Traumatismes du diaphragme à propos de 14 cas.

Texte intégral

(1)UNIVERSITE MOHAMMED V - RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT ANNEE : 2017 THESE N° :308. TRAUMATISMES DU DIAPHRAGME A PROPOS DE 14 CAS. THÈSE Présentée et soutenue publiquement le : ……………………. PAR Mme. HAJJOUJI Houda Née le 29 mars 1991 à Rabat. Pour l’Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : traumatisme-diaphragme-rupture-plaie-herniediaphragmatique. JURY Mr. M. AMRAOUI Professeur de chirurgie générale Mr. M. EL OUNANI Professeur de chirurgie générale Mr. M. ELABSI Professeur chirurgie générale Mr. E. ECHARRAB Professeur chirurgie générale Mr. H.E. EL ALAMI Professeur de chirurgie générale. PRESIDENT ET RAPPORTEUR. JUGES.

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(7) UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif. Médecine Interne – Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale. Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes. Pathologie Chirurgicale. Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed. Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie. Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed. Chirurgie Pédiatrique Radiologie Médecine Interne –Doyen de la FMPR.

(8) Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda. Pathologie Chirurgicale Neurologie. Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas. Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation. Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal. Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie –Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC. Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun. Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie. Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika. Radiothérapie Biophysique Biophysique.

(9) Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima. Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Gynécologie Obstétrique Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie – Orthopédie Gynécologie –Obstétrique Dermatologie. Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M’barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha. Urologie Chirurgie – Pédiatrique Neurologie Pédiatrie Gynécologie – Obstétrique Traumatologie – Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie. Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M’barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali. Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur HMI Med V Urologie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale.

(10) Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M’barek* Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi*. Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie. Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia. Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique. Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI*. Gastro-Entérologie Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Hématologie Cardiologie. Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane* Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*. Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Traumatologie OrthopédieDir. Hop. Av. Marr. Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM.

(11) Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. ROUIMI Abdelhadi* Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma*. Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurologie ORL Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne.

(12) Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia. Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie. Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz*. Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale. Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Pr. BENBOUZID Mohammed Anas. Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie.

(13) Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila. Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie. Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Pr. ALLALI Fadoua Pr. AMAZOUZI Abdellah Pr. AZIZ Noureddine* Pr. BAHIRI Rachid Pr. BARKAT Amina Pr. BENYASS Aatif Pr. BERNOUSSI Abdelghani Pr. DOUDOUH Abderrahim* Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Pr. HAJJI Leila Pr. HESSISSEN Leila Pr. JIDAL Mohamed* Pr. LAAROUSSI Mohamed Pr. LYAGOUBI Mohammed Pr. NIAMANE Radouane* Pr. RAGALA Abdelhak Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia. Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Cardiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie (mise en disponibilité) Pédiatrie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique. Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed. Anesthésie Réanimation.

(14) Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida. Rhumatologie Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio – Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo – Phtisiologie Biochimie Pneumo – Phtisiologie. Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid. Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie Parasitologie Anesthésie réanimation Directeur ERSM Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation.

(15) Pr. EL OMARI Fatima Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia. Psychiatrie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie. Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008. Ophtalmologie. Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan*. Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale. Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes. Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anatomie.

(16) Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L’KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani *. Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie. PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna*. Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie.

(17) Pr. ZOUAIDIA Fouad. Anatomie pathologique. Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha*. Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie. Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma. Pharmacologie – Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie.

(18) Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali*. Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie. Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad*. Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne. *Enseignants Militaires.

(19) MARS 2014 ACHIR ABDELLAH BENCHAKROUN MOHAMMED BOUCHIKH MOHAMMED EL KABBAJ DRISS EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA HARDIZI HOUYAM HASSANI AMALE HERRAK LAILA JANANE ABDELLA TIF JEAIDI ANASS KOUACH JAOUAD LEMNOUER ABDELHAY MAKRAM SANAA OULAHYANE RACHID RHISSASSI MOHAMED JMFAR SABRY MOHAMED SEKKACH YOUSSEF TAZL MOUKBA. :LA.KLA.. Chirurgie Thoracique Traumatologie- Orthopédie Chirurgie Thoracique Néphrologie Biochimie-Chimie Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pédiatrie Pneumologie Urologie Hématologie Biologique Génécologie-Obstétrique Microbiologie Pharmacologie Chirurgie Pédiatrique CCV Cardiologie Médecine Interne Génécologie-Obstétrique. *Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' AIT BOUGHIMA FADILA BEKKALI HICHAM BENAZZOU SALMA BOUABDELLAH MOUNYA BOUCHRIK MOURAD DERRAJI SOUFIANE DOBLALI TAOUFIK EL AYOUBI EL IDRISSI ALI EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM EL MARJANY MOHAMMED FE]JAL NAWFAL JAHIDI MOHAMED LAKHAL ZOUHAIR OUDGHIRI NEZHA Rami Mohamed SABIR MARIA SBAI IDRISSI KARIM *Enseignants Militaires. Pédiatrie Médecine Légale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Maxillo-Faciale Biochimie-Chimie Parasitologie Pharmacie Clinique Microbiologie Anatomie Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Chirurgie Réparatrice et Plastique O.R.L Cardiologie Anesthésie-Réanimation Chirurgie Pédiatrique Psychiatrie Médecine préventive, santé publique et Hyg..

(20) AOUT 2015 Meziane meryem Tahri latifa. Dermatologie Rhumatologie. JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE EL ASRI FOUAD ERRAMI NOUREDDINE NITASSI SOPHIA. Chirurgie Générale Ophtalmologie O.R.L O.R.L. 2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M’hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina. Physiologie Biochimie – chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Biochimie – chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique. Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines.

(21) Dédicace. Je dédie cette thèse à….

(22) A ceux qui me sont les plus chers A ceux qui ont toujours crus en moi A ceux qui m’ont toujours encouragé Je dédie cette thèse à….

(23) A Allah Tout puissant Qui m’a inspiré Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde.

