Techniques

a) En Préparation à la séance

 VNI et Bronchodilatateurs

La VNI et le traitement bronchodilatateur sont des moyens de préparer la séance de kinésithérapie. Dans les deux traitements, l’infirmière aide le patient à s’installer demi-assis dans son lit ou assis au fauteuil. Elle place le masque relié à la VNI ou à l’arrivée d’air servant d’interface sur son visage, il n’a plus qu’à respirer normalement. Le patient n’est pas surpris par ce matériel puisqu’il l’a déjà utilisé en préopératoire.

17 La VNI est un appareil d’assistance ventilatoire.

Réglé en « mode spontané », l’inspiration est déclenchée par le patient, puis assistée par l’Aide Inspiratoire (AI) préréglée sous forme d’insufflation. A l’expiration, la pression intra-pulmonaire retombe jusqu’à la limite prédéfinie nommée la Pression Expiratoire Positive (PEP).

Cette assistance permet d’améliorer la mécanique ventilatoire (réduire la polypnée),

de réduire le travail respiratoire (la fatigue) et d’amplifier la ventilation alvéolaire en favorisant les échanges gazeux (conserver la saturation). Comme en préopératoire, 3 séances de 30 minutes par jour sont prescrites. La revue de littérature de Freynet et al. a démontré l’efficacité de cette technique dans le désencombrement. (16)

Le traitement bronchodilatateurs est quant à lui administré parmi 5L d’air en 2 séances de 30minutes chaque jour avant la kinésithérapie respiratoire afin d’éviter les bronchospasmes pendant la séance. Ces derniers sont responsables de collapsus des bronchioles piégeant les sécrétions distales.

 Installation

Les patients opérés d’une lobectomie peuvent être levés dès le lendemain de l’opération.

Ainsi à J+1 au matin, Mr.V est assis en bord de lit par les aides-soignantes afin de changer les draps. Puis dans la journée, elles effectuent le premier levé afin de l’accompagner pour la toilette. Le patient est surpris d’être sollicité si rapidement mais les transferts se passant sans complications, ils le mettent en confiance. Il s’aperçoit qu’il peut être indépendant pour certaines activités même si elles sont compliquées par les drains, la perfusion et les lunettes à O2. Il est important que le masseur-kinésithérapeute encourage la mobilité du patient auprès de celui-ci et de l’équipe soignante, car elle favorise la mobilisation des sécrétions. A J+1 le patient est encore fatigué, il est préférable d’effectuer la séance de kinésithérapie au lit afin de ne pas ajouter la fatigue d’un transfert au fauteuil. Pour les séances suivantes, le patient sera systématiquement au fauteuil, la mobilité favorisant le décollement des

Figure 6: Appareil de Ventilation Non Invasive (VNI)

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sécrétions pulmonaires. L’assise à 90° facilite la ventilation. Le plan dur du dossier offre un meilleur contre-appui lors de l’action du masseur-kinésithérapeute

b) A la phase d’Apprentissage

 Ventilaton Abdomino-Diaphragmatique

Dans la BPCO, l’élasticité du parenchyme pulmonaire est inégale. De ce fait, le vidage et le remplissage des poumons est asynchrone, et provoque un décalage dans le temps de ventilation. Ce décalage est défavorable aux échanges gazeux. La ventilation abomino-diaphragmatique améliore le rapport ventilation/perfusion par la diminution de la fréquence ventilatoire et l’augmentation du volume courant. Le masseur kinésithérapeute explique le phénomène de mécanique de la respiration au patient, avec des simplifications si nécessaire.

L’apprentissage est fait en position allongée. Une main sur l’abdomen du patient va stimuler son gonflement lors de l’inspiration, tandis qu’elle l’incitera à se creuser lors de l’expiration.

Lorsque le patient maîtrise la technique dans cette position, elle est effectuée demi-assis au lit, puis assis au fauteuil et enfin debout. Il faut insister auprès du patient sur l’importance de la connaissance de cette technique afin de la reproduire seul, en auto-rééducation entre les séances de kinésithérapie puis à son domicile.

