Hypotension diastolique isolée en hémodialyse chronique : Facteurs de risque et évolution.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V – RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT ANNEE: 2017. THESE N°:412. L’HYPOTENSION DIASTOLIQUE ISOLÉE EN HEMODIALYSE FACTEURS DE RISQUES ET EVOLUTION THÈSE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE :………/………. / 2017 PAR. Mlle Salma MOUTAMANI Née le 5 Janvier1992 à Rabat Médecin Interne à L’hôpital Universitaire IBN SINA. Pour l’Obtention du doctorat en médecine MOTS CLES : Hypotension diastolique isolée – Hémodialyse- Facteurs de risque.. JURY : Mme. R. BAYAHIA Professeur de Néphrologie Mr D. EL KABBAJ Professeur de Néphrologie Mr M. SABRY Professeur de Cardiologie Mr Z. LAKHAL Professeur de Cardiologie Mr M. RAISSOUNI Professeur de Cardiologie. PRESIDENT RAPPORTEUR. JUGES.

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(3) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur AbdelmajidBELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA. Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida. Chirurgie Pédiatrique Radiologie.

(4) Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique.

(5) Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI LallaOuafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique.

(6) Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale. Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN DakhamaBadr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane*. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr..

(7) Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Anesthésie-Réanimation Médecine Interne. Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi*. Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. ChekikhZaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie. Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH*. ORL. Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar. Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie.

(8) Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam. Ophtalmologie Anatomie Pathologique.

(9) Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique. Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation.

(10) Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation.

(11) Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ezzohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN. Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie Ophtalmologie. Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan* Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie.

(12) Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMIHachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010. Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique.

(13) Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* 0. Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir. Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie.

(14) Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(15) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA.. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie ChirurgieRéparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg..

(16) AOUT 2015 Meziane meryem Tahrilatifa. Dermatologie Rhumatologie. JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI LallaChadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humain.

(17) Dédicaces Je dédie cette thèse à:.

(18) Louange à Dieu tout puissant, qui m’a permis de voir ce jour tant attendu. Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut… tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude, mon respect, mon amour, ma reconnaissance… C’est, ainsi, tout simplement que… Je dédie cette thèse à ….

(19) A mes très chers parents : Abdelaziz Moutamani Raja El Alaoui Aucune dédicace, aucun mot ne pourrait exprimer l’amour inconditionnel que je vous porte, ni la profonde gratitude que je vous témoigne. Je mets entre vos mains, le fruit de longues années d'études, d’innombrables sacrifices et de longs jours d'apprentissage. C’est à travers vos encouragements que j’ai opté pour cette noble profession, et c’est à travers votre soutien que j’ai pu mener à bout cette belle expérience. A ma mère, tu nous as donné vie et tu as donné un sens à nos vies, tu nous as aimés, éduqués, dorlotés et tu t’es toujours sacrifiée pour ta famille. À tes côtés, on a appris à être bons, généreux, empathiques et à aimer nos prochains. Je souhaite que toutes les mamans soient comme toi afin que la paix et l’amour puissent régner dans le monde. A mon père, homme modeste, sage et pacifique. Tu es l’idole de tes enfants et l’admiration que j’ai pour toi est sans limites. Ton sens du devoir et de l’honneur, la pertinence de tes décisions, et ta soif du savoir nous servent de modèle. Ce travail est tien. Vous êtes ce qui a de plus beau chez les parents et je ne peux imaginer meilleurs parents. Qu’Allah vous garde et puisse vous procurer santé, bonheur et longue vie pour que vous demeuriez le phare qui guide et qui illumine l’existence de vos enfants qui vous aiment..

(20) À Mes soeurs: Meriem et Abla. Vous êtes ma joie, ma force, mon énergie positive… Pour l’affection qui nous lie, pour l’intérêt que vous portez à ma vie, pour votre soutien, votre compréhension et vos encouragements. Je souhaite que vous trouviez dans ce travail, le témoignage de l’attachement, de l’amour et des sentiments les plus sincères et les plus affectueux que je porte pour vous. Que dieu vous protège et vous réserve un bon avenir.

(21) À toute ma famille Et particulièrement : Mes Grands mères Ma tante BAHIA EL ALAOUI ET SON EPOUX ZINEEDDINE HAMOU TAHRA. Je vous dédie ce travail en témoignage de mes sentiments les plus sincères. Puisse Dieu vous garder en bonne santé et vous prête une longue vie pleine de bonheur, santé et de prospérité. Que dieu vous protège.

(22) A mes meilleurs amis. A vous, Bouthayna Mesmoudi, Nouhayla abida, Merieme Mribate, Lina Mezni Vous êtes une deuxième famille, vous étiez toujours présents mêmes si des milliers de kilomètres nous séparent pour certains d’entre vous. Je vous aime tellement, et compte sur votre amitié à l’avenir. A mes collègues et amis A vous, Omar Krimech ,Amina Samih, Soukaina Zertiti, Omar El Oufir, Amine Nejjar, Manel Maaroufi, Charaf Fourati, Jaouad Nguadi, Mohamed Zoulati, Aida Abida, Khairi Achraf, Youssef Bellamine, Louay Laabi, Hamza Laabi… Nous avons partagé nos joies, nos malheurs, nos inquiétudes et nos espoirs. Votre présence a rendu l’apprentissage plus facile et les gardes moins pénibles. Je vous apprécie, et compte sur votre amitié à l’avenir..