(24) A la mémoire de ma grand-mère maternelle : Aucun mot ne pourra exprimer ma grande tristesse en ton absence. Tu me manques beaucoup. Que ton âme repose en paix..

(25) A ma très chère mère : A toi ma perle je te dois ce travail, tu étais la main droite qui me tenait jusqu’au bout ; Dans ma faiblesse, je trouvais en toi ma force ; Dans mon chagrin j’y trouvais mon bonheur ; Tu as tant sacrifié pour me voir arriver à ce jour-là. Que ce travail puisse être le résultat de tes efforts et de tes sacrifices. Qu’Allah te donne bonne santé et longue vie. Je t’aime maman..

(26) A mon cher père, Merci pour tes encouragements, ton aide et ta fierté qui me poussaient à faire de mon mieux. Qu’Allah le tout puissant te protège et t’accorde une longue vie..

(27) A mon cher mari Taoufik, Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments les plus profonds envers toi. Merci pour ton soutien, tes encouragements, ton amour, ton affection et tes sacrifices. Merci d’être toujours à mes côtés malgré la distance. Qu’Allah le tout puissant nous protège et nous accorde une longue vie pleine de bonheur et de succès..

(28) A mon petit ange, Abdessalam Amir : Mon fils, tu es l’amour qui a éclairé ma vie. Je t’aime, mon petit prince..

(29) A ma chère sœur Oumayma, Merci pour ton affection, tes encouragements et ton aide. Tu es la sœur la plus tendre du monde. Je te souhaite beaucoup de bonheur, beaucoup de succès. Je t’aime ma sœur. A mon cher frère Yassir, Tu es ma fierté, un exemple que j’apprécie beaucoup, mon petit et grand frère à la fois. Merci pour tes conseils précieux. Tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite. A mon cher frère Youssef, Mon bien aimé, merci beaucoup pour ton soutien et ton aide. Je te souhaite tout le bonheur, tous le succès..

(30) A mon grand-père maternel. A mes grands-parents paternels. A mes chères tantes : Zineb, Fatima, Najat, Ouafae Merci pour votre gentillesse, générosité, et soutien. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère. A toute la famille Hajjouji. A toute la famille Karkazi. A mon oncle Aziz et sa femme Fatima, A mon oncle Driss, A la famille Messaoudi,Tante Houria, Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma gratitude et de mon respect, avec tous mes vœux de bonheur et santé..

(31) A mes beaux-parents, A mes belles sœurs, A mes beaux-frères, Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère. Avec tous mes vœux de bonheur et santé. Et toute la famille Lazaar.. A mes meilleures amies et sœurs, et mes collègues de la promotion 2009-2017..

(32) Remerciements.

(33) A mon maître, Président et Rapporteur de thèse Monsieur le Professeur AMRAOUI Mohamed Professeur de chirurgie digestive Vous nous faites le très grand honneur de présider ce jury de thèse. Nous vous remercions de nous avoir permis de réaliser ce travail. Vos qualités professionnelles et votre rigueur sont pour nous des exemples à suivre. Merci pour vos encouragements, vos conseils et votre investissement dans ce travail. Veuillez trouver, cher maître, dans ce modeste travail, l’expression de ma très haute considération et ma profonde gratitude..

(34) A notre maître et juge de thèse, Monsieur le Professeur ELOUNANI Mohamed Professeur de chirurgie digestive Nous avons été très sensible à l’amabilité de votre accueil et l’intérêt que vous avez accordé à ce travail en acceptant de le juger. Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre reconnaissance et de notre grande estime. Puisse Allah le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur..

(35) A notre maître et juge de thèse, Monsieur le Professeur ELABSI Mohamed Professeur de chirurgie digestive Permettez-nous de vous remercier pour avoir si gentiment accepté de faire partie de nos juges. Votre présence est pour nous, l’occasion de vous exprimer notre admiration de votre grande compétence professionnelle et de votre généreuse sympathie. Puisse Allah le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur..

(36) A notre maître et juge de thèse, Monsieur le Professeur ECHARRAB El Mahjoub Professeur de chirurgie digestive Nous sommes très heureux de l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. En dehors de vos connaissances claires et précises, dont nous avons bénéficié, vos remarquables qualités humaines et professionnelles méritent toute admiration et tout respect. Puisse Allah le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur..

(37) A notre maître et juge de thèse, Monsieur le Professeur EL ALAMI ELFARICHA Hassan Professeur de chirurgie digestive Vous nous avez honoré en acceptant avec grande sympathie de siéger parmi notre jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre estime et notre considération. Puisse Allah le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur..

(38) Liste des abréviations Echo : Echographie TDM : Tomodensitométrie Gche : gauche EIC : espace intercostale Rx : Radiographie Thoracique Post : Postérieur Sup : supérieur Inf : inférieur HCGche : Hypochondre gauche Dt : Droit Ant : antérieur Ø : diamètre Qlq : quelque AVP : Accident de la voie publique Sd : syndrome F : Féminin M : Masculin.

(39) Liste des figures Figure 1 : vue supérieure du diaphragme (face thoracique). Figure 2 : vue inférieure du diaphragme (face abdominale). Figure 3 : vue supérieure du diaphragme montrant la configuration générale. Figure 4 : vue antérieure de la portion vertébrale du diaphragme. Figure 5 : vue antérieure de la région du diaphragme montrant les vaisseaux et nerfs du diaphragme. Figure 6 : nombre de cas, présentant un traumatisme du diaphragme, admis par an. Figure 7 : nombre de cas présentant une brèche diaphragmatique selon l’âge. Figure 8 : répartition des lésions traumatiques du diaphragme selon le sexe. Figure 9 : radiographie thoracique objectivant une ascension diaphragmatique droite. Figure10 : tomodensitométrie avec reconstruction diaphragmatique montrant une ascension gastrique en intra thoracique à travers un orifice herniaire. Figure 11 : scanner thoracoabdominal montrant une rupture de l’isthme aortique. Figure 12 : scanner thoracoabdominal montrant une rupture de la coupole diaphragmatique droite, avec ascension intrathoracique du foie, et suspicion de contusion hépatique. Figure 13 : aspects radiologiques :13-A : radiographie standard montrant des structures aériques intrathoracique avec déviation du médiastin.13-B : aspect scannographique. Figure14 : classification AIS (AbbreviatedInjury Score) ..

