l’Adénofibrome géant juvénile à propos d’un cas et revue de la littérature

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT ANNEE : 2017. THESE N° : 381. L’ADENOFIBROME GEANT JUVENILE A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : …………………. PAR Mlle IMANE BENSEHLI Née le 25/06/1990 à Rabat. Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Adénofibrome mammaire, Hyperplasie stromale et épithéliale, tumorectomie.. MEMBRES DE JURY Pr. A. BAIDADA. PRESIDENT. Professeur de Gynécologie Obstétrique Pr. N. ZERAIDI. RAPPORTEUR. Professeur de Gynécologie Obstétrique Pr. A. LAKHDAR Professeur de Gynécologie Obstétrique Pr. B. RHRAB Professeur de Gynécologie Obstétrique. JUGES.

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(7) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed. Chirurgie Pédiatrique Radiologie Médecine Interne –Doyen de la FMPR.

(8) Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie –Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC. Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun. Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie. Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika. Radiothérapie Biophysique Biophysique.

(9) Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale.

(10) Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane* Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie OrthopédieDir. Hop. Av. Marr. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM.

(11) Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi* Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma*. Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie ORL Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne.

(12) Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas. Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie.

(13) Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique. Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation.

(14) Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation.

(15) Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia. Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie. Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008. Ophtalmologie. Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale. Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes. Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie.

(16) Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *. Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna*. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie.

(17) Pr. ZOUAIDIA Fouad. Anatomie pathologique. Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma. Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie.

(18) Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(19) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA.. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Chirurgie Réparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg..

(20) AOUT 2015 Meziane meryem Tahri latifa. Dermatologie Rhumatologie. JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines.

(21) Dédicaces.

(22) A ceux qui me sont chers A ceux qui ont toujours cru en moi A ceux qui m’ont toujours encouragé Je dédie cette thèse à….

(23) A ma chère mère NADIA et à mon chère père MOHAMMED . Ni ce travail, ni ce qu’il y’a de plus cher dans cette vie, ne pourra réaliser ce que vous avez fait pour moi, ce que vous avez fait de moi et ce que vous avez sacrifié pour moi. Vous m’avez toujours soutenu, encouragé et servi avec dévouement durant les périodes les plus difficiles de ma vie. Je vous dédie ce modeste travail en témoignage de ma reconnaissance, mon attachement et de mon amour profond que j’éprouve pour vous. Que dieu tout puissant vous procure longue vie, santé et bonheur. Je vous aime. Merci A ma chère sœur Zineb . Tu m’as. toujours soutenu, encouragé et servi avec dévouement durant les. périodes les plus difficiles de ma vie. Ton amour m’a été d’un soutien au cours de ce parcours. Respect, amour et reconnaissance sont peu en regard de ce que tu as fait pour moi. Que dieu te protège et te procure santé et réussite. Je t’aime. A ma grand-mère . Que ce modeste travail soit pour vous un témoignage de ma grande considération et mon grand amour. Avec tous mes souhaits de longue vie et bonne santé. A la mémoire de mes grands-parents. Que dieu, le tout puissant, vous accorde sa clémence et sa miséricorde..

(24) A tous mes oncles , tantes , Cousins et Cousines . Merci à vous tous pour votre amour et votre encouragement. A mes ami(e)s et Collègues : Pour la sympathie et l’affection que vous m’avez toujours portées, qu’elles demeurent éternelles. Merci pour votre aide, votre encouragement et votre soutien. Puisse dieu vous procurer bonheur, santé et réussite A tous mes enseignants du primaire, secondaire et de la faculté de médecine de Rabat. A toutes les personnes qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce travail en particulier Dr Bhihi et mes amis Sarah Aghmane , wael,asmae ,yousra G, yousra O,sofia,Hamza , ,nour,rim,salima,ismail et à toutes les personnes qui m’ont aimé , aidé ou soutenu un jour , Je vous dis merci..

(25) Remerciements.

(26) A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE : Pr. Aziz BAIDADA Professeur de Gynécologie Obstétrique. Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse. Veuillez trouver ici, cher Maître, le témoignage de notre haute considération, de notre profonde reconnaissance et de notre sincère respect..

(27) A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : Pr. Najia ZERAIDI Professeur de Gynécologie Obstétrique. Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de nous confier ce travail. Vos qualités scientifiques et humaines ainsi que votre modestie nous ont profondément marqué et nous servent d’exemple. Vous nous avez à chaque fois réservé un accueil aimable et bienveillant. Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre estime et notre profond respect..

(28) A NOTRE MAITRE ET JUGE : Pr. Amina LAKHDAR Professeur de Gynécologie Obstétrique. Nous vous remercions de la gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce travail. Veuillez trouver ici, chère Maître, le témoignage de notre profonde reconnaissance et de notre grand respect..

(29) A Notre MAITRE ET JUGE : Pr. Brahim RHRAB Professeur de Gynécologie Obstétrique. Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous nous faites en siégeant dans ce jury. Veuillez croire, cher Maître, à l'assurance de notre respect et notre grande reconnaissance..