(23) Remerciements. Je dédie cette thèse à:.

(24) A Notre Maître et Président de jury Madame le Professeur, Rabia BAYAHIA Chef du service de Néphrologie,dialyse et transplantation rénale CHU de rabat Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont pour vos élèves un exemple à suivre. Durant notre formation, nous avons eu le privilège de bénéficier de votre enseignement et d'apprécier votre sens professionnel. Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de notre estime et notre profond respect.

(25) A Notre Maître et rapporteur de thèse Monsieur le Médecin Lt-Colonel Driss EL KABBAJ Professeur de Néphrologie Chef du service de Néphrologie-Dialyse et transplantation rénale Hôpital Militaire Med V Rabat Vous m’avez toujours accueilli avec amabilité et sympathie, malgré vos nombreuses occupations professionnelles. Votre haute compétence, votre gentillesse, votre modestie et vos judicieux conseils m’ont facilité l’élaboration de ce travail. Que ce travail soit l’expression de ma profonde gratitude et le témoignage de ma grande estime. Puisse ce travail être à la hauteur de la confiance que vous m’avez accordé...

(26) A Notre Maître et juge de thèse Monsieur le Médecin Lt Colonel Mohamed SABRY Professeur de l’Enseignement Supérieur de Cardiologie Chef de Service de l’exploration cardiologique Hôpital Militaire Med V Rabat. Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de participer au jury de notre thèse et très touchés par la gentillesse avec laquelle vous nous avez toujours accueillis. Puisse ce travail être pour nous, l’occasion de vous exprimer notre profond respect et notre gratitude la plus sincère..

(27) A Notre Maître et juge de thèse Monsieur le Médecin Colonel LAKHAL Zouhair Professeur de l’Enseignement Supérieur de serive de cardiologie Hôpital Militaire Med V Rabat Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Votre présence est pour nous, l’occasion de vous exprimer notre admiration de votre grande compétence professionnelle et de votre généreuse sympathie. Soyez assuré de notre reconnaissance et notre profond respect..

(28) A Notre Maître et juge de thèse Madame le Médecin Lt Colonel Maha RAISSOUNI Professeur de l’Enseignement Supérieur de Cardiologie Hôpital Militaire Med V Rabat. Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir parmi les membres de notre jury. Veuillez accepter nos remerciements et notre admiration pour votre compétence. Veuillez nous permettre de vous formuler l’assurance de notre haute considération et de notre sincère reconnaissance..

(29) A Docteur EL AMRANI MOHAMED Spécialiste en Néphrologie HMIMV Un remerciement particulier pour tous les efforts fournis. Vos compétences, votre sérieux ainsi que votre sens du devoir ont suscité en moi une grande admiration et un profond respect. Je vous remercie encore une fois pour votre disponibilité et les conseils que vous m’avez prodigués. Que ce travail soit le témoignage de ma gratitude. Je vous souhaite une brillante carrière professionnelle..

(30) ABREVIATIONS HDI : hypotension diastolique isolée HID : hypotension intra dialytique HDC : hémodialyse chronique SRAA : système rénine angiotensine aldostérone PP : pression pulsée HTA : hypertension artérielle HVG : hypertrophie ventriculaire gauche Fe VG : fraction d’éjection du ventricule gauche AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs UF : ultrafiltration BVM : Blood volume monitoring VSRc : volume sanguin relatif critique QR : remplissage vasculaire depuis le secteur interstitiel Kt/v : K : coefficient de perméabilité hydraulique de la membrane t : temps v=volume de distribution de l’urée RA : réserve alcaline PTH : parathormone Hb : hémoglobine Alb : albumine B2mg : béta 2 microglobuline CRP : protéine C réactive.

(31) PLAN.

(32) INTRODUCTION .................................................................................................................................. 1 PATIENTS ET METHODES ................................................................................................................ 4 1-Inclusion des patients : ........................................................................................................................... 5 2-Définition :................................................................................................................................................... 5 3-Monitorage hémodynamique et de la volémie : ............................................................................ 6 4-Les données cliniques et biologiques : .............................................................................................. 7 5-L’étude statistique : .................................................................................................................................. 8. RESULTATS ....................................................................................................................................... 10 1-Population étudiée : .............................................................................................................................. 11 2-L’hypotension diastolique isolée à l’inclusion : .......................................................................... 14 3-Nouveaux cas d’HDI : ............................................................................................................................ 17 4- Complications cardiovasculaires et mortalité : ......................................................................... 22. DISCUSSION ...................................................................................................................................... 25 I-Lescomplications hémodynamiques de l’hémodialyse............................................................. 26 1-Hypotension intra dialytique (HID) .................................................................................................................................. 26 a- Epidémiologie : ...................................................................................................................................................................... 26 b- Physiopathologie : ................................................................................................................................................................ 26 c- Les symptômes cliniques : ................................................................................................................................................ 28 d- Les facteurs favorisants : ................................................................................................................................................... 29 e- Les mesures thérapeutiques :.......................................................................................................................................... 29 f- Prévention : .............................................................................................................................................................................. 30 2-Hypertension artérielle intra dialytique : ....................................................................................................................... 34 a-Epidémiologie : ....................................................................................................................................................................... 34 b- Physiopathologie : ................................................................................................................................................................ 34 c-Symptômes cliniques : ......................................................................................................................................................... 35 d-Facteurs favorisants : ........................................................................................................................................................... 35 e-Prévention ................................................................................................................................................................................. 35 3-L’hypotension diastolique isolée dans la population générale : ........................................................................... 36 a-Epidémiologie : ....................................................................................................................................................................... 36 b-Physiopathologie : ................................................................................................................................................................. 37 c-Implication clinique et pronostic : .................................................................................................................................. 38. II- L’hypotension diastolique isolée chez l’hémodialysé : ........................................................... 38 1-Fréquence : ................................................................................................................................................................................... 38 2-Les facteurs associés à l’HDI à l’inclusion :..................................................................................................................... 39 a-Les facteurs anthropométriques :................................................................................................................................... 39 a-1- AGE : ................................................................................................................................................................................... 39 a-2 Le sexe :............................................................................................................................................................................... 40 b- L’Anciennete en hemodialyse. ........................................................................................................................................ 41 c-HDI et tares cardiovascualires. ........................................................................................................................................ 41 d-HDI et pression pulsée (PP) : ............................................................................................................................................ 42 e- HDI et pression artérielle systolique: .......................................................................................................................... 44 f-HDI et prise de traitements antihypertenseurs : ...................................................................................................... 44.