(40) Figure 15 : radiographie thoracique montrant une opacité de l’hémi-champs pulmonaire droit effaçant la coupole diaphragmatique homolatérale , drain thoracique en place. Figure 16 :A.Radiographie thoracique de face montrant une opacité basale droite avec disparition de la coupole diaphragmatique, un niveau hydro-aérique et déviation cardiaque. B.Image à gauche : tomodensitométrie thoracique en reconstruction sagittale montrant une hernie du foie, du côlon et de l’estomac avec déviation du bloc cardiovasculaire. Image à droite : tomodensitométrie thoracique en coupe transversale montrant la hernie du foie, du côlon et de l’estomac avec une large déviation cardiaque du côté gauche. Figure 17 : radiographie pulmonaire : image hydro-aérique de la base pulmonaire gauche : rupture de la coupole gauche. Figure 18 : radiographie pulmonaire : surélévation de la base pulmonaire droite. Figure 19 :scanner thoracique(coupe coronale) montrant le passage du foie dans l’hémi-thorax droit à la hauteur du tronc de l’artère pulmonaire avec un poumon droit collabé et non aéré. Figure 20 : scanner thoracique (coupe sagittale) montrant la rupture diaphragmatique droite avec passage du foie en intra thoracique. Figure 21+22 : IRM abdominale (séquence T1) : rupture de la coupole gauche. Figure 23 : laparotomie médiane : rupture de la coupole gauche avec ascension du côlon. Figure 24 : algorithme pour les plaies thoraco abdominales gauches perforantes. Figure 25 : voie cœlioscopique, réparation de la coupole gauche : installation de l’opéré et position des trocarts..

(41) Figure 26 : réduction du côlon ascensionné par voie cœlioscopique (cliché Professeur Cougard). Figure 27 : exposition d’une brèche diaphragmatique gauche par laparotomie médiane. Figure 28 : suture bord à bord par des points séparés d’une ruptures diaphragmatique gauche. Figure 29 : suture d’une rupture diaphragmatique gauche par voie cœlioscopique à l’aide d’un appareil à suturer EndoStich®. Figure 30 :A. hernie hépatique, de la vésicule biliaire et du côlon dans le thorax droit. B. Large rupture du diaphragme droit dont les berges sont maintenues avec visualisation du dôme hépatique après réintégration dans la cavité abdominale. C. Suture des berges de la coupole diaphragmatique droite par des points séparées à l’aide du fils non résorbable en « U ». D. Renforcement de la suture diaphragmatique par un treillis non résorbable de polytéréphtalate d’éthylène (type Mersuture®). Figure 31 :A. Voie d’abord par chirurgie thoracoscopique vidéo assistée. B. Mise en évidence de la plaie du diaphragme droit à travers la mini-thoracotomie. C. Suture de la plaie au fils non résorbable (Mersuture®). Figure 32 :vue peropératoire. A. Rupture du centre tendineux du diaphragme. B. Réparation à points séparés. Figure 33 :Rupture du péricarde. A. Hernie du cœur à travers la brèche..

(42) B. Réduction du cœur, noter la rupture le long du nerf phrénique (flèche noire). C. Réparation par Treillis composite..

(43) Liste des tableaux : Tableau 1 : nature des lésions diaphragmatiques et leurs localisations. Tableau 2 : association de la brèche diaphragmatique et de l’hernie. Tableau 3 : les lésions associées au traumatisme du diaphragme. Tableau 4 : tableau comportant les données cliniques de notre étude en la comprant avec d’autres études. Tableau 5 :lésions associées aux ruptures du diaphragme, à partir de 8397 traumatisés porteurs d’une rupture du diaphragme sur une série rétrospective de 397182 traumatisés thoraciques (AIS [abbreviatedinjuryscale] thoracique supérieur ou égal à 2) et/ou abdominaux (AIS abdominal supérieur ou égal à 2), d’après Reiff et al. Tableau 6 :classification des traumatismes diaphragmatiques : score AIS (abbbreviatedinjuryscale) proposé par l’Association for the Advancement of Automobile Medecine (AAAM) [89,90] et score OIS (organinjuryscale) proposé par l’American Association for Surgery of Trauma (AAST)..

(44) SOMMAIRE.

(45) INTRODUCTION ............................................................................................... 1 RAPPEL ANATOMIQUE ................................................................................. 3 A-Description, situation et rapports :[1] ........................................................ 4 1-Les faisceaux musculaires vertébraux : ................................................... 7 2-Les faisceaux musculaires costaux du diaphragme : ............................. 8 3-Les faisceaux musculaires sternaux : ....................................................... 9 4-Les faisceaux musculaires intercostaux du diaphragme : ..................... 9 B-Les orifices du diaphragme : ..................................................................... 11 1-L’orifice de la veine cave inférieure : .................................................... 11 2-L’orifice œsophagien : ............................................................................. 11 3-L’orifice aortique :................................................................................... 11 C-Vascularisation, innervation et drainage lymphatique du diaphragme : .......................................................................................................................... 14 1-Les artères du diaphragme : ................................................................... 14 2-Les veines :................................................................................................ 14 3-Les nerfs : ................................................................................................. 14 4-Les lymphatiques : ................................................................................... 15 C-Action du muscle diaphragme : ................................................................ 17 MATERIEL ET METHODES......................................................................... 18 RESULTATS ..................................................................................................... 29 1-Fréquence : .................................................................................................. 30 2-Age :.............................................................................................................. 31 3-Sexe : ............................................................................................................ 31 4-Nature et localisation du traumatisme : ................................................... 32 1.

