Article pp.224-226 du Vol.1 n°3 (2011)

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Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:224-226 DOI 10.1007/s13341-011-0064-x

ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE

Exclusion du diagnostic d’embolie pulmonaire chez les patients âgés par ajustement

du seuil des D-dimères :

analyse rétrospective de trois cohortes

Douma RA, Le Gal G, Sohne M, et al (2010) Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 340:c1475

Problématique : L’association d’un score clinique de type Wells jugé intermédiaire ou peu probable et d’un taux de D-dimères inférieur à 500 μg/l permet d’exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire chez 60 % des patients de moins de 40 ans mais seulement chez 5 % des patients de plus de 80 ans. Est-il possible d’améliorer cette spécificité chez le sujet âgé ?

Objectif : L’hypothèse est d’adapter le seuil des D-dimères en fonction de l’âge pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire chez les patients à risque faible à modéré précé- demment stratifiés par une règle clinique.

Type d’étude et pertinence : Construction et vérification d’une règle clinicobiologique sur données compilées pour d’autres études multicentriques : 1) élaboration du seuil selon l’âge sur deux séries rétrospectives (1 721 patients) avec stratification clinique par le score de Wells. Au-delà de 50 ans, les patients sont regroupés par décennie et une courbe ROC est construite pour définir le meilleur seuil per- mettant une sensibilité de 100 % ; 2) puis application rétros- pective du test sur la première cohorte, puis deux autres séries de patients (3 306 et 1 812 patients) avec suspicion d’embolie pulmonaire.

Résultats principaux : Dans la première cohorte, le coefficient de régression est de 112 μg/l par décennie au- delà de 50 ans, avec un seuil à 512 μg/l à 50 ans. Les auteurs proposent la règle suivante : seuil = âge × 10 µg/l à partir de 50 ans et par tranche de dix ans (exemple : seuil = 600 μg/l pour 59 ans) et seuil = 500 µg/l en des- sous de 50 ans. Dans chaque cohorte, un test D-dimères selon l’âge versus un test D-dimères négatif à 500 μg/l augmente le nombre de patients ayant un test négatif (pre- mière série : 42 % de D-diméres négatifs versus 36 % ; deuxième série : 51 versus 45 %; troisième série : 40 versus 34 %) et diminue le NNT (number needed to test ou number needed to test ou number needed to test nombre de patients à tester pour obtenir un résultat

souhaité, dans ce cas un test D-diméres < seuil) [première série : 2,1 tests pour obtenir un test négatif versus 2,4 ; deuxième série : 2 versus 2,2 ; troisième série 2,5 versus 2,9], de même pour les plus de 80 ans (NNT : première série : 4,8 versus 18 ; deuxième série : 3,5 versus 6,6 ; troi- sième série : 4,7 versus 12). Les auteurs concluent qu’un seuil adapté à l’âge augmente la pertinence diagnostique sans augmenter le risque de faux-négatifs.

Commentaires : Le critère diagnostique est parfaitement défini ainsi que le suivi des patients. Les données sont issues d’études précédemment publiées, c’est-à-dire de meilleure qualité que la relecture des dossiers. La validation externe est réalisée de façon rétrospective. Si les intervalles de confiance des faux-négatifs s’améliorent dans la population la plus âgée, ils subissent une légère augmentation dans l’ensemble de chaque cohorte. Une étude prospective multicentrique reste donc indispensable avant application.

La proposition d’une règle clinicobiologique simple à rete- nir et la qualité de sa validation rétrospective encouragent à en poursuivre l’élaboration.

P. Miroux

Service des urgences, CH de Compiègne, Compiègne, France

E-mail : patrick_miroux@yahoo.fr

Impact de l’oxygénothérapie à haut débit sur la mortalité des patients BPCO en milieu préhospitalier :

une étude randomisée contrôlée

Austin MA, Wills KE, Walters EH, et al (2010) Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 341:c5462

Australian New Zealand Clinical Trials Register:

ACTRN12609000236291

Problématique : L’oxygénothérapie à haut débit est res- ponsable d’une diminution de la ventilation et donc d’une hypercapnie chez les patients présentant une exacerbation de BPCO. L’acidose qui en résulte est corrélée à la mortalité et à la durée d’hospitalisation. Malgré des recommandations internationales en faveur de l’administration titrée d’oxygène (c’est-à-dire avec un objectif de SpO₂), l’oxygénothérapie

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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à haut débit reste couramment utilisée par les paramedics en préhospitalier.

Objectifs : Comparer l’administration d’oxygène à haut débit et l’administration titrée d’oxygène chez des patients présentant une exacerbation de BPCO en préhospitalier.

Type d’étude et pertinence : Étude monocentrique, ouverte, randomisée par cluster spatial, évaluant deux groupes parallèles de patients avec une exacerbation de BPCO : l’un traité par oxygène à haut débit, l’autre par oxygène titré avec comme objectif 88 % < SpO₂ < 92 %. Le critère de jugement principal était la mortalité pré- et intrahospitalière.