(33) g- HDI et paramètres biologiques :..................................................................................................................................... 46 g- HDI et VSRc : ........................................................................................................................................................................... 47 3-Evolution : ..................................................................................................................................................................................... 54 3-1- Nouveaux cas d’HDI : ...................................................................................................................................................... 54 a- Fréquence : .......................................................................................................................................................................... 54 b- Facteurs de risques .......................................................................................................................................................... 54 b-1- HDI et âge:.................................................................................................................................................................... 54 b-2- HDI et genre : .............................................................................................................................................................. 55 b-3- HDI et pression pulsée: .......................................................................................................................................... 56 b-4- HDI et troubles du rythme cardiaque: ............................................................................................................ 56 b-5- HDI et altération de la fonction diastolique : ............................................................................................... 58 b-6 : HDI et VSRc : .............................................................................................................................................................. 59 3-2- HDI et événements cardiovasculaires :........................................................................................................... 59 3-3- HDI et mortalité toutes causes confondues : ................................................................................................ 61. CONCLUSION..................................................................................................................................... 65 RESUMES ........................................................................................................................................... 68 REFERENCES ..................................................................................................................................... 72 BIBLIOGRAPHIQUES....................................................................................................................... 72.

(34) INTRODUCTION. 1.

(35) On reconnaît au rein trois grandes fonctions :une fonction de régulation permettant de maintenir l’équilibre hydro électrolytique et acido-basique de l’organisme, une fonction d’excrétion qui permet d’éliminer les déchets de l’organisme (endogènes et exogènes) et une fonction endocrine de production hormonale (érythropoïétine, vitamine D active, rénine). Ainsi, la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance rénale doit comprendre la prise en charge de ces trois grandes fonctions. [1] L’épuration extra rénale permet le relais en assistance (lorsque la fonction rénale est persistante mais insuffisante) ou en suppléance de la fonction d’excrétion et de régulation, tandis que la fonction endocrine est régulée par des moyens médicamenteux. L’épuration réalisée, procède par deux mécanismes : diffusion et/ou convection.[1,2] Les incidents survenant au cours d’une séance d’épuration extra rénale sont multiples, liés au patient, à la technique ou encore au matériel utilisé. On peut citer les incidents digestifs, infectieux, hémorragiques, les troubles du rythme cardiaque, les incidents à type de crampe, douleurs thoraciques, embolie gazeuse, allergie [1,3]…Mais les plus fréquemment rencontrés restent les incidents hémodynamiques et principalement l’hypotension systolique intra dialytique liées essentiellement à l’hypovolémie induite par l’ultrafiltration [3]. Elle peut se manifester par un simple malaise comme elle peut provoquer un véritable état de choc hypovolémique. Ce phénomène a fait l’objet de plusieurs études dans la littérature débouchant sur des recommandations de diagnostic et prise en charge. Cependant, la baisse isolée de la pression diastolique chez l’hémodialysé n’est pas symptomatique et ne peut donc être détectée que par une surveillance systématique et suffisamment répétée de la pression artérielle au cours des séances. 2.

(36) Dans la population générale âgée, il est admis que le vieillissement artériel contribue à l’élévation de la pression artérielle systolique et à la diminution de la pression artérielle diastolique. L’élévation conséquente de la pression pulsée constitue un facteur de risque d’insuffisance cardiaque dans cette population [4]. Cependant ,on ne connait pas encore la signification et l’impact de l’hypotension artérielle diastolique isolée (HDI) chez l’hémodialysé. Le but de cette étude est de décrire, pour la première fois, les facteurs de risque et l’évolution de l’HDI en hémodialyse chronique.. 3.

(37) PATIENTS ET METHODES. 4.

