I. Données Fondamentales
3. Rappels Pathologiques
2. Données de Physiologie (2)
L’échangeur bronchopulmonaire et la pompe ventilatoire sont deux éléments essentiels dans la respiration. L’Echangeur Pulmonaire formé de la paroi alvéolaire et de la « petite circulation » diffuse et transporte passivement les gaz respiratoires. Dans certaines pathologies telle que la BPCO où le parenchyme pulmonaire est atteint, l’hyperventilation des zones saines compense le manque de ventilation des zones lésées permettant l’élimination du CO2. Cependant l’O2 diffusant plus difficilement, le patient présente souvent une hypoxémie. Il est alors placé sous oxygénothérapie. La Pompe Ventilatoire est formée du squelette thoracique, de la plèvre, des poumons et des muscles respiratoires.
A l’inspiration, la contraction des muscles respiratoires ouvre la cage thoracique, une dépression intra-pleurale aspire le poumon à la paroi du thorax le subordonnant au mouvement de la cage thoracique, il se gonfle. L’expiration est passive, mais une forte contraction des muscles expirateurs ou une pression manuelle d’un kinésithérapeute augmente la pression intra-thoracique induisant une expiration forcée.
La résistance des voies aériennes est maximum au niveau des troncs de moyen calibre. Elle augmente avec les bronchospasmes et l’inflammation. Cliniquement elle est observable à l’augmentation de la fréquence respiratoire, une ventilation paradoxale, une cyanose, une respiration lèvres pincées spontanée, ou la mise en jeu des muscles respirateurs accessoires.
3. Rappels Pathologiques
La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive : BPCO
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La BPCO est décrite comme la « Maladie des fumeurs ». D’installation progressive, la lésion des bronches entraîne leur inflammation, leur œdème, et une hypersécrétion de mucus des cellules glandulaires et des bronchospasmes. L’augmentation de la résistance des parois et la diminution de la lumière bronchique induisent un encombrement. De plus, cette lésion entraîne une distorsion bronchique responsable d’une limitation de débit à prédominance expiratoire. Cette pathologie non totalement réversible peut évoluée en insuffisance respiratoire chronique et en emphysème (3). Les signes cliniques sont la dyspnée, la toux surtout matinale, l’encombrement bronchique, les expectorations plus ou moins abondantes et purulentes et les sibilants à l’auscultation. La sévérité (4) de la maladie est déterminée sur l’échelle de Gold (annexe1) par la présence ou non des signes cliniques et par la mesure du Volume Expiratoire Maximal en 1 Seconde (VEMS) et du rapport de Tiffeneau (VEMS/
Capacité Vitale Forcée CVF) en spirométrie après bronchodilatation.
La Lobectomie
La lobectomine est la chirurgie préconisée dans le traitement du cancer bronchopulmonaire.
Il s’agit d’exciser le lobe du poumon porteur des cellules tumorales, et d’effectuer un curage des ganglions médiastinaux qui pourrait héberger des
métastases.
Durant l’intervention, le patient est en décubitus controlatéral, un billot sous le creux axillaire afin d’ouvrir le thorax, le bras homolatéral pendant afin de dégager la scapula. Il est intubé et ventilé de façon sélective. La thoracotomie postéro-latérale débute par la section des différents plans, cutanés et musculaires : le grand dorsal, le grand dentelé, le rhomboïde puis les intercostaux entre la 5ème et la 6ème côte. Les articulations costo-vertébrales sont luxées et la 6ème côte peut être sectionnée afin de placer un écarteur rendant le poumon plus accessible. Il est parsemé de nombreuses taches noires, signe du tabagisme prolongé de
Mr.V. La lobectomie se déroule en plusieurs temps : artériel, Figure 3: Installation en vue d'une thoracotomie
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veineux et bronchique ; durant lesquels chaque élément sera suturé. Le lobe n’est plus irrigué, il est excisé. Puis le chirurgien procède au curage des ganglions médiastinaux. Des prélèvements sont effectués pour être analysés afin de confirmer l’hypothèse de cancer.
Deux nouvelles incisions permettent de passer les drains thoraciques : antérieurs et postérieurs. Placés en aspiration, ils drainent l’air et les liquides de la cavité. La thoracotomie est fermée plan par plan. : les 5ème et 6 ème côtes sont ligaturées, les plans musculaires et cutanés sont suturés.
