intérêt du curage lomboaortique et pelvien dans la prise la charge des cancers épithéliaux de l’ovaire : à propos de 30 cas

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED -RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT ANNEE : 2017 THESE N° :248. INTERET DU CURAGE LOMBOAORTIQUE ET PELVIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS EPITHELIAUX DE L’OVAIRE A PROPOS DE 30 CAS THESE Présentée et soutenue publiquement le : ……………………. PAR Mme Meryem ELMOHAFID Née le 20 février 1990 à Khemissat. Pour l’Obtention du doctorat en médecine MOTS CLES : curage, lomboaortique, pelvien, cancers épithéliaux, ovaire.. JYRY Mr F.TIJAMI PRESIDENT Professeur de chirurgie générale Mr H.HACHI RAPPORTEUR Professeur de chirurgie générale et carcinologique Mme B.ELKHANNOUSSI Professeur d’anatomopathologie JUGES Mr T.KABDANI Professeur Agrégé de radiothérapie Mr A. FILALI Professeur de gynécologie obstétrique.

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(7) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed. Chirurgie Pédiatrique Radiologie Médecine Interne –Doyen de la FMPR.

(8) Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie –Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC. Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun. Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie. Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika. Radiothérapie Biophysique Biophysique.

(9) Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale.

(10) Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane* Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie OrthopédieDir. Hop. Av. Marr. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM.

(11) Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi* Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma*. Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie ORL Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne.

(12) Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas. Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie.

(13) Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique. Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation.

(14) Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation.

(15) Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia. Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie. Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008. Ophtalmologie. Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale. Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes. Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie.

(16) Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *. Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna*. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie.

(17) Pr. ZOUAIDIA Fouad. Anatomie pathologique. Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma. Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie.

(18) Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(19) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA.. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Chirurgie Réparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg..

(20) AOUT 2015 Meziane meryem Tahri latifa. Dermatologie Rhumatologie. JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines.

(21) Dédicaces.

(22) A MON TRÈS CHÈR PÈRE Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour éternel et ma considération pour les sacrifices consentis pour mon instruction et mon bienêtre. Tu as été pour moi durant toute ma vie le père exemplaire, l’ami et le conseiller. Tes prières ont été pour moi d’un grand soutien au cours de ce long parcours. J’espère réaliser ce jour un de tes rêves et être digne de ton nom, ton éducation, ta confiance et des hautes valeurs que tu m’as inculquée. Que Dieu, tout puissant, te garde, te procure santé, bonheur et longue vie pour que tu demeures le flambeau illuminant mon chemin…..

(23) A MA TRÈS CHÈRE MÈRE A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. Aucun hommage ne saura transmettre à sa juste valeur l’amour, le respect que je porte pour vous. Vous n’avez pas cessé de me soutenir et de m’encourager, votre amour, votre générosité exemplaire et votre présence ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui. J’espère que vous trouverez dans ce modeste travail un témoignage de ma gratitude, ma profonde affection et mon profond respect. Je prie Dieu, le tout puissant, vous protéger du mal, vous procurer santé, bonheur et longue vie afin que je puisse un jour vous rendre ne serait-ce qu’un peu de ce que vous avez fait pour moi..

(24) A MON TRÈS CHÈR FRÈRE AHMED .. Je n’oublierai jamais ton soutien et tes encouragements,. aucune dédicace ne pourra exprimer mon profond amour et respect. J’espère être la femme et la sœur que tu as voulu que je sois, et je m’efforcerai d’être digne de ce que tu aurais souhaité que je sois. Ce titre de Docteur en Médecine je le porterai fièrement et je te le dédie tout particulièrement. Avec toute mon affection, je te souhaite tout le bonheur et toute la réussite dans ta vie. Trouve dans ce travail, mon estime, mon respect et mon grand amour. Puisse Dieu te procurer longue vie et bonheur. Je t’aime beaucoup. A MESTRES CHÈRS FRÈRES, AYOUB, ET OMAR Vous m’avez soutenue et comblée tout au long de mon parcours.Vous savez que l’affection et l’amour fraternel que je vous porte sont sans limite. Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et des liens de sang qui nous unissent. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidèles à l’éducation que nous avons reçue. J'implore Dieu qu’il vous apporte bonheur et vous aide à réaliser tous vos vœux. Je vous aime beaucoup..

(25) A MON CHÈR MARI SMAIL Depuis que le destin nous a réunis, tu as toujours été avec moi, par ton esprit et ton cœur et rien ne saurait traduire le fond de mes sentiments envers toi, ma considération pour tes sacrifices consentis, merci énormément. Mon mari, depuis que tu es dans ma vie, tu m’as évité bien des soucis, et tu as toujours su m’épauler et être là pour moi. Je t’aime d’un amour sincère et véritable, je n’oublierai jamais ton soutien et tes encouragements, aucune dédicace ne pourra exprimer mon profond amour et respect..

(26) A MON ONCLE ABDLGHANI Vous m’avez encouragé et soutenu tout le long de mes études. Aucune dédicace ne serrait exprimer mon estime et mon amour pour vous. Que dieu vous accorde longue vie et bonne santé..

