Evaluations postopératoires

L’après-midi même de l’intervention, Mr.V. est de retour dans le service(J0). Encore sous l’effet des anesthésiants, il n’est pas tout à fait conscient. Il respire par l’intermédiaire de la VNI. Des études ont montré que la VNI prophylactique postopératoire réduit le taux de complications en diminuant le nombre d’atélectasie précoces. (12) Le compte rendu opératoire précise une intervention d’une heure trente et la nécessité de réséquer la 6ème côte, deux éléments qui vont augmenter la fatigue et la douleur, défavorisant la prise en charge postopératoire. La première séance de kinésithérapie est reportée à J+1 au matin.

A l’entrée dans la chambre, Mr.V. est installé demi-assis dans son lit et a adopté une position antalgique en flexion homolatérale à la thoracotomie. Il est perfusé et relié à deux drains

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réglés en aspiration. Ils présentent chacun 10ml de sérum séro-sanglant oscillant avec la respiration du patient. Le drain postérieur est seul à buller, ce bullage indique que dans cette zone, le poumon n’est pas recollé à la paroi, l’air présent s’évacue par le drain. Le pouls est à 95bat/min, cette augmentation est un effet secondaire des anesthésiants. La pression artérielle à 122/76 est dans la norme. La saturation est à 98%, mais Mr.V porte en permanence des lunettes à oxygène réglées à 3L, le minimum nécessaire pour lui éviter la dé-saturation. La ventilation du patient le place en hypoxémie. La respiration est costale-supérieure, avec une fréquence de 22 cycles/minutes (norme=16c/min). Un sachet de laxatif sur la table indique que les anesthésiants ont eu leur effet constipant sur le patient, ce qui pourra être source de nouvelles douleurs et gênes pour le désencombrement.

Mr.V est algique uniquement au changement de position et à la toux. Il ressent la douleur à hauteur de la cicatrice et des points d’entrée des drains, et l’évalue à 3/10 à l’Echelle Verbale. La palpation des muscles para-vertébraux et la mobilisation de l’épaule sont infra-douloureuses. La douleur n’est pas dominante, mais le patient est sous antalgique péridural.

Cette méthode analgésique semble la plus efficace dans le contrôle de la douleur et diminuer le nombre d’atélectasies. (13) La douleur devrait augmenter au cours des jours suivants avec la diminution de la puissance des médicaments. Mr.V a été assis en bord de lit par les aides soignantes pour le changement des draps, sans complications. Aucune expectoration n’a été recueillie depuis l’intervention.

L’auscultation permet d’entendre le murmure vésiculaire des deux cotés. Du coté opéré, droit, s’ajoutent l’aspiration des drains et de légers sibilants traduisant une légère spasticité des bronches. Mr.V ne semble pas encore encombré.

La suite des évaluations est réalisée sous la forme d’un « Diagnostic Itératif ». Selon Py (14), dans des circonstances où le traitement doit être mené rapidement, les techniques de rééducation peuvent servir elles-mêmes de « tests ». Ce fonctionnement est comparable au traitement symptomatique, avec une prise en charge initiale fondée sur les premiers déficits constatés, puis l’analyse des réactions au traitement permet de préciser le diagnostic et d’ajuster les techniques. Cette méthode permet au kinésithérapeute de pouvoir s’ajuster immédiatement aux réponses du patient, en revoyant ses objectifs et ses moyens tout en ayant à l’esprit les évaluations initiales. Dans le cas de Mr.V, le kinésithérapeute exécute les

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gestes du désencombrement et les ajuste en fonction des expectorations obtenues, de la douleur et de la fatigue constatées. Lorsque le patient est désencombré, le professionnel possède toutes les informations nécessaires à la finalisation de son diagnostic. De plus, cette méthode favorise l’éducation du patient face à l’encombrement. Le masseur-kinésithérapeute lui explique ainsi les techniques de désencombrement, les signes justifiant l’utilisation d’une technique plutôt qu’une autre. Par transfert des pratiques, le patient apprend à se désencombrer seul en fonction de ce qu’il expectore, des bruits et des ressentis. Il devient acteur à part entière de sa prise en charge. Cet aspect est non négligeable dans la prise en charge de Mr.V. La phase d’encombrement la plus importante après une lobectomie est à J+3/J+4, période débutant le week-end où il ne pourra bénéficier des soins du kinésithérapeute de garde que les matins. De plus, ces apprentissages pourront lui être utiles si un encombrement favorisé par la BPCO apparaît ultérieurement. Pour ce diagnostic itératif, sont utilisées les techniques de drainage bronchiques avec la Spirométrie Incitative (SI), la respiration lèvres pincées, l’Augmentation du Flux Expiratoire(AFE) et la toux.