(30) A Dr Amina ETBER. Je vous remercie de la gentillesse et de la spontanéité dont vous avez fait preuve durant l’élaboration de ce travail , vos conseils et vos encouragements m’ont été d’une aide précieuse ..

(31) ABRÉVIATIONS. ANDI :. Aberrations of Normal Development and Involution. TDLU :. Terminal Duct Lobular Unit ou unité terminale ductulo-lobulaire. LH:. Luteinizing hormone. FSH:. Follicle-stimulating hormone. GnRH :. Gonadotropin Releasing Hormone ougonadolibérine. THS :. Thydroïd Stimulating Hormone. FA :. Fibroadénome. REGF :. récepteur au facteur de croissance épidermique. TP :. Tumeur Phyllode. ATA :. auto-transferts de tissu adipeux.

(32) LISTE DES FIGURES Figure 1 : Coupe sagittale du sein et de la paroi thoracique antérieure Figure 2 : Représentation schématique du sein Figure 3 : La vascularisation artérielle de la glande mammaire Figure 4 : Vascularisation veineuse du sein Figure 5 : Représentation schématique du drainage lymphatique de la glande mammaire Figure 6 :Schéma de l’embryon à 6 semaines de vie intra utérine Figure 7 :Stade du développement mammaire chez la fille par Tanner (1969) Figure 8 :Clinical tanner stages of normal breast development Figure 9 :Représentation schématique du sein en coupe histologique Figure 10 :Représentation schématique d’un acinus Figure11 :Structure microscopique des lobules d’une glande mammaire active (au-dessus) et l’une de ses alvéoles au plus fort grossissement (audessous) Figure12 :Influence hormonale du développement mammaire à la puberté Figure 13 : sein gauche augmenté de volume siège d’une énorme tumeur, mobile et douloureuse Figure 14 : tumeur énorme suite à une tumorectomie large du sein gauche Figure 15 : Périodes de susceptibilités mammaire Fenton et al 2006 Figure 16 : Courbe de croissance du tissu mammaire comme prédite par le modèle Moolgavkar. Figure 17 : Répartition des cas en fonction de la ménarche et de la régularité du cycle menstruel.

(33) Figure 18 : Répartition des cas en fonction de la présence ou non d’une Mastodynie Figure 19 :Mammographie d'une patiente avec une macromastie droite due à un fibroadénome géant Figure 20 : Fibroadénome juvénile : masse ovale de grande taille rétroaréolaire, de contour circonscrit partiellement masqué (Bi-Rads 4) Figure 21 : Fibroadénome juvénile : masse ovale de grande taille, circonscrite, siège de remaniements microkystiques (Bi-Rads 4) Figure 22 : IRM révèle un adénofibrome géant Figure 23: Fibroadenome. Modèle typique, principalement intra canalaire Figure 24 : Adénofibrome complexe . Biopsie de base montrant une adénose sclérosante précoce et une métaplasie apocrine avec formation de kyste etCalcifications occasionnelles Figure 25 :Fibroadénome juvénile. (a) L’expansion et l’hypercellularité du stoma.(b) Le détail de cette illustrative hyperplasie épithéliale gynécomastoïde. en. plus. des. mitoses. stromales. (A). et. épithéliales(B). Figure 26 : Tumeur phyllode de bas grade débutant 6 mois plus tôt et ayant depuis 3 semaines de son admission aux urgences une croissance exponentielle entrainant des ulcérations et un saignement avec une anémie sévère de 3,9g/dl Figure 27 : Mammographie, cliché de profil : opacité ovale très dense de contours réguliers.Histologie : tumeur phyllode Figure 28 : échographie mammaire : formation bien limitée, hétérogène avec renforcement postérieur.Histologie : tumeur phyllode de grade 1.

(34) Figure 29 : échographie mammaire : masse solide bien limitée avec une échogénicité interne légèrement hétérogène.Histologie : tumeur phyllode Figure 30 :A: cliché oblique de mammographie montrant une opacité ronde avec des bords obscures par endroits. B: IRM axiale pondérée en T2 montrant une masse bien limitée avec un signal d’intensité Élevée. C: IRM sagittale tridimensionnelle pondérée en T1 avant (à gauche) et après (à droite) administration du produit de contraste. L’image à droite montre une masse bien limitée avec une prise de contraste homogène Figure 31 : aspect macroscopique de 2 tumeurs phyllodes bénignes Figure 32 :pièce de mastectomie d’une tumeur phyllode maligne Figure 33 :Tumeur phyllode bénigne avec ses deux composantes épithéliale et conjonctive (faible cellularité du stroma) et aspect foliacé (hématéine–éosine–safran × 100) Figure 34 :Tumeur phyllode maligne avec ses deux composantes épithéliale et mésenchymateuse. Le stroma montre des atypies nucléaires, des mitoses et un pléomorphisme cellulaire (hématéine–éosine-safran × 200) Figure 35 : Approche shématique pour distinguer les tumeurs phyllodes des fibroadénomes Figure 36 :Frottis d’une aspiration à l’aiguille fine d’un cas de TP de bas grade Figure 37 :Examen histologique de la pièce montée : kystes (flèche blanche) dans un stroma fibrotique (flèche bleue) avec uneépithéliose floride (flèche rouge) Figure 38 : Mammographie objectivant un hamartome du sein.

