INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de REEDUCATION et READAPTATION des PAYS de la LOIRE
54, rue de la Baugerie 44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE
Sous contrainte de temps, comment prendre en charge un patient lobectomisé qui ne connaît pas les techniques de désencombrement ?
BIGNOLLES Floriane
Travail Ecrit de Fin d’Etude
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur Kinésithérapeute
Année 2012/2013
REGION PAYS DE LA LOIRE
Résumé
Monsieur.V atteint de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), est hospitalisé dans un service de chirurgie thoracique pour Lobectomie Inférieure Droite (LID) sur suspicion de cancer. L’évaluation initiale montre qu’il ne connaît pas les techniques de désencombrement, or celui-ci est majoré durant le week-end, période durant laquelle il ne bénéficie que d’une séance de kinésithérapie par jour. Ce travail décrit la prise en charge effectuée en fonction des objectifs qui évoluent rapidement en postopératoire immédiat.
Cette situation montre la nécessité de l’éducation thérapeutique au désencombrement et l’intérêt de la transmission des informations entre les professionnels de santé.
Mots clés :
- Kinésithérapie périopératoire
Operative physiotherapy - Lobectomie pulmonaire
Lung lobectomy
- BronchoPneumopathie Chronique Obstructive
Chronic obstructive pulmonary disease
- Désencombrement bronchique
Bronchial Obstructive
Sommaire
Introduction ... 1
I. Données Fondamentales ... 2
1. Données d’Anatomie (1) ... 2
2. Données de Physiologie (2) ... 4
3. Rappels Pathologiques ... 4
II. Analyse de la situation ... 7
1. Présentation du patient ... 7
2. Evaluations préopératoires ... 8
3. Evaluations postopératoires ... 10
III. Bilan Diagnostique Kinésithérapique ... 13
1. Diagnostic ... 13
2. Objectifs et Moyens utilisés ... 13
IV. Prise en charge de Mr.V. ... 15
1. Principes ... 15
2. Description d’une séance type ... 15
3. Techniques ... 16
a) En Préparation à la séance ... 16
b) A la phase d’Apprentissage ... 18
c) A la phase de Supervision ... 21
d) Les conseils ... 23
V. Analyse de la situation en fin de Prise en Charge ... 24
VI. Discussion ... 26
Conclusion ... 29 Bibliographie...
Annexes ...
1 Introduction
Les services de chirurgie thoracique comptent de nombreux patients ayant subi une lobectomie. Il s’agit d’une résection anatomique du parenchyme pulmonaire, le traitement de référence des stades précoces de certains cancers bronchopulmonaires. Cette chirurgie vitale dans l’arrêt de la progression du cancer, est aussi risquée de par les complications qui peuvent s’en suivre. La présence de facteurs de risque chez certains patients amène les chirurgiens à s’interroger sur l’indication d’une intervention qui amputerait les capacités respiratoires et par conséquent la qualité de vie. C’est le cas de Mr.V, atteint d’une BronchoPneumopathie Chronique Obstructive(BPCO), dont l’évaluation respiratoire le place à la limite des recommandations chirurgicales. Dans l’objectif de favoriser les suites opératoires, une prise en charge kinésithérapique préopératoire est proposée. Elle vise à éduquer le patient aux techniques de désencombrement bronchique, de toux et de contention manuelle. Dans le cas de Mr.V, ces notions n’ont pas été assimilées, la prise en charge postopératoire devra tenir compte de ce déficit, des facteurs de risque du patient, du contexte postopératoire immédiat, et de l’arrivée du week-end synonyme d’une unique séance de kinésithérapie par jour.
2 I. Données Fondamentales
1. Données d’Anatomie (1)
Le squelette du thorax (fig.1) est constitué d’avant en arrière des 12 vertèbres thoraciques, des douze paires de côtes, des cartilages costaux et du sternum. Les articulations costo-transversaires ont un mouvement réduit mais amplifié vers l‘avant grâce à la longueur des arcs costaux. Avec l’âge, les cartilages costaux s’ossifient et perdent leur flexibilité. Le muscle inspirateur principal est
le diaphragme. Les intercostaux externes (fig.1), les scalènes et les Sterno-Cléido- Occipito-Mastoïdiens (SCOM) peuvent s’y ajouter en particulier lors d’effort ou de situations pathologiques. L’expiration normalement passive grâce à la force de rétraction passive du thorax, peut-être favorisée par la contraction des abdominaux lors d’efforts expiratoires (toux). A l’inspiration, le diaphragme se contracte, s’abaisse vers les viscères, éloigne les basses côtes, les côtes supérieures s’élèvent
Figure 2: Appareil respiratoire
Figure 21: Principe de l'inspiration
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les abdominaux se relâchent et l’abdomen se gonfle. A l’expiration, le diaphragme se relâche, remonte grâce à la pression des basses côtes qui se rapprochent et des viscères qui sont comprimés par la contraction des abdominaux, l’abdomen est plat.
La plèvre est une membrane séreuse formée de deux feuillets : le viscéral recouvrant le poumon et le pariétal tapissant la cavité thoracique. Quelques millilitres de liquide pleural entre les deux feuillets permettent leur glissement mais aussi leur accolement et donc la solidarisaton du poumon à la paroi thoracique.
Le poumon droit présente 2 scissures obliques donc 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur), et le gauche possède 1 scissure délimitant 2 lobes (supérieur et inférieur). Le volume du poumon gauche est 20% inférieur au coté opposé à cause de la présence du cœur.
L’arbre bronchopulmonaire (fig.3) est formé de la trachée et des bronches souches droite et gauche qui humidifient réchauffent et épurent l’air de ses particules. Lors de la toux, la contraction des muscles de la trachée participe à l’expulsion du mucus.
Les bronches souches donnent les bronches lobaires qui se divisent en bronches segmentaires et enfin en bronchioles. Celles-ci sont le siège des bronchopneumopathies obstructives. Leurs parois sont entourées de fibres élastiques qui se contractent et se relâchent lors de la respiration. Or lors de spasmes bronchiques, la contraction est excessive piège les sécrétions. Ces étages représentent « la zone de conduction de l’air ».
Ensuite, chaque bronchiole terminale se divise en trois bronchioles respiratoires, qui donnent une dizaine de canaux alvéolaires d’où s’ouvrent les sacs alvéolaires ; c’est la « zone respiratoire ». Chaque bronche est accompagnée jusqu’aux alvéoles par
Figure 3: Arbre bronchopulmonaire
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une artère bronchique et ses veines, c’est la « petite circulation ». Elle assure l’hématose c’est-à-dire : captation de l’O2 alvéolaire et l’élimination du CO2 sanguin. Les substances toxiques telles que la fumée de cigarette peuvent elles-aussi diffuser dans cette zone et provoquer une dyspnée.