13 III. Bilan Diagnostique Kinésithérapique 1. Diagnostic

Mr.V, 69 ans, atteint de BPCO et ancien fumeur, est en phase postopératoire immédiate d’une LID. Il a bénéficié en préopératoire d’une VNI et de séance de kinésithérapie en libéral ; il a une bonne condition physique, un IMC favorable et aucun signe de dénutrition.

Cependant il présente des signes de difficultés respiratoires (tirage, polypnée et saturation faible) ; et ne connaît pas les techniques de désencombrement. En postopératoire, des éléments s’ajoutent à ces difficultés : la douleur imputable à la thoracotomie et majorée par la résection d’une côte, la constipation induite par les anesthésiants, et la difficulté du sevrage des 3L d’O2 sans lesquels il dé-sature. A ce jour, il n’est pas encombré et n’est douloureux qu’à la toux et aux changements de position grâce au traitement antalgique.

Dans cette rééducation, une attention particulière devra être portée à l’apprentissage des techniques (le week-end approchant, il y aura une diminution du nombre de séances de kinésithérapie) et sur la douleur (qui augmentera avec la baisse d’administration d’antalgiques).

2. Objectifs et Moyens utilisés

L’objectif prioritaire dans le traitement de Mr.V est d’éviter l’encombrement, et à un stade plus avancé l’atélectasie. D’après la littérature, les patients opérés de lobectomie ont un encombrement majoré à J+3 et J+4, qui débute lors du week-end dans le cas de Mr.V ; de plus il ne connaît pas les techniques de désencombrement. Dans ce contexte, les objectifs varieront au fur et à mesure de la pris en charge.

Durant les deux premiers jours de la prise en charge J0 et J+1, Mr.V est peu douloureux et peu encombré. L’objectif est l’apprentissage de la ventilation abdomino-diaphragmatique, puis des techniques de drainage en prévision de l’autonomie nécessaire pendant le week-end. Il s’agit de la Spirométrie Incitative à l’Inspiron, la respiration lèvres pincées, l’Augmentation du Flux Expiratoire et la toux protégée. Ces techniques permettent de

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remonter progressivement les sécrétions des petites voies aériennes vers les plus gros troncs bronchiques jusqu’à l’expectoration. Enfin s’y ajoutent les techniques de toux et de contention pariétale manuelle pour les douleurs du grill costal.

Durant le week-end, l’objectif du kinésithérapeute de garde est de s’assurer du désencombrement de Mr.V. Le kinésithérapeute de garde lui apporte son aide, le conseille et vérifie la bonne pratique des techniques et leur efficacité.

En fin de prise en charge, L’objectif du kinésithérapeute est de maintenir le désencombrement, de lutter contre les douleurs apparues au fur et à mesure de la diminution de la dose d’antalgiques, et préparer le patient à la sortie. Mr.V assure son propre désencombrement, mais en début de séance, le masseur-kinésithérapeute demande à vérifier la bonne pratique des techniques, ainsi que leur efficacité par l’auscultation et les expectorations recueillies. Il s’astreint ensuite aux autres objectifs. La lutte contre la douleur de l’épaule et des muscles para-vertébraux avec du massage, de la mobilisation et de l’auto-redressement. Le sevrage en oxygène, possible grâce un meilleur échange gazeux alvéolaire.

Il faut favoriser la ventilation par le désencombrement, la VNI et la respiration abdomino-diaphragmatique. En fin de prise en charge, une réadaptation à l’effort est nécessaire pour préparer le retour à domicile. Elle se fait sous la forme de marche dans le couloir et de montée des escaliers.

15 IV. Prise en charge de Mr.V.

1. Principes

La chirurgie de résection pulmonaire implique l’apparition d’un espace vide dans le thorax.