(35) Figure 39 :Technique Périaréolaire Figure 40 : Opération Swiss Roll Figure 41 : Le résultat postopératoire d'une excision circumareolaire d'un Fibroadénome géant converti en une mastopexie "T" inversée due à Poche de peau en excès Figure 42 :Les résultats postopératoires de l'excision et de la mastopexie par incision inversée "T" Figure 43: Photographie post-opératoire du patient, montrantPréservation des seins avec un excellent résultat cosmétique Figure 44 : Tableau comparatif illustrant les avantages et les inconvénients de la reconstruction mammaire par implants en silicone Figure 45 : Tableau comparatif illustrant les avantages et les inconvénients de la reconstruction mammaire par tissu autologue Figure 46 : Aperçu des sites de prélèvement de tissu autologue pour la reconstruction mammaire.

(36) LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Tableau explicatif du concept d’ANDI : Anomalies du développement Normal mammaire et Involution Tableau 2 : Caractéristiques cliniques et hormonales en fonction des ethnies Tableau 3 : Caractéristiques cliniques et hormonales en fonction des ethnies Tableau 4 : Caractéristiques cliniques et hormonales en fonction des ethnies Tableau 5 : Tableau comparatif illustrant les avantages et les inconvénients de la reconstruction mammaire par implants en silicone Tableau 6 : Tableau comparatif illustrant les avantages et les inconvénients de la reconstruction mammaire par tissu autologue.

(37) SOMMAIRE.

(38) INTRODUCTION ............................................................................................... 1 GENERALITES .................................................................................................. 3 1-Rappel anatomique de la glande mammaire :................................................. 4 1-1-Anatomie du sein :.................................................................................... 4 1-2-La Peau et La Plaque Aréolo-Mamelonnaire : ......................................... 4 1-3-La glande mammaire : .............................................................................. 6 1-4-La vascularisation :................................................................................... 8 1-4-1 la vascularisation artérielle : .............................................................. 8 1-4-2 la vascularisation veineuse : ............................................................. 10 1-5-Les réseaux lymphatiques : .................................................................... 11 1-6-Les nœuds axillaires : ............................................................................. 12 1-7-Innervation : ........................................................................................... 12 2- Développement mammaire normal : ........................................................... 12 2-1 Développement Embryonnaire et fœtale : .............................................. 12 2-2 Développement à la puberté : ................................................................. 13 2-2-1 Développement clinique : ................................................................ 13 2-2-2 Développement Histologique:.......................................................... 16 2-2-3 Influence Hormonale :...................................................................... 20 DISCUSSION..................................................................................................... 28 1-Historique et Nomenclature. ......................................................................... 29 2-Epidémiologie. .............................................................................................. 30 3-Physiopathologie. .......................................................................................... 32 4-Clinique :....................................................................................................... 37 5 -Paraclinique : ............................................................................................... 45 5-1 Mammographie :..................................................................................... 45 5-2 L’échographie : ....................................................................................... 47.

(39) 5-3 L’IRM : ................................................................................................... 49 5-4 La Biopsie par Aspiration à aiguille fine................................................ 51 5-5 La Microbiopsie. ..................................................................................... 51 6-Histologie : .................................................................................................... 51 7-Diagnostics différentiels : ............................................................................. 58 7-1 La Tumeur Phyllode : ............................................................................. 58 7-2 Papillomatose juvénile :.......................................................................... 71 7-3 Maladie Fibrokystique : ......................................................................... 73 7-4 Hamartome ............................................................................................. 74 7-5 Hyperplasie virginale .............................................................................. 75 7-6 Sarcomes ................................................................................................ 77 7-7 Carcinomes ............................................................................................. 78 8-Modalités Thérapeutiques :........................................................................... 79 8-1-Traitement Médical : .............................................................................. 79 8-2- Traitement Chirurgical : ........................................................................ 79 CONCLUSION .................................................................................................. 92 RESUMES .......................................................................................................... 94 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 98.

(40) .. INTRODUCTION. 1.

(41) L’organisation mondiale de la santé (OMS)définie le fibroadénome comme une tumeur bénigne développée au dépend de la glande mammaire formée d’une prolifération de l’épithélium et du tissu conjonctif (world health organization 1982). Elle se situe dans la classification ANDI comme une simple variante ou aberration de la normale. C’est la tumeur bénigne la plus fréquente chez les jeunes filles de moins de 25 ans. Le fibroadénome géant est une forme particulière de fibroadénome, définie simplement par une taille supérieure à 5cm de diamètre. Il représente 2 à 4 %des fibroadénomes (Chang2007). La Grande taille et le modèle de croissance rapide sont typiques. Il peut s’accompagner de signes inflammatoires cutanés et d’une dilatation du réseau veineux. Le diagnostic clinique est complété par une échographie. La taille de la tumeur impose le recours rapide à la chirurgie pour que le sein retrouve sa forme initiale sans déformation séquellaire. Nous avons eu l'opportunité d'observer un cas d’adénofibrome géant juvénile dans le service de gynécologie B de la maternité Souissi de Rabat, cas clinique que nous décrirons dans ce travail. A l'occasion de cette observation privilégiée et d'une revue bibliographique, nous tenterons de dresser un panorama de cette tumeur bénigne en précisant ses caractéristiques cliniques, radiologiques et histologiques ainsi que les principes thérapeutiques entrepris vis-à-vis de cette pathologie.. 2.