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2. Données de Physiologie (2)
L’échangeur bronchopulmonaire et la pompe ventilatoire sont deux éléments essentiels dans la respiration. L’Echangeur Pulmonaire formé de la paroi alvéolaire et de la « petite circulation » diffuse et transporte passivement les gaz respiratoires. Dans certaines pathologies telle que la BPCO où le parenchyme pulmonaire est atteint, l’hyperventilation des zones saines compense le manque de ventilation des zones lésées permettant l’élimination du CO2. Cependant l’O2 diffusant plus difficilement, le patient présente souvent une hypoxémie. Il est alors placé sous oxygénothérapie. La Pompe Ventilatoire est formée du squelette thoracique, de la plèvre, des poumons et des muscles respiratoires.
A l’inspiration, la contraction des muscles respiratoires ouvre la cage thoracique, une dépression intra-pleurale aspire le poumon à la paroi du thorax le subordonnant au mouvement de la cage thoracique, il se gonfle. L’expiration est passive, mais une forte contraction des muscles expirateurs ou une pression manuelle d’un kinésithérapeute augmente la pression intra-thoracique induisant une expiration forcée.
La résistance des voies aériennes est maximum au niveau des troncs de moyen calibre. Elle augmente avec les bronchospasmes et l’inflammation. Cliniquement elle est observable à l’augmentation de la fréquence respiratoire, une ventilation paradoxale, une cyanose, une respiration lèvres pincées spontanée, ou la mise en jeu des muscles respirateurs accessoires.
3. Rappels Pathologiques
La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive : BPCO
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La BPCO est décrite comme la « Maladie des fumeurs ». D’installation progressive, la lésion des bronches entraîne leur inflammation, leur œdème, et une hypersécrétion de mucus des cellules glandulaires et des bronchospasmes. L’augmentation de la résistance des parois et la diminution de la lumière bronchique induisent un encombrement. De plus, cette lésion entraîne une distorsion bronchique responsable d’une limitation de débit à prédominance expiratoire. Cette pathologie non totalement réversible peut évoluée en insuffisance respiratoire chronique et en emphysème (3). Les signes cliniques sont la dyspnée, la toux surtout matinale, l’encombrement bronchique, les expectorations plus ou moins abondantes et purulentes et les sibilants à l’auscultation. La sévérité (4) de la maladie est déterminée sur l’échelle de Gold (annexe1) par la présence ou non des signes cliniques et par la mesure du Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde (VEMS) et du rapport de Tiffeneau (VEMS/
Capacité Vitale Forcée CVF) en spirométrie après bronchodilatation.
La Lobectomie
La lobectomine est la chirurgie préconisée dans le traitement du cancer bronchopulmonaire.
Il s’agit d’exciser le lobe du poumon porteur des cellules tumorales, et d’effectuer un curage des ganglions médiastinaux qui pourrait héberger des
métastases.
Durant l’intervention, le patient est en décubitus controlatéral, un billot sous le creux axillaire afin d’ouvrir le thorax, le bras homolatéral pendant afin de dégager la scapula. Il est intubé et ventilé de façon sélective. La thoracotomie postéro-latérale débute par la section des différents plans, cutanés et musculaires : le grand dorsal, le grand dentelé, le rhomboïde puis les intercostaux entre la 5ème et la 6ème côte. Les articulations costo-vertébrales sont luxées et la 6ème côte peut être sectionnée afin de placer un écarteur rendant le poumon plus accessible. Il est parsemé de nombreuses taches noires, signe du tabagisme prolongé de
Mr.V. La lobectomie se déroule en plusieurs temps : artériel, Figure 3: Installation en vue d'une thoracotomie
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veineux et bronchique ; durant lesquels chaque élément sera suturé. Le lobe n’est plus irrigué, il est excisé. Puis le chirurgien procède au curage des ganglions médiastinaux. Des prélèvements sont effectués pour être analysés afin de confirmer l’hypothèse de cancer.
Deux nouvelles incisions permettent de passer les drains thoraciques : antérieurs et postérieurs. Placés en aspiration, ils drainent l’air et les liquides de la cavité. La thoracotomie est fermée plan par plan. : les 5ème et 6 ème côtes sont ligaturées, les plans musculaires et cutanés sont suturés.
Les facteurs de risque sont nombreux. (5) (6) Certains sont liés au patient : l’âge (>70ans) et le tabagisme (>20paquets/années) qui doit idéalement être stoppé 6 à 8 semaines avant l’intervention. L’Indice de Masse Corporel (IMC= poids(kg)/taille(m)<30) car la masse abdominale limite la course du diaphragme et la dénutrition qui altère la pompe respiratoire et réduit l’immunocompétence. La dyspnée qui reflète la réserve respiratoire, la distension bronchique, l’encombrement bronchique, La toux, le volume et la purulence des expectorations et les antécédents respiratoires telle que la BPCO. Il y a aussi l’augmentation des résistances des voies aériennes observable au recrutement des muscles respirateurs accessoires au mode ventilatoire thoracique et à la polypnée, l’augmentation du diamètre thoracique signe une hyperinflation pulmonaire, un Volume Expiratoire Maximale postopératoire prévisible (VEMS ppo) inférieur à 35%, un test de marche (TDM6) inférieur à 350m, l’incapacité à gravir 3 étages de 18 marches. D’autres sont liés au mode de prise en charge et retentissent sur la fonction respiratoire: la voie d’abord postéro-latérale très douloureuse limite l’ampliation thoracique et le mouvement du membre supérieur, la qualité du drainage pleural. En 2002, Stéfan et al (7) retrouvent trois facteurs prédictifs de complications respiratoires : le score anesthésique de l’American society of anesthesiologists (ASA) qui reflète le risque de complications pulmonaire en intégrant des facteurs pulmonaires et non pulmonaires, un temps opératoire supérieure à 80min, la ventilation mécanique supérieure à 48h en postopératoire.
Cette chirurgie induit un syndrome restrictif avec une baisse de la force inspiratoire une altération de la fonction diaphragmatique augmentant le risque d’atélectasies et une respiration à petit volume avec incapacité à inspirer profondément et à tousser. Stéfan classent les complications d’exérèse pulmonaire par ordre d’importance : la fuite aérienne prolongée, l’Insuffisance respiratoire aigue, et les atélectasies.
7 II. Analyse de la situation
1. Présentation du patient
Monsieur.V, 69 ans, vit avec sa femme dans une maison de plain-pied, présentant un unique escalier. Plombier-électricien-chauffagiste à la retraite, il jardine et bricole régulièrement. Il s’agit donc d’un homme âgé, mais toujours actif.
Ses antécédents sont :
- une BPCO, de Stade 2 Modéré à l’Echelle de Gold(annexe 1). Le patient tousse et expectore en particulier le matin, l’essoufflement est présent dans certaines activités de vie quotidienne.
- une hémorragie digestive de la voie œsophagienne en 2006
- un Diabète-Non-Insulinodépendant-Dépendant, pour lequel il est observant du traitement grâce aux rappels réguliers de sa femme.
Une prise de sang demandée par son gastro-entérologue en 06/2012, a révélé un taux élevé de marqueurs de cellules tumorales. Devant cette suspicion de cancer, Mr.V est dirigé vers le service de Chirurgie Thoracique du CHRU.