(27) A MA CHÈRE AMIE JIHANE ELWAHLI Tu es pour moi plus que des amis! Je ne saurais trouver une expression témoignant de ma reconnaissance et des sentiments d’amour que je vous porte. Je te dédie ce travail en témoignage de notre amitié que j’espère durera toute la vie. Tu m’as beaucoup soutenu merci. A MES AMIES ET COLLEGUES A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs ! Je vous souhaite à tous longue vie pleine de bonheur et de prospérité. Je vous dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon respect..

(28) Remerciements.

(29) A notre maître et Président de thèse Monsieur le professeur F. TIJAMI Professeur de Chirurgie générale Nous sommes très honorés de vous avoir comme président du jury de notre thèse. Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu présider ce travail. Vos qualités humaines et professionnelles suscitent notre admiration. Veuillez croire, chère Maître, à l'assurance de notre respect et de notre reconnaissance..

(30) A notre maître et Rapporteur de thèse Monsieur le Professeur H. HACHI Professeur de Chirurgie générale et carcinologique Vous nous avez fait l'honneur de diriger cette thèse. Nous avons apprécié votre aide malgré vos multiples préoccupations. Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que vos qualités humaines vous valent l'admiration et le respect de tous. Veuillez, cher Maître, trouver dans ce modeste travail l'expression de notre haute considération, d enotre sincère reconnaissance et de notre profond respect..

(31) A notre maître et juge de thèse Monsieur le professeur T. KEBDANI Professeur de Radiothérapie Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi les membres de notre jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour vos qualités d'enseignant et votre compétence..

(32) A notre maître et juge de thèse Mme le professeur B.ELKHANNOUSSI Professeur d’Anatomo-pathologie Vous avez accepté en toute simplicité de juger ce travail et c'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger parmi notre jury de thèse. Nous tenons à vous remercier et à vous exprimer notre profond respect..

(33) A notre maître et juge de thèse Monsieur le professeur A.FILALI Professeur de gynécologie obstétrique C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre jury. Nous vous sommes très reconnaissants de la spontanéité et de L’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail. Veuillez trouver, chèr Maître, le témoignage de notre grande reconnaissance et de notre profond respect..

(34) LISTE DES ABREVIATIONS : LLA. :lymphadénectomie lomboaortique. CLA. : curage lomboaortique. CP. : curage pelvien. FIGO. :Fédération Internationale des Gynécologues-Obstétriciens. OMS. : Organisation Mondiale pour la Santé. CA 125. : Antigène tumoral 125. IMC. :Indice de Masse Corporelle. CMT. :chimiothérapie. DM. : donnée manquante. SCOTROC: Scottish Randomized trial in ovarian cancer TEP. :Tomographie par Emission de Positons. SOR. :Standards, Options et Recommandations. SEER. : surveillance, épidémiologie, et résultat. IGR. : institut Gustave-Roussy. FDG. :fluorodésoxyglucose. SUV. : standardized uptake value. RCMI. : la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire.

(35) SOMMAIRE.

(36) INTRODUCTION ..................................................................................................................... 1 RAPPEL ........................................................................................................................................ 3 A-Epidémiologie : .............................................................................................. 4 1- La mortalité et l’incidence : ........................................................................ 4 2- L’Age de découverte : ................................................................................ 5 B-Anatomie de la régionlomboaortique et pelvienne [4] : ............................... 5 1-lymphocentre lomboaortique : ..................................................................... 6 2- Lymphocentre pelvien: ............................................................................... 9 D-Facteurs pronostiques : ................................................................................ 15 E-Prise en charge thérapeutiques des cancers de l’ovaire : ............................. 18 1-Chirurgie [9] : ............................................................................................ 18 2-Chimiothérapie [10] :................................................................................. 19 F-Curage ganglionnaire : principes et techniques ............................................ 20 1-Curage lomboaortique : ............................................................................. 20 G-Complications du curage lomboaortique et pelvien : .................................. 58 1-Complications des lymphadénectomies par laparotomie: ......................... 58 2-Complications de cette chirurgie par cœlioscopie :................................... 60 H-Les indications du curage: ........................................................................... 65 1-les stades précoces : ................................................................................... 65 2-Les stades avancés: .................................................................................... 65 MATERIELS ET METHODES ......................................................................................... 67 RESULTATS ........................................................................................................................... 69 A-Des résultats concernant la lymphadénectomie retropéritonéal réalisé :.... 70 1- nombre des ganglions prélevés et les sites anatomiques d’exérèse ganglionnaire :............................................................................................... 70.

