EST-IL LOGIQUE DE PROPOSER UN CURAGE GANGLIONNAIRE

?APRES CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE OU APRES QUE

L’ENSEMBLE DU PROGRAMME DE CHIMIOTHERAPIE AIT ETE REALISE, En d’autres termes, est-ce que la chimiothérapie a permis la stérilisation desganglions éventuellement envahis ?

La chimiorésistance des métastases ganglionnaires rétro- et sous-péritonéales est un argument avancé par les partisans du curage radical.

L’incidence d’invasion ganglionnaire après chimiothérapie reste élevée.Celle-ci reste très voisine de l’incidence d’invasion démontrée au cours descurages de première intention.

Dans notre série personnelle, après la chimiothérapie néoadjuvante comprenant un sel de platine et du paclitaxel, il persistait 46 ,7% d’invasion ganglionnaire. L’envahissement ganglionnaire avant chimiothérapie par les curages primaires était de 53,3%. Ces résultats sont confirmés par de nombreux auteurs. Pour

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Joulie et al, l’envahissement ganglionnaire au cours des curages de première intention est de 35% (35/100) contre 54 % (18/28) au cours d’une chirurgie de révision et de 36% (28/77) au cours d’une chirurgie de l’intervalle. Pour Wu et

al. 64 % des métastases ganglionnaire sont encore présentes après chimiothérapie et pour Scarabelli et al. 70 %. Cette chimiorésistance pourrait s’expliquer selon Kimball et al.par la persistance de lignées cellulaires diploïdes et d’une faible proportion de cellules en phase S. Toutefois, il faut souligner que ces études sont rétrospectives et qu’il y a de nombreux biais, en particulier de sélection des patientes [38].

Ces données ont amené à formuler l’hypothèse de ganglions <<sanctuaires<< pharmacologique au sein desquels la chimiothérapie parviendrait mal à éradiquer la maladie et qui laissés en place pourraient favoriser la récidive. La chirurgie devient alors une arme thérapeutique de tout premier plan vis à vis de la maladie ganglionnaire [55].Il est logique de réaliser un curage ganglionnaire radical aprèschimiothérapie même si les lésions intra péritonéales sont apparemment stérilisées.

I-CHIRURGIE GANGLIONNAIRE DE RATTRAPAGE APRES RECIDIVE

Peu d’études s’intéressent au risque de récidive ganglionnaire, selon la réalisation ou pasd’une lymphadénectomie rétropéritonéale [58.59], sans doute parce que le pronostic vital est plus lié à l’évolution tumorale au niveau péritonéal et viscéral qu’à l’évolution ganglionnaire. L’influence exacte de la récidive ganglionnaire sur la survie globale n’est pas évaluée : on peut toutefois imaginer qu’un ganglion envahi puisse constituer un point de départ, après l’effraction de la capsule ganglionnaire, à une dissémination péritonéale, hématologique et lymphatique, et ainsi avoir un pronostic équivalent à celui

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d’une récidive péritonéale. L’envahissement ganglionnaire surviendrait dans 12 à 37 % des récidives. Dans notre étude, nous observons 6.7 % de récidive lombo-aortique malgré la réalisation d’un CLA lors de la prise en charge chirurgicale initiale. Une récidive locale aussi fréquente pourrait être liée soit à l’exérèse d’un nombre insuffisant de ganglions, soit à l’envahissement de ganglions non classiquement réséqués lors des CLA (groupe rétro-vasculaire par exemple). Il serait intéressant d’évaluer et de comparer ces chiffres avec le taux de rechute ganglionnaire lomboaortique dans une population n’ayant pas bénéficié de CLA, pour parvenir à montrer une réduction du risque de récidive lombo-aortique grâce à la réalisation du CLA.

La récidive ganglionnaire n’est pas un diagnostic aisé, et les examens d’imagerie habituellement utilisés (TDM, IRM, TEP-scanner) sont remis en question par certains auteurs[60]. En effet, l’exploration chirurgicale des aires ganglionnaires entraîne des remaniements tissulaires pouvant modifier l’interprétation des clichés réalisés. Ainsi, une récidive ganglionnaire pourrait être diagnostiquée plus tardivement, et entraîner une amélioration artificielle de la survie sans récidive liée à la lymphadénectomie [61].

Lorsqu’elle est isolée, la récidive ganglionnaire est de meilleur pronostic que les récidives viscérales ou péritonéales [62]. Il n’existe actuellement pas de consensus quant aux modalités de la prise en charge de ces récidives ganglionnaires isolées. La radiothérapie ne semblerait efficace que sur des métastases ganglionnaires de faible volume, et l’exérèse ganglionnaire chirurgicale reste préférable lorsqu’elles sont volumineuses. Lorsqu’une exérèse chirurgicale est envisagée, elle ne devrait pas se limiter aux ganglions suspects, mais devrait tenter de réaliser l’exérèse de l’ensemble des ganglions rétro-péritonéaux résiduels, lorsque ceci est techniquement possible.

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Très peu de séries avaient été publiées (la première à l’IGR en 2004 concernant 12 patientes) sur la placede la chirurgie dans cette situation et la plupart ne regroupaient qu’un nombre limité de patientes (la plupart des récidives dans cette pathologie survenant sous forme de carcinose péritonéale). Une série multicentrique italienne numériquement importante vient d’être rapportée et apportent des éléments importants .Il s’agit d’une étude rétrospective évaluant les résultats de 69 patientes présentant une récidive ganglionnaire.Cette série importante rappelle que la place de la chirurgie ganglionnaire de rattrapage (combinée à une chimiothérapie) est importante chez les patientes présentant une récidive ganglionnaire a priori isolée (en imagerie conventionnelle et au PET-scan), sous réserve de l’accessibilité technique à une résection chirurgicale et de l’âge « jeune » et du bon état général de la patiente. Trois facteurs ont influencés la survie globale après la récidive: le type de traitement (médiane de survie de 20 mois en cas de chimiothérapie exclusive versus médiane non atteinte lorsqu’il y a eu une résection chirurgicale), l’âge des patientes(meilleure survie chez les patientes < 58 ans : médiane de survie de 62 versus 45 mois) et le délai de la récidive par rapport à la fin du traitement initial (meilleure survie lorsque le délai est > 12 mois : médiane des survie de 66 versus 45 mois). Le facteur pronostique le plus puissant en analyse multivariée est le traitement de la récidive au bénéfice des patientes ayant une résection chirurgicale (combinée bien sûr à une chimiothérapie post-opératoire) de leur récidive ganglionnaire. Les patientes ayant cette combinaison thérapeutique (chirurgie + chimiothérapie) ont une réduction du risque de décès après leur récidive de 72 %.

Dans notre série,2 récidives ganglionnaires ont été diagnostiqué après un intervalle de 1 an chez 2 cas qui sont traités par une chirurgie ganglionnaire

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associe à la chimiothérapie. Les sites des récidives étaient latéro-aortique et iliaque externe.

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