-31]. Outre les désunions anastomotiques, les PPO peuvent être secondaires à d’autres facteurs directement liés à l’acte chirurgical, telle qu’une plaie passée inaperçue, ou sans rapport avec l’acte chirurgical, telles qu’une perforation d’ulcère gastroduodénal ou une cholécystite perforée. Il faut noter par ailleurs que dans 10% des cas, la cause des PPO n’est pas retrouvée [1, 32]. Pour ce qui est du risque de survenue d’une PPO, plusieurs facteurs sont rapportés dans la littérature. Le risque est particulièrement élevé en présence des éléments suivants [33, 34]: - les interventions effectuées dans un contexte septique et/ou en situation d’urgence. Le risque de PPO passe de 0.1% après une chirurgie propre à 6.5% en cas de chirurgie septique [35]; - un terrain à risque de l’opéré (dénutrition, corticothérapie, obésité, radiochimiothérapie, cancer ou maladie inflammatoire du tube digestif…);. 18.

(55) - les conditions locales et la difficulté du geste chirurgical, qui paraissent être les facteurs de risque les plus importants; - l’expérience de l’opérateur. Des études ont montré une incidence de complications infectieuses plus élevée chez les chirurgiens juniors que chez. les. chirurgiens. seniors. [34].. Cette. incidence. diminuait. progressivement au fur et à mesure de la formation des opérateurs juniors.. IV- Eléments de diagnostic Contrairement aux péritonites communautaires, le diagnostic des PPO est souvent difficile à établir. En effet, les critères clinico-radiologiques classiques, fortement. évocateurs. de. péritonites. (irritation. péritonéale, contracture. abdominale, pneumopéritoine …), sont moins fiables dans le contexte postopératoire [7]. Sachant que le retard diagnostique des PPO représente un élément pronostique majeur, un diagnostic précoce s’impose. Un diagnostic précoce, débouchant sur une réintervention précoce, est associé à une diminution significative de la mortalité. Aussi, le diagnostic de PPO doit-il être évoqué de principe chez tout opéré qui se présente avec des suites opératoires anormales. Le caractère anormal repose sur l’association d’un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques.. 19.

(56) 1/ Critères cliniques Les PPO sont souvent diagnostiquées entre le 5ème et le 7ème jour postopératoire [36, 37]. Un second pic retardé correspond aux complications observées au-delà de la deuxième semaine [36, 38]. En dehors des signes patents (issue de pus ou de matière fécale par la cicatrice, les drains ou leurs orifices), toute suite postopératoire inhabituelle doit alerter. La fièvre, isolée ou associée à des manifestations abdominales ou extraabdominales, constitue le signe le plus fréquent, le plus fidèle et le plus précoce [3]. Une fièvre survenant entre le troisième et le dixième jour postopératoire traduit deux fois sur trois un sepsis intrapéritonéal [39]. L’intensité de la fièvre (≥ 38,5 °C) pourrait être un élément d’orientation. Les signes abdominaux physiques sont généralement moins francs qu’au cours des infections extra-hospitalières [40]. Les signes digestifs fonctionnels sont difficiles à interpréter en raison de l’iléus postopératoire et des douleurs abdominales habituelles chez un opéré récent. Le météorisme est souvent discret, alors que la persistance de l’iléus peut se traduire par des vomissements, ou une diarrhée précoce. La défense abdominale et la contracture ne sont rapportées que dans 30% des cas et souvent tardivement [39]. La douleur provoquée est un signe fréquent et précoce d’une bonne valeur prédictive, en particulier chez un patient fébrile [40]. La survenue d’une éviscération est une autre circonstance évocatrice du diagnostic, surtout en cas de retard à la reprise du transit ou de fièvre persistante. Elle traduit une incompétence pariétale, un météorisme, une hyperpression intraabdominale et une cicatrisation défectueuse.. 20.

(57) Les manifestations extra-abdominales constituent le mode de révélation le plus fréquent des PPO [41]. Elles regroupent des dysfonctions variées d’organes: - la défaillance hémodynamique, allant du sepsis au choc septique réfractaire, est très fréquente et conditionne le pronostic des patients. Elle débute le plus souvent par une tachycardie sans étiologie évidente, d’autant plus évocatrice qu’elle est associée à une hypovolémie nécessitant un remplissage ou un support hémodynamique; - les manifestations respiratoires attribuées à tort à une embolie pulmonaire, à un œdème pulmonaire ou à une pneumopathie. Toute manifestation respiratoire postopératoire anormale doit faire évoquer en premier lieu l’hypothèse d’un sepsis intra-abdominal; - les signes neurologiques, en rapport avec l’encéphalopathie septique, regroupent un syndrome confusionnel, une agitation ou une obnubilation. Ils peuvent être attribués à tort à un syndrome de sevrage ou à un syndrome démentiel; - l’insuffisance. rénale,. conséquence. directe. de. la. défaillance. hémodynamique, constitue un facteur de mauvais pronostic. Elle peut être d’aggravation progressive ou de survenue brutale; - une thrombopénie avec troubles de l’hémostase ou une cholestase inexpliquée. L’ensemble des manifestations citées ci-dessus peuvent se regrouper dans un tableau de défaillances multiviscérales, qui doit être attribué, de façon systématique à une complication septique intra-abdominale postopératoire.. 21.