Pour permettre un bon fonctionnement du poumon, cet espace doit être comblé. Il faut favoriser la remontée du diaphragme plutôt que l’expansion pulmonaire qui lui ferait perdre son élasticité et donc son efficacité. (15) Pour cela, le travail est effectué en expiration et non en inspiration. De plus, la BPCO s’accompagne de bronchospasmes responsables de collapsus bronchiques à l’expiration rapide. Les expirations rapides ne sont donc utilisées que pour le désencombrement de la trachée. Enfin, la ventilation abdomino-diaphragmatique doit être éduquée avant les techniques de désencombrement afin de ne pas favoriser la respiration paradoxale lors des exercices de désencombrement.

Il faut s’adapter au patient. Les séances courtes et répétées seront favorisées pour éviter la fatigue. Celle-ci est objectivée par les signes cliniques et la saturation qui doit toujours être supérieure à 95%. L’installation doit être supportable et les techniques non douloureuses.

Enfin, des explications concernant l’intérêt des techniques, leur mécanismes et leur utilisation sont fournies au patient, afin de l’éduquer et d’obtenir sa participation.

2. Description d’une séance type

Mr.V bénéficie d’une séance de kinésithérapie par demi-journée. Les horaires sont convenus avec l’infirmière lors de la visite matinale afin qu’elle ait lieu 30min après l’administration du traitement bronchodilatateur pour maximiser son efficacité. La séance se déroule selon un ordre établi : « prise en main - mise en train – séance - retour au calme ». La prise en main consiste en une observation, un interrogatoire et une auscultation. L’observation du patient comprend : sa position (antalgique, facilitatrice de la respiration…), son expression (suées, rouge, blafard, fatigué…). Celle de l’environnement comprend : les constantes (différences

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notables avec la normale, chute de la saturation signant une fatigue…), les drains (présents, bien placés, production de liquide, bullage…), le nouveau matériel (perfusion, oxygène…).

L’interrogatoire porte sur : la douleur (type, intensité, localisation, temporalité…), les expectorations (quantité, aspect, temporalité…), la fatigue (cause, intensité…), l’autonomie (toilette, habillage…), les attentes. L’auscultation recherche des signes d’encombrement (râles, ronchis, crépitants…) ou de bronchospasmes (sibilants). La mise en train est faite par respiration abdomino-diaphragmatique dirigée afin de réduire la polypnée et de favoriser la ventilation. Puis la séance débute avec le drainage bronchique : la Spirométrie Incitative ou la respiration lèvres pincées, puis l‘Augmentation du Flux Expiratoire et la toux. En début de la prise en charge, cette phase est éducative, le kinésithérapeute explique l’intérêt des techniques de désencombrement au patient, les lui montre et les lui fait pratiquer. Au fur et à mesure des séances, Mr.V devient de plus en plus autonome, il pratique les techniques en auto-rééducation. Le kinésithérapeute vérifie la bonne pratique des techniques et leur efficacité, et consacre ensuite la séance à d’autres objectifs tels que la lutte contre la douleur ou le reconditionnement à l’effort. Enfin le retour au calme reprend la ventilation abdomino-diaphragmatique. C’est aussi un moment d‘échange avec le patient, il peut poser ses éventuelles questions et les consignes d’auto-rééducation lui sont rappelées.

3. Techniques

a) En Préparation à la séance

 VNI et Bronchodilatateurs

La VNI et le traitement bronchodilatateur sont des moyens de préparer la séance de kinésithérapie. Dans les deux traitements, l’infirmière aide le patient à s’installer demi-assis dans son lit ou assis au fauteuil. Elle place le masque relié à la VNI ou à l’arrivée d’air servant d’interface sur son visage, il n’a plus qu’à respirer normalement. Le patient n’est pas surpris par ce matériel puisqu’il l’a déjà utilisé en préopératoire.

17 La VNI est un appareil d’assistance ventilatoire.

Réglé en « mode spontané », l’inspiration est déclenchée par le patient, puis assistée par l’Aide Inspiratoire (AI) préréglée sous forme d’insufflation. A l’expiration, la pression intra-pulmonaire retombe jusqu’à la limite prédéfinie nommée la Pression Expiratoire Positive (PEP).