(42) GENERALITES. 3.

(43) 1-RAPPEL ANATOMIQUE DE LA GLANDE MAMMAIRE : 1-1-Anatomie du sein : Les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum en avant des muscles pectoraux, en regard de l’espace compris entre la 2ème et la 6ème côte, le mamelon se situant au niveau de la 9ème vertèbre dorsale. Cliniquement, le sein est divisé en quatre quadrants : supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe et inféro-interne. Ceci ne correspond à aucune réalité anatomique, il s’agit d’une convention de « Repérage ». Sa forme est semi-sphérique chez les femmes européennes et asiatiques, plutôt conique chez les femmes africaines. La taille est d’environ 12 cm en hauteur et largeur. Les deux mamelons sont distants d’environ 20 cm. Les seins sont fréquemment asymétriques. Le poids du sein varie selon la morphologie de la femme et selon les périodes telles que la grossesse ou la lactation : de 200 g chez la jeune fille, il peut atteindre 500 g chez la femme allaitante et 900 g dans certains cas. [1] 1-2-La Peau et La Plaque Aréolo-Mamelonnaire : Le mamelon est cylindrique, pigmenté, séparé de l’aréole par un sillon. A la surface du mamelon, les orifices d’abouchement (les pores) des canaux galactophores sont disposés de façon circonférentielle. L’aréole est un disque cutané, de 15 à 30 mm de diamètre plus ou moins pigmenté. Sa surface est irrégulière, on y observe de petites saillies (12 à 20), les tubercules de Montgomery correspondant à des glandes sébacées. Le revêtement cutané est épais en périphérie et s’amincit au voisinage de l’aréole. La peau adhère intimement à la glande par les ligaments de Cooper. [1]. 4.

(44) Figure 1 : Coupe sagittale du sein et dela paroi thoracique antérieure [2]. 5.

(45) 1-3-La glande mammaire : Chacune des deux glandes mammaires est une glande exocrine tubulo-alvéolaire , sécrétant le lait. On y trouve un système ramifié de canaux excréteurs terminés en cul-de-sac par des portions sécrétrices tubulo-alvéolaires . Chaque glande mammaire est constituée de 10 à 20 lobes drainés par des canaux galactophores collecteurs « lactifères » s’ouvrant individuellement à la peau au niveau du mamelon. Chaque lobe est lui-même constitué de 20 à 40 lobules, et chaque lobule étant constitué de 10 à 100 alvéoles, ou acini, correspondant à la partie sécrétrice de la glande. Les canaux galactophores convergents vers le mamelon, ils s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon. [1]. 6.

(46) Figure 2 : Représentation schématique du sein [3]. 7.

(47) 1-4-La vascularisation : 1-4-1 la vascularisation artérielle : L’irrigation de la glande mammaire provient de trois sources : L’artère mammaire interne, l’artère mammaire externe, les branches perforantes venues des intercostales aortiques. Ces dernières forment cinq pédicules : Deux principaux (supéro-externe et supéro-interne), Trois accessoires (inféro-externe, inféro interne et supérieur) perfusant la glande de la périphérie vers le mamelon [4]. On décrit trois réseaux: un réseau sous dermique, préglandulaire et rétroglandulaire. En général , la partie interne du sein est vascularisée par des branches profondes de l'artère thoracique interne. Les parties externes et inférieures reçoivent des branches de l'artère thoracique externe, de l'artère thoraco acromiale et de l'artère thoracique suprême. Le tissu cellulaire et la peau sont irrigués par le même dispositif artériel car la glande et la peau ont la même origine embryologique. Il existe un réseau anastomotique artériel très riche dans la glande mammaire.. 8.

(48) Figure 3 : La vascularisation artérielle de la glande mammaire. [5]. 9.

(49) 1-4-2 la vascularisation veineuse : Le retour veineux est calqué sur la vascularisation artérielle et l’on peut ainsi décrire deux types de réseaux, superficiel et profond largement anastomosés entre eux : • le réseau profond : +++ Il est constitué de veines qui cheminent dans les espaces conjonctifs situés entre les lobes. Il se draine vers la surface dans le réseau sous-dermique par les veines perforantes qui cheminent dans les ligaments de Cooper, vers les veines pré glandulaires qui aboutissent aux veines axillaire et thoracique interne, vers la profondeur dans les veines intercostales et au-delà vers les veines azygos et les plexus veineux péri et intra-rachidiens • le réseau superficiel : Il est plus apparent pendant la grossesse. Il forme un cercle péri-mamelonnaire quasiconstant (cercle veineux de Haller). Il se draine vers les jugulaires externes, céphaliques et sous cutanées de l’abdomen.. Figure 4 : Vascularisation veineuse du sein [2]. 10.