Le 18/06/2012, un scanner thoracique montre un nodule d’aspect tumoral sur le lobe inférieur du poumon droit, d’autres examens à la recherche de métastases sont effectués et se révèlent négatifs. Le risque tumoral est présent, même s’il n’a pas fait sa preuve en biopsie. Dans le cas où le nodule ne serait pas cancéreux il continuera à grossir et finira par être gênant. Afin de ne pas retarder l’intervention, ni d’imposer 2 interventions (biopsie par fibroscopie puis lobectomie), la Lobectomie Inférieure Droite (LID) par thoracotomie postéro-latérale, associée à un curage des ganglions médiastinaux est fixée au 13/09/2012.
Figure 4: Mr.V
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En prévision de l’intervention, le chirurgien préconise et prescrit :
- un sevrage tabagique, le patient consomme jusque-là 40paquets/année
- 10 séances de Kinésithérapie Respiratoire de préparation à l’intervention sur 3 semaines.
Les objectifs sont l’amélioration de la fonction respiratoire et la réduction de l’incidence des complications. Elle consiste en l’apprentissage des techniques de drainage et d’expansion pulmonaire, celui-ci étant réduit lors des premières heures et premiers jours après l’intervention. (5)
- une préparation pulmonaire par Ventilation Non Invasive (VNI) à raison de 3 séances de 30 minutes par jour pendant 2 semaines. Il s’agit d’un appareil de ventilation spontanée couramment utilisé en postopératoire. Ces séances permettent au patient de se familiariser avec le matériel (fig 6).
Mr.V présente certains facteurs de risque tels que son âge, ses antécédents de BPCO et de fumeurs, et les douleurs imputables à la voie d’abord chirurgicale. Mais la présence de sa femme l’incitant à l’observance des traitements, son activité avant l’intervention, et la prise en charge préopératoire par VNI, sevrage tabagique et kinésithérapie respiratoire doivent favoriser sa prise en charge postopératoire.
2. Evaluations préopératoires
La rencontre avec le patient a lieu la veille de l’intervention. A l’entrée dans la chambre, Mr.V présente une ptose abdominale. Sa respiration est costale supérieure, signant un dérangement de la cinétique ventilatoire. La Fréquence Respiratoire (FR) est de 20 cycles par minute, soit une petite polypnée (moyenne=16c/min). Le moniteur mesure un pouls à 80 battements par minute (à 70 ans, pouls=65+/-5), rapide mais explicable par le stress de l’hospitalisation ; une pression artérielle à 125/72 correcte, une saturation à 96% juste au- dessus de la limite de l’hypoxémie (sat<95%) retrouvée chez de nombreux BPCO.
Lors de l’entretien, Mr.V dit tousser régulièrement et expectorer chaque matin un crachat blanc/jaune. Il ne ressent pas de gêne ou de fatigue dans sa vie de tous les jours. A ce jour, il
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est plus inquiet par le fait d’être à l’hôpital dans un environnement inconnu et par le risque de ne pas pouvoir retrouver ses activités, que par le pronostic vital de l’intervention. Les expectorations ne sont ni visqueuses, ni marronnées et il n’y a aucune hémoptysie. Mr.V n’évoque aucune limitation d’activité ou restriction de participation.
L’Indice de Masse Corporel (IMC=27,73 >25) indique un léger surpoids, écartant le risque de dénutrition. L’ampliation thoracique, à hauteur des mamelons est de 107cm à l’inspiration maximale et de 105cm à l’expiration maximale, soit une différence de 2cm. Cette valeur est inférieure à la valeur moyenne de 7cm énoncée en juin 2011 lors de la 4ème journée de recherche en Kinésithérapie Respiratoire, les résultats présentant une grande hétérogénéité.
(8) L’auscultation pulmonaire permet d’identifier le Murmure Vésiculaire (MV) mais aucun autre bruit pulmonaire n’est entendu. Au test d’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE Test) est perçu un léger râle signifiant un encombrement des gros troncs bronchiques ; la toux d’abord inefficace, est finalement non productive. Ces tests indiquent une absence d’encombrement majeur, en accord avec la radiographie (annexe3). Il est constaté que Mr.V ignore les techniques d’AFE et de toux, un apprentissage sera indispensable en postopératoire. Le diaphragme est évalué par le Sniff Test, et permet une toux efficace. Les Epreuves Fonctionnelles
Respiratoires(EFR) sont réalisées assis. Elles donnent par rapport aux valeurs théoriques : un VEMS à 55% et un Rapport de Tiffeneau (VEMS/Capacité Vitale CV) à 83%, en accord avec le stade moyennement sévère de la BPCO.
La résistance à l’écoulement de l’air est quantifiée par le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) à
184,2l/s soit 44%. Cette valeur permet une toux efficace (DEP<180l/s) mais ce faible rapport aux valeurs théoriques indique des collapsus. (9) Cette EFR est en lien avec le syndrome ventilatoire obstructif de la BPCO (annexe 1). Le niveau de tolérance à l’effort est évalué par
Figure 5 Mesures des EFR
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le Test De Marche des 6 Minutes (TDM6) et les gaz du sang à l’effort par la montée des marches. Durant le TDM6 Mr.V effectue 545m, ce qui est supérieur à 350m, la valeur prédictive de mortalité des patients BPCO. (10) La saturation reste constante (variation de 1%) une chute de 4% aurait été prédicative de complications postopératoires. (11) La relation linéaire entre le nombre de marches montées et la VO2 permet d’établir qu’en montant 3 étages de 18marches, la lobectomie sans risque peut être envisagée. (6) La dyspnée est évaluée au Stade 2 sur l’échelle de Sadoul (annexe 2), c’est-à-dire une
« Dyspnée pour des efforts importants ». La condition physique de Mr.V est un facteur favorisant la prise en charge postopératoire.
Avec cette première rencontre, il est possible d’affiner le profil de Mr.V. C’est un homme avec un IMC convenable, sans signes de dénutrition et de bonne condition physique pour son âge et sa pathologie. La saturation, la fréquence respiratoire et le tirage restent à surveiller. Il possède certaines caractéristiques des BPCO : la résistance des voies aériennes, la toux et les expectorations. Certaines difficultés vont compliquer la prise en charge : la ptose abdominale qui gêne la mobilité du diaphragme, la limitation d’ampliation thoracique qui va s’aggraver avec la douleur inhérente à la thoracotomie, l’ignorance des techniques de désencombrement qui vont nécessiter un apprentissage.
3. Evaluations postopératoires
L’après-midi même de l’intervention, Mr.V. est de retour dans le service(J0). Encore sous l’effet des anesthésiants, il n’est pas tout à fait conscient. Il respire par l’intermédiaire de la VNI. Des études ont montré que la VNI prophylactique postopératoire réduit le taux de complications en diminuant le nombre d’atélectasie précoces. (12) Le compte rendu opératoire précise une intervention d’une heure trente et la nécessité de réséquer la 6ème côte, deux éléments qui vont augmenter la fatigue et la douleur, défavorisant la prise en charge postopératoire. La première séance de kinésithérapie est reportée à J+1 au matin.