Cette assistance permet d’améliorer la mécanique ventilatoire (réduire la polypnée),

de réduire le travail respiratoire (la fatigue) et d’amplifier la ventilation alvéolaire en favorisant les échanges gazeux (conserver la saturation). Comme en préopératoire, 3 séances de 30 minutes par jour sont prescrites. La revue de littérature de Freynet et al. a démontré l’efficacité de cette technique dans le désencombrement. (16)

Le traitement bronchodilatateurs est quant à lui administré parmi 5L d’air en 2 séances de 30minutes chaque jour avant la kinésithérapie respiratoire afin d’éviter les bronchospasmes pendant la séance. Ces derniers sont responsables de collapsus des bronchioles piégeant les sécrétions distales.

 Installation

Les patients opérés d’une lobectomie peuvent être levés dès le lendemain de l’opération.

Ainsi à J+1 au matin, Mr.V est assis en bord de lit par les aides-soignantes afin de changer les draps. Puis dans la journée, elles effectuent le premier levé afin de l’accompagner pour la toilette. Le patient est surpris d’être sollicité si rapidement mais les transferts se passant sans complications, ils le mettent en confiance. Il s’aperçoit qu’il peut être indépendant pour certaines activités même si elles sont compliquées par les drains, la perfusion et les lunettes à O2. Il est important que le masseur-kinésithérapeute encourage la mobilité du patient auprès de celui-ci et de l’équipe soignante, car elle favorise la mobilisation des sécrétions. A J+1 le patient est encore fatigué, il est préférable d’effectuer la séance de kinésithérapie au lit afin de ne pas ajouter la fatigue d’un transfert au fauteuil. Pour les séances suivantes, le patient sera systématiquement au fauteuil, la mobilité favorisant le décollement des

Figure 6: Appareil de Ventilation Non Invasive (VNI)

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sécrétions pulmonaires. L’assise à 90° facilite la ventilation. Le plan dur du dossier offre un meilleur contre-appui lors de l’action du masseur-kinésithérapeute

b) A la phase d’Apprentissage

 Ventilaton Abdomino-Diaphragmatique

Dans la BPCO, l’élasticité du parenchyme pulmonaire est inégale. De ce fait, le vidage et le remplissage des poumons est asynchrone, et provoque un décalage dans le temps de ventilation. Ce décalage est défavorable aux échanges gazeux. La ventilation abomino-diaphragmatique améliore le rapport ventilation/perfusion par la diminution de la fréquence ventilatoire et l’augmentation du volume courant. Le masseur kinésithérapeute explique le phénomène de mécanique de la respiration au patient, avec des simplifications si nécessaire.

L’apprentissage est fait en position allongée. Une main sur l’abdomen du patient va stimuler son gonflement lors de l’inspiration, tandis qu’elle l’incitera à se creuser lors de l’expiration.

Lorsque le patient maîtrise la technique dans cette position, elle est effectuée demi-assis au lit, puis assis au fauteuil et enfin debout. Il faut insister auprès du patient sur l’importance de la connaissance de cette technique afin de la reproduire seul, en auto-rééducation entre les séances de kinésithérapie puis à son domicile.

 Drainage Bronchique

Dans le cas de ce patient, l’objectif est de faire migrer les sécrétions bronchiques des alvéoles pulmonaires vers les plus grandes voies aériennes pour permettre ensuite leur expectoration. Pour se faire, il faut montrer sur soi-même les techniques au patient, et l’inciter à boire afin d’humidifier les voies respiratoires et liquéfier les sécrétions. Seront utilisées :

- la Spirométrie Incitative(SI) à l’Inspiron pour la migration des sécrétions des alvéoles vers les bronchioles (23éme à la 16éme division bronchique)

- La Respiration Lèvres Pincées qui fait migrer les sécrétions des bronchioles vers les bronches (16émé à la 5éme division bronchique)

19 pression rétrograde d’ouverture des bronches favorisant

la ventilation pulmonaires périphérique. Elle sera augmentée au fur et à mesure des séances et des capacités du patient dans le but de renforcer le diaphragme et d’améliorer sa remontée. Le protocole du service préconise d’effectuer 3 séries de 10 expirations maintenues chacune 2 secondes pour permettre la migration des sécrétions.

Le masseur-kinésithérapeute peut accompagner manuellement le mouvement du thorax. Les deux mains sont placées sur la partie antérieure du grill costal, dans le but d’imprimer le rythme de l’exercice au patient par

des sollicitations, mais aussi de l’obliger à rechercher dans son volume de réserve expiratoire en accentuant la pression en fin d’expiration. Un deuxième positionnement cible davantage le poumon opéré, le masseur-kinésithérapeute place une main sur le grill costal antérieur et l’autre sur le grill costal postérieur en regard du poumon visé.