(46) 5-Association de la brèche diaphragmatique et l’hernie :.......................... 34 6-Les lésions associés : ................................................................................... 35 7-Diagnostic clinique :.................................................................................... 36 8-Diagnostic radiologique : ........................................................................... 36 DISCUSSION..................................................................................................... 38 1)Fréquence : .................................................................................................. 39 2)Age :.............................................................................................................. 39 3)Sexe : ............................................................................................................ 39 4)Nature et localisation du traumatisme : ................................................... 42 5)association de la brèche diaphragmatique et l’hernie : .......................... 46 6)les lésions associées : ................................................................................... 47 7) Diagnostic clinique :................................................................................... 52 8) Diagnostic radiologique : .......................................................................... 56 a-La radiographie thoracique :.................................................................. 56 b-L’échographie thoracique et/ou abdominale : ...................................... 62 c-La tomodensitométrie : ........................................................................... 62 d-L’Imagerie par Résonnance Magnétique : ........................................... 65 e-Autres : ...................................................................................................... 66 9-Traitement chirurgical : ............................................................................. 67 a-Délai du traitement :................................................................................ 67 b-Choix de la voie d’abord :....................................................................... 67 c-Technique chirurgicale : ......................................................................... 70 CONCLUSION .................................................................................................. 84 RESUME ............................................................................................................ 86 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 90.

(47) INTRODUCTION. 1.

(48) Une rupture traumatique du diaphragme est définie comme une solution de continuité diaphragmatique, souvent associée à une hernie intra thoracique des viscères abdominaux (foie, estomac, intestin, rate, reins). C’est une brèche musculaire du diaphragme qui peut être due soit à un traumatisme fermé (accident de la voie publique ou autre), soit à un traumatisme ouvert (agression par coup de couteau comme exemple). Elle est généralement due à des augmentations brutales des pressions thoraciques ou thoraco-abdominales. Le premier cas de traumatisme du diaphragme a été décrit par Sennertus en 1541, à la suite d’une découverte autopsique.Ambroise Paré en 1579 décrit deux cas de décès suite à une rupture diaphragmatique, tandis que les deux premières réparations chirurgicales suivies de guérison étaient à la fin du 19ème (Riolfi, 1886 et Naumann, 1888). Pas comme d’autres types de traumatismes, la lésion traumatiquedu diaphragme devient de moins en moins fréquente. Le but de ce travail est d’évaluer l’expérience du service des urgences chirurgicales viscérales de l’hôpital Ibn Sina de Rabat dans la prise en charge des traumatismes diaphragmatiques, de faire le point sur leurs fréquences, signes cliniques et para cliniques.. 2.

(49) RAPPEL ANATOMIQUE. 3.

(50) A-DESCRIPTION, SITUATION ET RAPPORTS :[1] Le diaphragme se présente comme un voile tendu entre les éléments squelettiques qui circonscrivent l’orifice inférieur du thorax. C’est un muscle mince et plat qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Il a dans son ensemble la forme d’une voûte dont la convexité est dirigée vers la cavité thoracique. Le muscle diaphragme est une nappe musculo-aponévrotique, formé d’un ensemble de faisceaux musculaires périphériques à disposition radiaire qui convergent vers une formation aponévrotique centrale, appelée centre phrénique.la raison de cette configuration particulière du diaphragme est expliquée par le mode de constitution de ce muscle. Il peut être considéré comme formé par un ensemble de muscles digastriques dont les ventres musculaires forment la partie périphérique ou charnue s’insérant en deux points opposés du pourtour de l’orifice inférieur du thorax, tandis que leurs tendons intermédiaires s’entrecroisent vers la partie centrale du muscle, constituant le centre phrénique. Ce dernier est une lame tendineuse allongée transversalement, échancrée en arrière et occupant la partie centrale du diaphragme. Son contour irrégulier lui donne l’aspect d’une feuille de trèfle dont les trois folioles se distinguent en antérieure, droite et gauche. Le centre phrénique, situé à la hauteur de l’appendice xiphoïde, sépare deux dômes musculaires droit et gauche, ou coupole diaphragmatiquedont la droite remonte plus haut que la gauche .la situation de ces coupoles est variable en fonction de la dynamique respiratoire .lors de l’inspiration, la convexité des coupoles s’atténue, la droite se projette à la hauteur de la septième côte. Lors de l’expiration cette convexité est nettement accusée et les coupoles remontent jusqu’au niveau du quatrième espace intercostal, à la hauteur du mamelon. 4.

(51) Les faisceaux de la portion musculaire s’éparpillent en éventail à partir du centre phrénique vers le pourtour de l’orifice inférieur du thorax. Selon leur lieu d’insertion on distingue des faisceaux : • Vertébraux, • Costaux, • Sternaux, • Intercostaux.. 5.

(52) Figure 1 : vue supérieure du diaphragme (face thoracique).[2] thoracique).[2. 6.

(53) 1-Les faisceaux musculaires vertébraux : Ils s’insèrent sur le corps des trois premières vertèbres lombaires. On distingue de chaque côté de la ligne médiane, à la portion vertébrale du diaphragme, deux parties, l’une médiale, l’autre latérale. La partie médiale ou pilier médial du diaphragme est formée par les fibres qui prennent leur origine sur le corps des vertèbres lombaires. Ces fibres forment deux gros faisceaux, l’un droit l’autre gauche, appelés piliers médiaux du diaphragme. Le pilier droit, plus long et plus épais que le gauche, s’attache par des fibres tendineuses sur la face antérieure du corps des deuxième et troisième vertèbres lombaires et sur les disques intervertébraux correspondants. Le pilier gauche nait du corps de la deuxième vertèbre lombaire et des disques intervertébraux voisins. Le corps charnu de chacun des piliers médiaux monte obliquement, en haut et en avant, s’étale en une nappe musculaire qui se termine sur l’échancrure du centre phrénique. En arrière du centre phrénique, les deux piliers se réunissent par leur bord médial. Il en résulte la formation d’une large ouverture comprise entre la colonne vertébrale et les deux piliers du diaphragme. Cette ouverture est divisée en deux orifices secondaires par deux faisceaux charnus qui se détachent de chacun des piliers du côté opposé. Des deux orifices formés, le postérieur est appelé orifice aortique, l’antérieur orifice œsophagien. Chaque pilier est divisé par un interstice en un faisceau médial ou principal et un faisceau latéral ou accessoire. L’interstice livre passage au nerf grand splanchnique et à la veine grande azygos à droite et hémi-azygos à gauche. 7.