(37) 2-Types de lymphadenectomie réalisé :....................................................... 71 B-Les données concernant la population de l’étude : ...................................... 72 1-L’âge et IMC : ........................................................................................... 72 2-Etat général : .............................................................................................. 72 C-Les données concernant l’envahissement ganglionnaire : ........................... 72 1-Localisation anatomique de l’envahissement ganglionnaire :................... 73 2-L’envahissement ganglionnaire en fonction de la localisation tumorale : 73 3-L’envahissement ganglionnaire selon le temps du curage ganglionnaire (avant ou après la chimiothérapie) : .............................................................. 73 4-L’envahissement ganglionnaire selon les données anatomopathologiques : .............................................................................................. 75 D-Données concernant les complications peropératoire et postopératoire du curage retropéritonéal réalisé : ......................................................................... 77 1-Mortalité : .................................................................................................. 77 2-Morbidités immédiate et cout terme et à moyen terme : .......................... 78 E-Les actes chirurgicaux réalisés au moment du curage retro péritonéal : ..... 79 DISCUSSION .......................................................................................................................... 80 A- Est-ce qu’il logique de réaliser Le curage ganglionnaire systématiquement quel que soit le stade anatomopathologique, le type histologique et le grade histologique ? ................................................................................................... 81 B-Est-il acceptable de réaliser un curage ganglionnaire après 70 ans ? .......... 84 C-La morbidité du curage ganglionnaire est-elle acceptable dans les cancers épithéliaux de l’ovaire? .................................................................................... 86 D-Le curage retro péritonéal doit-il être réalisé d’une façon complète, extensive, et initiale ? ....................................................................................... 89 E-Est-ce que le curage lombo-aortique et pelvien doit être radical sur les deux sites ? Peut-on se contenter de biopsie ganglionnaire sélective ? .................... 91.

(38) F- Quel est le nombre acceptable des ganglions prélevés et quels sont les Limites anatomiques du curage retro péritonéal ? ........................................... 93 G-L’intérêt thérapeutique de la lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique :........................................................................................................... 97 H-est-il logique de proposer un curage ganglionnaire ?Après chimiothérapie néo-adjuvante ou après que l’ensemble du programme de chimiothérapie ait été réalisé, ....................................................................................................... 103 I-Chirurgie ganglionnaire de rattrapage après récidive ................................. 104 J-Le curage par voie célioscopie améliore –il les suites opératoires ? .......... 107 K-Quel est la valeur du pet-scanner dans la détermination du statut ganglionnaire ? ............................................................................................... 111 l- curage peut –il perturber le système immunitaire ?................................... 115 CONCLUSION..................................................................................................................... 117 RESUMES ............................................................................................................................. 121 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 125.

(39) INTRODUCTION. 1.

(40) Les tumeurs épithéliales de l’ovaire représente 90 % des tumeur malignes de l’ovaire et 65% de l’ensemble des tumeurs ;le cancer de l’ovaire représente un problème majeur de santé publique et de santé de la reproduction chez la femme à travers le monde .Le plus souvent, le diagnostic de ces cancers au Maroc est évoqué à un stade avancé du fait de sa situation et de son diagnostic tardif . Les cancers épithéliales sont les plus lymphophiles, les ganglions les plus atteints sont lombaires et aortiques. La lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique reste à ce jour une procédure chirurgicale débattue dans la littérature, son indication n’est pas encore unanime et consensuelle. La valeur diagnostique. du curage. lomboaortique est désormais acquise, par contre son bénéfice thérapeutique est l’objet de nombreux débats. A ce propos, nous avons réalisé une étude rétrospective d’une série de 30 cas atteints d’un cancer épithélial de l’ovaire ayant eu un curage lomboaortique et pelvien au sein du service de gynécologie de l’institut national d’oncologie de rabat durant la période 2011 -2015. Le but de ce travail est de mettre le point sur les différentes techniques chirurgicales de la lymphadénectomie et sur ses indications, en mettant l’accent sur l’intérêt de cet acte chirurgical dans la stratégie thérapeutique des cancers épithéliaux de l’ovaire.. 2.

(41) RAPPEL. 3.

(42) A-EPIDEMIOLOGIE : 1- La mortalité et l’incidence : Monde : Le cancer de l’ovaire (225 484 nouveaux cas, 140 153 décès en 2008) représente 3,7 % des cancers de la femme (6e rang). Il est responsable de 4,2 % des décès par cancer (7e rang). L’incidence et la mortalité standardisées sur l’âge sont respectivement de 6,3 et3, 8 pour 100 000 [1]. Europe : On constate une grande divergence entre les pays tant au niveau des taux d’incidence que des taux de mortalité .La suède, la Finlande, l’angleterre, le Danemark présentent les taux les plus élevés et c’est en Espagne qu’on trouve les taux les plus bas [2]. France : Avec 4 488 et 4 427 nouveaux cas estimés respectivement en 2000 et 2008 en France métropolitaine, le cancer de l’ovaire représente 3,1 % des cancers féminins, ce qui le situe au 7e rang. Le cancer de l’ovaire était responsable de 3 508 décès par an en 2000 et de 3 114 en 2008, soit 5,1 % des décès par cancer (5e rang). L’incidence et la mortalité standardisées sur l’âge sont Respectivement de 7,7 et de 4,2 pour 100 000 [2, 3]. Maroc : Les registres du cancer de Rabat et de Casablanca, situent ce cancer au 4eme et au 5eme rang des cancers les plus fréquents chez la femme avec une incidence standardisée estimée à 5,2 et 5,3 pour 100 000 respectivement.. 4.