Les facteurs de risque sont nombreux. (5) (6) Certains sont liés au patient : l’âge (>70ans) et le tabagisme (>20paquets/années) qui doit idéalement être stoppé 6 à 8 semaines avant l’intervention. L’Indice de Masse Corporel (IMC= poids(kg)/taille(m)<30) car la masse abdominale limite la course du diaphragme et la dénutrition qui altère la pompe respiratoire et réduit l’immunocompétence. La dyspnée qui reflète la réserve respiratoire, la distension bronchique, l’encombrement bronchique, La toux, le volume et la purulence des expectorations et les antécédents respiratoires telle que la BPCO. Il y a aussi l’augmentation des résistances des voies aériennes observable au recrutement des muscles respirateurs accessoires au mode ventilatoire thoracique et à la polypnée, l’augmentation du diamètre thoracique signe une hyperinflation pulmonaire, un Volume Expiratoire Maximale postopératoire prévisible (VEMS ppo) inférieur à 35%, un test de marche (TDM6) inférieur à 350m, l’incapacité à gravir 3 étages de 18 marches. D’autres sont liés au mode de prise en charge et retentissent sur la fonction respiratoire: la voie d’abord postéro-latérale très douloureuse limite l’ampliation thoracique et le mouvement du membre supérieur, la qualité du drainage pleural. En 2002, Stéfan et al (7) retrouvent trois facteurs prédictifs de complications respiratoires : le score anesthésique de l’American society of anesthesiologists (ASA) qui reflète le risque de complications pulmonaire en intégrant des facteurs pulmonaires et non pulmonaires, un temps opératoire supérieure à 80min, la ventilation mécanique supérieure à 48h en postopératoire.
Cette chirurgie induit un syndrome restrictif avec une baisse de la force inspiratoire une altération de la fonction diaphragmatique augmentant le risque d’atélectasies et une respiration à petit volume avec incapacité à inspirer profondément et à tousser. Stéfan classent les complications d’exérèse pulmonaire par ordre d’importance : la fuite aérienne prolongée, l’Insuffisance respiratoire aigue, et les atélectasies.
7 II. Analyse de la situation
1. Présentation du patient
Monsieur.V, 69 ans, vit avec sa femme dans une maison de plain-pied, présentant un unique escalier. Plombier-électricien-chauffagiste à la retraite, il jardine et bricole régulièrement. Il s’agit donc d’un homme âgé, mais toujours actif.
Ses antécédents sont :
- une BPCO, de Stade 2 Modéré à l’Echelle de Gold(annexe 1). Le patient tousse et expectore en particulier le matin, l’essoufflement est présent dans certaines activités de vie quotidienne.
- une hémorragie digestive de la voie œsophagienne en 2006
- un Diabète-Non-Insulinodépendant-Dépendant, pour lequel il est observant du traitement grâce aux rappels réguliers de sa femme.
Une prise de sang demandée par son gastro-entérologue en 06/2012, a révélé un taux élevé de marqueurs de cellules tumorales. Devant cette suspicion de cancer, Mr.V est dirigé vers le service de Chirurgie Thoracique du CHRU.
Le 18/06/2012, un scanner thoracique montre un nodule d’aspect tumoral sur le lobe inférieur du poumon droit, d’autres examens à la recherche de métastases sont effectués et se révèlent négatifs. Le risque tumoral est présent, même s’il n’a pas fait sa preuve en biopsie. Dans le cas où le nodule ne serait pas cancéreux il continuera à grossir et finira par être gênant. Afin de ne pas retarder l’intervention, ni d’imposer 2 interventions (biopsie par fibroscopie puis lobectomie), la Lobectomie Inférieure Droite (LID) par thoracotomie postéro-latérale, associée à un curage des ganglions médiastinaux est fixée au 13/09/2012.
Figure 4: Mr.V
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En prévision de l’intervention, le chirurgien préconise et prescrit :
- un sevrage tabagique, le patient consomme jusque-là 40paquets/année
- 10 séances de Kinésithérapie Respiratoire de préparation à l’intervention sur 3 semaines.
Les objectifs sont l’amélioration de la fonction respiratoire et la réduction de l’incidence des complications. Elle consiste en l’apprentissage des techniques de drainage et d’expansion pulmonaire, celui-ci étant réduit lors des premières heures et premiers jours après l’intervention. (5)
- une préparation pulmonaire par Ventilation Non Invasive (VNI) à raison de 3 séances de 30 minutes par jour pendant 2 semaines. Il s’agit d’un appareil de ventilation spontanée couramment utilisé en postopératoire. Ces séances permettent au patient de se familiariser avec le matériel (fig 6).
