Reconstruction-mammaire-PPT

Reconstruction mammaire après mastectomie

Dr Mahrouch El Mehdi

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé CHU Mohammed VI, Marrakech

29 octobre 2020

Introduction

´ Ensemble des moyens et des techniques chirurgicales qui visent a restauré un sein le plus proche possible de la

normal = position, volume, aspect esthétique

´ Reconstruction = étape essentiel du traitement du K du sein

´ Processus long (2-3 étape) : patiente motivée !

´ Procédé nombreux : Prothése /expansion, Lambeaux

(grand dorsal), Graisse ++, PAM

Intérêt de la question ?

´ SEIN = organe de fonction et symbole de féminité +++

´ Amputation = Véritables handicap +++

´ PEC multidisciplinaire : RCP +++ Oncologue, Radiothérapeute, Plasticien

´ Reconstruction= Agir sur ---à Volume/forme, symétrisé le sein restant, PAM

Plan

´ I. Introduction

´ II. Généralités et rappel 1. Anatomie du sein

2. Anatomie morphologique du sein 5. Etiologies

´ III. Etape préopératoire 1. Examen clinique 2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

´ IV. Etape peropératoire

1. Objectif de la reconstruction 2. Moyens

-Prothése/Expansion

- Lambeaux (Régionaux/Libres) - Lipofilling

- Symétrisation du sein restant - Reconstruction de la PAM 3. Indications

´ V. Etape post-opératoire 1. Soin post opératoire 2. Surveillance secondaire

´ VII. Conclusion

Anatomie du sein

´ Unité cutanéo-glandulaire

´ En avant du muscle GP (3^e -7 e cote)

´ Adhère a la paroi thoracique par : bourse sérieuse de CHASSAIGNAC

´ Espace de clivage ++ : CHASSAIGNAC entre petit et grand pectoral=

Lieu de la loge prothétique

3 réseaux ++

´ Pré-glandulaire (antérieur) : A. thoracique latéral / rameau cutané l’artère acromio-

thoracique/ perforants ant 2,3 4^e intercostales provenant de l’A. thoracique interne

´ Rétro-glandulaire (profond) : perforantes de la branche thoracique de l’artere acromio

thoracique/ branches profondes des

perforantes intercostales internes et externes

´ Intermédiaire : relie les 2 réseaux

Vascularisation

Crête de duret +++

La Peau

LA PAM

´ Vascularisation

- plexus sous-dermique

- capillaires périgalactophorique

- branches du cercle artériel qui entoure le mamelon.

´ Sauvegarder les récurrentes glandulaire=

conserver un mince moignon glandulaire sous la PAM+++

Sein/ creux axillaire (GD)

Sein/ paroi abdominal antérieur

´ Apon Grand pectoral---

continue en bas par l’apoN du grand droit +++

´ Décollement sus apoN= LAA ++=

Anatomie morphologique

- Segment I + segment II = 15 à 17 cm - PAM = 4 à 5 cm

- Segment III = 4 à 6 cm

- Hauteur mammaire = Segment II + III + PAM

- Sillon sous mammaire = bord inf 5^e cote - hauteur/ projection > 2

- hauteur /largeur : 0.7à 1.3

Etiologies

´ Multiples :

- Cancer du sein +++

- Radionécrose ++

- séquelles de brulures - traumatismes

- génétiques ( syndrome de Poland )

Etape préopératoire

Evaluation global d’une patiente en vu d’une reconstruction mammaire

´ Examen clinique minutieux : 2 consultations espacées

´ Evaluation du terrain ++

´ Souhait de la patiente +++ : Attente VS Réalité !!

´ Information différentes techniques envisageables

Etape préopératoire

Etape préopératoire

Examen clinique

´ Interrogatoire +++

- Age

- Antcds : HTA, Diabète, Asthme, tabagisme (chiffré) - Traitement antérieur : Chimio ? radiothérapie

- TTT long cours : HBPM, Corticoïde ….

- Geste effectuées antérieur (tumorectomie..)