(38) 1-INCLUSION DES PATIENTS : Il s’agit d’une étude prospective réalisée sur une période de 5 ans, de janvier 2012 à janvier 2017 à l’unité d’hémodialyse du service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat, recrutant 45 patients en hémodialyse chronique. Les critères d’inclusion étaient : - l’âge ≥ 18 ans, - une ancienneté en hémodialyse ≥ 3 mois, - et un suivi minimal de 6 mois. Tous nos patients étaient dialysés dans le service, à raison de 3 séances de 4h par semaine, avec des membranes de haute perméabilité en polyéthersulfone et un bain de dialysat : - à 3mmol/l de potassium - à 1,50 – 1,75mmol/l de calcium pour maintenir le bilan minéral et osseux stable selon les recommandations nationales ALD 17 - le tampon est à base de bicarbonate, adapté pour maintenir une réserve alcaline entre 22-24mmol/l - le sodium dans le dialysat est réglé pour qu’il soit adapté à la natrémie du patient (2mmol/l de différence entre le plasma et le dialysat) - la température du dialysat entre 36-37°.. 2-DEFINITION : En l’absence de définition standardisée, nous avons défini l’hypotension diastolique isolée en hémodialyse dans notre étude par une baisse isolée de la pression artérielle diastolique < 60 mmHg avec une pression artérielle systolique 5.

(39) ≥ 100 mmHg. Le diagnostic était retenu lorsqu’une HDI était constatée au moins 3 fois au cours d’une séance d’hémodialyse de 4h et dans au moins 3 séances successives sans changement du poids sec, de la composition ou de la température du dialysat. La moyenne de 2 mesures était retenue pour l’étude.. 3-MONITORAGE. HEMODYNAMIQUE ET. DE. LA. VOLEMIE : La mesure de la pression artérielle était effectuée avant le branchement, après un repos de 5 minutes, et au cours de la séance d’hémodialyse automatiquement chaque 15 min dans le bras opposé à l’accès vasculaire par l’intermédiaire d’un brassard intégré au générateur. Ce dernier permet également de calculer automatiquement la prise de poids inter dialytique et de surveiller en temps réel les paramètres d’ultrafiltration et le Kt/V. La surveillance de la volémie est assurée par le capteur BVM(blood volume monitor)intégré qui permet d’ajuster en permanence le débit d’ultrafiltration horaire au volume sanguin relatif critique(VSRc), volume en dessous duquel le patient devient symptomatique (crampe, hypotension, vertige...). Son intérêt est d’adapter le volume d’ultrafiltration (liquide retiré du plasma par la machine de dialyse) au refilling vasculaire (passage du plasma du liquide interstitiel vers le secteur vasculaire lors de l’ultrafiltration) afin d’éviter les épisodes hypotensifs. Courbe du BVM : Reflet de la capacité de refilling vasculaire. 6.

(40) Figure 1 : Courbe BVM plate = refilling aisé : UF sans risque d’hypotension. Figure 2 : Courbe raide = Refilling faible : sec. 4-LES DONNEES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES : Les données cliniques recueillies étaient : l’âge, le sexe, la néphropathie causale, l’ancienneté en hémodialyse, la prise médicamenteuse, le diabète, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, les néoplasies et les antécédents cardiovasculaires (cardiopathie ischémique, trouble du rythme cardiaque, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs). Tous les patients ont bénéficié d’un bilan comportant : la kaliémie, la calcémie, la phosphorémie, les réserves alcalines avant et après dialyse, la parathormone intacte 1-84, l’albuminémie, la protéine C réactive, l’hémoglobine, la β2. 7.

(41) microglobuline, les paramètres lipidiques, un électrocardiogramme et une échocardiographie. Les données concernant les mesures de la pression artérielle, le poids sec, la prise de poids inter-dialytique, l’ultrafiltration horaire, le kt/v et le volume relatif critique étaient enregistrées automatiquement par le générateur pour chaque séance durant toute la période d’étude puis reportées à partir du serveur informatique central. Tous les paramètres cliniques, biologiques et dialytiques étaient étudiés à l’inclusion et à l’issue de l’étude.. 5-L’ETUDE STATISTIQUE : L’étude statistique était effectuée par le laboratoire d’épidémiologie et de biostatistiques de la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat par le logiciel statistique SPSS. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne ± l’écart-type ou en médiane, les variables qualitatives en pourcentage. La comparaison des moyennes était réalisée par le test de Mann-Whitney pour les variables quantitatives et par test KHI-2 pour les variables qualitatives. Les facteurs de risques étaient déterminés par le test non paramétrique de Kaplan-Meier en utilisant le test statistique de Log Rank. Le seuil de significativité était fixé à 0.05. Nous avons procédé initialement à la description des patients à l’inclusion et à la détermination des facteurs liés à l’HDI. Ensuite, pour étudier les facteurs de risque de développer une HDI au cours de l’évolution en hémodialyse, nous avons étudié le groupe indemne d’HDI à l’inclusion en comparant les données 8.

(42) des nouveaux patients ayant développé une HDI à celles des patients n’ayant pas développé l’HDI au terme de l’étude, après avoir exclu les patients décédés (Figure 3).. HDI HDI. Terme du suivi. Inclusion. Pas d’HDI. Pas d’HDI Patients décédés. Figure 3:Modèle de l’étude. 9.

(43) RESULTATS. 10.

(44) 1-POPULATION ETUDIEE : Nous avons recruté 45 patients : 19 femmes et 26 hommes (sexe ratio H/F= 1,3) âgés en moyenne de 56 ans avec une ancienneté médiane en dialyse de 24 mois. La néphropathie causale d’insuffisance rénale chronique terminale était dominée par. le. diabète. (37,8%)(figure4).. Les. complications. cardiovasculaires. concernaient 44,4% des patients (figure 5), 62,2% des patients recevaient un traitement antihypertenseur et 11,1% souffraient d’une néoplasie maligne. Les caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le tableau 1.. 8,9% 17,8%. 37,8% Diabète Néphrite interstitielle chronique Néphropathie glomérulaire. 15,6%. Néphropathie indéterminée 20%. Néphropathie vasculaire. Figure 4: Néphropathies causales. 11.