 Drainage Bronchique

Dans le cas de ce patient, l’objectif est de faire migrer les sécrétions bronchiques des alvéoles pulmonaires vers les plus grandes voies aériennes pour permettre ensuite leur expectoration. Pour se faire, il faut montrer sur soi-même les techniques au patient, et l’inciter à boire afin d’humidifier les voies respiratoires et liquéfier les sécrétions. Seront utilisées :

- la Spirométrie Incitative(SI) à l’Inspiron pour la migration des sécrétions des alvéoles vers les bronchioles (23éme à la 16éme division bronchique)

- La Respiration Lèvres Pincées qui fait migrer les sécrétions des bronchioles vers les bronches (16émé à la 5éme division bronchique)

19 pression rétrograde d’ouverture des bronches favorisant

la ventilation pulmonaires périphérique. Elle sera augmentée au fur et à mesure des séances et des capacités du patient dans le but de renforcer le diaphragme et d’améliorer sa remontée. Le protocole du service préconise d’effectuer 3 séries de 10 expirations maintenues chacune 2 secondes pour permettre la migration des sécrétions.

Le masseur-kinésithérapeute peut accompagner manuellement le mouvement du thorax. Les deux mains sont placées sur la partie antérieure du grill costal, dans le but d’imprimer le rythme de l’exercice au patient par

des sollicitations, mais aussi de l’obliger à rechercher dans son volume de réserve expiratoire en accentuant la pression en fin d’expiration. Un deuxième positionnement cible davantage le poumon opéré, le masseur-kinésithérapeute place une main sur le grill costal antérieur et l’autre sur le grill costal postérieur en regard du poumon visé.

La Respiration Lèvres Pincées (6):

La technique est similaire à la Spirométrie Incitative, mais sans l’Inspiron. Le patient inspire par le nez et expire en pinçant les lèvres. L’action du masseur-kinésithérapeute est identique.

Figure 7: Spirométrie Incitative à l'Inspiron avec accompagnement manuel

20 L’Augmentation du Flux Expiratoire : Le patient inspire profondément de préférence par le nez. L’expiration se fait ensuite rapidement bouche grande ouverte, « comme pour faire de la buée sur un miroir ». Le masseur-kinésithérapeute place une main thoracique qui se dirigera vers le bas et l’arrière et une main abdominale qui se dirigera vers le haut et l’arrière à l’expiration. A l’inspiration elles suivront le mouvement physiologique.

La Toux

La toux est un phénomène automatique, mais ce patient a besoin de savoir la déclencher pour se désencombrer. La toux facilitée se déroule en 3 étapes : Inspiration-Compression-Expulsion. Le patient inspire profondément par le nez, retient sa respiration durant 2s de façon à augmenter la pression intra-thoracique, puis tousse la bouche grande ouverte, les expectorations peuvent être recueillies dans un mouchoir ou avalées. Le kinésithérapeute peut aider cette toux en plaçant ses deux mains sur les pectoraux droit et gauche et imprimer une pression lors de la toux.

Les Techniques de Protection

Les techniques de protection ou contentions manuelles sont apprises au patient. Il s’agit de placer sa main gauche (controlatérale) en dôme au-dessus de la cicatrice, puis d’appliquer son bras et son coude droits (homolatéral) sur la main gauche et le flanc droit. Le mouvement de la zone opérée est alors diminué ; la ventilation abdomino-diaphragmatique, le drainage bronchique, la toux et la mobilisation sont moins douloureuses.

Figure 8: Technique d'augmentation du flux expiratoire avec aide manuelle

Figure 9: Technique de contention manuelle

21 c) A la phase de Supervision

 La Lutte contre la Douleur

Le patient est peu douloureux en début de prise en charge grâce aux antalgiques. Leur administration va être progressivement diminuée, Mr.V risque dadopter des positions antalgiques en inclinaison homolatérale à la thoracotomie, de sous-utiliser son épaule, de diminuer ses volumes ventilatoires et d’inhiber sa toux afin de ne pas augmenter les douleurs. De plus lors de la chirurgie, les articulations costo-vertébrales des 5^ème et 6^ème ont été luxées, des contractures antalgiques des para-vertébraux peuvent s’être instaurées.