- Evaluation psychique : Antidépresseur ? Suivi psychiatrique - Désir de grossesse ?

- Motivation pour cette chirurgie contraignante;

- Expériences personnelles (geste de reconstruction déjà̀ effectue ?)

- Acceptation des cicatrices à distance, multiples

temps opératoires + modifications de volume du sein opposé (si nécessaire )

– Connaissance de l’effet «patch » : cicatrices

supérieure et inferieur (lambeaux musculocutanés )

Interrogatoire +++

´ General : poids, taille, variations récente

´ Local :

- Inspection des séquelle de mastectomie :

absence de relief mammaire; réduction de l’enveloppe cutanée ; présence de cicatrice barrant l’hémithorax)

- Volume mammaire à réaliser (bonnet et tour de thorax) - Cicatrices : plastie de symétrisation ou de réduction

préexistant

- Peau du thorax = Qualité́ + quantité́ de peau mobilisable thorax + dessous du sillon sous-mammaire

Examen clinique

´ Sein opposé

- Volume : trop petit, trop grand = geste secondaire - Forme : largeur ; degré́ de ptose, mammectomie

bilatérale...)

- position du sillon sous mammaire - dimension et couleur de l’aréole

- Palpation : Lésion bénigne (adénofibrome, lipome, microcalcifications...);

Examen clinique

- Cicatrices associées (thorax, sein opposé, abdomen)

- Graisse ? Possibilité́ de

prélèvement de graisse pour lipomodelage

- Ne pas oublier les Zones donneuses !! :

Souplesse et volume:

- Grand dorsal = contractilité +++

- Paroi abdominal : éventrations, diastasis, tonicité muscle

Information claire +++

Attente VS Réalité

– Volume ^, forme, souplesse, mobilité́ envisageables du sein : Selon technique

– Insensibilité́ quasi totale du sein reconstruit - Désir d’un geste chir sur le sein opposé ?

- Complications: souffrances lambeaux, reprise - Consentement écrit libre et éclairé

Etape préopératoire

Evaluation du terrain

´ Sujet âgé +++

´ Vasculaire: Diabète, HTA, cardiopathie

´ Psychiatrique : préexistant

´ Mode de vie : tabac ++

´ Radiothérapie ++++ : peau fibrose et adhérente conditionne le choix de couverture et la gestion post opératoire

Etape préopératoire

Préparation à la chirurgie

v Bilan préopératoire

´ Mammographie récente +++

´ TDM thoracique

´ Bilan extension récent : TAP

´ Général = Biologique complet ; CPA/VPA

Etape préopératoire

Préparation à la chirurgie

´ Délai de réflexion +++ avant 2^e consultation

´ Soutien gorge de maintien (post op)

´ Photographie préopératoire ++

´ Tracé pré-opératoire: debout puis allongé

v Consultation préopératoire

Quand reconstruire ??

RM Immédiate

- Tumeur évoluées infiltrantes

- TTT adjuvant débuter rapidement

RM Différé

´ 3-6 mois a distance de ttt adjuvant

´ 6- 12 mois après radiothérapie

Etape peropératoire

But

1-Morphologique : - Restaurer un volume manquant - Assurer une symétrie avec le sein opposé

- Recréer la PAM

2- Carcinologique : - Choix de technique adaptée au TTT adjuvant - Facilité la surveillance loco-régional

3- Psychologique : - Intégrité et identité corporelle

Moyens

´ Prothèse/ Expandeur

´ Lambeaux Régionaux : Grand dorsal +++

Abdominaux : TRAM/ DIEP/ Epiplon

´ Lipofilling

´ Symétrisation du sein restant

´ Reconstruction de la PAM

Etape opératoire

Prothèse/ Expandeur

´ Forme : Ronde, Anatomique, Asymétrique

´ Texture : Lisse, Micro/Macrotexturé

´ Contenu : Sérum, Silicone (Gummy bear)