(50) 1-5-Les réseaux lymphatiques : Il existe trois réseaux lymphatiques : 1-Un réseau cutané superficiel au niveau de la couche profonde du derme, riche, plus développé à la proximité du mamelon. A la périphérie du sein, il s’anastomose avec les lymphatiques cutanées du thorax, cou, et paroi abdominale. Il draine essentiellement vers les lympho-centres axillaires. 2-Un réseau sous aréolaire, forme une anastomose entre le réseau profond de la glande et le réseau cutané. 3-Un réseau profond formé par des sacs lymphatiques péri-lobulaires qui se drainent dans les canaux lymphatiques des espaces inter lobulaires. L’ensemble de la lymphe aboutit au plexus lymphatique sub aréolaire à partir duquel se dirigent vers les nœuds axillaires, para sternaux, supra claviculaires et intercostaux postérieurs [4].. Figure 5 : Représentation schématique du drainage lymphatique de la glande mammaire[5] 11.

(51) 1-6-Les nœuds axillaires : Il existe 5 groupes : -Antérieurs : Nœuds pectoraux : se situent le long du bord inférieur du petit pectoral Nœuds inter-pectoraux : se situent entre le grand pectoral et le petit pectoral - Postérieurs ou Subscapulaire (en rapport au muscle subscapulaire) -Latéraux (brachial) : se situent médial à la veine axillaire -Centraux : se situent dans la graisse de l’aisselle -Apicaux : à l’apex de l’aisselle [4] 1-7-Innervation : La glande mammaire est innervée par des rameaux mammaires en provenance des nerfs intercostaux qui se disposent en deux groupes : 1- Un groupe antéro-médial : A partir des nerfs intercostaux, il se distribue à la région superficielle pré glandulaire. Le cinquième perforant innerve le mamelon. 2-Un groupe postéro-latéral : A partir du quatrième au sixième nerf Inter costal de la région axillaire, il se distribue à la région rétro glandulaire et donne des rameaux glandulaires. Accessoirement, il existe un groupe supérieur provenant du plexus cervical superficiel [6-7-8-9].. 2- DEVELOPPEMENT MAMMAIRE NORMAL : 2-1 Développement Embryonnaire et fœtale : À la fin de la 6e semaine du développement, avant que la partie ventrale de l’embryon soit complètement colonisée par le mésoderme dorsolatéral, deux crêtes ectodermiques apparaissent reliant les bases des bourgeons correspondant 12.

(52) aux futurs membres antérieurs et postérieurs. Les deux tiers caudaux et l’extrémité crâniale de ces crêtes sont transitoires chez l’embryon humain. La partie restante va constituer la glande mammaire. Dès la 6e semaine, des cellules glandulaires peuvent être retrouvées dans cette région. Aux environs de 12 semaines, 16 à 24 bourgeons de cellules glandulaires se développent vers la profondeur. Ces bourgeons se perméabilisent vers la fin de la grossesse donnant les canaux galactophoriques. La zone où se regroupent ces canaux à la surface est initialement constituée par une dépression épithélialisée qui peu après s’éverse par croissance mésenchymateuse pour former le téton. L’aréole apparaît plus tardivement.[13]. Figure 6 :Schéma de l’embryon à 6 semaines de vie intra utérine [14]. 2-2 Développement à la puberté : 2-2-1 Développement clinique : Après la naissance, la croissance de la glande mammaire est identique chez la fille et le garçon. Il faut attendre la puberté pour assister au développement du 13.

(53) tissu mammaire par action des hormones sur la glande mammaire. Différentes études ont permis de préciser l’impact des hormones dites mammotropes sur les différents constituants de la glande. L’hormonodépendance de la glande s’exprime certes au niveau glandulaire, mais également au niveau du conjonctif palléal et des lobules graisseux.[13] Apparaissant chez la fille entre 10 et 11 ans, le développement mammaire est en général le premier signe pubertaire et se poursuit pendant les 3 à 4 années suivantes (Neistein 1999). La puberté génère des modifications morphologiques significatives : 1-. L’augmentation du volume mammaire par augmentation du tissu mammaire. et du tissu graisseux périphérique 2- La saillie du mamelon, l’élargissement et la pigmentation rosée de l’aréole.[1] Le développement mammaire est classé en 5 stades selon Tanner et sont en rapport avec l’âge de la jeune fille : Stade 1 (S1) : absence de développement mammaire avant l’âge de 9 ans ; Stade 2 (S2) : vers 10—12 ans — apparition du bourgeon mammaire et élargissement de l’aréole peu pigmentée ; Stade 3 (S3) : vers 12—13 ans — saillie bien visible de la glande mammaire qui dépasse la taille de l’aréole. Pigmentation de l’aréole et du mamelon — apparition des tubercules de Montgomery péri-aréolaires ; Stade 4 (S4) : 13—14 ans — développement maximal du sein avec projection de l’aréole et du mamelon en avant de la glande — formation d’un sillon sousmammaire ; Stade 5 (S5) : 14—16 ans — aspect mammaire adulte — disparition de la saillie de l’aréole qui devient érectile. Le sillon sous-mammaire est bien marqué.. 14.