(45) 4,4% 8,9% 40% 15,6% HTA Troubles du rythme AOMI. 15,6%. Cardiopathie ischémique AVC. Figure 5 : Tares cardiovasculaires. 12.

(46) Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée à l’inclusion (n=45) Age Sexe Ancienneté en dialyse. 55,9 ±16,11 (20-80 ans) 26 hommes (57,8 %), 19 femmes (42,2%) 24 mois [5,0 -66,5]. Diabète 37,8% 8,9% Néphropathie Vasculaire Néphrites tubulo-interstitielles Chroniques 20% causale Glomérulaire 15,6% Indéterminée17,8% 40,0% HTA Tares Cardiopathie ischémique 8,9% cardiovasculaire Trouble du rythme 15,6% s Accident vasculaire cérébral 4,4% Artériopathie oblitérante 15,6% Autres tares Néoplasies 11,1% Diurétique seul 24,4% Traitement Inhibiteur calcique 15,6% antihypertenseu Inhibiteur du SRAA 11,1% r Association dont un diurétique de l’anse 11,1% RA : B2mg :28,5±7, chol Kaliémie : 21,8±2,1mmol/ 1 mg/l T: 5,1[4,5l 1,6± 5,7]mmol/l 0,4 g/l Acurique : Ca : 84,8±7,6 Hb : 10,5±2,17 LDL 59,7±9,4 mg/l mg/l g/dl : Paramètres 0,95 biologiques ±0,2 En moyenne± g/l Ecart type ou en Vitd25 :30,2±1 HDL médiane PTH : CRP : 4,3[1,5- 0,4 ng/ml : 466,6±283,52 12] mg/l 0,41 pg/ml ±0,1 2 g/l Alb : 34,1±4,9 TG : g/l 1,1± 0,4 g/l. 13.

(47) 2-L’HYPOTENSION. DIASTOLIQUE. ISOLEE. A. L’INCLUSION : L’hypotension diastolique isolée était notée à l’inclusion dans 42% des cas (figure 6). Il s’agit de 19 patients : 13 hommes et 6 femmes âgés de 62±16,2 ans avec une ancienneté médiane en dialyse de 7mois. Les trois quarts des patients avec HDI avaient une ancienneté en dialyse inférieure à72 mois.. Figure 6 : Hypotension diastolique isolée à l’inclusion chez un patient âgé de 72 ans, diabétique, suivi pour cardiomyopathie ischémique et flutter auriculaire et recevant des diurétiques de l’anse, un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un bêta bloquant. En comparaison avec le groupe des patients sans HDI (n=26), les patients avec HDI (n=19) étaient significativement plus âgés (p<0,001) et avaient relativement plus de cancers (p=0 ,07), mais n’avaient pas plus de tares cardiovasculaires [diabète (p=0,609), cardiopathie ischémique (p=0,741), accident vasculaire. 14.

(48) cérébral (p=0,820), artériopathie oblitérante des membres inférieurs (p=0,384), troubles du rythme cardiaque (p=0,970), hypertension artérielle (p=0,805)]. Les patients avec HDI avaient une pression artérielle systolique, bien que normale (121,8 ± 15,7), significativement plus basse que dans le groupe des patients sans HDI (139,4±27,0) (p=0,015), de même pour la fréquence cardiaque qui était plus basse dans le groupe avec HDI (p=0,031) alors que la pression pulsée était plus élevée dans ce groupe (p=0,026). La diurèse conservée n’exposait pas à l’HDI (p=0,375). Concernant les paramètres dialytiques et biologiques, nous avons noté que le groupe avec HDI nécessitait la prescription d’un volume sanguin relatif critique significativement plus élevé que le groupe des patients sans HDI (p=0,004). Par ailleurs, la variation de la réserve alcaline entre le début et la fin des séances d’hémodialyse était significativement moins importante chez les patients avec HDI(p=0,036). Les données échocardiographiques ne présentaient pas de différence significative entre les deux groupes (hypertrophie ventriculaire gauche (p=0,314), la fraction d’éjection du ventricule gauche (p=0,302), les troubles de la relaxation (p=0,384), l’épanchement péricardique (p=0,623)).. 15.