A l’entrée dans la chambre, Mr.V. est installé demi-assis dans son lit et a adopté une position antalgique en flexion homolatérale à la thoracotomie. Il est perfusé et relié à deux drains
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réglés en aspiration. Ils présentent chacun 10ml de sérum séro-sanglant oscillant avec la respiration du patient. Le drain postérieur est seul à buller, ce bullage indique que dans cette zone, le poumon n’est pas recollé à la paroi, l’air présent s’évacue par le drain. Le pouls est à 95bat/min, cette augmentation est un effet secondaire des anesthésiants. La pression artérielle à 122/76 est dans la norme. La saturation est à 98%, mais Mr.V porte en permanence des lunettes à oxygène réglées à 3L, le minimum nécessaire pour lui éviter la dé-saturation. La ventilation du patient le place en hypoxémie. La respiration est costale- supérieure, avec une fréquence de 22 cycles/minutes (norme=16c/min). Un sachet de laxatif sur la table indique que les anesthésiants ont eu leur effet constipant sur le patient, ce qui pourra être source de nouvelles douleurs et gênes pour le désencombrement.
Mr.V est algique uniquement au changement de position et à la toux. Il ressent la douleur à hauteur de la cicatrice et des points d’entrée des drains, et l’évalue à 3/10 à l’Echelle Verbale. La palpation des muscles para-vertébraux et la mobilisation de l’épaule sont infra- douloureuses. La douleur n’est pas dominante, mais le patient est sous antalgique péridural.
Cette méthode analgésique semble la plus efficace dans le contrôle de la douleur et diminuer le nombre d’atélectasies. (13) La douleur devrait augmenter au cours des jours suivants avec la diminution de la puissance des médicaments. Mr.V a été assis en bord de lit par les aides soignantes pour le changement des draps, sans complications. Aucune expectoration n’a été recueillie depuis l’intervention.
L’auscultation permet d’entendre le murmure vésiculaire des deux cotés. Du coté opéré, droit, s’ajoutent l’aspiration des drains et de légers sibilants traduisant une légère spasticité des bronches. Mr.V ne semble pas encore encombré.
La suite des évaluations est réalisée sous la forme d’un « Diagnostic Itératif ». Selon Py (14), dans des circonstances où le traitement doit être mené rapidement, les techniques de rééducation peuvent servir elles-mêmes de « tests ». Ce fonctionnement est comparable au traitement symptomatique, avec une prise en charge initiale fondée sur les premiers déficits constatés, puis l’analyse des réactions au traitement permet de préciser le diagnostic et d’ajuster les techniques. Cette méthode permet au kinésithérapeute de pouvoir s’ajuster immédiatement aux réponses du patient, en revoyant ses objectifs et ses moyens tout en ayant à l’esprit les évaluations initiales. Dans le cas de Mr.V, le kinésithérapeute exécute les
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gestes du désencombrement et les ajuste en fonction des expectorations obtenues, de la douleur et de la fatigue constatées. Lorsque le patient est désencombré, le professionnel possède toutes les informations nécessaires à la finalisation de son diagnostic. De plus, cette méthode favorise l’éducation du patient face à l’encombrement. Le masseur- kinésithérapeute lui explique ainsi les techniques de désencombrement, les signes justifiant l’utilisation d’une technique plutôt qu’une autre. Par transfert des pratiques, le patient apprend à se désencombrer seul en fonction de ce qu’il expectore, des bruits et des ressentis. Il devient acteur à part entière de sa prise en charge. Cet aspect est non négligeable dans la prise en charge de Mr.V. La phase d’encombrement la plus importante après une lobectomie est à J+3/J+4, période débutant le week-end où il ne pourra bénéficier des soins du kinésithérapeute de garde que les matins. De plus, ces apprentissages pourront lui être utiles si un encombrement favorisé par la BPCO apparaît ultérieurement. Pour ce diagnostic itératif, sont utilisées les techniques de drainage bronchiques avec la Spirométrie Incitative (SI), la respiration lèvres pincées, l’Augmentation du Flux Expiratoire(AFE) et la toux.
13 III. Bilan Diagnostique Kinésithérapique 1. Diagnostic
Mr.V, 69 ans, atteint de BPCO et ancien fumeur, est en phase postopératoire immédiate d’une LID. Il a bénéficié en préopératoire d’une VNI et de séance de kinésithérapie en libéral ; il a une bonne condition physique, un IMC favorable et aucun signe de dénutrition.
Cependant il présente des signes de difficultés respiratoires (tirage, polypnée et saturation faible) ; et ne connaît pas les techniques de désencombrement. En postopératoire, des éléments s’ajoutent à ces difficultés : la douleur imputable à la thoracotomie et majorée par la résection d’une côte, la constipation induite par les anesthésiants, et la difficulté du sevrage des 3L d’O2 sans lesquels il dé-sature. A ce jour, il n’est pas encombré et n’est douloureux qu’à la toux et aux changements de position grâce au traitement antalgique.
Dans cette rééducation, une attention particulière devra être portée à l’apprentissage des techniques (le week-end approchant, il y aura une diminution du nombre de séances de kinésithérapie) et sur la douleur (qui augmentera avec la baisse d’administration d’antalgiques).
2. Objectifs et Moyens utilisés
L’objectif prioritaire dans le traitement de Mr.V est d’éviter l’encombrement, et à un stade plus avancé l’atélectasie. D’après la littérature, les patients opérés de lobectomie ont un encombrement majoré à J+3 et J+4, qui débute lors du week-end dans le cas de Mr.V ; de plus il ne connaît pas les techniques de désencombrement. Dans ce contexte, les objectifs varieront au fur et à mesure de la pris en charge.
Durant les deux premiers jours de la prise en charge J0 et J+1, Mr.V est peu douloureux et peu encombré. L’objectif est l’apprentissage de la ventilation abdomino-diaphragmatique, puis des techniques de drainage en prévision de l’autonomie nécessaire pendant le week- end. Il s’agit de la Spirométrie Incitative à l’Inspiron, la respiration lèvres pincées, l’Augmentation du Flux Expiratoire et la toux protégée. Ces techniques permettent de
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remonter progressivement les sécrétions des petites voies aériennes vers les plus gros troncs bronchiques jusqu’à l’expectoration. Enfin s’y ajoutent les techniques de toux et de contention pariétale manuelle pour les douleurs du grill costal.
Durant le week-end, l’objectif du kinésithérapeute de garde est de s’assurer du désencombrement de Mr.V. Le kinésithérapeute de garde lui apporte son aide, le conseille et vérifie la bonne pratique des techniques et leur efficacité.
En fin de prise en charge, L’objectif du kinésithérapeute est de maintenir le désencombrement, de lutter contre les douleurs apparues au fur et à mesure de la diminution de la dose d’antalgiques, et préparer le patient à la sortie. Mr.V assure son propre désencombrement, mais en début de séance, le masseur-kinésithérapeute demande à vérifier la bonne pratique des techniques, ainsi que leur efficacité par l’auscultation et les expectorations recueillies. Il s’astreint ensuite aux autres objectifs. La lutte contre la douleur de l’épaule et des muscles para-vertébraux avec du massage, de la mobilisation et de l’auto- redressement. Le sevrage en oxygène, possible grâce un meilleur échange gazeux alvéolaire.