(54) La partie latérale des faisceaux musculaires vertébraux est constituée par une lame musculaire qui continue en dehors le plan musculaire formé par chacun des piliers. Les fibres de cette lame se fixent sur une arcade aponévrotique, appelée arcade du muscle psoas. Les fibres musculaires nées de l’arcade du psoas se terminent en haut sur les parties latérales de l’échancrure postérieure du centre phrénique. Le faisceau né de l’arcade du psoas est séparé du pilier par un interstice que traverse la chaîne sympathique et le nerf petit splanchnique.. 2-Les faisceaux musculaires costaux du diaphragme : Ils représentent toute la partie latérale de la portion charnue du diaphragme. Les faisceaux prennent insertion, en allant d’avant en arrière : Sur la face médiale de l’extrémité antérieure des dixième, onzième et douzième côtes. Ils sont disposés en marches d’escalier de haut en bas et limitent avec les faisceaux sternaux la fente de Larry. Sur trois arcades aponévrotiques qui s’étendent : • Du sommet de la dixième côte à celui de la onzième. • Du sommet de la onzième à celui de la douzième et • Du sommet de la douzième à la face antérieure de l’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire. Cette dernière arcade croise la face antérieure du muscle carré des lombes et porte le nom de ligament cintré du diaphragme. Les fibres de la portion costale du diaphragme se terminent sur les bords latéraux et antérieurs du centre phrénique.. 8.

(55) 3-Les faisceaux musculaires sternaux : Ils forment deux contingents de faisceaux musculaires distincts placés de chaque côté de la ligne médiane et séparés des faisceaux costaux par un espace cellulaire, la fente rétro-sternale. Ces deux faisceaux s’étendent de la face postérieure du sternum à la partie médiane du bord antérieur du centre phrénique.. 4-Les. faisceaux. musculaires. intercostaux. du. diaphragme : Ces faisceaux prennent naissance à partir d’arcades musculo-aponévrotiques tendues d’une côte à l’autre de la neuvième à la douzième côte et de celle-ci à l’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire. Les fibres musculaires qui partent de cette dernière arcade délimitent le hiatus costo-lombaire à travers lequel les espaces sous-pleural et rétro-péritonéal communiquent entre eux.. 9.

(56) Figure 2: vue inférieure du diaphragme iaphragme (face abdominale). [2] [2. 10.

(57) B-LES ORIFICES DU DIAPHRAGME : Le diaphragme comporte un certain nombre d’orifices qui livrent passage à des éléments vasculaires, nerveux et digestif passant du thorax dans l’abdomen et vice-versa.. 1-L’orifice de la veine cave inférieure : Il est situé à droite dans le centre phrénique, à l’union des folioles droite et antérieure. C’est un orifice quadrilatère, traversé par la veine cave inférieure et le nerf phrénique droit.. 2-L’orifice œsophagien : Il est situé en avant et au-dessus de l’orifice aortique, à la hauteur de la douzième vertèbre dorsale. Il est limité par un anneau musculaire, de trois centimètres de diamètre, résultant de l’entrecroisement des faisceaux musculaires des piliers diaphragmatiques. L’œsophage y passe accompagner des deux nerfs vagues.. 3-L’orifice aortique : Il est situé devant et légèrement à gauche des corps des première et deuxième vertèbres lombaires. Il est formé par un anneau fibreux de cinq centimètres de diamètre. Il résulte de l’entrecroisement des faisceaux tendineux des piliers diaphragmatiques. L’aorte y passe accompagnée du canal thoracique, placé en arrière. Chaque pilier est traversé, près de sa racine médiale, par la grande veine azygos à droite, la petite veine azygos à gauche, chacune est accompagnée par le nerf grand splanchnique correspondant. En dehors des piliers, se trouve un orifice à travers lequel passent la chaîne sympathique et le nerf petit splanchnique. 11.

(58) Figure 3:: vue supérieure du diaphragme montrant montr nt la configuration générale [1]. [1. 12.

(59) Figure 4:Vue antérieure de la portion vertébrale du diaphragme [1].. 13.

(60) C-VASCULARISATION, INNERVATION ET DRAINAGE LYMPHATIQUE DU DIAPHRAGME :. 1-Les artères du diaphragme : Elles sont représentées par : a) L’artère diaphragmatique supérieure, branche de l’artère mammaire interne, qui descend parallèlement au nerf phrénique et atteint le diaphragme à sa partie antérieure. b) L’artère diaphragmatique inférieure, branche de l’aorte abdominale, se divise au contact du diaphragme en une branche latérale qui aborde le muscle par sa face inférieure et une branche médiale qui contribue à la formation du cercle péri-œsophagien. c) Les artères médiastinales postérieures viennent directement de l’aorte abdominale et se distribuent aux piliers diaphragmatiques.. 2-Les veines : Les veines portent le même nom que les artères et font le même trajet, en sens inverse : • Les unes se jettent dans le tronc veineux mammaire interne. • Les autres dans la veine cave supérieure.. 3-Les nerfs :. 14.