Mr.V présente certains facteurs de risque tels que son âge, ses antécédents de BPCO et de fumeurs, et les douleurs imputables à la voie d’abord chirurgicale. Mais la présence de sa femme l’incitant à l’observance des traitements, son activité avant l’intervention, et la prise en charge préopératoire par VNI, sevrage tabagique et kinésithérapie respiratoire doivent favoriser sa prise en charge postopératoire.
2. Evaluations préopératoires
La rencontre avec le patient a lieu la veille de l’intervention. A l’entrée dans la chambre, Mr.V présente une ptose abdominale. Sa respiration est costale supérieure, signant un dérangement de la cinétique ventilatoire. La Fréquence Respiratoire (FR) est de 20 cycles par minute, soit une petite polypnée (moyenne=16c/min). Le moniteur mesure un pouls à 80 battements par minute (à 70 ans, pouls=65+/-5), rapide mais explicable par le stress de l’hospitalisation ; une pression artérielle à 125/72 correcte, une saturation à 96% juste au-dessus de la limite de l’hypoxémie (sat<95%) retrouvée chez de nombreux BPCO.
Lors de l’entretien, Mr.V dit tousser régulièrement et expectorer chaque matin un crachat blanc/jaune. Il ne ressent pas de gêne ou de fatigue dans sa vie de tous les jours. A ce jour, il
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est plus inquiet par le fait d’être à l’hôpital dans un environnement inconnu et par le risque de ne pas pouvoir retrouver ses activités, que par le pronostic vital de l’intervention. Les expectorations ne sont ni visqueuses, ni marronnées et il n’y a aucune hémoptysie. Mr.V n’évoque aucune limitation d’activité ou restriction de participation.
L’Indice de Masse Corporel (IMC=27,73 >25) indique un léger surpoids, écartant le risque de dénutrition. L’ampliation thoracique, à hauteur des mamelons est de 107cm à l’inspiration maximale et de 105cm à l’expiration maximale, soit une différence de 2cm. Cette valeur est inférieure à la valeur moyenne de 7cm énoncée en juin 2011 lors de la 4ème journée de recherche en Kinésithérapie Respiratoire, les résultats présentant une grande hétérogénéité.
(8) L’auscultation pulmonaire permet d’identifier le Murmure Vésiculaire (MV) mais aucun autre bruit pulmonaire n’est entendu. Au test d’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE Test) est perçu un léger râle signifiant un encombrement des gros troncs bronchiques ; la toux d’abord inefficace, est finalement non productive. Ces tests indiquent une absence d’encombrement majeur, en accord avec la radiographie (annexe3). Il est constaté que Mr.V ignore les techniques d’AFE et de toux, un apprentissage sera indispensable en postopératoire. Le diaphragme est évalué par le Sniff Test, et permet une toux efficace. Les Epreuves Fonctionnelles
Respiratoires(EFR) sont réalisées assis. Elles donnent par rapport aux valeurs théoriques : un VEMS à 55% et un Rapport de Tiffeneau (VEMS/Capacité Vitale CV) à 83%,
184,2l/s soit 44%. Cette valeur permet une toux efficace (DEP<180l/s) mais ce faible rapport aux valeurs théoriques indique des collapsus. (9) Cette EFR est en lien avec le syndrome ventilatoire obstructif de la BPCO (annexe 1). Le niveau de tolérance à l’effort est évalué par
Figure 5 Mesures des EFR
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le Test De Marche des 6 Minutes (TDM6) et les gaz du sang à l’effort par la montée des marches. Durant le TDM6 Mr.V effectue 545m, ce qui est supérieur à 350m, la valeur prédictive de mortalité des patients BPCO. (10) La saturation reste constante (variation de 1%) une chute de 4% aurait été prédicative de complications postopératoires. (11) La relation linéaire entre le nombre de marches montées et la VO2 permet d’établir qu’en montant 3 étages de 18marches, la lobectomie sans risque peut être envisagée. (6) La dyspnée est évaluée au Stade 2 sur l’échelle de Sadoul (annexe 2), c’est-à-dire une
« Dyspnée pour des efforts importants ». La condition physique de Mr.V est un facteur favorisant la prise en charge postopératoire.