(49) Tableau 2 : Comparaison des patients avec et sans hypotension diastolique isolée à l’inclusion.. Age (années) Sexe Femmes Hommes Ancienneté en hémodialyse (mois) Tares cardiovasculaires Diabète Cardiopathie ischémique Hypertension artérielle systolique Accident vasculaire cérébral Artériopathie oblitérante Trouble du rythme cardiaque Prise de traitement antihypertenseur Cancer Diurèse Conservée Paramètres dialytiques Poids sec (Kg) Prise de poids inter dialytique (Kg) UF horaire (ml/h) VSRc (%) Kt/V Paramètres hémodynamiques Pression artérielle systolique Pression artérielle diastolique Pression pulsée Pouls Paramètres biologiques Kaliémie (mmol/l) Calcémie (mg/l) Réserves alcalines (mmol/l) ∆ Kaliémie (mmol/l) ∆ Calcémie (mg/l). AvecHDI (n=19) 62±16,3. Sans HDI (n=26) 50,81±14,1. 6(31,6%) 13(50%) 38,6 [3 -72]. 13 (68,4%) 13(50,0%) 52[13,766,0]. 47,1% 50% 44,4% 50% 57,1% 42,9% 42,1% 21% 84%. 52,9% 50% 55,6% 50% 42,9% 57,1% 38,4% 3,8% 73%. 0,609 0,741 0,805 0,820 0,384 0,970 0,805 0,070 0,375. 67,9±13,3 2,2±1,1 561,6±269,3 91,0±4,8 1,4±0,5. 67,01±14,6 2,3±1,1 603,8±279,5 85,7±6,4 1,5±0,5. 0,827 0,807 0,614 0,004 0,274. 121,8±15,7 48,5±4,5 75,8±14,4 74,0±10,2. 139,4±27,0 77,0±12,8 62,3±18,7 82,4±13,8. 0,015 <0,001 0,026 0,031. 5,1[4,5 -5,7] 84,5±7,2 22,0±2,6 1,3±0,6 7[5-9]. 5,1[4,4-5,7] 85,1±8,1 20,6±1,8 1,2±0,5 8[5 -12,25]. 0,981 0,790 0,336 0,810 0,363. 16. p <0,001 0,241 0,139.

(50) ∆ Réserves alcalines (mmol/l) Phosphorémie (mg/l) Hémoglobine (g/dl) Protéine C réactive (mg/l) Cholesterol total (g/l) Cholesterol HDL (g/l) Cholesterol LDL (g/l) Triglycérides (g/l) Acideurique (mg/l) Parathormoneintacte (pg/ml) Vit.D25 (ng/ml) Albumine (g/l) Β2 microglobuline (mg/l) Données échocardiographiques Hypertrophie du ventricule gauche Fraction d’éjection du ventricule gauche (%) Altération de la fonction diastolique du VG(troubles de la relaxation) Epanchement péricardique. 4,0±2,0 51,5±13,0 10,6±2,2 7,6[3,1-15] 1,5±0,5 0,4±0,1 0,9±0,3 0,9±0,2 59,7±9,9 426,0±271,3 30,3±10,2 34,1±5,9 28,5±6,7. 5,4±2,2 45,0±13,8 10,5±2,1 3,6[1,0-5,5] 1,6±0,3 0,4±0,1 0,9±0,2 1,2±0,5 59,6±9,2 493,0±293,7 30,1±10,8 34,0±4,0 28,5+7,5. 0,036 0,117 0,635 0,673 0,204 0,632 0,795 0,129 0,973 0,418 0,956 0,917 0,995. 58% 59,5±8,9. 30% 62,5±9,7. 0,314 0,302. 21,0%. 11,5%. 0,384. 26,6%. 15,3%. 0,623. 3-NOUVEAUX CAS D’HDI : La surveillance hémodynamique dans notre étude était réalisée et répertoriée chaque séance, de manière automatique, durant toutes les 5 années de l’étude. Trente-sept patients sont arrivés au terme de l’étude dont 21 patients avaient une HDI (56,7%) (Tableau 3). Cette augmentation était due à l’apparition de 9 nouveaux cas d’HDI (figure 7), soit 60% des patients initialement indemnes (n=15).. 17.

(51) Figure 7 : Evolution du suivi après 5 ans Tableau 3 : Evolution de l’HDI chez les patients survivants. HDI à 5 ans. HDI à l’inclusion Total. Total. non. oui. non. 15. 9. 24. oui. 1. 12. 13. 16. 21. 37. 18.

(52) Il s’agit de 2 hommes et 7 femmes âgés en moyenne à l’inclusion de 61,5 ans avec une ancienneté médiane en dialyse de 39 mois. Parmi ces patients : 5 avaient une diurèse conservée et recevaient un traitement anti hypertenseur dont 4 par diurétiques de l’anse. Le délai moyen de l’apparition de l’HDI chez ces patients est de 41,14 mois cumulés en dialyse.. Figure 8:Nouveau cas d’HDI au cours du suivi : femme âgée de 63 ans ayant développé un bloc auriculoventriculaire après 29 mois d’hémodialyse. La comparaison des nouveaux patients ayant développé une HDI (n=9) avec ceux sans HDI (n=15) au terme du suivi, montre que les patients avec HDI sont significativement plus âgés (p<0,001), de sexe féminin principalement (p=0,035), ont une pression pulsée plus élevée (p=0,05) et un volume sanguin relatif critique plus élevée (p=0,029).Ce groupe a également développé plus de troubles de rythme cardiaque (2 blocs auriculoventriculaires et 1 flutter auriculaire, p=0,017) et une altération plus fréquente de la fonction diastolique du ventricule gauche (p=0,057) (tableau 4). 19.

