Reconstruction-du-pouce-PPT

Reconstruction du pouce

Dr Mahrouch El Mehdi

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé CHU Mohammed VI, Marrakech

10 Juillet 2020

Introduction

´ Ensemble des moyens et des techniques qui visent a

restauré un pouce le plus proche possible de la normal = motricité, sensibilité et fonction

´ Pilier de la main = pince pollici digitale +++

´ replantation du pouce= urgence chirurgicale +++

´ PEC : multidisciplinaire +++

´ Multitude de technique : cicatrisation dirigée---transfert

microchirurgical

Intérêt de la question ?

´ Pouce = unité fonctionnel vital +++

´ Organes du quotidien + vie social : Véritables handicap +++

´ tableau variable : petite PDS ou amputation totale

´ Progrès de la microchirurgie : Pollicisation, replantation, transfert

libre d’orteil = amélioration du pronostic fonctionnel

Plan

´ I. Introduction

´ II. Généralités et rappel 1. Anatomie chirurgicale

2. Anatomie fonctionnel du pouce 5. Etiopathogénie

´ III. Etape préopératoire 1. Examen clinique 2. Evaluation du terrain

3. Préparation a la chirurgie

´ IV. Etape peropératoire 1. But

2. Moyens 3. Indications

´ V. Etape post-opératoire 1. Immédiat

2. Secondaire

´ VI. Rééducation fonctionnelle

´ VII. Conclusion

Anatomie chirurgicale du pouce

Face dorsal

´ Peau = Fine et souple ++

- Derme = mince = extensibilité́ remarquable + flexion complète de articulations IP.

- Pouce en extension : excès cutané (Plissé ++=) absorbé en flexion

´ Tissu cellulaire sous cutané

´ Réseau veineux superficiel--- céphalique - Branche terminal nerf radial

- Aponévrose superf

Plan superficiel

Anatomie chirurgicale

´ Extenseur : court extenseur + long extenseur du pouce

´ Os : 1

métacarpien + P1, P2

Anatomie chirurgicale

Plan Profond

Face palmaire

´ Peau : épaisse, résistante solidaire du tissu sous- cutané + l’aponévrose plamaire interne

´ Loge thénarienne = 4 plans

- Court abducteur du pouce (APB) +branche superf artère radiale

- Opposant du pouce + Court fléchisseur du pouce (FPB)

- Long fléchisseur du pouce

- Abducteur du pouce + artère radial (arcade palmaire)

La pulpe du pouce

´ Distal

- Lit unguéal + tablette

- cloisons fibreuses = insertion face profonde du derme +++

- compartiments: tissu cellulo-adipeux forme pyramidal+++

´ Proximal:

- concavité de P2

- disparition des cloisons

- lobule : forme sphérique +++

- Innervation = branches nerf collatéral palmaire (pli de flexion palmaire)

Peau Dorsal

´ Vascularisation autonome +++

- rameau thénarien radial dorsal (1)

- branche collatéral dorso-ulnaire(2) = issue de la 1

artère IMD

- 2 anastomose entre ces 2 axes : région matriciel + col de P1

Vascularisation tégumentaire

Peau palmaire/Pulpaire

- 2 artères collatérale palmaire :

anastomose devant l’insertion du FP - Arcade pulpaire = 1 artère central

pulpe + 2 branches collatérales pulpaires

- Branches terminales: remonte pulpe

´ Drainage veineux : 2 systéme superf+profond

Vascularisation tégumentaire

Innervation du pouce

´ Motrice : Médian (muscle thénarien)

´ Rameau sensitif du nerf

radial +++

Anatomie fonctionnelle

Anatomie fonctionnelle

´ Pince pollici-digital +++ = 40 % fonction de la main

- Préhension = flexion + opposition du pouce.