Le calcul du nombre de sujets nécessaires et l’analyse statistique (en intention de traiter et perprotocole) sont adaptés aux objectifs.

Résultats : Quatre cent cinq patients ont été inclus, dont 226 dans le groupe oxygène à haut débit. L’analyse en intention de traiter montre que dans le groupe oxygène titré, la morta- lité était de 4 contre 9 % dans le groupe oxygène à haut débit (réduction de 58 % ; RR : 0,42 ; IC 95 % : [0,20–0,89] ; p = 0,02). En analyse perprotocole, les patients BPCO ayant reçu de l’oxygène titré avaient une PaCO₂ plus faible et un pH plus élevé. Il n’existait pas de différence significative en termes de durée d’hospitalisation ou de recours à la ventilation non invasive et/ou invasive.

Commentaires :Points forts : Ces résultats sont concordants avec les études antérieures intrahospitalières : l’administration d’oxygène titré permet une réduction de la mortalité chez les patients BPCO présentant une exacerbation. Ces résultats étayent les recommandations internationales et devraient avoir une implication clinique rapide. Points faibles : La ran- domisation en cluster spatial, choisie pour ne pas introduire de biais lié à la durée de prise en charge préhospitalière, est discutable. Les paramedics ont été randomisés selon leur zone géographique d’intervention. Du fait de l’absence d’aveugle, il peut donc exister un biais lié à l’investissement des paramedics. De plus, les données concernant la fréquence d’utilisation de traitements adjuvants (β2 mimétiques, corti- coïdes, antibiothérapie) ne sont pas comparées entre les deux groupes. Enfin, il existe un fort taux de violation du protocole (37 % des patients), et ce, notamment dans le groupe oxy- gène titré (56 %). Cependant, l’analyse en intention de traiter reste significative, et il est probable que ces violations aient provoqué une sous-estimation de la réduction de mortalité.

En conclusion, cette étude apporte des arguments forts mais non définitifs en faveur de l’oxygène titré.

M. Maignan

Pôle urgences Samu–Smur, CHU de Grenoble, Grenoble, France

E-mail : mmaignan@chu-grenoble.fr

Effets d’une intervention brève sur la diminution de la violence et de la consommation d’alcool chez les adolescents. Essai contrôlé randomisé

Walton MA, Chermack ST, Shope JT, et al (2010) Effects of a brief intervention for reducing violence and alcohol misuse among adolescents. A randomized controlled trial.

JAMA 304:527–35

Clinicaltrials.gov: NCT 00251212

Problématique : Alcool et violence sont deux problèmes souvent liés chez les adolescents. Les services d’urgences sont le point de rencontre de ces deux problématiques, ce qui permettrait d’y effectuer des actions de prévention.

Objectif : Évaluation comparative à trois et six mois d’une intervention brève effectuée par un thérapeute (travailleur social) [Th] ou assistée par ordinateur (AO), sur la modification des comportements à risque que sont les épisodes de violence, la consommation d’alcool et leurs conséquences, chez des adolescents de 14 et 18 ans.

Type d’étude et pertinence : Étude contrôlée randomisée.

Sur une période de trois ans, les patients entre 14 et 18 ans admis aux urgences d’un centre de traumatologie nord-amé- ricain et présentant un mésusage de l’alcool avec des épi- sodes de violence ont été randomisés pour avoir, avant leur sortie, une intervention brève faite par un travailleur social ou faite uniquement par support informatique, ou rien. Les adolescents admis pour agression sexuelle, tentative de sui- cide, troubles de conscience ont été exclus. Les objectifs et le contenu de toutes les interventions brèves étaient iden- tiques et ont utilisé un support informatique. Les critères principaux de jugement, relevés à trois et six mois, établis à partir de scores et d’autoquestionnaires adaptés, étaient la survenue et la fréquence des épisodes de violence (type d’agression physique, degré de violence, conséquences), le niveau de consommation d’alcool (score AUDIT, mésusage défini par un seuil ≥ 3), la fréquence des épisodes d’alcooli- sation massive (ingestion ≥ 5 unités d’alcool par occasion) et les conséquences des consommations d’alcool (scolarité, difficultés relationnelles). L’analyse a été faite en intention de traiter.

Principaux résultats : Sept cent vingt-six adolescents ont été randomisés, 237 dans le groupe AO, 245 dans le groupe Th, 235 dans le groupe témoin (C). Le suivi a été effec- tué en totalité sur 86 % de la population. Par rapport aux patients du groupe C, les patients du groupe Th ont rapporté moins d’épisodes d’agression (RR = 0,74 ; IC 95 % : [0,61–

0,90] ; p = 0,003), avec moins de conséquences (RR = 0,76 ; IC 95 % : [0,64–0,90] ; p < 0,001) à trois mois. À six mois, une diminution significative des conséquences des alcoo- lisations a été rapportée chez les patients du groupe Th (OR = 0,56 ; IC 95 % : [0,34–0,91] ; p = 0,02) ainsi que chez

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ceux du groupe AO (OR = 0,57 ; IC 95 % : [0,34–0,95] ; p = 0,03) par rapport aux patients du groupe C. Il n’y a eu aucune modification à trois ou six mois sur les autres critères de jugement, en particulier sur la consommation d’alcool.