L’Auto-Redressement

Pour lutter contre l’inflexion latérale, Mr.V est réhaussé et incité à se redresser dans son lit, par le kinésithérapeute et par l’ensemble d e l’équipe soignante. Au fauteuil, il doit de se tenir droit, ne pas se pencher sur l’accoudoir. Dans cette position, le masseur-kinésithérapeute l’incite à toucher le plafond avec le sommet de sa tête par des simulations digitales au sommet du crâne.

Le Massage-Mobilisation

Pour éviter les douleurs (17) projetées à l’épaule et son enraidissement, un massage-mobilisation est proposé. Mr.V est assis au fauteuil, le kinésithérapeute débute par un massage décontracturant des muscles s’insérant en regard de l’épaule : trapèze, élévateur de la scapula, petit et grand ronds, deltoïdes, biceps et triceps, petit et grand pectoraux. Il commence par des effleurages, puis des pressions glissées et du pétrissage. S’y associe ensuite la mobilisation globale de l’épaule. La mobilisation de la scapula est effectuée en élévation/abaissement, adduction/abduction et sonnette médiale et latérale, mais la position induit de nombreuses compensations. Pour la mobilisation de l’articulation glèno-humérale, le kinésithérapeute évalue la participation de la scapula par une prise en bec et mobilise le bras par une prise en berceau dans toutes les amplitudes en respectant les

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mouvements de rotation et de glissement de celle-ci. Enfin, le placement en position longue des muscles, en particulier en ouverture du thorax par élévation et abduction du membre supérieur, est effectué. Le patient est aussi incité à ne pas sous-utiliser cette épaule.

Les Douleurs Paravertébrales

Durant la prise en charge, Mr.V ne se plaint d’aucune douleur de ce type, les techniques antalgiques (massage, TENS…) ne sont donc pas appliquées.

 Le Sevrage en Oxygène

En plus du désencombrement indispensable à la ventilation, la VNI et la respiration abdomino-diaphragmatique favorisent les échanges gazeux, nécessaires au sevrage en oxygène.

 Réadaptation à l’effort

Les drains, la nécessité d’un apport en oxygène et la perfusion limitent les activités de Mr.V.

Cette étape de la prise en charge ne peut être envisagée qu’après le retrait des drains. Dans le cas de ce patient, le dernier drain est retiré à J+4 et sa sortie est prévue à J+6, la réadaptation à l’effort devient une priorité. Pour cela, un saturomètre est placé sur le doigt de Mr.V et les lunettes à oxygène fournissant 1L d’O2 sont reliées à une bouteille portative dont le débit est augmenté à 1,5L en prévention de l’exercice. Cette augmentation de l’apport en oxygène est effectuée à tâtons et doit être revue en fonction de la réponse du patient à l’exercice. La marche est effectuée au bras du kinésithérapeute qui tire derrière lui la bouteille à oxygène. Mr.V débute dans le couloir avec une saturation à 98%, mais dès 20m il dé-sature à 90%. Le patient s’assoit, Une pause est effectuée et le débit d’O2 est augmenté à 3L. Après 3 minutes de pause, la saturation remonte à son niveau initial, le retour est effectué sans nouvelle dé-saturation.

Figure 10: Réadapation à l'effort par la marche

23 d) Les conseils

A chaque fin de séance, il est demandé au patient d’effectuer les exercices de désencombrement toutes les deux heures, et de profiter des moments de calme pour adopter la ventilation abdomino-diaphragmatique. Il est bon de lui rappeler qu’il peut-utilisé les techniques de mobilisation et de toux protégées si les douleurs apparaissent au cours de ces activités. Il lui est conseillé d’être mobile pour faciliter le décollement des sécrétions et de bien s’hydrater afin de les humidifier et de faciliter le désencombrement. Une étude de Reeve et al. (18) a montré que des encouragements à l’exercice en dehors des séances de kinésithérapie diminuaient significativement le délai nécessaire à la reprise de la marche sur 10 mètres.

L’équipe soignante du service est spécialisée dans ce type de pathologies et en connaît parfaitement les enjeux. Elle n’hésite pas à insister sur le redressement au lit comme au fauteuil, sur la nécessité de boire et d’être actif.

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