´ Adapté le choix a la forme du

sein controlatéral

´ Ronde: « High profil », moyen ou bas/ Projection maximal au centre ++

´ Anatomique : Projection max centré+ bas

´ Asymétrique : Projection bas et dehors

Prothèse/ Expandeur

Forme

´ Lisse : migration +++ / moins de coque periprothétique

´ Macrotexturée : coque ++

´ Contenu :

- Sérum : pré-remplie ou valve remplie en perop

- Silicone : gel de silicone de plus en plus cohesif ---au fil du temps = variable+

Prothèse/ Expandeur

Texture/ Contenu

Expandeur

´ Distention progressive peau+ GP ++

´ Valve à distance

´ Valve intégrée supérieure en avant

Dessin : debout puis en position assise – sous-claviculaire à 5 cm de la ligne

médiane ;

– fourchette sternale+ ligne médiane – Sillon sous-mammaire

– zone de décollement cutané sous le sillon sous-mammaire (LAA)

– zone et longueur de l’incision cutanée

Prothèse/ Expandeur

Technique

1- Reprise de la cicatrice de mastectomie (3-5cm)

2- Incision et ouverture du muscle GP en regard d’une cote

3- Crée la loge = Décollement

rétropectoral au doigt +++ dans l’espace clivable

4- Décollement inf et interne au Bistouri électrique

5- Hémostase soigneuse ++

NB : Limiter le décollement en haut pour éviter l’ascension de la prothése

´ En position assise: prolonger le décollement vers le bas au ras de l’aponévrose : lambeau

d’avancement abdominal cutaneo-graisseux

´ Réalisation d’un néosillon fixé à la face profonde et délimitant en bas la prothèse à la hauteur du sillon sous mammaire controlatéral

´ Mise en place de la prothèse

´ Dans le doute ; il vaut mieux placer la prothèse plutôt trop haute que trop basse

´ Fermeture sur drain aspiratif

dissection fascia entre GP et Gdentelé

en position ½ assise = Création du nouveau Sillon SM : incision du FS + point d’ammarage a la face profonde

´ En fin d’intervention: on vérifie,

patiente assise, la cohérence des mesures sous-claviculaire/sillon sous- mammaire

´ Pansement simple sec et soutien- gorge de maintien

´ Fermeture sur drain aspiratif

Prothèse/ Expandeur

Résultats

Symetrisation par plastie en T inversé

´ Quand ??

Ø - Immédiate :

´ Mastectomie prophylactique / Carcinome infiltrant de

morphologie favorable sans

indication de RTH / Mastectomie après récidive

´ Secondaire :

- 3-6 mois a distance de ttt adjuvant

- 6- 12 mois après radiothérapie

´ Pour qui ??

Capitale cutané : souple, qualité, suffisant

Radiothérapie postop =Contre indication aux prothèse !!!

Prothèse/ Expandeur

Prothèse/ Expandeur

Complications

´ Immédiate (3 mois)

- Hématome : Hémostase+

lavage loge

- Lymphocèle periprothétique : fréquentes; Implant texturé++

Ponction ++

- Infection : sein inflammatoire,-- -exposition prothèse= reprise + ablation prothèse et lavage loge

Tardive^:

- Dégonflement de l’implant: brutal ++ ou lent /changement implant sans urgence

- Rupture +++ : modification locale /Echo/ ADP ( changement d’implant )

- Coque periprothétique : Fibrose +++

Radiothérapie +/- capsulectomie

-

Prothèse/ Expandeur

Complications

Moyens

´ Prothèse/ Expandeur

´ Lambeaux Régionaux : Grand dorsal +++

Abdominaux : TRAM/ DIEP/ Epiplon

´ Lipofilling

´ Reconstruction de la PAM

´ Symétrisation du sein restant

Etape opératoire

Moyens

Lambeau de Grand dorsal

- Lambeau musculaire/Musculo-cutané - Type V

- Dominant = Artère thoracodorsal : issu de la sous scapulaire

- Accessoire : intercostale - Palette a cheval sur muscle

- Point pivot = sommet de l’aisselle - Distal = 5cm crête iliaque

o Lambeaux Régionaux

Lambeaux grand dorsal

´ Tracé préopératoire et installation

´ Patiente debout, MS en abduction

´ En DL + MS sur un appui au zenith sans tension ni traction

´ Billot sous l’aisselle (compression plexus brachial)