- Résultat = Organes d’accomplissement : main passive = tenir, poser…; mouvements des

doigts =, symbolisme, musique, alimentation

´ Valeur fonctionnelle inégale +++

´ Incidence des accidents du travail = pouce 15-20%, annulaire 7%)

Fonctions du pouce

Stabilité de la pulpe

Pulpe distal = Pince fine pulpaire +++

1-squelette osseux : concavité phalange

2- cloisons fibreuses= stabilité + résistance a la déformation

3- Dermatoglyphes= adhérence ++

4- Lit unguéal = contre pression de l’ongle

Pulpe proximal = malléabilité 1- Adaptation des contours aux objets ++

2- Prise puissante

Squelette fibreux

• Ligaments de la face palmaire (pulpe)

- Ligament de « Cleland »+++

- Rôle de protection du pédicule

et de fixation de la peau +++

Anatomie fonctionnelle

´ Innervation motrice = nerf digital palmaire propre + nerfs collatéraux

´ Innervation sensitive= 2 types :

- extéroceptives : tactile, thermique, douloureuse…

- proprioceptives : volume, forme, poids

Anatomie de la main

Sous unités fonctionnelles du pouce

Unité pouce dorsal

Unité

phalange distal

(pulpaire)

Unité phalange proximal

Etiopathogénie

´ Fréquentes +++

´ Adulte jeune

´ Accident de travail : travail manuel ++

´ Outils délabrant : toupie, scie circulaire, hache…

´ Machine industriel : moissonneuse batteuse, tondeuse gazon, machine de presse

´ Plusieurs types = Abrasion, Avulsion , Ecrasement, - Plaie par arme a feu, doigt de porte ++

Post traumatiques

Etiologies

´ Fréquente dans notre contexte ++

´ Femme> homme : Accident domestique ++

´ - Flamme de butane = associé reste de la main

´ Contact = Presse chauffante = « main de presse »++; Exposition de structures

tendineuse/osseuses

- Electrique vrai ++ : pouce = point d’entrée ---Amputation

Post brûlure

Etiologies

´ Plus rare , Sujet âgé ++

´ Exposition solaire ++

´ Bénignes > malignes

´ Kyste synovial (face dorsal); kyste épidermoïde (palmaire)

´ Histiocytofibrome, schwannomes

´ Os: chondrome, endochondrome solitaire

´ Carcinome épidermoïde sur cicatrice instable ++

´ Carcinome verruqueux

´ Lésion variable selon marges d’exérèse et infiltration

Post exérèse tumoral

Etiologies

Anatomopathologie

´ Superficiel :

revêtement cutané

Tissu sous cutanée : qualité ? respect du péritendon ++

´ Profond :

- Exposition : osseuse, tendineuse, nerveuse

- Fonction de pince altéré+++

Selon l’étendu

Anatomopathologie

7 niveau d’amputation selon Merle:

´ 1 = Amputation distale à l’IP, selon I 'obliquité́ du

traumatisme (pulpe ou pulpe et partie de I 'ongle(lb), la totalité de la phalange

´ 2= à travers P2 + respect de la MP

´ 3= à travers la MP + respect de la tête du 1^er métacarpien.

´ 4= au col du premier Métacarpien + conservation de la musculature thénarienne.

´ 5= a la base du 1^er Métacarpien + respect de la TM

´ 6= Scaphoido-trapézien

´ 7= Trans-carpienne

Le pouce amputé

´ Unité Pulpaires +++

restaurer : sensibilité + stabilité

´ Unité phalange proximal

´ Pouce Dorsal - proximal : IP

- Distal : lit unguéal

Anatomopathologie

Selon le siège

Anatomopathologie

en urgence ?

1- Quand reconstruire?

Urgence +++

Meilleur résultats fonctionnels Moindre complications

2- Comment ?

- Tissu de voisinage ou a distance ? - Disponibilité d’un doigt banque ?

- Si amputation : segment conservé (replantation)

ou non( transfert d’orteils, allongement… )

Anatomopathologie

en différé ?