(43) 2- L’Age de découverte : Selon le plan national, il semble que l’âge médian au Maroc soit nettement plus jeune si on se réfère au registre national de Casablanca (51ans). B-ANATOMIE DE LA REGIONLOMBOAORTIQUE ET PELVIENNE [4] : L’anatomie de la région lomboaortique et pelvienne est la base de la technique de la chirurgie ganglionnaire. Pour la nomenclature des lymphadénectomies pour les cancers du haut appareil génital féminin, les repères les plus stables sont artériels. Les zones ganglionnaires prennent donc le nom de l’artère à laquelle ils sont annexés. Quatre niveaux sont définis (figure11) entre d’une part, les arcades fémorales, et d’autre part, la veine rénale gauche : - Niveau 1 : iliaque externe/interne (ilio-obturateur) ; - Niveau 2 : iliaque commun et pré-sacré ; - Niveau 3 : aortique infra-mésentérique ; - Niveau 4 : aortique supra-mésentérique ou infra-rénal. Bien que les ganglions ne reconnaissent pas toujours les frontières, les limites sont parfaitement définies : bifurcation hypogastrique entre les niveaux 1 et 2, bifurcation aortique entre les niveaux 2 et 3, artère mésentérique inférieure entre les niveaux 3 et 4.. 5.

(44) 1-lymphocentre lomboaortique : Aire lombo-aortique (figure1) : S’étend de la bifurcation aortique aux vaisseaux rénaux, plus spécifiquement la veine rénale gauche au point où elle préconise l’aorte. Les limites non vasculaires de la lymphadénectomie aortique sont les deux uretères latéralement, les muscles psoas et le rachis dorsalement L’artère mésentérique inférieure définit arbitrairement deux niveaux de lymphadénectomie : -infra-mésentérique (niveau1), entre la bifurcation aortique et l’artère mésentérique inférieure. -infra-rénale ou supra-mésentérique (niveau2), entre l’artère mésentérique inférieure et la veine rénale gauche. 6.

(45) Lymphonoeuds lombaires [4] : Il comprend les nœuds lombaires gauches (pré-aortiques, latéro-aortiques et rétro-aortique), intermédiaires (inter-aortico-caves ) et droits (pré-caves, latérocaves et rétro-caves.). Figure1 :Groupes ganglionnaires ( ) et repères anatomiques ( ) du curage lomboaortique . Les ganglions interaorticocaves et latéroaortiques sont constamment répartis en deux couches, une superficielle et une profonde (au contact des vaisseaux lombaires et des chaînes sympathiques). La région latéroaortique gauche présente5 à 10 ganglions, suite des ganglions iliaques primitifs.. 7.

(46) La région pré-aortique qui comprend le territoire mésentérique inférieur (3 ou 4 ganglions), rénal (2 ou 3 ganglions) et mésentérique supérieur. Les ganglions pré-caves, dont 2 constants, le supérieur (au-dessous de la veine rénale droite), l’inférieur (à hauteur de la bifurcation aortique). Les ganglions latéro-caves latéralement à la veine cave inférieure. Les noeuds iliaques communs se drainent avec une prédominance dans les noeuds. pré-. et. latéro-aortiques. lymphographiques(Kamina).. comme. Par. le. ailleurs,. montrent. Des. les. études. études Lympho-. scintigraphiquesovariques ont montré que chez la femme en activité génitale, le drainage se fait aussi dans les nœuds lymphatiques pelviens ; après la ménopause, le drainage est principalement lombaire (G.Vanneuville). Les lymphatiques ovariques et tubaires atteignent directement les nœuds lombaires proches des vaisseaux rénaux. Les vaisseaux efférents des noeuds lombaires sont collectés par la citerne du chyle ou le conduit thoracique. La classique distinction entre curage pelvien et curage aortique n’est pas utilisable en pratique, car la limite du pelvis se situe en pleine aire iliaque commune et pré-sacrée. Par ailleurs l’atteinte iliaque commune a la signification de deuxième niveau plutôt que d’aire sentinelle et par conséquent l’extension iliaque. commune. des. curages. pelviens. unelymphadénectomie aortique associée [4].. 8. ne. se. conçoit. pas. sans.

(47) 2- Lymphocentre pelvien: Iliaques externes et internes : • Aire iliaque externe et interne : L’aire iliaque externe et interne (niveau1) encore nommée ilio-obturatrice se situe entre l’anneau fémoral et la bifurcation iliaque. Les groupes ganglionnaires enlevés sont les groupes iliaques externes moyens et médiaux (autrement nommés obturateurs) et les ganglions iliaques internes. Les limites non vasculaires de cette dissection sont la paroi pelvienne et le nerf obturateur. Cette aire comprend les ganglions inter-iliaques (aire définie par l’angle formé par les artères iliaques externes et internes), plus les ganglions iliaques externes latéraux [5]. • Lymphonoeuds iliaques externes : (figure 2) Au nombre de 8 à 10, ils sont groupés le long des vaisseaux iliaques externes. Ils comprennent trois groupes : les nœuds iliaques externes latéraux, intermédiaires et médiaux [5].. (Figure2): Dissection sur cadavre montrant les vaisseaux iliaques gauches (encadré en jaune) et la zone de curage iliaque externe. 1- Artère iliaque externe 2- Veine iliaque externe.3- Nerf obturateur. 4- Artère hypogastrique.5- Uretère. 9.