RMD : GD + Prothése

´ Changement de position ++

´ ½ assise + bras en croix

´ Positionnement du Sillon SM au même niveau que le sillon controlatéral :

- par décollement vers le bas - par LAA

- Cicatrice inférieur dans le sillon sous mammaire +++

- Choix prothèse: forme et volume desiré

- Prothése sous musculaire + couverture par GD

Résultat

´ Avantages : toute PDS bras ++; Simple et fiable; Pédicule long et de bon calibre;

Grande surface disponible; Peau glabre;

Supporte la radiothérapie

´ Inconvénients :

Séquelles esthétiques du site donneur Lambeau épais et lourd

Séquelles fonctionnelles (modérées)

Grand dorsal : Variante

´ Musculaire pur: en DD (billot

paravertébral) avec une cicatrice verticale

´ Musculocutané : palette verticale;

Mastectomie de

propreté/Radiothérapie

´ Grand lambeau musculo-cutané a palette oblique

´ Complications :

- Hématome & infection / C* Thrombo-emboliques - Nécrose

- Lymphocèle dorsale

- Douleur séquellaire du dos et épaule - Coques pèriprothètiques : rare

- Fente du volume du Lambeau autologue

Moyens

Lambeau de TRAM (« Transverse rectus Abdominal Myocutanéous Flap »)

- Lambeau musculo-cutané - Type III

- 2 pédicules Dominant = Artère epiG supérieur et inférieur

- A epig Inf : plus gros calibre =prédomine +++

- Palette horizontale

- Volume graisseux important + sans prothèse ++

- zones 3 et 4 = moindre fiabilité vasculaire (Résection)

o Lambeaux Régionaux

´ Tracé : debout puis couché

´ Fourchette sternale, Ligne médiane, Sillon sous mammaire

´ Zone de reprise de la cicatrice

´ Sein amputé : Sillon sous mammaire 2-3 cm en dessous du niveau controlatérale (Chute du sillon après incision)

´ Lambeau : ligne inf sus pubienne, ligne sup 2cm au dessus de l’ombilic, latéralement vers les épine iliaque (évité oreille)

TRAM Flap a pédicule sup

Reprise de la cicatrice

Incision berge inf + tunnel présternal Décollement tablier abdominal sup/

préserve graisse sus ombilical

Incision berge sup

Décollement autour, 2cm au dessus du futur SSM

Lever latéral (perforantes externes) Libération ombilic jusqu’à l’apoN

Zone de résection aponévrotique

Incision apoN le long du bord ext du muscle

Aponévrose décoller et soulever de chaque coté

Section muscle sous la naissance du pédicule EI

Résultat

´ Avantages ^: aspect très naturel, souplesse, mobilité́,

variation de volume lors des modifications de poids, résultat stable dans le temps

´ Inconvénients: séquelle (muscle), cicatrice ++, difficulté technique

Moyens

TRAM FLAP

´ Quand ??

RMI RMD

´ Pour qui ??

- Excès cutanéo-graisseux sous ombilical important

- Sein volumineux a base large

- Peau thoracique mauvaise qualité (irradié)

- Refus d’implants

CI : cicatrice sous costale; cicatrice médiane sous ombilicale ; FDR cardio-vsx ++ ; Antcds d’EP ; état psychologique +

TRAM

Autres

´ TRAM bipédiculé :

- 2 muscles GD

- FDR cardio-vsx : HTA ; diabète; tabac

- Large palette cutanée : zone III et IV conservée - Fermeture pariétale par plaque

- Ablation des deux muscles > augmentation de la pression abdominale > risque de douleur résiduelle