(61) L’innervation du diaphragme est assurée par les nerfs phréniques. Ces deux nerfs, droit et gauche, se détachent au plexus cervical profond, traversent la base du cou et descendent dans le thorax. Le nerf phrénique droit est collé au bord médial de la veine cave supérieure. Le nerf phrénique gauche est en rapport avec le bord gauche du sac fibreux péricardique. Ces nerfs abordent le diaphragme par sa face supérieure, par trois branches : • Antérieure, destinée aux faisceaux musculaires costaux antérieurs, • Latérale, destinée aux faisceaux musculaires costaux latéraux, • Postérieure, destinée aux piliers du diaphragme.. 4-Les lymphatiques : Le drainage lymphatique du diaphragme se fait vers : • Les ganglions mammaires internes, • Les ganglions juxta-aortiques.. 15.

(62) Figure 5: Vue antérieure de la région du diaphragme montrant les vaisseaux et nerfs du diaphragme [1]. 16.

(63) C-ACTION DU MUSCLE DIAPHRAGME : C’est un muscle inspirateur. Quand il se contracte il prend une forme centrée et devient rectiligne, ce qui augmente le diamètre vertical du thorax. Il refoule en même temps, devant lui, les viscères abdominaux, favorisant la circulation du sang dans la rate et le foie.. 17.

(64) MATERIEL ET METHODES. 18.

(65) Notre étude rétrospective est menée sur 14 observations sur une durée de 8 ans, depuis l’an 2008 jusqu’à la fin de 2016. Fiche d’exploitation qui comporte les éléments suivants : • Identité : Nom, prénom, âge, sexe, fonction et couverture sociale. • Motif de consultation. • Antécédents : Personnels : Médicaux, chirurgicaux et toxiques. Familiaux. • Histoire de la maladie : Délai d’admission après traumatisme : 6Heures ou autres. Cause du traumatisme : Accident de la voie publique, coup de couteau, chute. • Examen clinique : A l’admission : tension artérielle, température, pouls, fréquence respiratoire. Traumatisme : ouvert, fermé. Lésions associées : o rupture de colon, estomac, rate ou foie. o Hernie. o Traumatisme crânien. o Fracture du rachis. o Traumatisme du bassin. Examen pleuro-pulmonaire. Examen cardio-vasculaire. 19.

(66) Examen abdominale. • Para clinique : Biologie : NFS, TP, TCA Radiographie thoracique. Echographie abdominale. Tomodensitométrie. • Bilan lésionnel. • Traitement chirurgical : Voie d’abord : Thoracotomie, Laparotomie…autres. Réparation chirurgicale. Nos observations sont rapportées dans les tableaux suivants : (selon la chronologie des admissions). 20.

(67) N° du Age et cause du patient Sexe traumatisme. Clinique. Paraclinique. 1. 36.M. non mentionné. non mentionné. non mentionné. 2. 34.F. non mentionné. non mentionné. non mentionné. 21. Traitement Voie d'abord:Laparotomie. A l'exploration:Déchirure de la capsule diaphragmatique Gche en Y+présence d'hématome au méso colon transverse dt+hématome vésicule(A respecter).Contusion hépatique segment 8 ayant fait son hémostase. Suture de la brèche diaphragmatique par points séparés au vicryl 1. voie d'abord:Laparotomie. A l'exploration:hernie diaphragmatique de l'estomac et du colon transverse et tout le grand épiploon qui sont en intrathoracique. Suture diaphragmatique par des points séparés au vicryl 2.0..

(68) N° du patient. 3. Age et Sexe. ?.M. cause du traumatisme. non mentionné. Clinique. non mentionné. 22. Paraclinique. Traitement. non mentionné. Voie d'abord:Laparotomie. Réalisation de PLP. A l'exploration:on trouve un liquide louche(sérum restant lors de la réalisation de PLP)avec de fausse membranes au niveau du lobe gche de la plaie,colon transverse et colon ascendant et meme au niveau grelique.+présence d'une plaie diaphragmatique de 3cm avec ascension de l'angle colique gche et grand épiploon en intrathoracique.+présence d'un hématome au niveau du corps du pancréas et rétro péritonéale gche. Fermeture de la plaie diaphragmatique par la soie(3points en X) et réalisation de colostomie au niveau de la plaie de l'angle colique gche au niveau iliaque gche..

(69) N° du patient. 4. Age et Sexe. 22.M. cause du traumatisme. non mentionné. Clinique. non mentionné. 23. Paraclinique. Traitement. non mentionné. Voie d'abord:Laparotomie. A l'exploration:le grand épiploon nécrosé avec présence de zones sphacélés pré perforatives au niveau de l'angle colique gche avec une paroi très épaissie du colon d'amont.+grand épiploon dans le thorax à travers la brèche diaphragmatique de 3cm. Intervention:Resection du grand épiploon+angle colique gche+double stomie+fermeture de la brèche diaphragmatiqe par des points séparés en X au fil de soie1..

(70) N° du patient. 5. 6. Age et cause du Sexe traumatisme ATCDs: d'agression par coup de couteau du 24.M coté basithoracique gauche il y a 2ans. 35.M. coup de couteau.. Paraclinique. Clinique délai d'admission:une semaine par l'installation d'une douleur abdominale diffuse+vomissements+arret des matières et des gazs.A l'examen clinique:ballonement abdominale tympanique sans masse palpable.. voie d'abord:laparotomie. A l'exploration:présence d'une hernie diaphragmatique gche dont l'orifice mesure environ 3cm et dont le contenu est fermé de l'épiploon.Fermeture de la brèche diaphragmatique par des points séparés en X à la soie N°0 sur drain thoracique. voie d'abord:laparotomie. Rx thorax:pas d'epanchement A l'exploration:une plaie de rate(pole inf) pleurale.Echo:présence d'épanchement intrapéritonéale de qui a fait son hémostase+ plaie moyenne abondance.TDM:lésion diaphragmatique post de 2cm+hématome plaie thoraco-abdominale au hypodense intrasplénique corticale de mésogastre post. niveau basithoracique latérale polaire sup et inf ne se réhaussant Suture simple de la plaie diaph par des gche mesurant environ pas après injection de produit de points séparés au vicryl1.le reste de contraste en rapport avec foyer de l'exploration est sans anomalie. 2,5cm+sensibilité abd interessant l'Hcgche et le flanc contusion+épanchementintrapérito gche. néale de moyenne abondance,périhépatique,espace de Maurisson périphérique.. 24. Radiographie thoracique:montre des niveaux hydro-aériques:type grélique et colique. Echographie et TDM non faits.. Traitement.