(48) a. Les nœuds iliaques externes latéraux : Sont supra-artériels, peu nombreux (1 à 4), petits et éloignés les uns des autres. Le plus constant est le nœud lacunaire latéral situé près de la lacune vasculaire. Les autres sont inconstants, insinués entre le muscle psoas et l’artère iliaque externe. Ils représentent des nœuds interrupteurs placés entre les nœuds inguinaux et les nœuds iliaques communs [6]. b. Les nœuds iliaques externes intermédiaires : Reposent sur la veine iliaque externe ou s’intercalent entre l’artère et la veine iliaques externes. Ils sont au nombre de deux en moyenne avec un nœud lacunaire intermédiaire inconstant, placé près de la lacune vasculaire. Ce sont des nœuds interrupteurs drainant les nœuds inguinaux et iliaques externes médiaux vers les nœuds iliaques communs [6]. c. Les nœuds iliaques externes médiaux : Sont constants et infra-veineux. Ils sont plus volumineux et appliqués contre la paroi pelvienne. Il faut donc relever la veine pour les voir et les disséquer. Le nœud lacunaire médial constitue le premier nœud de ce groupe. Situé près de la lacune vasculaire, il draine le nœud inguinal profond du canal fémoral et des collecteurs vulvaire. Ce groupe reçoit les collecteurs de la vessie, de l’uretère pelvien, de l’utérus et du vagin. Leurs vaisseaux efférents rejoignent les nœuds interiliaques et iliaque externes intermédiaires [6].. 10.

(49) • Lymphonoeuds obturateurs : Ils sont situés contre le pédicule obturateur et le muscle obturateur interne, près du canal obturateur. Ils reçoivent les collecteurs principaux de la vessie, de l’uretère, de l’utérus et du vagin. Ils se drainent dans les nœuds iliaques externes médiaux et inter iliaques. Leur exérèse s’impose dans toute lymphadénectomie pour cancer génital [4]. • Lymphonoeuds inter-iliaques : Ils sont situés au niveau de la bifurcation des vaisseaux iliaques externe et interne. Ils drainent des noeuds obturateurs et iliaques externes médiaux. Ils reçoivent aussi des collecteurs de la vessie, de l’utérus et du vagin [6]. • Lymphonoeuds iliaques internes : (figure 3) Ils ne sont jamais injectés par les lymphographies pédieuses. Ils sont disposés dans les interstices des branches de l’artère iliaque interne, et comprennent deux groupes ; glutéaux et sacraux [6]. a. Les nœuds glutéaux : Les noeuds glutéaux supérieurs sont situés entre l’artère glutéale supérieure et l’artère iliaque interne. Les nœuds glutéaux inférieurs entourent l’origine des artères glutéale inférieure et rectale inferieure. Ils reposent sur le muscle piriforme. Ils reçoivent des collecteurs du rectum, des régions profondes du périnée, et de la région glutéale. b. Les noeuds sacraux : Ils sont situés le long de l’artère sacrale latérale près des 2e et 3eforamens sacraux ventraux. Leur localisation près du plexus sacral explique les algies irradiées le long des nerfs ischiatiques lors de leur envahissement néoplasique. 11.

(50) Ils drainent les collecteurs accessoires du rectum et du col utérin. Iliaques communs : • Aire iliaque commune: L’aire iliaque commune (niveau2) est composite. Elle comporte les deux chaines iliaques communes latérales, droite et gauche, et des chaines médiales qui n’ont pas de frontière anatomique entre elles et se prolongent sans limite anatomique nette avec les ganglions pré-sacrés. Elle s’étend donc de la bifurcation aortique aux bifurcations des iliaques communes (bifurcation hypogastrique). Les muscles psoas latéralement et le sacrum avec son promontoire dorsalement en sont les limites[5]. • Lymphonoeuds communs : (figure3) Ils drainent les noeuds iliaques externes, internes, et intermédiaires. Leursvaisseaux efférents rejoignent les noeuds lombaires gauches et accessoirement les noeuds lombaires intermédiaires et droits. Ils forment cinq groupes [6] :. 12.

(51) (Figure 3): Dissection sur cadavre montrant les vaisseaux iliaques gauches montrant la zone de curage iliaque interne (encadré en jaune) et iliaque commun (encadré en rouge). 1- Artère iliaque externe. 6-Tronc antérieur de division de l’artère hypogastrique. 2- Veine iliaque externe. 7- Tronc postérieur de division de l’artère hypogastrique. 3- Artère iliaque commune.8- Veine hypogastrique. 4- Veine iliaque commune. 9- Promontoire. 5- Artère hypogastrique.10- Uretère gauche refoulé en médian.. 13.

(52) a. Les nœuds iliaques communs latéraux : Un à quatre, sont situés à la superficie de la fossette ilio-lombaire (fosse Lombosacrée de Cunéo et Marcille). Cet espace étroit est limité latéralement, par le muscle grand psoas, en arrière, par l’aile sacrale, médialement, du côté droit, par la veine iliaque commune droite, et du côté gauche, par l’artère iliaque commune gauche[6]. Dans le fond de la fossette, se cache la veine lombaire ascendante, le tronc sympathique lombaire, le tronc lombo-sacré ou ses racines, l’artère et la veine iliolombaire. Latéralement, contre le bord saillant du muscle grand psoas, se trouvent les nerfs obturateurs et génito-fémoral [7]. b. Les nœuds iliaques communs intermédiaires : Sont situés devant les veines iliaques communes. c. Les nœuds iliaques communs médiaux : Sont situés contre la face médiale de l’artère iliaque commune droite et celle de la veine iliaque commune gauche. d. Les nœuds iliaques communs du promontoire : Sont situés en regard du promontoire. e. Les iliaques communs sub-aortiques : Sont situé contre la bifurcation de l’aorte. c-Dissémination lymphatique des cancers épithéliaux de l’ovaire: La compréhension de la diffusion lymphatique rétropéritonéaleest capitale pour adapter au mieux le curage ganglionnaire dans le cancer épithélial de l’ovaire ; Il existe trois grandes voies de diffusion lymphatique [8]: -la première c’est la voie de drainage principale ; suit les pédicules vasculaires lombo-aortiques (ou gonadiques) en direction des ganglions lombo-aortiques Il est à noter que les premiers ganglions touchés sont situés autour des émergences 14.