(54) Le stade S2 correspond au début de la puberté qui intervient entre 8 et 13,5 ans dans plus de 95 % des cas chez la jeune fille. L’apparition du bourgeon mammaire avant 8 ans ou son absence après 13 ans font évoquer respectivement une puberté précoce ou un retard pubertaire et font poser l’indication d’un bilan endocrinien.[15]. Figure 7: Stades du développement mammaire chez la fille par Tanner (1969)[16]. 15.

(55) Figure 8 : Clinical tanner stages of normal breast development [17]. 2-2-2 Développement Histologique: a- Segmentation Galactophorique : On décrit dès la puberté une arborisation galactophorique avec une division des canaux proximaux en branches de 2ème et 3ème ordre. Les canaux sont revêtus d’un épithélium cylindro-cubique doublé vers l’extérieur d’une assise continue de cellules myoépithéliales, faisant partie de l’épithélium mais possédant des particularités des fibres musculaires lisses. Le passage de l’épithélium malpighien du mamelon à l’épithélium bistratifié du sinus lactifère se fait brutalement de 1 à 2 mm sous la surface du mamelon.. 16.

(56) Seuls les galactophores prélobulaires et le lobule ont des récepteurs hormonaux, que ne possèdent pas les grand galactophores.[1]. Figure 9: Représentation schématique du sein en coupe histologique[10] b- Maturation terminale ductulo-lobulaire : A l’extrémité des galactophores de 3ème ordre se forment au moment de la puberté, des bourgeons de cellules épithéliales. Ces bourgeons terminaux grandissent et se ramifient pour donner des ébauches d’acini qui ne se différencieront à l’intérieur du lobule qu’après quelques années suivant la ménarche. Ces premiers acini, non fonctionnels sont peu nombreux : environ 17.

(57) onze. Le développement des lobules est encore limité en période post pubertaire : il débute en périphérie puis s’étend en région centrale. Leur différenciation complète nécessitera des années. [1]. Figure 10 : Représentation schématique d’un acinus [11] Le lobule : Structure de base du parenchyme mammaire Le lobule est une formation sphérique d'environ 0,5 à 1 mm de diamètre constituée de petits tubes borgnes (appelés ductules terminaux) agencés de manière radiée autour d'un canal collecteur intralobulaire (le galactophore terminal intralobulaire). Ces ductules terminaux, au nombre de 20 à 100, sont entourés par un tissu fibro-collagène lâche appelé tissu palléal et dont les limites périphériques séparent le lobule du tissu fibro-collagène de soutien. Ce tissu est un tissu " spécialisé " sans tissu adipeux, sensible aux variations hormonales. Par ailleurs un. tissu conjonctif dense et très vascularisé entoure le lobule. Le. revêtement du lobule est identique à celui du galactophore : tapissé d’une couche de cellule épithéliales doublée vers l’extérieur d’une assise de cellules myoépithéliales, mais qui dans les canalicules terminaux intra lobulaires et les acini est discontinue.. 18.

(58) En 1975, Wellings a développé le concept de TDLU (Terminal Duct Lobular Unit ou unité terminale ductulo-lobulaire) qui englobe le lobule et le galactophore terminal extralobulaire. Ce galactophore terminal représente la dernière division du galactophore avant le lobule. Il est court et de longueur voisine de celle du diamètre lobulaire, soit environ 1 mm. Ce TDLU, de par sa grande hormono-réceptivité, représente le lieu de développement de la plupart des proliférations épithéliales bénignes et malignes. Russo et Coll. (1987) ont proposé une classification de lobules (afin de relier leur degré de différenciation avec la survenue d’un cancer du sein). La première génération de lobules qui se développent juste après les premières règles est dites de « types 1 ». Ces lobules L1 sont caractérisés par de nombreuses cellules indifférenciées en phase de prolifération. Les lobules L2 et L3 sont des étapes successives de maturation, résultant du bourgeonnement continu des acini. Les lobules L4 (présentant une activité sécrétoire) sont favorisés par une grossesse. A partir d’environ 23 ans le nombre de lobules L1 diminue et les L3 augmentent. Chez les femmes adultes nullipares, on constate une prédominance de lobules L1 les plus prolifératifs.[1]. 19.

(59) Figure 11: Structure microscopique des lobules d’une glande mammaire active (au-dessus) et l’une de ses alvéoles au plus fort grossissement (audessous)[12]. 2-2-3 Influence Hormonale : Le mécanisme physiopathologique exact à l’origine du développement mammaire est mal connu, cependant nous savons que l’élément majeur initiant la puberté est l’augmentation de la sécrétion de LH (Luteinizing hormone) et de FSH (Follicle-stimulating hormone). Chez la jeune fille à partir de 8 ans, l’initiation de la puberté se caractérise par l’augmentation en amplitude et en fréquence des pulses de GnRH(Gonadotropin Releasing Hormone ou gonadolibérine) entrainant une sécrétion pulsatile de LH/FSH. L’augmentation des taux de FSH stimule le développement des gonades et aboutit à la maturation folliculaire ; l’augmentation de LH stimule la. 20.