(71) N° du Age et cause du patient Sexe traumatisme. Clinique. Paraclinique Rx thorax:Hémothorax dt qui a été drainé en préoperatoire qui a ramené 1,200ℓ.TDM:non fait.. 7. 35.M. coup de couteau.. 8. 27.M. coup de couteau.. Traitement. voie d'abord:laparotomie. A l'exploration:aspiration de 500cc d'hémopéritoine avec des caillots de sang+présenced'épiploon incarcéré au plaie basithoracique Dte de niveau de la plaie paraombilicale dte+ 1cm(9ème EIC ligne supramamelonnaire)+plaie abdominal plaie hépatique d'environ 2cm au niveau de 1,5cm(paraombilicale) du segment5 ayant fait son hémostase+plaie diaphragmatique d'environ 2cm suturée par des points en X au vicryl N°1. Rx thorax:faite(plaie voie d'abord:laparotomie. plaie basithoracique gche gastrique+plaie diaphragmatique). A l'exploration:plaie de la face ant de profonde et pénétrante≈3cm de Echo:fine lame d'épanchement l'estomac(fundus)≈1cm de diamètre+ Ø+plaie abdominale. dans le Douglas.le reste de plaie de la coupole diaphragmatique Contracture généralisée avec un l'exploration est sans particularité gche≈3cm de Ø.Suture de la plaie maximum au niveau notamment la rate,le rein gche. gastrique par des points en X au vicryl épigastrique. 2/0.Suture de la plaie diaphragmatique par des points en X à la soie N°1.. 25.

(72) N° du Age et cause du patient Sexe traumatisme. 9. 10. 30.M. ?.M. Clinique. Paraclinique. Echo abdominale:absence d'épanchement péritonéal dans les deux gouttières pariéto-colique et le cul de sac de Douglas.(l'espace inter-spléno-rénal n'a pu etre coup de exploré).la rate et le rein gche n'ont couteau. plaie pénétrante basithoracique pu etre exploré car génés par un (point gche d'environ impact(emphysème pulmonaire).le d'impact basi5cm+emphysème rein dt et le foie paraissent thoracique cutané+abdomen contracté. homogène.TDM:contusion gche 4-5eme pulmonaire basale gche avec une EIC gche. plaie splénique faisant suspecter une brèche diaphragmatique gche.(absence d'anomalie du tractus aéro-digestif).. coup de couteau.. non mentionné. non mentionné. 26. Traitement Bilan lésionnel:contusion pulmonaire basale gche+emphysème cutané cervico-thoraco abdominal latéral gche+plaie splénique. Voie d'abord:laparotomie. A l'exploration:plaie diaphragmatique de 2cm+hémothorax minime+plaie linéaire du pole sup de la rate qui a fait son hémostase. Aspiration de qlq cc de sang à travers la brèche+suture par 2points séparés aprés création d'une pression positive.. voie d'abord:laparotomie. A l'exploration:plaie diaphragmatique post gche≈3cm+plaie au niveau de la grande courbure gastrique≈2cm. Suture diaphragmatique par des points en X au fil de soie+suture gastrique par 4 points séparés au vicryl 3.0..

(73) N° du Age et cause du patient Sexe traumatisme. 11. 24.M. 12. 40.M. Clinique. Paraclinique. Rx thorax:surélevation de la coupole diaphragmatique gche. TDM:aspect TDM(c-) en faveur A l'examen pleuro-pulmonaire : d'une hernie de l'estomac et d'une AVP. pas de syndrome liquidien ou partie du colon en interthoracique (choc frontal) aérique. abdomen souple. gche en rapport avec un défect diaphragmatique de ce coté.(rupture diaphragmatique post-traumatique). Rx thorax: pneumopéritoine (présence de bulles de gaz en croissant). plaie pénétrante basithoracique TDM:Pneumothorax minime coup de ant gche+plaie au niveau antéro-apico-basal couteau. facial(mandibule)+abdomen gche+pneumopéritoine minime et aérobilie avec emphysème sous souple. cutané(en regard de l'HCGche)+kyste rénal gche cortical simple polaire>13mm.. 27. Traitement Bilan lésionnel:hernie diaphragmatique. A l'exploration:brèche diaphragmatique arrivant jusqu'au hiatus oesophagien avec estomac en intra-thoracique. Suture de la brèche diaphragmatique par points séparés soie N°1+drainage thoracique. voie d'abord:Laparotomie. A l'exploration:pas d'épanchement péritonéal+présence d'une brèche diaphragmatique Gche≈2,5cm sans saignement actif. Suture de la brèche diaphragmatique par des points séparés en X au vicryl 1..

(74) N° du Age et patient Sexe. cause du traumatisme. 13. 18.M. coup de couteau.. 14. 17.M. traumatisme thoracoabdominale?. Clinique. Paraclinique. Rx thorax:Image de poche basithoracique gche. Echo abd:absence d'épanchement.diaphragme parait discontinue au niveau du flanc gche avec présence d'une collection supra-diaphragmatique Plaie pénétrante basithoracique≈3cm.+sd mesurant 94mm de contenu d'épanchement basithoracique echogène→forte suspicion de brèche diaphragmatique. gche.)+installation d'une TDM non disponible. dyspnée et orthopnée.. non mentionné. non mentionné. 28. Traitement Bilan lésionnel:plaie basithoracique gche avec plaie diaphragmatique et hernie diaphragmatique. voie d'abord:laparotomie urgente. Exploration:ascensionde son corps gastrique avec queue du pancréas en intra-thoracique occasionnant une fracture de la rate et une petite brèche de la musculeuse gastrique d'un cm au niveau du collet qui mesure 10cm de longueur.Suture de la brèche diaphragmatique par des points séparés de la soie 0 en réalisant la manoeuvre de Valsalva.On décide de ne pas faire une splénectomie vu que la plaie de 2cm au niveau du pole sup n'a pas de saignement actif. Voie d'abord:laparotomie. A l'exploration:on trouve les anses intestinales en HCGche+brèche diaphragmatique de 12cm postérolatérale gche par laquelle passe en intrathoracique l'estomac,le colon transverse et la rate. Réintegration de ses organes en intraabdominale et suture de la brèche diaphragmatique par des points séparés au fil non résorbable(soie1)..