(53) de ces pédicules, c'est-à-dire dans des territoires latéro-aortiques, pré-aortiques, inter-aortico-caves et latéro-caves situés en supramésentérique (au-dessus de l'artère mésentérique inférieure), mais en dessous du niveau de la veine rénale gauche. – la deuxième suit les ligaments larges pour aboutir aux groupes iliaques externes et inter iliaques. – la dernière, la moins souvent envahie, suit le ligament rond pour aboutir aux groupes iliaques externes et inguinaux. L’étude de la prévalence des ganglions métastatiquesdans le cancer épithélial avancé de l’ovaire montre que l’atteinte des ganglions est essentiellement pelvienne et aortique. Contrairement à la plupart des cancers où l’envahissement ganglionnaire se fait de proche en proche, celui des tumeurs ovariennes est mal systématisé et, de plus, peut se faire en dehors des pédicules anatomiques des ovaires, à partir des localisations. péritonéales. et. digestives. secondaires.. Ce. manque. de. systématisation rend difficilement applicable, pour le cancer de l’ovaire, la notion de une exérèse ganglionnaire limitée. Cette donnée renforce l'intérêt de réaliser des curages ganglionnaires extensifs en cas de souhait de détermination du statut ganglionnaire d'une tumeur ovarienne [9]. D-FACTEURS PRONOSTIQUES : Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont des cancers de mauvais pronostic. Tous stades confondus, la survie globale est de 73,5 % à 1 an et de 37 % à 5 ans. Les principaux facteurs pronostiques indépendants décrits dans la littérature sont le degré de différenciation cellulaire(grade histologique), le stade d’extension. 15.

(54) tumorale selon la classification de la Fédération Internationale des Gynécologues-Obstétriciens (FIGO) et le volume tumoral post-chirurgical. • Grade histologique : Selon le degré de la différenciation cellulaire, on décrit des tumeurs de grade 1 (« G1 » : bonne différenciation cellulaire), de grade 2 (« G2 » : différenciation cellulaire moyenne) etde grade 3 (« G3 » : peu ou pas de différenciation cellulaire). Lorsque le degré de différenciation cellulaire n’est pas établi on le spécifie par un « x » (Gx). • Stade d’extension tumorale selon la Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens (FIGO) : Il s’agit d’une stadification anatomopathologique établie selon l’extension tumorale(T), l’envahissement ganglionnaire loco-régional (N) et les localisations métastatiques (M). Lasurvie globale à 5 ans varie selon le stade d’extension : 83 % pour le stade IA, 65 % pour le stade IIA, 23 % pour le stade III et 14 % pour le stade IV [8]. • Volume tumoral post-opératoire : Ce volume dit « résiduel » dépend à la fois des caractéristiques intrinsèques de la tumeur et dela qualité de l’intervention chirurgicale (qui dépend de l’opérateur). L’objectif actuellementdéfini, selon les données de la littérature scientifique, est d’atteindre un résidu macroscopiquement nul. • Autres facteurs pronostiques : Ils interviennent à un degré moindre. Il s’agit de l’âge de la patiente, de son état général et dutype histologique de la tumeur.. 16.

(55) • Intégration des facteurs pronostiques dans la stadification de la FIGO : Afin de prendre en compte les facteurs pronostiques actuellement reconnus, l’Intergroupe des Cancers Gynécologiques (GCIG) a récemment proposé une modification de la stadificationselon la FIGO qui date de 1988 (tableau 2) . L’importance. d’une. stadification. chirurgicale. systématisée. selon. les. recommandations actuelles, impose de le préciser dans la stadification définitive. Ainsi, si cette stadification est incomplètement réalisée, il faudrait parler de stade définitif « Ix, IIx, IIx ou IVx ». En ce qui concerne le stade I, il semblerait que le principal facteur pronostique soit le grade histologique ; il serait donc à spécifier. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que la rupture du kyste ovarien avant ou pendant l’intervention chirurgicale entraîne une classification d’emblée en stade IC. Pour les stades III et IV, le volume tumoral résiduel serait le principal facteur déterminant la survie. Il faudrait donc préciser « R0 » si ce résidu est nul, « R1 » si le plus grand diamètre tumoral résiduel est inférieur ou égal à 1 centimètre et « R2 » s’il est supérieur à 1 centimètre. Le stade IIIC actuel regroupe à la fois des tumeurs limitées à une extension ganglionnaire et celles associées à une extension péritonéale abdominale macroscopique. Leur pronostic étant différent, il conviendrait de différencier ces deux cas en parlant de stade « III-N » pour le premier cas et de stade « III-C » pour le deuxième. Dans les stades IV, les pleurésies métastatiques sont de meilleur pronostic que les localisations secondaires parenchymateuses : il conviendrait donc de les distinguer en parlant de stade « IV-A » dans le premier cas et de stade « IV-B » dans le deuxième. 17.