(53) Tableau 4 : Facteurs de risque de nouveaux cas l’HDI Avec. HDI Sans. (n=9). HDI p. (n=15) 0,035. Sexe Hommes. 2/9 16,7%. 10/15 83,3%. Femmes. 7/9 58,3%. 5/15 41,7%. 61,5±10,4. 42,1±9,9. <0,001. 19[8 -61]. 0,694. 77,7%. 60%. 0,371. Poids sec (Kg). 74,3±18,3. 69,3±13. 0,443. Prise de poids inter dialytique (Kg). 2,4±1,4. 2,5±1,6. 0,897. UF horaire (ml/h). 546,9±310,5. 592,8±266,2. 0,704. VSRc (%). 94,5±4,6. 89,3±5,6. 0,029. Kt/v. 1,3±0,1. 1,27±0,2. 0,113. Pression artérielle systolique. 135,4±38,0. 146,3±15,3. 0,333. Pression artérielle diastolique. 48,8±6,2. 82,5±15,3. <0,001. Pression pulsée. 79,8±22,5. 63,9±18,9. 0,050. Pouls. 83,7±16,6. 83,3±9,2. 0,946. 3 (33,3%). 0 (0%). 0,017. Age Ancienneté. cumulée. en. hémodialyse 39[19-96,5]. (mois) Prise de traitement antihypertenseur Paramètres dialytiques. Paramètres hémodynamiques. Trouble du rythme cardiaque. 20.

(54) Paramètres biologiques Kaliémie (mmol/l) Calcémie (mg/l) Réserves alcalines (mmol/l) ∆ Kaliémie (mmol/l) ∆ Calcémie (mg/l) ∆ Réserves alcalines (mmol/l) Phosphorémie (mg/l) Hémoglobine (g/dl) Protéine C réactive (mg/l) Cholesterol total (g/l) Cholesterol LDL (g/l) Cholesterol HDL (g/l) Triglycérides (g/l) Parathormoneintacte (pg/ml) Albumine (g/l) Vitd25 (ng/ml) Ac urique (ng/ml) Β2 microglobuline (mg/l) Données échocardiographiques Hypertrophie du ventricule gauche. 5,1[4,6 -5,2] 85,2±4,3 21,2±1,5 1,1±0,5 10[7-10,5] 6,8±4,5 44,1±16,3 11,2±1,51 8,3[2,2-48,9] 1,6±0,3 0,9±0,2 0,3±0,1 1,2±0,8 466,5±207,9 32,3±4,7 26,6±11,7 62,1±10,8 28,6±6,4. 5,1[4,1-5,9] 84,9±10,2 21,8±2,0 1,3±0,6 6[5-13] 4,8±2,1 44,7±13,5 11,7±2,1 6,3[1-4,4] 1,6±0,3 0,9±0,2 0,4±0,1 1,1±0,3 517,3±349,3 35,2±3,4 32,1±10,8 57,9±8,7 28,7±8,7. 0,766 0,417 0,488 0,905 0,089 0,390 0,733 0,542 0,184 0,943 0,779 0,396 0,802 0,691 0,109 0,254 0,311 0,978. 4/9 (44,4%). 4/15 (26,6%). 0,371. 63,8±3,2. 0,901. 0/15 (0%). 0,057. 4/15 (26,6%). 0,808. Fraction d’éjection du ventricule 63,6±6,3 gauche (%) Altération de la fonction diastolique 2/9 (22,2%) du VG (troubles de la relaxation) 2/9 (22,2%). Epanchement péricardique. 21.

(55) 4-. COMPLICATIONS. CARDIOVASCULAIRES. ET. MORTALITE : A l’issue de notre étude, 22,2% des patients inclus ont développé des complications cardiovasculaires de novo. Il s’agit de 10 patients dont 9 avaient une HDI à l’issue de l’étude (Tableau5). Ce sont 5 hommes et 5 femmes âgés en moyenne de 66,7 ans ±9,56 avec une ancienneté moyenne en dialyse de 55,1 mois ± 21,7. Les complications constatées étaient dominées par les troubles du rythme cardiaque (5 cas), suivis par la mort subite (2 cas) (tableau6). L’analyse statistique montre que la présence d’une HDI à l’inclusion constitue un facteur de risque de développer de nouveaux évènements cardiovasculaires au terme de l’étude (p=0,04). Ce risque était significativement associé à l’âge avancé (p=0,015), à l’antécédent de cardiopathie ischémique (p=0,008) et à une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche à l’inclusion (p=0,018). Le sexe, le diabète, l’HTA, les paramètres biologiques et dialytiques, notamment le kt/v, ne semblaient pas être associés à ce risque. Tableau5 : Incidence des évènements cardiovasculaires au terme de l’étude. HDI au terme de l’étude Total. non oui. Evénements cardiovasculaires non oui 16 1 19 9 35 (77,7%) 10(22,2%). 22. Total. p. 17 28 45. 0,040.

(56) Tableau6 : Distribution des évènements cardiovasculaires au terme de l’étude Total Aucu n HDI au terme Total. non. 16. oui. 19 35. Trouble du rythme. SCA. AVC. AOM I. Mort subite. 1 5 5. 1 1. 1. 17 1 1. 2 2. 28 45. Tableau 7 : Facteurs associés aux événements cardiovasculaires au terme de l’étude. Age Sexe Ancienneté en dialyse Antécédent de coronaropathie Diabète HTA HVG Poids sec Pression systolique Pression diastolique FE VG Kt/V. Evènement CV n=10 66,7±9,5 H 5/10 F 5/10 55,1±21,7 3/10. Pas d’évènement CV n=35 52,8±16,3 H 21/35 F 14/35 43,8±22,4 1/35. p. 6/10 5/10 5/10 73,2±17,1 123,9±18,5 55,6±12,4 55,1±12,4. 11/35 13/35 8/35 65,7±12,7 134,3±25,5 67,7±17,8 63±7. 0,100 0,464 0,904 0,131 0,238 0,040 0,018. 1,4±0,1. 1,3±0,1. 0,215. .. 23. 0,015 0,521 0,085 0,008.