Il faut favoriser la ventilation par le désencombrement, la VNI et la respiration abdomino- diaphragmatique. En fin de prise en charge, une réadaptation à l’effort est nécessaire pour préparer le retour à domicile. Elle se fait sous la forme de marche dans le couloir et de montée des escaliers.
15 IV. Prise en charge de Mr.V.
1. Principes
La chirurgie de résection pulmonaire implique l’apparition d’un espace vide dans le thorax.
Pour permettre un bon fonctionnement du poumon, cet espace doit être comblé. Il faut favoriser la remontée du diaphragme plutôt que l’expansion pulmonaire qui lui ferait perdre son élasticité et donc son efficacité. (15) Pour cela, le travail est effectué en expiration et non en inspiration. De plus, la BPCO s’accompagne de bronchospasmes responsables de collapsus bronchiques à l’expiration rapide. Les expirations rapides ne sont donc utilisées que pour le désencombrement de la trachée. Enfin, la ventilation abdomino- diaphragmatique doit être éduquée avant les techniques de désencombrement afin de ne pas favoriser la respiration paradoxale lors des exercices de désencombrement.
Il faut s’adapter au patient. Les séances courtes et répétées seront favorisées pour éviter la fatigue. Celle-ci est objectivée par les signes cliniques et la saturation qui doit toujours être supérieure à 95%. L’installation doit être supportable et les techniques non douloureuses.
Enfin, des explications concernant l’intérêt des techniques, leur mécanismes et leur utilisation sont fournies au patient, afin de l’éduquer et d’obtenir sa participation.
2. Description d’une séance type
Mr.V bénéficie d’une séance de kinésithérapie par demi-journée. Les horaires sont convenus avec l’infirmière lors de la visite matinale afin qu’elle ait lieu 30min après l’administration du traitement bronchodilatateur pour maximiser son efficacité. La séance se déroule selon un ordre établi : « prise en main - mise en train – séance - retour au calme ». La prise en main consiste en une observation, un interrogatoire et une auscultation. L’observation du patient comprend : sa position (antalgique, facilitatrice de la respiration…), son expression (suées, rouge, blafard, fatigué…). Celle de l’environnement comprend : les constantes (différences
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notables avec la normale, chute de la saturation signant une fatigue…), les drains (présents, bien placés, production de liquide, bullage…), le nouveau matériel (perfusion, oxygène…).
L’interrogatoire porte sur : la douleur (type, intensité, localisation, temporalité…), les expectorations (quantité, aspect, temporalité…), la fatigue (cause, intensité…), l’autonomie (toilette, habillage…), les attentes. L’auscultation recherche des signes d’encombrement (râles, ronchis, crépitants…) ou de bronchospasmes (sibilants). La mise en train est faite par respiration abdomino-diaphragmatique dirigée afin de réduire la polypnée et de favoriser la ventilation. Puis la séance débute avec le drainage bronchique : la Spirométrie Incitative ou la respiration lèvres pincées, puis l‘Augmentation du Flux Expiratoire et la toux. En début de la prise en charge, cette phase est éducative, le kinésithérapeute explique l’intérêt des techniques de désencombrement au patient, les lui montre et les lui fait pratiquer. Au fur et à mesure des séances, Mr.V devient de plus en plus autonome, il pratique les techniques en auto-rééducation. Le kinésithérapeute vérifie la bonne pratique des techniques et leur efficacité, et consacre ensuite la séance à d’autres objectifs tels que la lutte contre la douleur ou le reconditionnement à l’effort. Enfin le retour au calme reprend la ventilation abdomino-diaphragmatique. C’est aussi un moment d‘échange avec le patient, il peut poser ses éventuelles questions et les consignes d’auto-rééducation lui sont rappelées.
3. Techniques
a) En Préparation à la séance
VNI et Bronchodilatateurs
La VNI et le traitement bronchodilatateur sont des moyens de préparer la séance de kinésithérapie. Dans les deux traitements, l’infirmière aide le patient à s’installer demi-assis dans son lit ou assis au fauteuil. Elle place le masque relié à la VNI ou à l’arrivée d’air servant d’interface sur son visage, il n’a plus qu’à respirer normalement. Le patient n’est pas surpris par ce matériel puisqu’il l’a déjà utilisé en préopératoire.
17 La VNI est un appareil d’assistance ventilatoire.
Réglé en « mode spontané », l’inspiration est déclenchée par le patient, puis assistée par l’Aide Inspiratoire (AI) préréglée sous forme d’insufflation. A l’expiration, la pression intra- pulmonaire retombe jusqu’à la limite prédéfinie nommée la Pression Expiratoire Positive (PEP).
Cette assistance permet d’améliorer la mécanique ventilatoire (réduire la polypnée),
de réduire le travail respiratoire (la fatigue) et d’amplifier la ventilation alvéolaire en favorisant les échanges gazeux (conserver la saturation). Comme en préopératoire, 3 séances de 30 minutes par jour sont prescrites. La revue de littérature de Freynet et al. a démontré l’efficacité de cette technique dans le désencombrement. (16)
Le traitement bronchodilatateurs est quant à lui administré parmi 5L d’air en 2 séances de 30minutes chaque jour avant la kinésithérapie respiratoire afin d’éviter les bronchospasmes pendant la séance. Ces derniers sont responsables de collapsus des bronchioles piégeant les sécrétions distales.
Installation
Les patients opérés d’une lobectomie peuvent être levés dès le lendemain de l’opération.
Ainsi à J+1 au matin, Mr.V est assis en bord de lit par les aides-soignantes afin de changer les draps. Puis dans la journée, elles effectuent le premier levé afin de l’accompagner pour la toilette. Le patient est surpris d’être sollicité si rapidement mais les transferts se passant sans complications, ils le mettent en confiance. Il s’aperçoit qu’il peut être indépendant pour certaines activités même si elles sont compliquées par les drains, la perfusion et les lunettes à O2. Il est important que le masseur-kinésithérapeute encourage la mobilité du patient auprès de celui-ci et de l’équipe soignante, car elle favorise la mobilisation des sécrétions. A J+1 le patient est encore fatigué, il est préférable d’effectuer la séance de kinésithérapie au lit afin de ne pas ajouter la fatigue d’un transfert au fauteuil. Pour les séances suivantes, le patient sera systématiquement au fauteuil, la mobilité favorisant le décollement des
Figure 6: Appareil de Ventilation Non Invasive (VNI)
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sécrétions pulmonaires. L’assise à 90° facilite la ventilation. Le plan dur du dossier offre un meilleur contre-appui lors de l’action du masseur-kinésithérapeute
b) A la phase d’Apprentissage
Ventilaton Abdomino-Diaphragmatique
Dans la BPCO, l’élasticité du parenchyme pulmonaire est inégale. De ce fait, le vidage et le remplissage des poumons est asynchrone, et provoque un décalage dans le temps de ventilation. Ce décalage est défavorable aux échanges gazeux. La ventilation abomino- diaphragmatique améliore le rapport ventilation/perfusion par la diminution de la fréquence ventilatoire et l’augmentation du volume courant. Le masseur kinésithérapeute explique le phénomène de mécanique de la respiration au patient, avec des simplifications si nécessaire.