- Fragilisation de la paroi abdominale++

´ TRAM libre: contient les perforantes musculocutané

´ DIEP

´ Grand Omentum : pédicule gastro- épiploique droit et gauche

´ Laparoscopie +++

´ Vsx riche ++ / Angiogenèse/ antimicrobien ++

´ Greffe secondaire par dessus

´ Pédiculé ou libre

´ RMI, RMD ou

´ Indications : re-surfaçage thoracique si exérèse large (tumeur évoluées) ;

radionécrose , infection +++

Lambeau Omental extra-abdominal

´ TRAM libre

´ Gracilis libre : anastomose vsx thoracique interne (3-4^e)

´ Fessier inférieur libre

Lambeaux Libres

Moyens

Moyens

Symétrisation du sein restant

´ Etape capitale de la reconstruction

´ Spécificité : Terrain ++ + Surveillance a long terme

´ Vérifier le risque génétique avant le geste ++

´ Connaître type histologique de la tumeur

´ 3-5% des cancer occulte découvert lors de la symétrisation

´ MammoG + EchoG < 6 mois

QUAND faire la symétrisation ?

- Indication posé des la 1^er consultation - Immédiate ou différer

2 cas de figure

´ Sein petit volume /sans ptose=

Augmentation : prothèse +++

Symétrisation du sein restant

´ Sein volumineux+ ptosé =

Plastie de reduction +++

Volume glandulaire su

´ Réduction :

- Volume glandulaire suffisant : redrapé peau + reconcentré la glande - Volume glandulaire insuffisant : redrapage + ajuster le volume par une prothèse ++

- Pédicule porte mamelon supérieur (Pitanguy; St Louis; )= cicatrice en T inversé +++

- Mckissock (double pédicule verticale)

´ Augmentation ^:

- Prothèse en fonction du volume du sein reconstruit - voie d'abord : Hémi- aréolaire inf +++

- Position de l’implant ? Sous- pectoral +++--- facilite la surveillance+++

- Meilleur résultat esthétique ; stable dans le temps

Moyens

Symétrisation du sein restant

Pédicule supérieur (T inversé)

´ Czerny (1985) : Volumineux lipome dorsal---- combler tumorectomie mammaire

´ Zone a comblé + Zone de prélèvement marqué avant le geste ++

´ Technique de base : Infiltration xylo Adré, canule 3mm

; multiple tunnel + prélèvement

´ Centrifugation : 3Min = 3000 tour/min

´ Treilli tridimensionnel ++

´ OU ? Tissu sous cutané du plan profond----superf / sous le lambeau

Moyens

Ø Lipofilling (TGA)

´ BUT : corriger un default localisé après reconstruction , améliore trophicité de la peau

´ Défauts: quadrant supero-interne ++ = zone du décolleté( visible +++)

´ Quand ? 4- 6 mois après la reconstruction

´ Après LAA seul

´ Avec prothèse : Avant ou après (camoufler les contours )

´ Avec lambeaux : améliore volume, forme, projection

Ø Lipofilling (TGA)

Grand dorsal + séances de graisse autologue + Reconstruction PAM

Moyens

´ Prothèse/ Expandeur

´ Lambeaux Régionaux : Grand dorsal +++

Abdominaux : TRAM/ DIEP/ Epiplon Libres

´ Lipofilling

´ Symétrisation du sein restant

´ Reconstruction de la PAM

Etape opératoire

´ Etape final ++ transforme un volume en véritable sein

´ Restaure l’identité corporelle +++

´ Sous AL ou AG selon importance du geste

´ Position ++ couleur; taile; forme

´ Quand ? sur un sein stable = 2 mois min après geste de reconstruction

Moyens

Reconstruction de la PAM

Comment positionner la PAM ?