(56) E-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUES DES CANCERS DE L’OVAIRE : 1-Chirurgie [9] : Chirurgie des stades I à III B : La chirurgie est le premier temps du traitement. L’intervention standard minimale comprend une annexectomie bilatérale avec hystérectomie totale (femme ménopausée ou femme ne désirant plus d’enfant). La stadification complète sous réserve des conditions d’opérabilité comprend au minimum une omentectomie totale, une appendicectomie surtout pour les formes mucineuses, un curage ganglionnaire pelvien et aortique infra rénal bilatéral, des Biopsies péritonéales, une cytologie péritonéale. La laparotomie médiane xiphopubienne est l’incision standard (femme ménopausée ou femme ne désirant plus d’enfant). La voie coelioscopique est envisageable en particulier pour les stades I sous réserve de réaliser une stadification complète.En cas de stadificationin complète lors d’une première intervention. chirurgicale,. une. restadification. chirurgicale. doit. être. systématiquement proposée. Chez la. femme. désirant. une. grossesse, un traitement. conservateur. (annexectomie unilatérale) peut être proposé pour les stades IA G1 sous couvert d’une stadification péritonéale et ganglionnaire complète négative avec curetage utérin. Le traitement conservateur doit être exceptionnel et faire l’objet d’une discussion en RCP pour les autres stades. Chirurgie des stades IIIC et IV : L’objectif de la chirurgie est la résection complète (absence de résidu macroscopique). Si la résection complète ne peut être obtenue d’emblée, une chimiothérapie néoadjuvante est réalisée : une chirurgie d’intervalle (entre 2 18.

(57) cures de chimiothérapie, au plus tard après la 3e cure) est ensuite envisagée, avec objectif de réaliser une résection complète. La résécabilité doit être fondée sur. un. faisceau. d’arguments. cliniques, biologiques. et. d’imagerie,. éventuellement complétée par une coelioscopie et discutée dans le cadre d’une RCP. Le risque chirurgical et l’altération de la qualité de vie associés aux exérèses multiples doivent être pris en compte. Si la réduction tumorale est incomplète lors d’une première intervention, une reprise chirurgicale pour obtenir une résection complète, avant ou en cours de chimiothérapie (après 3 cures si réponse), est réalisée. La chirurgie permet également de faire la stadification. 2-Chimiothérapie [10] : Les indications de la chimiothérapie adjuvante dépendent du stade, du type et du grade de la tumeur. sous couvert d’une stadification chirurgicale complète : elle n’est pas recommandée en cas de tumeur de stade IA ou IB de grade 1 (G1) ; elle est indiquée à partir du stade IC ou G3 ou en cas d’histologie particulière de mauvais pronostic (cancers à cellules claires) ;elle est discutée dans les stades IA IB G2. La chimiothérapie standard associe généralement le carboplatine et paclitaxel pour une durée de 6 cycles. Elle peut être réalisée par voie intraveineuse seule ou exceptionnellement combinée à une chimiothérapie intrapéritonéale (stades II et III). Il n’y a actuellement pas de recommandation d’utilisation de thérapie ciblée dans la prise en charge des cancers de l’ovaire hors essais cliniques.. 19.

(58) F-CURAGE GANGLIONNAIRE : PRINCIPES ET TECHNIQUES 1-Curage lomboaortique : La lymphadénectomie lomboaortique (LLA) est une technique de dissection indispensable au traitement des cancers de l’ovaire .Elle nécessite une connaissance détaillée de l’anatomie vasculaire, tout en sachant que, dans de nombreux cas, il existe des variations anatomiques. Il est donc nécessaire de pouvoir maîtriser des gestes simples de chirurgie vasculaire pour pouvoir contrôler les (fréquentes) minimes plaies de l’aorte ou de la veine cave. Les zones dangereuses doivent être connues. La face antérieure de la naissance de la veine cave inférieure est fréquemment reliée aux ganglions par des anastomoses lymphoveineuses dont l’arrachement latéral crée une plaie de veine cave. Larégion interaorticocave profonde, en avant du rachis, est un très étroit espace occupé surtout par une ou plusieurs volumineuses veines lombaires et par des structures nerveuses. La région sous-rénale gauche est la plus riche en vaisseaux d’anatomie variable, en particulier veineux, avec un réseau anastomotique lombo-réno-azygos qui doit être respecté. Ainsi, une bonne exposition préalable est indispensable pour avoir un bon abord des vaisseaux. La LLA peut être réalisée par laparotomie médiane ou par cœlioscopie, par abord extra- ou transpéritonéal. La voie d’abord transversale est en revanche inadaptée. La dissection doit respecter certains standards et s’étendre dans une zone délimitée par les deux uretères latéralement, la veine rénale gauche en haut et la bifurcation aortique en bas. Son indication doit être pesée en fonction des bénéfices et des risques. En effet, si la LLA est une opération relativement aisée quand elle est réalisée en routine par un chirurgien expérimenté, elle peut devenir délicate en cas d’obésité [11]. 20.