(60) production de stéroïdes sexuels par les cellules de la granulosa de l’ovaire. Les ovaires produisent ainsi des œstrogènes puis, quand les cycles deviennent ovulatoires de la progestérone. Les œstrogènes sont, en période de reproduction, principalement produits par les ovaires sous forme d’œstradiol mais également par aromatisation des androgènes dans le tissu graisseux.. Figure 12 : Influence hormonale du développement mammaire à la puberté[18] La figure 12 résume très schématiquement les différentes influences hormonales impliquées dans le développement de la glande mammaire à la puberté. La différenciation adéquate et complète du système galactophorique, en particulier de sa terminaison intra lobulaire, implique l’action successive et parfaitement coordonnée de l’œstradiol, de la progestérone puis de la prolactine. Les 21.

(61) hormones stéroïdes atteignent les cellules cibles par voie vasculaire et se fixent sur leurs récepteurs spécifiques. Seul l’épithélium des galactophores prés lobulaires et lobulaires possède des récepteurs hormonaux. Ces récepteurs sont également absents des cellules épithéliales des bourgeons terminaux qui pourtant sont les régions les plus prolifératives (Dickson 1996). Les œstrogènes agissent sur la croissance cellulaire des canaux, du tissu conjonctif, et du tissu adipeux. L’œstradiol est ainsi la principale hormone de croissance de la glande mammaire. Son mode d’action principale serait une dégradation de la matrice extra cellulaire, cette matrice qui, dans le sein au repos, freinerait la multiplication cellulaire. Par ailleurs les œstrogènes stimulent positivement la synthèse de leurs récepteurs et ceux de la progestérone, ils augmentent la vascularisation du tissu palléal et la perméabilité capillaire. La progestérone est l’hormone de la différenciation sécrétoire de la glande mammaire. En synergie avec l’œstradiol, elle agit sur la partie distale du galactophore en induisant la formation et la différenciation des acini. Elle autorise ainsi l’organisation de la glande mammaire en système sécrétoire. Cette sécrétion ne devient elle-même effective que lorsque la prolactine est sécrétée. Par ailleurs, la progestérone s’oppose à l’augmentation de la perméabilité capillaire. Ainsi, la progestérone agit à la fois en synergie avec l’œstradiol (différenciation sécrétoire) mais aussi en antagonisme (perméabilité capillaire). Une eutrophie mammaire implique donc une harmonie quantitative et chronologique entre l’œstradiol et la progestérone. La prolactine est, en dehors de son rôle dans l’induction de la sécrétion lactée, un authentique facteur de croissance (Pons 1995). Elle favorise le développement des galactophores et la mise en place des lobules. Sa production est stimulée par les œstrogènes et freinée par la progestérone. 22.

(62) D’autres facteurs comme l’hormone de croissance, les glucocorticoïdes, l’insuline, la TSH, les androgènes sont. impliqués dans le développement. mammaire. Cependant leurs rôles propres restent complexes et non totalement élucidés. Au cours de chaque cycle menstruel, les seins subissent des fluctuations selon les variations des concentrations plasmatiques d’œstrogènes et de progestérone. On observe des modifications en 2ème partie de cycle. La glande reçoit en période menstruelle un excès d’apport sanguin qui ajouté à la surcharge hydrique accroit son volume de 10 à 40 ml. Sur le plan histologique, une augmentation de la taille des lobules est observée, les ductules s’allongent, et leur lumière se dilate. Les modifications touchent les lobules, pas les galactophores. Ces variations restent minimes car la suite du développement mammaire reprendra et s’achèvera lors de la première grossesse menée à terme avec élaboration des structures permettant la lactation (Colle 1998).[1] 3- Classification ANDI des pathologies mammaires : Aberrations du développement normal mammaire et involution : Stade : Début de la vie reproductive mature ( 12-25 ans ) : L’analyse du processus de développement des différentes structures de la glande mammaire et de leur évolution physiologique permet d’expliquer les variations anatomiques. et. les. différentes. pathologies. mammaires. survenant. à. l’adolescence. Ainsi la classification en concept ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution) proposée par Hughes et Mansel en 1987 reflète au mieux ces principes (Hughes 1987). Cette classification permet de relier développement, histologie et pathologie, de replacer les anomalies mammaires dans un spectre de gravité croissante depuis. 23.