´ 1- Patiente elle même = positionner son index sur sa future aréole = position précise le plus souvent +++

´ 2- Mesure précise (points fixe) : - FS---PAM ;

- Bord inf clavicule (5cm)--->PAM - Ligne médiane---PAM

- Ligne médio-axillaire (e ) - PAM---Sillon SM

• 3- Forme = Calque précis reproduit sur l’autre sein

´ Tatouage

- Mélange de 2 ou 3 couleurs tatoués successivement

- En cas de greffe de mamelon : tatouage avant la greffe

- Si lambeau : site du futur

prélèvement est tatoué avant puis compléter après fermeture cutanée

2 principales technique

´ Greffe peau totale

- Mesure préalable future aréole ++

- Prélèvement =. inguino-génito- crurale ++

- Désépidermisation du site receveur - fixation par des points séparés de

fil non résorbable - Bourdonnet +++

Reconstruction de la PAM

´ Reconstruction du Mammelon

- Si volume du mamelon restant l’autorisant > greffe du d’Hémi- mamelon CL

- Desepidermisation d’une petite zone (mm) central avant

´ Sinon : Lambeau locaux:

Mamelon trop petit / refus de la patiente

´ Lambeau en F +++

- Lambeau dermo-graisseux à deux pointes asymétriques autofermant - Enrouler un sur l’autre +++

- Souvent : complément de tatouage

Reconstruction de la PAM

- Autres lambeaux -

- Lambeau en Z - Lambeau « C-V » - « Fishtail »

Indications

´ Prendre en compte la totalité de la patiente !

´ 1- Aspect du sein : Forme, Volume, qualité de la peau; trophicité cutané, Laxité +++

´ 2- Terrain : Radiothérapie ++

´ 3- Situation par rapport au traitement adjuvant

´ Quand ??

Ø - Immédiate :

´ Mastectomie prophylactique / Carcinome infiltrant de

morphologie favorable sans

indication de RTH / Mastectomie après récidive

´ Secondaire :

- 3-6 mois a distance de ttt adjuvant

- 6- 12 mois après radiothérapie

´ Pour qui ??

Capitale cutané : souple, qualité, suffisant

Radiothérapie postop =Contre indication aux prothèse !!!

Indications

Prothèse/ Expandeur

Grand dorsal

´ Pour qui ??

- Trophicité alteré

- Chirurgie de propreté ++ (Palliatif) - Terrain irradié ++

- Grande PDS (capitale cutané insuffisant)

´ Quand ??

RMI RMD

´ Pour qui ??

- Excès cutanéo-graisseux sous ombilical important

- Sein volumineux a base large - Peau thoracique mauvaise

qualité (irradié) - Refus d’implants

CI : cicatrice sous costale; cicatrice médiane sous ombilicale ; FDR cardio-vsx ++ ; Antcds d’EP ; état psychologique +

TRAM

Etape post opératoire

Surveillance

´ Court terme : Complications ++

- Hématome & infection / C* Thrombo- emboliques

- Nécrose - Infection

- Lymphocèle dorsale

- Douleur séquellaire du dos et épaule - Coques pèriprothètiques : rare

- Fente du volume si Lambeau autologue

Surveillance

´ Long terme :

- Symétrie du résultat ++

- Forme, Projection volume, trophicité cutané

´ Stabilité dans le temps ++

´ Dépister les complications tardive : rupture prothétique

´ Imagerie de surveillance : Mammographie; IRM

´ Suivi oncologique : Radiothérapie / chimiothérapie

´ Eviction des Facteurs d’échec : Tabac, prise de poids, stabilisation diabéte

´ Satisfaction de la patiente +++

CONCLUSION

´ Reconstruction = restaurer intégrité corporelle de la patiente ++

´ Choix de la technique doit prendre en compte la patiente dans la globalité = Terrain +++

´ Agir : Volume, Forme, Sein restant, PAM +++

´ PEC multidisciplinaire : suivi oncologique ++

Références

´ Aestethic and reconstructive surgery of the breast. Elisabeth J; Gregor D.

© 2010, Elsevier Limited

´ Chirurgie du cancer du sein: traitement conservateur, oncoplastie et

reconstruction. Alfred Fitoussi, Benoit C; Alfred D2011 – Elsevier Masson SAS

´ Chirurgie plastique du sein: oncologie, reconstruction et esthétique. J.-P.

Chavoin, 2009

´ Netter FH, Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systéme 2001

´ Reconstruction mammaire. Techniques et indications. J. Masson, G.

Staub, J.-P. Binder, C. Martinaud, B. Couturaud, M. Revol, J.-M. Servant.

EMC 2007