(59) Curage lombo-aortique par laparotomie : Voie d’abord : La voie d’abord de référence est la laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée à la demande au-dessus de l’ombilic. L’incision doit être prolongée jusqu’à 2 à 3 cm sous la xiphoïde. Elle peut être prolongée jusqu’à ce repère, en particulier chez les patientes ayant une surcharge pondérale pouvant gêner l’abord de l’axe lomboaortique.(figure 4). Figure 4 : position de la patiente pour un curage lomboaortique par laparotomie L’exposition du champ opératoire est obtenue par trois écarteurs auto statiques :(figure 5) - valve sus-pubienne en bas ou écarteur d’Olivier ; - écarteur de Gosset latéralement ; - écarteur d’Olivier en haut, qui permet une traction vers le haut associée à un écartement réglable [11].. 21.

(60) Figure5 :Exposition pour lymphadénectomie lombo-aortique Technique chirurgicale : Lors de cette chirurgie, de nouvelles énergies de type ultracision peuvent êtreutilisées selon les habitudes des opérateurs, cependant les données sont encore insuffisantes pour savoir si l’usage de ces techniques permet de diminuer les risques de lymphocèle. -Incision du péritoine pariétal : Le point de repère est le péritoine du détroit supérieur au-dessous du caecum, qui est le point de départ pour l’abord de la région iliaque commune et présacrée comme de la région aortique. Le péritoine est soulevé nettement, une moucheture y est pratiquée, les ciseaux sont introduits dans la moucheture, ils décollent le péritoine et rien que lui. La même action peut être exécutée au bistouri électrique. La direction de l’incision est vers le haut et la gauche, en regard de l’artère iliaque commune droite et vise l’angle de Treitz qu’il ne faut pas dépasser pour ne pas blesser la veine mésentérique inférieure[12].. 22.

(61) -Décollement colique droit : (figure 6) La totalité du péritoine de la gouttière pariéto-colique droite est incisée. Le fascia de Told droit est décollé. Le ligament suspenseur de l’angle droit est incisé au bistouri électrique. Le colon droit est totalement mobilisé.. Figure 6 : La préparation idéale pour le curage lombo-aortique est une incision du mésentère jusqu’au niveau de la veine mésentérique inférieure, décollement colique complet, décollement duodéno-pancréatique[12]. Certaines équipes décollent aussi le colon gauche, (figure 7). Figure 7 : décollement colique droit et gauche: 1 : une incision directe, 2 : un décollement colique droit, 3 : un décollement duodénopancréatique, 4 : un décollement colique gauche[13]. 23.

(62) -Décollement duodénal par la manœuvre de Kocher (figure 8) : Il débute au hiatus de Winslow dans lequel l’opérateur introduit l’index puis le médius gauche. En crochetant les doigts vers le bas, on effondre le tissu celluleux qui unit le genusuperius du premier duodénum à la veine cave. Les doigts décollent le 2e duodénum de la veine cave. On incise ensuite le péritoine latéro-duodénal [12]. En pratique cette manoeuvre s’inscrit dans une tactique qui consiste à commencer par le décollement duodénal : ce qui donne un abord direct de la veine cave et du confluent rénal pour poursuivre par le décollement colique et finir par l’incision du péritoine mésentérique. Arrivés à l’angle des 2e – 3e duodénums genuinferius, le décollement péritonéal et son incision concomitante se dirigent vers l’angle colique droit, pour inciser le fascia de Told. Le colon droit est ainsi entièrement décollé jusqu’au bas fond caecal. La veine cave l’uretère et le pédicule gonadique droits sont exposés. Le colon ascendant et les anses grêles sont tous amenés à droite afin de dégager et mettre en tension la racine du mésentère qui a déjà été décollée des gros vaisseaux postérieurs. Elle est incisée de l’angle iléo-caecal à l’angle duodéno-jéjunal, en prenant garde à ce niveau de ne pas léser la veine mésentérique inférieure.. Figure 8 : Manœuvre de Kocher. (Cliché Denis Querleu)[12]. 24.

(63) -Installation : (figure 9) A ce moment, grêle, colon droit et transverse ne sont retenus au plan postérieur que par leur pédicule mésentérique supérieur. Les colons transverse et ascendant sont alors sortis de l’abdomen et étalés sur une compresse humide. Les anses grêles sont également extraites de l’abdomen et sont rangées sur la paroi thoracique antérieure de la dernière anse iléale jusqu’à la jonction duodénojéjunale. Ce rangement estimportant car il évite des torsions vasculaires, sources d’ischémie peropératoire. Ces anses extériorisées sont recouvertes d’une compresse humide et maintenues par l’aide hors de l’abdomen. Cette éviscération donne un jour complet sur l’axe aortocave, de sa bifurcation en bas jusqu’à la veine rénale gauche en haut limite supérieure du prélèvement. Sauf nécessité il n’y a donc pas lieu de mobiliser le colon gauche[12].. Figue 9 :Installation après décollement colique droit et extériorisation de la masse du grêle. (Cliché Denis Querleu)[12].. 25.