(63) les anomalies, simples variantes de la normale, jusqu’aux processus pathologiques, et d’adapter ainsi les stratégies thérapeutiques dans ce contexte. Ainsi, la majorité des pathologies bénignes mammaires à l’adolescence sont, des processus dans la plupart des cas simples, variant de la normalité. L’adénofibrome géant se situe dans ce contexte au niveau pathologique du fait de ses caractéristiques propres que nous développerons (Hugues 1987). [19] Stade : début de la. Processus. Aberration. Maladie. vie reproductive. normal Adénofibromes. Adénofibrome géant. Hypertrophie. Gigantomastie. Eversion. Inversion du. Abcès sous. mamelon. mamelon. aréolaire/Fistulisation. mature (12-25ans) Développement de lobules Développement du stroma. Tableau 1 : Tableau explicatif du concept d’ANDI : Anomalies du développement Normal mammaire et Involution, adapté de Benign Disorders and Diseases of the breast, (Hugues, Mansel & Webster 2009). Cas clinique:Observation - Il s’agit de Mademoiselle F.S, âgée de 14 ans, l’aînée de sa fratrie, originaire de Taroudant, habitant à Kenitra, scolarisée et de bas niveau socio-économique 24.

(64) Aucun antécédent personnel médical ou chirurgical n’a été noté lors de son interrogatoire. Ses antécédents gynéco-obstétricaux : Ménarche depuis 1 an, Mlle F.S présentait des cycles irréguliers avec des dysménorrhées primaires. -Aucune notion de prise de contraception orale ou autre médicament n’a été mentionnée -Comme antécédents familiaux : Il a été rapporté que la mère de la jeune F.S a été traitée pour un adénofibrome (opérée à l’âge de 22 ans et ayant bénéficié d’une tumorectomie). Quant à son père et sa fratrie nous n’avons relevé aucun antécédent particulier. -La jeune adolescente s’est présentée au service avec un nodule du sein gauche apparu en dehors de tout traumatisme, évoluant depuis 6mois, augmentant rapidement de volume, avec notion de mastodynie associée à une chaleur locale sans écoulement mamelonnaire. -A l’examen clinique : Nous avons constaté que le sein gauche était augmenté de volume, avec la présence d’une tumeur occupant la totalité du sein gauche, mobile par rapport au plan profond, fixée par rapport au plan superficiel. Nous avons noté la présence d’une circulation veineuse collatérale au niveau du sein gauche sans signes inflammatoires apparents L’examen du sein droit n’a objectivé aucune anomalie Les aires ganglionnaires étaient libres. Le reste de l’examen physique était sans particularités. 25.

(65) Figure 13 : sein gauche augmenté de volume siège d’une énorme tumeur, mobile et douloureuse -Nous avons démarré un bilan mammaire chez la jeune fille et cela par une échographie mammaire, cette dernière étant l’examen de première intention car non irradiante, permettant une première approche diagnostique : L’échographie a objectivé un énorme processus lésionnel d’échostructure tissulaire, hétérogène, hypervascularisé, bien limité de 20 X 10 cm prenant presque la totalité du sein avec absence d’adénopathie axillaire gauche. En conclusion: processus tumoral du sein gauche, tumeur phyllode est très probable -La patiente a bénéficié d’une tumorectomie large, avec bon résultat esthétique -La pièce opératoire fut envoyée à l’anatomopathologiste. -Le résultat de l’analyse anatomopathologique était en faveur d’ un Adénofibrome géant 26.

(66) Figure 14 : tumeur énorme suite à une tumorectomie large du sein gauche. 27.

(67) DISCUSSION. 28.

(68) 1-HISTORIQUE ET NOMENCLATURE. Historiquement, la nomination et la définition de la tumeur géante du sein a été confuse et embarrassée, ce qui a fait surgir l’emploi de trois termes : fibroadénome géant et ou juvénile, cytosarcome phyllode et sarcome.L’origine de cette confusion peut être comprise en se référant à la littérature. Muller a introduit le terme cystosarcome phyllodes en 1838 pour une grande tumeur en particulier dans le moyen âge : charnu - d'où le terme de sarcome: parfois brisé pour donner place à un changement kystique, par la suite, le terme a été utilisé librement pour toutes les tumeurs importantes avec un stroma remarquable, pour les tumeurs qui se développent rapidement, ou devenir kystique et aussi pour les vrais sarcomes[20]. Haagensen distingue clairement les caractéristiques histologiques des principaux groupes en utilisant les termes « Tibroadenonia géant », « Cytosarcome phyllode » et « sarcome »[21]. Sa classification de classe a été approuvée par Azzopdrdi avec une modification significative : la recommandation que le terme cystosarcome soit abandonné parce que ces tumeurs sont rarement malveillantes [22]. Actuellement,. il. n’existe. pas. de. consensus. sur. la. définition. des. adénofibromesgéants. Certains auteurs les décrivent commedes tumeurs avec un diamètre supérieur à 5cm ou pesant plus de 500 g. D’autres, commedes tumeurs occupant la quasi-totalité du sein[23]. C’était le cas de notre patiente qui présentait une tumeur de 20 x 10 cm prenant presque la totalité du sein gauche . Le terme adénofibrome géant juvénile estutilisé chez l’adolescente, ce terme n’est pas clairement défini, Ashikari (1971) le définit comme « un fibroadénome survenant à l’adolescence, à croissance rapide, de stroma abondant et cellulaire » [24]. 29.