L’apprentissage est fait en position allongée. Une main sur l’abdomen du patient va stimuler son gonflement lors de l’inspiration, tandis qu’elle l’incitera à se creuser lors de l’expiration.
Lorsque le patient maîtrise la technique dans cette position, elle est effectuée demi-assis au lit, puis assis au fauteuil et enfin debout. Il faut insister auprès du patient sur l’importance de la connaissance de cette technique afin de la reproduire seul, en auto-rééducation entre les séances de kinésithérapie puis à son domicile.
Drainage Bronchique
Dans le cas de ce patient, l’objectif est de faire migrer les sécrétions bronchiques des alvéoles pulmonaires vers les plus grandes voies aériennes pour permettre ensuite leur expectoration. Pour se faire, il faut montrer sur soi-même les techniques au patient, et l’inciter à boire afin d’humidifier les voies respiratoires et liquéfier les sécrétions. Seront utilisées :
- la Spirométrie Incitative(SI) à l’Inspiron pour la migration des sécrétions des alvéoles vers les bronchioles (23éme à la 16éme division bronchique)
- La Respiration Lèvres Pincées qui fait migrer les sécrétions des bronchioles vers les bronches (16émé à la 5éme division bronchique)
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- l’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE) pour la migration des sécrétions des bronches vers la trachée
- la Toux pour l’expectoration.
La Spirométrie Incitative à l’Inspiron (6):
Pour travailler en expiration, l’appareil sera placé à l’envers. Mr.V le tient d’une main et maintient l’embout buccal de l’autre main. Il inspire profondément par le nez, puis expire par la bouche dans l’appareil qui lui envoie un feedback visuel grâce à la bille qui se lève dans la colonne. La résistance de l’Inspiron est placée à 2, elle permet de maintenir une pression rétrograde d’ouverture des bronches favorisant
la ventilation pulmonaires périphérique. Elle sera augmentée au fur et à mesure des séances et des capacités du patient dans le but de renforcer le diaphragme et d’améliorer sa remontée. Le protocole du service préconise d’effectuer 3 séries de 10 expirations maintenues chacune 2 secondes pour permettre la migration des sécrétions.
Le masseur-kinésithérapeute peut accompagner manuellement le mouvement du thorax. Les deux mains sont placées sur la partie antérieure du grill costal, dans le but d’imprimer le rythme de l’exercice au patient par
des sollicitations, mais aussi de l’obliger à rechercher dans son volume de réserve expiratoire en accentuant la pression en fin d’expiration. Un deuxième positionnement cible davantage le poumon opéré, le masseur-kinésithérapeute place une main sur le grill costal antérieur et l’autre sur le grill costal postérieur en regard du poumon visé.
La Respiration Lèvres Pincées (6):
La technique est similaire à la Spirométrie Incitative, mais sans l’Inspiron. Le patient inspire par le nez et expire en pinçant les lèvres. L’action du masseur-kinésithérapeute est identique.
Figure 7: Spirométrie Incitative à l'Inspiron avec accompagnement manuel
20 L’Augmentation du Flux Expiratoire : Le patient inspire profondément de préférence par le nez. L’expiration se fait ensuite rapidement bouche grande ouverte, « comme pour faire de la buée sur un miroir ». Le masseur-kinésithérapeute place une main thoracique qui se dirigera vers le bas et l’arrière et une main abdominale qui se dirigera vers le haut et l’arrière à l’expiration. A l’inspiration elles suivront le mouvement physiologique.
La Toux
La toux est un phénomène automatique, mais ce patient a besoin de savoir la déclencher pour se désencombrer. La toux facilitée se déroule en 3 étapes : Inspiration-Compression- Expulsion. Le patient inspire profondément par le nez, retient sa respiration durant 2s de façon à augmenter la pression intra- thoracique, puis tousse la bouche grande ouverte, les expectorations peuvent être recueillies dans un mouchoir ou avalées. Le kinésithérapeute peut aider cette toux en plaçant ses deux mains sur les pectoraux droit et gauche et imprimer une pression lors de la toux.
Les Techniques de Protection
Les techniques de protection ou contentions manuelles sont apprises au patient. Il s’agit de placer sa main gauche (controlatérale) en dôme au-dessus de la cicatrice, puis d’appliquer son bras et son coude droits (homolatéral) sur la main gauche et le flanc droit. Le mouvement de la zone opérée est alors diminué ; la ventilation abdomino-diaphragmatique, le drainage bronchique, la toux et la mobilisation sont moins douloureuses.
Figure 8: Technique d'augmentation du flux expiratoire avec aide manuelle
Figure 9: Technique de contention manuelle
21 c) A la phase de Supervision
La Lutte contre la Douleur
Le patient est peu douloureux en début de prise en charge grâce aux antalgiques. Leur administration va être progressivement diminuée, Mr.V risque dadopter des positions antalgiques en inclinaison homolatérale à la thoracotomie, de sous-utiliser son épaule, de diminuer ses volumes ventilatoires et d’inhiber sa toux afin de ne pas augmenter les douleurs. De plus lors de la chirurgie, les articulations costo-vertébrales des 5ème et 6ème ont été luxées, des contractures antalgiques des para-vertébraux peuvent s’être instaurées.
L’Auto-Redressement
Pour lutter contre l’inflexion latérale, Mr.V est réhaussé et incité à se redresser dans son lit, par le kinésithérapeute et par l’ensemble d e l’équipe soignante. Au fauteuil, il doit de se tenir droit, ne pas se pencher sur l’accoudoir. Dans cette position, le masseur- kinésithérapeute l’incite à toucher le plafond avec le sommet de sa tête par des simulations digitales au sommet du crâne.
Le Massage-Mobilisation
Pour éviter les douleurs (17) projetées à l’épaule et son enraidissement, un massage- mobilisation est proposé. Mr.V est assis au fauteuil, le kinésithérapeute débute par un massage décontracturant des muscles s’insérant en regard de l’épaule : trapèze, élévateur de la scapula, petit et grand ronds, deltoïdes, biceps et triceps, petit et grand pectoraux. Il commence par des effleurages, puis des pressions glissées et du pétrissage. S’y associe ensuite la mobilisation globale de l’épaule. La mobilisation de la scapula est effectuée en élévation/abaissement, adduction/abduction et sonnette médiale et latérale, mais la position induit de nombreuses compensations. Pour la mobilisation de l’articulation glèno- humérale, le kinésithérapeute évalue la participation de la scapula par une prise en bec et mobilise le bras par une prise en berceau dans toutes les amplitudes en respectant les
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mouvements de rotation et de glissement de celle-ci. Enfin, le placement en position longue des muscles, en particulier en ouverture du thorax par élévation et abduction du membre supérieur, est effectué. Le patient est aussi incité à ne pas sous-utiliser cette épaule.
Les Douleurs Paravertébrales
Durant la prise en charge, Mr.V ne se plaint d’aucune douleur de ce type, les techniques antalgiques (massage, TENS…) ne sont donc pas appliquées.
Le Sevrage en Oxygène
En plus du désencombrement indispensable à la ventilation, la VNI et la respiration abdomino-diaphragmatique favorisent les échanges gazeux, nécessaires au sevrage en oxygène.
