LE CURAGE PAR VOIE CELIOSCOPIE AMELIORE –IL LES SUITES OPERATOIRES ?

Le curage lombo-aortique par voie cœlioscopie est la voie à ce jour la plus publiée, il est cependant difficile de connaître exactement son taux de réalisation face à la laparotomie. Il s’agit là probablement du vrai débat. Cette voie nécessite évidemment une expérience qui est double : oncologique et endoscopique. Au-delà de cela l’expérience de cette intervention ne doit pas être limitée à une seule voie d’abord. Il est donc nécessaire de les comparer sur des critères objectifs [63].

L’intérêt majeur de la voie extrapéritonéale serait la réduction du risque de lésion du grêle (plaie, adhérence) par préservation du sac péritonéal. En l’absence de problème d’exposition, la diminution des adhérences et la conservation de la mobilité intestinale pourraient permettre de réduire les complications tardives d’entérites radiques secondaires à l’irradiation lombo-aortique. D’après la littérature, la voie extrapéritonéale ne serait pas un facteur favorisant les plaies vasculaires. Seuls deux cas de plaies de la veine cave et un cas de plaie iliaque ont été publiés pour environ 1500 procédures analysées (Tableau 20). Elles ont toutes été suturées par la même voie d’abord et aucune conversion n’a été nécessaire.

Les lymphocèles symptomatiques sont les complications les plus fréquentes de cette voie d’abord (jusqu’à 10,25 %). Selonl’équipe lilloise, leur prévalence aurait été divisée par trois depuis la fenestration systématique du péritoine en fin

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d’intervention, résultats confirmés par Freid montrant que la péritonisation augmentait significativement le taux de lymphocèle [63].

De plus la voie coelioscopique devrait être préférée à la voie laparotomie chez les patientes obèses, en raison d’une morbidité moindre en postopératoire. Seule l’obésité morbide (IMC > 35) serait un facteur limitant la voie intrapéritonéale.

tableau 20:Revue de la littérature sur les complications des dissections

endoscopiques par voie extrapéritonéale (Les conversions par coelioscopie intrapéritonéale sont considérées comme des échecs de la voie extrapéritonéale mais ne sont pas comptabilisées comme des complications si la procédure endoscopique est complète) [63].

une étude rétrospective sur deux centres de lutte contre le cancer (CLCC) — centre Oscar-Lambret à Lille et institut Claudius-Regaud à Toulouse — par des chirurgiens coelioscopiques confirmés a été réalisé pour évaluer les complications per et postopératoires immédiates à court et à moyen terme (trois

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mois de recul) chez 915 patientes qui ont fait l’objet d’une lymphadénectomie pelvienne et/ou aortique sous contrôle parcœlioscopie dans le cadre d’une restadification pour 98 cancers débutants de l’ovaire, 237 cancers du col aux stades précoces et 216 cancers avancés du col. Il n’y a pas eu de complication majeure dans cette série. Le taux de complications associé à cette procédure était acceptable de 4,48%hors complications lymphatiques. Il était par voie extra péritonéale de 13,4%et par voie transpéritoneale de 12.4%. Les complications viscérales, vasculaires, thromboemboliques, lymphatiques étaient respectivement de 2.07%,1.58%,0.9%,et8.74 %.Aucune complication n’a entraîné de retard dans la réalisation de traitement adjuvant postopératoire. Le taux desuccès est de 97,93 % (taux de laparoconversion d’environ2 %) [64]. Eltabbach et almontrent qu’avec l’expérience le taux de complications peropératoires survenue lors du curage par célioscopie ainsi que le temps opératoire diminuent. See et al démontrent même que le taux de complications passe de 5 % avec apprentissage à 22,1 % sans apprentissage (soit quatre fois plus de risque sans apprentissage) [64].

L’étude rétrospective menée par G. Cartron et D. Querleu montre le potentiel morbide du curage lombo-aortique par coelioscopie qui reste cependant limité. Dans le détail, cette étude à partir de 388 procédures montre 5 échecs (2 pour obésité, 3 pour ganglion fixé), 9 plaies vasculaires (1 artère iliaque commune, 1 artère mésentérique inférieure, 2 gonadiques, 1 veine cave inférieure, 1 artère rénale gauche et 3 hématomes drainés) avec absence de conversion par laparotomie, 3 plaies viscérales, 27 lymphocèles dont 24 en voie extrapéritonéale gauche,1 lymphoedème.Le taux de laparoconversion est de 2% et le taux de mortalité est nul. Les auteurs insistent sur la courbe d’apprentissage

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et l’expérience des opérateurs puisque dans cette série 75 % des complications et des échecs de procédures sont apparus dans la première période de l’étude.

Le tableau 21résume l’ensemble des complications décrites récemment dans la littérature et recensées par Warwick et al pour les lymphadénectomies réalisées par cœlioscopie [65].

Tableau 21 : Revue de la littérature sur les complications des

lymphadénectomies réalisées dans les stades précoces, par cœlioscopie

Les lymphadénectomies pelviennes et lomboaortiques par voie cœlioscopie constituent une technique chirurgicale sûre, efficace et reproductible. À travers les différentes études cliniques et expérimentales, cette procédure représente une alternative maintenant validée de la laparotomie.

Cette technique représente un avantage certain en termes de suites postopératoires, de diminution de durée d’hospitalisation, d’agressivité des traitements et des effets secondaires. Ses limites restent l’obésité majeure, le pelvis adhérentiel, les complications carcinologiques que sont les ganglions fixés et bien sûr l’inexpérience de l’opérateur.

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La notion d’apprentissage avec un chirurgien expérimenté est fondamentale.Les différentes voies d’abord doivent être impérativement connues. Les Complications sont dues au manque d’expérience. De plus, cette technique doit être pratiquée avec une maîtrise parfaite des règles opératoires propres à la laparoscopie et la carcinologie pour éviter tout risque de dissémination tumorale. Cette technique sûre doit donc être incluse dans les protocoles thérapeutiques. Les lymphadénectomies peuvent ainsi être considérées comme un premier pas dans la prise en charge moderne des cancers gynécologiques (cancer d’ovaire, col…..) par technique chirurgicale peu invasive.

On ne peut pas évaluer dans notre série le taux des complications survenue lors du curage par voie célioscopie, aucune interventionn’a été faite par cette technique.

K-QUEL EST LA VALEUR DU PET-SCANNER DANS LA DETERMINATION