Avec cette première rencontre, il est possible d’affiner le profil de Mr.V. C’est un homme avec un IMC convenable, sans signes de dénutrition et de bonne condition physique pour son âge et sa pathologie. La saturation, la fréquence respiratoire et le tirage restent à surveiller. Il possède certaines caractéristiques des BPCO : la résistance des voies aériennes, la toux et les expectorations. Certaines difficultés vont compliquer la prise en charge : la ptose abdominale qui gêne la mobilité du diaphragme, la limitation d’ampliation thoracique qui va s’aggraver avec la douleur inhérente à la thoracotomie, l’ignorance des techniques de désencombrement qui vont nécessiter un apprentissage.
3. Evaluations postopératoires
L’après-midi même de l’intervention, Mr.V. est de retour dans le service(J0). Encore sous l’effet des anesthésiants, il n’est pas tout à fait conscient. Il respire par l’intermédiaire de la VNI. Des études ont montré que la VNI prophylactique postopératoire réduit le taux de complications en diminuant le nombre d’atélectasie précoces. (12) Le compte rendu opératoire précise une intervention d’une heure trente et la nécessité de réséquer la 6ème côte, deux éléments qui vont augmenter la fatigue et la douleur, défavorisant la prise en charge postopératoire. La première séance de kinésithérapie est reportée à J+1 au matin.
A l’entrée dans la chambre, Mr.V. est installé demi-assis dans son lit et a adopté une position antalgique en flexion homolatérale à la thoracotomie. Il est perfusé et relié à deux drains
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réglés en aspiration. Ils présentent chacun 10ml de sérum séro-sanglant oscillant avec la respiration du patient. Le drain postérieur est seul à buller, ce bullage indique que dans cette zone, le poumon n’est pas recollé à la paroi, l’air présent s’évacue par le drain. Le pouls est à 95bat/min, cette augmentation est un effet secondaire des anesthésiants. La pression artérielle à 122/76 est dans la norme. La saturation est à 98%, mais Mr.V porte en permanence des lunettes à oxygène réglées à 3L, le minimum nécessaire pour lui éviter la dé-saturation. La ventilation du patient le place en hypoxémie. La respiration est costale-supérieure, avec une fréquence de 22 cycles/minutes (norme=16c/min). Un sachet de laxatif sur la table indique que les anesthésiants ont eu leur effet constipant sur le patient, ce qui pourra être source de nouvelles douleurs et gênes pour le désencombrement.
Mr.V est algique uniquement au changement de position et à la toux. Il ressent la douleur à hauteur de la cicatrice et des points d’entrée des drains, et l’évalue à 3/10 à l’Echelle Verbale. La palpation des muscles para-vertébraux et la mobilisation de l’épaule sont infra-douloureuses. La douleur n’est pas dominante, mais le patient est sous antalgique péridural.
Cette méthode analgésique semble la plus efficace dans le contrôle de la douleur et diminuer le nombre d’atélectasies. (13) La douleur devrait augmenter au cours des jours suivants avec la diminution de la puissance des médicaments. Mr.V a été assis en bord de lit par les aides soignantes pour le changement des draps, sans complications. Aucune expectoration n’a été recueillie depuis l’intervention.
L’auscultation permet d’entendre le murmure vésiculaire des deux cotés. Du coté opéré, droit, s’ajoutent l’aspiration des drains et de légers sibilants traduisant une légère spasticité des bronches. Mr.V ne semble pas encore encombré.
La suite des évaluations est réalisée sous la forme d’un « Diagnostic Itératif ». Selon Py (14), dans des circonstances où le traitement doit être mené rapidement, les techniques de rééducation peuvent servir elles-mêmes de « tests ». Ce fonctionnement est comparable au traitement symptomatique, avec une prise en charge initiale fondée sur les premiers déficits constatés, puis l’analyse des réactions au traitement permet de préciser le diagnostic et d’ajuster les techniques. Cette méthode permet au kinésithérapeute de pouvoir s’ajuster immédiatement aux réponses du patient, en revoyant ses objectifs et ses moyens tout en ayant à l’esprit les évaluations initiales. Dans le cas de Mr.V, le kinésithérapeute exécute les
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gestes du désencombrement et les ajuste en fonction des expectorations obtenues, de la douleur et de la fatigue constatées. Lorsque le patient est désencombré, le professionnel possède toutes les informations nécessaires à la finalisation de son diagnostic. De plus, cette méthode favorise l’éducation du patient face à l’encombrement. Le masseur-kinésithérapeute lui explique ainsi les techniques de désencombrement, les signes justifiant l’utilisation d’une technique plutôt qu’une autre. Par transfert des pratiques, le patient apprend à se désencombrer seul en fonction de ce qu’il expectore, des bruits et des ressentis. Il devient acteur à part entière de sa prise en charge. Cet aspect est non négligeable dans la prise en charge de Mr.V. La phase d’encombrement la plus importante après une lobectomie est à J+3/J+4, période débutant le week-end où il ne pourra bénéficier des soins du kinésithérapeute de garde que les matins. De plus, ces apprentissages pourront lui être utiles si un encombrement favorisé par la BPCO apparaît ultérieurement. Pour ce diagnostic itératif, sont utilisées les techniques de drainage bronchiques avec la Spirométrie Incitative (SI), la respiration lèvres pincées, l’Augmentation du Flux Expiratoire(AFE) et la toux.