La Respiration Lèvres Pincées (6):

La technique est similaire à la Spirométrie Incitative, mais sans l’Inspiron. Le patient inspire par le nez et expire en pinçant les lèvres. L’action du masseur-kinésithérapeute est identique.

Figure 7: Spirométrie Incitative à l'Inspiron avec accompagnement manuel

20 L’Augmentation du Flux Expiratoire : Le patient inspire profondément de préférence par le nez. L’expiration se fait ensuite rapidement bouche grande ouverte, « comme pour faire de la buée sur un miroir ». Le masseur-kinésithérapeute place une main thoracique qui se dirigera vers le bas et l’arrière et une main abdominale qui se dirigera vers le haut et l’arrière à l’expiration. A l’inspiration elles suivront le mouvement physiologique.

La Toux

La toux est un phénomène automatique, mais ce patient a besoin de savoir la déclencher pour se désencombrer. La toux facilitée se déroule en 3 étapes : Inspiration-Compression-Expulsion. Le patient inspire profondément par le nez, retient sa respiration durant 2s de façon à augmenter la pression intra-thoracique, puis tousse la bouche grande ouverte, les expectorations peuvent être recueillies dans un mouchoir ou avalées. Le kinésithérapeute peut aider cette toux en plaçant ses deux mains sur les pectoraux droit et gauche et imprimer une pression lors de la toux.

Les Techniques de Protection

Les techniques de protection ou contentions manuelles sont apprises au patient. Il s’agit de placer sa main gauche (controlatérale) en dôme au-dessus de la cicatrice, puis d’appliquer son bras et son coude droits (homolatéral) sur la main gauche et le flanc droit. Le mouvement de la zone opérée est alors diminué ; la ventilation abdomino-diaphragmatique, le drainage bronchique, la toux et la mobilisation sont moins douloureuses.

Figure 8: Technique d'augmentation du flux expiratoire avec aide manuelle

Figure 9: Technique de contention manuelle

21 c) A la phase de Supervision

 La Lutte contre la Douleur

Le patient est peu douloureux en début de prise en charge grâce aux antalgiques. Leur administration va être progressivement diminuée, Mr.V risque dadopter des positions antalgiques en inclinaison homolatérale à la thoracotomie, de sous-utiliser son épaule, de diminuer ses volumes ventilatoires et d’inhiber sa toux afin de ne pas augmenter les douleurs. De plus lors de la chirurgie, les articulations costo-vertébrales des 5^ème et 6^ème ont été luxées, des contractures antalgiques des para-vertébraux peuvent s’être instaurées.

L’Auto-Redressement

Pour lutter contre l’inflexion latérale, Mr.V est réhaussé et incité à se redresser dans son lit, par le kinésithérapeute et par l’ensemble d e l’équipe soignante. Au fauteuil, il doit de se tenir droit, ne pas se pencher sur l’accoudoir. Dans cette position, le masseur-kinésithérapeute l’incite à toucher le plafond avec le sommet de sa tête par des simulations digitales au sommet du crâne.

Le Massage-Mobilisation

Pour éviter les douleurs (17) projetées à l’épaule et son enraidissement, un massage-mobilisation est proposé. Mr.V est assis au fauteuil, le kinésithérapeute débute par un massage décontracturant des muscles s’insérant en regard de l’épaule : trapèze, élévateur de la scapula, petit et grand ronds, deltoïdes, biceps et triceps, petit et grand pectoraux. Il commence par des effleurages, puis des pressions glissées et du pétrissage. S’y associe ensuite la mobilisation globale de l’épaule. La mobilisation de la scapula est effectuée en élévation/abaissement, adduction/abduction et sonnette médiale et latérale, mais la position induit de nombreuses compensations. Pour la mobilisation de l’articulation glèno-humérale, le kinésithérapeute évalue la participation de la scapula par une prise en bec et mobilise le bras par une prise en berceau dans toutes les amplitudes en respectant les

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mouvements de rotation et de glissement de celle-ci. Enfin, le

mouvements de rotation et de glissement de celle-ci. Enfin, le