(57) Durant les 5 années de l’étude, nous avons déploré 8 patients décédés dont 6 faisaient partie du groupe avec HDI à l’inclusion. L’analyse statistique montre que l’HDI à l’inclusion est significativement liée au décès, toutes causes confondues (p=0,038) (tableau 8). Tableau8 : Mortalité au cours du suivi HDI (n=19). Sans HDI (n=26). p. Nombre de décès. 6. 2. 0,038. Causes du décès. Trouble du rythme (2). (n). Septicémie (2). AVC. hémorragique. Cause. indéterminée. (1). Cancer (2) (1). 24.

(58) DISCUSSION. 25.

(59) I-LES. COMPLICATIONS. HEMODYNAMIQUES. DE. L’HEMODIALYSE 1-Hypotension intra dialytique (HID) a- Epidémiologie : L’hypotension intra dialytique définie par une baisse de la pression systolique en dessous de 100 mmHg, est la complication la plus fréquente en hémodialyse chronique. Elle s’associe à une forte morbi-mortalité cardiovasculaires comme démontré dans plusieurs études [5]. Sa fréquence est de 5 à 30%, selon les différentes études. Sands et al a estimé la fréquence de l’HID à 17,2% chez 1137 hémodialysés chroniques. Le risque de développer une HID était plus important chez les sujets âgés, de sexe féminin et ceux porteurs de facteurs de risque cardiovasculaires, principalement le diabète et l’obésité. [5,6].. b- Physiopathologie : La. physiopathologie. de. l’hypotension. artérielle. intra. dialytique. est. essentiellement due à la diminution du volume intra vasculaire et à la baisse du volume d’éjection systolique provoquées par l’ultrafiltration progressive au cours de la dialyse. Cependant, l’ultrafiltration n’est pas l’unique responsable de ce phénomène puisque ce dernier peut survenir également pendant des séances de dialyse sans ultrafiltration [7]. En effet, en réponse à l’hypovolémie, l’organisme augmente le transfert du liquide de l’espace interstitiel vers l’espace intra vasculaire par un phénomène appelé par les Anglo-saxons « Refilling rate » ou taux de remplissage vasculaire. Plus ce mécanisme est efficace, plus le volume intra vasculaire et la pression artérielle se maintiendront stables pendant. 26.

(60) la dialyse. Cela exige un équilibre entre les flux osmotiques et hydrostatiques entre les deux compartiments, équilibre régi par la loi de Starling [8]. Lorsque le remplissage vasculaire est insuffisant par rapport à l’UF imposée par la machine, l’organisme fait appel à d’autres mécanismes pour essayer de maintenir la stabilité de la pression artérielle malgré la diminution de la pression pulsée, notamment à : 1) une stimulation sympathique ; 2) une vasoconstriction périphérique, 3) et une tachycardie. A partir de ces considérations physiologiques, on peut décrire 5 situations prédisposant à l’hypotension intra dialytique : 1) Un remplissage vasculaire insuffisant : lors d’une erreur dans l’estimation du poids sec, une osmolarité plasmatique basse à cause de l’utilisation d’un dialysat pauvre en sodium, une hypo albuminémie ou une anémie importante ou encore lorsque la perméabilité capillaire est anormalement augmentée comme dans les syndromes anaphylactiques. 2) Un dysfonctionnement du. système nerveux autonome : les patients. dialysés présentant des épisodes itératifs d’hypotension intra dialytique, ont des concentrations plasmatiques de catécholamines élevées mais peu efficaces du fait d’une « Down régulation » des récepteurs adrénergiques [9,10] et un déséquilibre en faveur de la fonction nerveuse autonome parasympathique par rapport à la sympathique, d’où une réponse inadéquate de la fréquence cardiaque et des résistances vasculaires périphériques à la déplétion volumique induite par l’UF.. 27.

(61) 3) Cardiomyopathie : la présence d’une cardiomyopathie urémique ou d’une altération de la fonction diastolique droite et gauche aggrave l’instabilité vasculaire comme démontrée dans plusieurs études. [11,12] 4) Agents vasoactifs : l’action des agents vasoactifs est sans aucun doute un élément clé dans la survenue d’hypotension intra dialytique. En effet, de nombreuses études ont cherché à expliquer qu’un déficit en molécules vasoconstrictives ou un excès en substances vasodilatatrices exposaient à ce phénomène. Outre l’accumulation des catécholamines et la « Down régulation » de leurs récepteurs, il a été également démontré que l’adrénaline et la noradrénaline étaient dialysables et, de ce fait, exercent une action moindre au cours de la dialyse. [13]. c- Les symptômes cliniques : La symptomatologie clinique est l’expression de l’hypovolémie : sueurs, vertiges, céphalées, crampes musculaires, lipothymie, perte de connaissance, nausées, vomissements … Toutes ces manifestations sont sources d’inconfort pour le patient, d’épuration médiocre, de perte de poids insuffisante et exposent à des complications graves : hypo perfusion cérébrale, troubles du rythme cardiaques, ischémie myocardique, arrêt cardiaque ou état de choc hypovolémique. Chaque patient hémodialysé chronique connaît généralement ses propres symptômes et peut souvent signaler la chute de sa tension artérielle.[14]. 28.