13 III. Bilan Diagnostique Kinésithérapique 1. Diagnostic
Mr.V, 69 ans, atteint de BPCO et ancien fumeur, est en phase postopératoire immédiate d’une LID. Il a bénéficié en préopératoire d’une VNI et de séance de kinésithérapie en libéral ; il a une bonne condition physique, un IMC favorable et aucun signe de dénutrition.
Cependant il présente des signes de difficultés respiratoires (tirage, polypnée et saturation faible) ; et ne connaît pas les techniques de désencombrement. En postopératoire, des éléments s’ajoutent à ces difficultés : la douleur imputable à la thoracotomie et majorée par la résection d’une côte, la constipation induite par les anesthésiants, et la difficulté du sevrage des 3L d’O2 sans lesquels il dé-sature. A ce jour, il n’est pas encombré et n’est douloureux qu’à la toux et aux changements de position grâce au traitement antalgique.
Dans cette rééducation, une attention particulière devra être portée à l’apprentissage des techniques (le week-end approchant, il y aura une diminution du nombre de séances de kinésithérapie) et sur la douleur (qui augmentera avec la baisse d’administration d’antalgiques).
2. Objectifs et Moyens utilisés
L’objectif prioritaire dans le traitement de Mr.V est d’éviter l’encombrement, et à un stade plus avancé l’atélectasie. D’après la littérature, les patients opérés de lobectomie ont un encombrement majoré à J+3 et J+4, qui débute lors du week-end dans le cas de Mr.V ; de plus il ne connaît pas les techniques de désencombrement. Dans ce contexte, les objectifs varieront au fur et à mesure de la pris en charge.
Durant les deux premiers jours de la prise en charge J0 et J+1, Mr.V est peu douloureux et peu encombré. L’objectif est l’apprentissage de la ventilation abdomino-diaphragmatique, puis des techniques de drainage en prévision de l’autonomie nécessaire pendant le week-end. Il s’agit de la Spirométrie Incitative à l’Inspiron, la respiration lèvres pincées, l’Augmentation du Flux Expiratoire et la toux protégée. Ces techniques permettent de
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remonter progressivement les sécrétions des petites voies aériennes vers les plus gros troncs bronchiques jusqu’à l’expectoration. Enfin s’y ajoutent les techniques de toux et de contention pariétale manuelle pour les douleurs du grill costal.
Durant le week-end, l’objectif du kinésithérapeute de garde est de s’assurer du désencombrement de Mr.V. Le kinésithérapeute de garde lui apporte son aide, le conseille et vérifie la bonne pratique des techniques et leur efficacité.
En fin de prise en charge, L’objectif du kinésithérapeute est de maintenir le désencombrement, de lutter contre les douleurs apparues au fur et à mesure de la diminution de la dose d’antalgiques, et préparer le patient à la sortie. Mr.V assure son propre désencombrement, mais en début de séance, le masseur-kinésithérapeute demande à vérifier la bonne pratique des techniques, ainsi que leur efficacité par l’auscultation et les expectorations recueillies. Il s’astreint ensuite aux autres objectifs. La lutte contre la douleur de l’épaule et des muscles para-vertébraux avec du massage, de la mobilisation et de l’auto-redressement. Le sevrage en oxygène, possible grâce un meilleur échange gazeux alvéolaire.
Il faut favoriser la ventilation par le désencombrement, la VNI et la respiration abdomino-diaphragmatique. En fin de prise en charge, une réadaptation à l’effort est nécessaire pour préparer le retour à domicile. Elle se fait sous la forme de marche dans le couloir et de montée des escaliers.
15 IV. Prise en charge de Mr.V.
15 IV. Prise en charge de Mr.V.