Réadaptation à l’effort
Les drains, la nécessité d’un apport en oxygène et la perfusion limitent les activités de Mr.V.
Cette étape de la prise en charge ne peut être envisagée qu’après le retrait des drains. Dans le cas de ce patient, le dernier drain est retiré à J+4 et sa sortie est prévue à J+6, la réadaptation à l’effort devient une priorité. Pour cela, un saturomètre est placé sur le doigt de Mr.V et les lunettes à oxygène fournissant 1L d’O2 sont reliées à une bouteille portative dont le débit est augmenté à 1,5L en prévention de l’exercice. Cette augmentation de l’apport en oxygène est effectuée à tâtons et doit être revue en fonction de la réponse du patient à l’exercice. La marche est effectuée au bras du kinésithérapeute qui tire derrière lui la bouteille à oxygène. Mr.V débute dans le couloir avec une saturation à 98%, mais dès 20m il dé-sature à 90%. Le patient s’assoit, Une pause est effectuée et le débit d’O2 est augmenté à 3L. Après 3 minutes de pause, la saturation remonte à son niveau initial, le retour est effectué sans nouvelle dé-saturation.
Figure 10: Réadapation à l'effort par la marche
23 d) Les conseils
A chaque fin de séance, il est demandé au patient d’effectuer les exercices de désencombrement toutes les deux heures, et de profiter des moments de calme pour adopter la ventilation abdomino-diaphragmatique. Il est bon de lui rappeler qu’il peut-utilisé les techniques de mobilisation et de toux protégées si les douleurs apparaissent au cours de ces activités. Il lui est conseillé d’être mobile pour faciliter le décollement des sécrétions et de bien s’hydrater afin de les humidifier et de faciliter le désencombrement. Une étude de Reeve et al. (18) a montré que des encouragements à l’exercice en dehors des séances de kinésithérapie diminuaient significativement le délai nécessaire à la reprise de la marche sur 10 mètres.
L’équipe soignante du service est spécialisée dans ce type de pathologies et en connaît parfaitement les enjeux. Elle n’hésite pas à insister sur le redressement au lit comme au fauteuil, sur la nécessité de boire et d’être actif.
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V. Analyse de la situation en fin de Prise en Charge
Cette analyse vise à déterminer si les objectifs de début de prise en charge ont été atteints. Il s’agissait de l’apprentissage des techniques nécessaires au désencombrement, la lutte contre la douleur, le sevrage en oxygène, et enfin la réadaptation à l’effort.
Mr.V effectue la respiration abdomino-diaphragmatique, mais pas de façon spontanée, elle alterne avec la respiration costale supérieure. Il a aussi assimilé les techniques de désencombrement. Il utilise l’Inspiron correctement (à l’envers), a compris et applique les techniques de respiration lèvres pincées, d’AFE et de toux. Elles sont particulièrement productives en début de journée, avec des expectorations blanches mais visqueuses, signant un encombrement matinal mais l’absence d’infection. Ces observations sont objectivées par la radiographie de Mr.V ne montrant pas de sécrétions majeures. De même, l’auscultation fait entendre un murmure vésiculaire diminué en regard du lobe inférieur droit explicable par sa résection, le reste de l’écoute ne révèle pas d’encombrement.
La constipation étant neutralisée, les douleurs proviennent uniquement de la cicatrice et sont évaluées à 3 à l’Echelle Verbale. Elles n’impactent plus l’attitude ou la mobilisation (à l’exception des grandes amplitudes) et n’apparaissent qu’à la toux. Le patient parvient à les supporter grâce aux techniques de toux protégée qu’ils maîtrisent désormais. Pour le cas de douleurs majorées, le médecin prescrit des antalgiques de grade 1.
Le sevrage en O2 est l’objectif le moins atteint. Mr.V associe désormais un syndrome restrictif à son syndrome obstructif, les espaces d’échange gazeux efficaces sont peu nombreux, l’oxygénation sanguine alvéolaire est faible. Cliniquement, c’est observable à la saturation à 97% malgré les lunettes à oxygène et à la polypnée augmentée (24c/mn contre 20c/mn en début de prise en charge). Pour corriger ce déficit, Mr.V doit être le plus désencombré possible et ventiler au maximum. Pour cette raison, il continue la VNI à domicile, et en attendant il quitte le service avec les lunettes à O2 branchée sur une bouteille portative réglée à 1L.
La réadaptation à l’effort est incomplète, car compliquée à réaliser avec la bouteille. Le TDM6 est effectué avec les lunettes à oxygène réglées à 2L. La saturation de Mr.V oscille de
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93% à 89%, sa respiration devient buccale à la 2ème minute et il est à la limite de l’arrêt à la 5ème minute. Le patient effectue 338m sans s’arrêter, cela fait 200m de moins qu‘initialement et le place à la limite de la valeur prédictive de mortalité des BPCO. Le Test des deux étages est effectué 2h plus tard afin de minimiser l’impact du TDM6. Toujours avec les 2L d’O2, Mr.V monte les marches alternativement et presque sans se tenir, mais s’essouffle rapidement. Il dé-sature de 95% à 92% après un demi-étage, s’arrête quelques secondes, reprend et atteint le 1er étage. Fatigué, il redescend. Ces tests placent Mr.V au stade 3 de la dyspnée à l’Echelle de Sadoul c’est-à-dire « Dyspnée à la marche sur terrain plat » (annexe 2).
Mr.V sait se désencombrer seul et gérer sa douleur. Il sort avec la bouteille d’oxygène réglée à 1L, le sevrage étant placé sous la direction du médecin traitant. En kinésithérapie, il sera suivi durant 20 séances soit 2 semaines en libéral dans l’attente de son rendez-vous avec le pneumologue qui pourra s’il le juge nécessaire prescrire de nouvelles séances.
26 VI. Discussion
Cette discussion vise à être une analyse réflexive de la prise en charge de Mr.V. Elle s’appuie sur des recherches bibliographiques complémentaires et un recul temporel favorisant l’objectivité. Il s’agit dans un premier temps d’une analyse critique de la prise en charge préopératoire, et de propositions quant à la manière de mener cette phase. Dans un second temps, l’analyse de la prise en charge postopératoire sera complétée par des propositions de moyens de traitement complémentaires.
Le dimanche soir, Mr.V présente des difficultés à se désencombrer. La situation inquiète les infirmières du service qui s’interrogent sur la nécessité de le transférer en Réanimation chirurgicale. Finalement, elles décident d’accroître leur vigilance et d’en référer au chirurgien et au kinésithérapeute dès le lendemain matin
Cette situation met en évidence le manque d’autonomie du patient dans son désencombrement et la nécessité d’une éducation aux techniques. La prise en charge en libéral constitue une base à la prise en charge hospitalière. Les capacités d’apprentissage étant réduites en postopératoire immédiat, l’éducation préalable permet une meilleure exécution des techniques.
Dans le cas de Mr.V, le dossier ne fournit aucune information concernant le contenu des séances de kinésithérapie préopératoire effectuées en libéral ; et il est constaté lors des tests d’Augmentation du Flux Expiratoire et de l toux contrôlée que ces techniques ne sont pas maîtrisées. Le patient est interrogé sur la fréquence des séances de kinésithérapie mais pas sur leur contenu.