(75) RESULTATS. 29.

(76) 1-FREQUENCE : On a recueilli, sur 8 ans ,14 cas présentant des lésions diaphragmatiques sur traumatismes fermés ou ouverts, associées ou non à d’autres atteintes lésionnelles. 3cas. 2cas. 2cas. 2cas. 2cas. nombre de cas 1cas. 1cas. 1cas. 0 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 2014. 2015. 2016. Figure 6:Nombre de cas, présentant un traumatisme de diaphragme, admis par an.. 30.

(77) 2-AGE :. nombre de cas 7 6 5 4 nbre de cas. 3 2 1 0 0→10. 10→20. 20→30. 30→40. 40→50. Figure 7 :nombre de cas présentant une brèche diaphragmatique selon l’âge.. L’âge moyen de nos patients est de 28ans avec des extrêmes allant de 17 à 40ans.. 3-SEXE : Dans notre série,la prédominance masculine est nette,du fait que 13 de nos malades sont des hommes.. 31.

(78) femme 7%. homme femme. homme 93%. Figure 8 :répartition des lésions traumatiques du diaphragme selon le sexe.. 4-NATURE NATURE ET LOCALISATION LOCALISATION DU TRAUMATISME : Sur 10 cas,on trouve 3 traumatismes fermés de cause variable :AVP,traumatisme thoraco-abdominale. Alors que 7 de nos malades malades ont présenté un traumatisme ouvert d’une seule cause commune : COUP DE COUTEAU.. 32.

(79) Tableau 1 :nature des lésions diaphragmatiques et leurs localisations.. N° cas. Nature de la lésion. localisation. 1. ---------. Basithoracique gche.. 2. ---------. Basithoracique gche.. 3. ---------. Basithoracique gche.. 4. ---------. Basithoracique gche.. 5. Fermée.. Occlusion. sur. hernie. diaphragmatique. 6. Ouverte (coup de couteau). Basithoracique gche.. 7. Ouverte (coup de couteau). Basithoracique (9eme EIC). 8. Ouverte (coup de couteau). Basithoracique gche.. 9. Ouverte (coup de couteau). Basithoracique gche.. 10. Ouverte (coup de couteau). Basithoracique gche.. 11. Ouverte (coup de couteau). Basithoracique gche.. 12. Données de l’examen clinique non Basithoracique gche. trouvé. 13. Fermée (AVP). Choc frontal.. 14. Fermée (Traumatisme). Thoraco-abdominale.. 33. dte..

(80) 5-ASSOCIATION DE LA BRECHE DIAPHRAGMATIQUE ET L’HERNIE : Nous en avons retrouvé 8 cas sur 14 malades. Tableau 2:association de la brèche diaphragmatique et de l’hernie.. N°/Année Age 1/2008. 34. Sexe. Nature de l’organe hernié. F. Estomac+colon. transverse+le. grand. épiploon. 2/2009. ?. M. Angle colique gche+grand épiploon.. 3/2010. 22. M. Grand épiploon.. 4/2010. 24. M. Epiploon.. 5/2010. 37. M. Colon transverse.. 6/2013. 24. M. Estomac.. 7/2015. 17. M. Estomac+colon transverse+rate.. 8/2015. 18. M. Corps gastrique avec queue du pancréas.. 34.

(81) 6-LES LESIONS ASSOCIES : Tableau 3 :les lésions associées au traumatisme du diaphragme.. Type de lésion. Nombre. de Nature de lésion. cas Estomac. 3. • Plaie de la face ant de l’estomac (fundus )≈1cm. • Plaie au niveau de la grande courbure gastrique≈2cm. • Une petite brèche de la musculeuse gastrique d’un cm.. Foie. 2. • Contusion hépatique segment 8. • Plaie hépatique≈2cm au niveau du segment 5 ayant fait son hémostase.. Rate. 2. • Plaie de la rate qui a fait hémostase. • Plaie linéaire du pole sup de la rate qui a fait son hémostase.. Hématome. 5. • Hématome au méso colon transverse dt. • Hématome de la vésicule. • Hématome rétro péritonéale gche. • Hématome du corps du pancréas . • Hématome de mésogastre post.. 35.

(82) 7-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Pour les patients agressés par coup de couteau,ont présenté une dyspnée avec des douleurs thoraciques diffuses et une sensibilité abdominale à la palpation. Les patients victimes d’AVP, ont présenté un état hémodynamique stable sur le plan respiratoire,avec une tachycardie,sans syndrome d’épanchement liquidien ou aérique.. 8-DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :. (a) Radiographie thoracique : On avait recours à la Rx thoracique en 1er lieu,qui présentait chez 7 patients les signes suivants,correspondant à chaque malade à part : Des niveaux hydro-aériques type grélique et colique. Absence d’épanchement pleurale. Hémothorax. Pneumopéritoine. Surélevation de la coupole diaphragmatique gche. Non réalisée pour les autres patients restants.. (b) L’échographie : Dans notre série, elle est réalisée pour 04 malades admis aux urgences,et qui met en évidence la brèche diaphragmatique, la présence ou non d’épanchement intrapéritonéale, avec une exploration de l’état des autres organes y compris la rate, le foie, les reins et autres. 36.