Commentaires : Même si les résultats de cette étude sont modestes (critères secondaires) et fragiles (critères dif- férents lors des deux évaluations de suivi), cette étude a montré qu’une seule intervention brève ciblée sur l’association violence–consommation d’alcool, chez des adolescents en milieu urbain, permettait de réduire l’incidence des épisodes de violence et les conséquences des alcoo- lisations. Les points positifs sont la pertinence du sujet (association alcool–violence) dans une population parti- culière, très rarement étudiée, souvent exclue du système de santé, le suivi complet pour 86 % de la population, la standardisation des messages des interventions brèves grâce au support informatique, l’analyse en intention de traiter et l’évaluation faite en aveugle de l’appartenance aux trois groupes. Les points négatifs sont la méthodologie complexe avec de nombreux critères d’évaluation pas tous validés et établis sur des réponses déclaratives, la population sélectionnée est sans doute biaisée (grande différence entre nombre de patients éligibles et nombre de patients randomisés et population randomisée majoritairement féminine). Cette étude constitue un réel espoir pour cette population souvent exclue des systèmes de soins et pour laquelle les services d’urgences constituent le seul contact avec les soins médicaux.

J. Bouget

Service des urgences, CHU, Hôpital Pontchaillou, Rennes, France

E-mail : jacques.bouget@chu-rennes.fr

Est-ce que le délai de fermeture d‘une plaie traumatique est un facteur de risque infectieux ? Étude prospective de cohorte dans un centre de traumatologie de niveau 1 hollandais

Van den Baar MTM, Van der Palen J, Vroon MI, et al (2010) Is time to closure a factor in the occurrence of infection in traumatic wounds? A prospective cohort study in a Dutch level 1 trauma centre. Emerg Med J 27:540–3

Problématique : Fermer une plaie dans les six premières heures est un dogme qui s’appuie sur un travail expérimen- tal de Friedrich en 1896 [1]. Peu d’études ont analysé la relation qui peut exister entre le délai de fermeture d’une plaie et le risque infectieux.

Objectif : L’objectif de ce travail a été d’évaluer si le délai de fermeture d’une plaie traumatique est un facteur de risque d’infection.

Type d’étude et pertinence : Étude prospective de cohorte.

Critère de jugement : La plaie était évaluée lors du retrait des fils selon la classification : 1) pas d’infection ; 2) rougeur au niveau des points de suture ; 3) rougeur généra- lisée ; 4) présence de pus. L’infection était définie dès l’existence d’une rougeur. Une analyse multivariée a été conduite pour déterminer les variables associées à une infection de la plaie.

Résultats principaux : Inclusion de 425 patients, parmi lesquels 408 ont été suivis et 45 présentaient une lésion datant de plus de six heures. Trente patients (7 %) ont été classés infectés, dont un peu moins d’un tiers de niveau 3/4. Les plaies ont été classées infectées pour 7 % (3/45) des patients pris en charge au-delà de la sixième heure et 9 % (33/360) avant celle-ci. Le délai de prise en charge n’influence pas le risque de survenue d’infection (OR : 1,1 ; p = 0,89). La localisation de la plaie au niveau du tho- rax et des membres inférieurs s’accompagne d’une augmentation significative du taux d’infection (OR : respectif 7,7 et 6,1 ; p = 0,001).

Commentaires : La régression logistique multivariée uti- lisée ne permet pas d’exclure qu’une variable non incluse dans l’analyse soit un meilleur prédicteur que celles qui ont été utilisées. Par ailleurs, il n’est pas exclu que la puissance statistique probablement insuffisante, en raison d’un nombre de plaies infectées de plus de six heures très faible (trois cas), ne permette pas de mettre en évidence une différence significative. La non-prise en considération des comorbidités des patients inclus peut aussi constituer un biais. Dans ce travail, la fermeture d’une plaie, qu’elle soit réalisée avant ou après la sixième heure, ne s’accom- pagnait pas d’une différence significative du risque infectieux. Par contre, la localisation de la plaie était le meilleur élément prédictif d’infection.

1. Friedrich PL (1896) Die aseptische Versorgung frischer Wunden, unter Mittheilung von Thier-Versuchen über die Auskeimungs- zeit von infectionserregern in frischen Wunden. Scientific Pamphlet

J.-L. Greingor

Structure des urgences, centre hospitalier régional de Metz-Thionville, Metz, France

E-mail : Jgreingor@aol.com