Or il aurait fallu procéder à un interrogatoire plus poussé: « Combien de séances hebdomadaires de kinésithérapie aviez-vous? Avez-vous retenu ce que vous y faisiez ? Qu’elles étaient les techniques ? A quelle fréquence ? Comment cela se passait-il ? Cela vous semblait-il difficile ? Sauriez-vous me montrer comment vous procéder ? Combien de temps vous a-t-il fallu pour assimiler les techniques ? ». Si comme Mr.V, le patient n’est pas capable
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répondre, ou d’appliquer les techniques, il peut être intéressant de contacter son kinésithérapeute libéral. Celui-ci peut apporter des explications concernant l’ignorance du patient : des difficultés d’assimilation, l’utilisation de techniques différentes par le kinésithérapeute libéral… Quelque soit la situation, cette transmission d’informations ne peut être que favorable à la pris en permettant la continuité des soins.
L’analyse de la prise en charge (page 26) est ici complétée par des propositions de traitement complémentaires. En postopératoire immédiat, les techniques répondaient à des critères de priorité imposés par le contexte : l’encombrement majoré de J+3 à J+5, la méconnaissance des techniques de désencombrement, et l’approche du week-end synonyme d’une unique séance de kinésithérapie par jour. L’absence de complications majeures, telles qu’une atélectasie, un encombrement prolongé nécessitant un transfert en réanimation chirurgicale…laissent suggérés que les techniques appliquées furent efficaces.
La littérature est en accord avec la prise en charge effectuée, et propose des moyens supplémentaires se suffisant à eux mêmes ou à coupler avec d’autres techniques.
Une revue de littérature menée par Fernet et al. (19) a mis en évidence l’efficacité de l’électrothérapie dans la lutte contre la douleur. Elle diminue la consommation d’analgésique et leurs effets secondaires et améliore la tolérance à la kinésithérapie respiratoire. Statistiquement efficace dès les 24h à 48h premières heures, elle utilise le Gait Control, un courant de basse fréquence et de basse, facile à utiliser et ne présentant aucun risque.
Les techniques manuelles à 4 mains croisées avec 2 thérapeutes ont l’avantage d’englober davantage la mécanique ventilatoire (thorax et abdomen, droite et gauche). Elles favorisent la guidance manuelle et la contention pariétale manuelle. L’inconvénient de cette technique est son manque de praticité. Peu nombreuses sont les structures pouvant mobiliser 2 kinésithérapeute pour s’occuper un seul patient.
La compression extra-thoracique consiste en des pressions thoraciques externes administrées à l’aide d’une veste. Elles augmentent ainsi le flux d’air qui facilite le
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désencombrement. Dans une étude menée par Allan et al. (20), le protocole consistait à porter cette veste réglée à une fréquence de 12Hz A0 minutes par jour les 2 premiers jours post-opératoire. Cette étude possède un faible niveau de preuve car elle étudie un faible échantillon. Cependant elle ne montre pas de différence significative avec une prise en charge classique, seuls les patients déclarent préférer cette technique car elle est moins brutale que la technique manuelle.
Enfin le Stockage d’Air ou « Air-Stacking » est une technique visant le patient présentant un syndrome restrictif. Un respirateur aide à augmenter le volume courant en augmentant le volume inspiratoire jusqu’à atteindre la Capacité pulmonaire Totale normale. Cela permet d’augmenter le débit expiratoire favorisant la toux.
Le drainage postural est rarement utilisé seul mais peut-être associé à d’autres techniques de désencombrement peut-être effectué lors de l’encombrement des gros troncs bronchiques. Il s’intéresse aux gros troncs bronchiques avec un volume importants de sécrétions à viscosités basses. L’inconvénient de cette techniques est qu’elle est décrite en décubitus contro-latéral à la thoracotomie et que cette position n’est pas toujours bien supportée par les patients.
Les vibrations thoraciques manuelles peuvent accompagner le drainage postural. La tétanisation des muscles du poignet entraîne des vibrations qui doivent s’effectuer lors de l’accompagnement de l’expiration. Cette technique produit un DEP supérieur à d’autres techniques et agit sur les propriétés rhéologiques du mucus et sur le battement ciliaire, toutes ses actions favorisant le désencombrement. L’inconvénient de cette technique est qu’elle ne peut être maintenue par le kinésithérapeute, cependant des moyens instrumentaux peuvent y pallier.
Ces deux dernière techniques sont décrites mais souvent considérées comme « dépassées ».
Elles sont donc peu utilisées en pratique clinique. Le choix des techniques est importants mais il doit s’adapter au mieux au patient
29 Conclusion
Mr.V est finalement désencombrer et capable de maintenir son désencombrement.
Néanmoins cette situation clinique a permis de mettre en évidence l’importance de l’éducation du patient et de la continuité des soins entre le masseur-kinésithérapeute libéral et le masseur-kinésithérapeute hospitalier. Pour cela, la transmission des informations est indispensable. Suite à l’hospitalisation, Mr.V poursuivra la kinésithérapie en cabinet. Au vu de l’analyse de cette situation, il est important de transmettre les évaluations de fin de pris en charge au kinésithérapeute libéral.
Mr.V est revenu dans le service 3 semaines après sa sortie, à la suite de son rendez-vous avec le pneumologue. Une fistule bronchique s’est déclarée et s’est infectée. Elle a provoqué la production de liquide qui occupe un important volume de la cavité pulmonaire. Il serait désormais intéressait d’analyser la prise ne charge post-opératoire plus lointaine préconisée par la littérature.
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Annexes
Annexe 1 : Echelle de Gold
Degré de gravité Caractéristiques
I BPCO légères VEMS/CVF < 70 %
VEMS > 80 % de la norme
Avec ou sans symptômes
(toux, expectorations)
II BPCO modérée VEMS/CVF < 70 %
50 % < VEMS < 80 % de la norme
Avec ou sans symptômes
III BPCO sévère VEMS/CVF < 70 %
30 % < VEMS < 50 % de la norme
Avec ou sans symptômes
IV BPCO très sévère VEMS/CVF < 70 %
VEMS < 30 % de la norme
Ou VEMS < 50 % de la norme
et défaillance respiratoire
Annexe 2 : Echelle de Sadoul
Stade 1 2 3 4 5
Descriptif
Dyspnée pour des efforts importants ou au-delà du 2éme étage
Dyspnée à la marche en pente légère ou à la montée d’un étage
Dyspnée à la marche normale en terrain plat
Dyspnée à la marche lente
Dyspnée au moindre effort
Annexe 3 : Radiographies de Mr.V
A J-1, les deux poumons sont noirs, les deux hémi- coupoles diaphragmatique sont bien dessinées, ceux sont des signes de l’absence de secrétions encombrant les bronches.
A J+4, les poumons sont éclaircis, les bases pleurales et les coupoles diaphragmatiques sont mal
délimitées, l’encombrement est majeur.
A J+6, jour de la sortie, les poumons sont encore clairs. L’encombrement a diminué mais le drainage est nécessaire.