Plus aisé ++

Après RCP

Choix des techniques = codifié

Etape préopératoire

Etape préopératoire

Examen clinique

´ Interrogatoire +++

- Age, Profession +++, prédominance droitier ou gaucher

- Antcds : Vasculaire ++ (HTA, Diabète ), Epilepsie , mode de vie (sportif ?), psychiatrique (délire…)

- Délai écoulé depuis l’accident (durée d’ischémie), Heure du dernier repas

- Circonstance et agent traumatisant ?= Mécanisme lésionnel: Tx ? (Avulsion, doigt de porte….) Brulure ?

Doigt amputé ?

Outils tranchants = Section nette = favorable pour replantation + récupération fonctionnelle

Outils moins tranchants è amputation : attrition tissulaire + écrasement

´ PDS : siège, étendu, état des berges (contusion, nécrose) - Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa qualité ++

- Exposition de structures : tendons, os, articulations, vaisseaux, nerfs - peritendons conservée ou non ?

- Examen des doigts voisins ++++ (doigt banque)

´ Si amputation = Examen du moignon :

état des berges, exposition squelette osseux, articulation, vaisseaux et tendons, niveau d’amputation de Merle , pouls périphérique,

chaleur

´ Examen du fragment amputé:

Coloration cutanée, PDS cutanée, état des berges , niveau de la plaie / IP et MP, chaleur

Etape préopératoire

Examen clinique

Etape préopératoire

Examen clinique

´ Test d’allen digital ++

v Sensibilité fine épicritique = test de Weber = évaluer dans un territoire la discrimination de deux points, évaluée en millimètres.

Etape préopératoire

Evaluation du terrain

´ Sujet âgé +++ = repousse nerveuse faible

´ Vasculaire: Diabète, HTA

´ Neurologique : - Paraplégie

- Epilepsie : Brulure thermique++

´ Psychiatrique :

- préexistant au traumatisme ??

- conditionne le choix de couverture et la gestion post opératoire

´ Mode de vie : tabac ++

´ Activité professionnelles et loisirs ++=

Etape préopératoire

Préparation à la chirurgie

´ PDS :

- Prélèvement locaux : profil bactériologique - Test colorimétrique : Fluorescéine en IV = tissus dévitalisé

´ Pouce + Main :

- Radiographie standard : pouce + segment amputé

- Echodoppler arteriel+ veineux - Angio IRM

´ Général = Biologique complet ; CPA/VPA

v Bilan préopératoire

Etape préopératoire

´ Information du patient : modalité de la PEC +++

´ Choix de la technique et les complications possibles

´ Les séquelles previsible : sensibilité diminué/ force de pince +++

Préparation à la chirurgie

Etape peropératoire

But

1- Restaurer une pince pollici-digital la plus fine, stable, puissante, sensible et mobile possible.

2- Prendre en compte le devenir de l’appareil unguéal ++

3- Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient

Moyens

´ Cicatrisation Dirigée

´ Greffe cutanée

´ Lambeaux locaux – régionaux

´ « Allongement »

´ « Pollicisation »

´ « Doigt banque »

´ Transfert libre d’orteils

´ Replantation du pouce

Etape préopératoire

Moyens

´ Cicatrisation dirigée :

- Simple, PDS pulpaire superficiel

- Contre indication si exposition phalange +++

- Pst adapté, régulier et rigoureux

- 3-4 semaines = bon résultat esthétique

´ Greffe cutanée : GPT > GPM - sous sol vsx +++

- pouce palmaire : inconvénient majeur = hyposensibilité - Pouce dorsal : respect du peritendon

- respect des sous unités +++

- résultat médiocre

Etape peropératoire

Moyens

´ Lambeau d’Atasoy:

- avancement + pivot sur charnière de tissu cellulaire sous cutané

- branches pulpaire ascendantes - Fiabilité vsx +

- rétablit une pulpe sensible ++++

´ Lambeau de Hueston :

- quadrangulaire: avancement rotation

- inclut pédicule dans la charniére - Privilégié hémipulpe dominante =

sensibilité

- couverture > atasoy

o Lambeaux locaux régionaux

Moyens

´ Lambeau de Venkataswamni- subramanian:

- Amputation distal biseau oblique - Isolement du pédicule

- Avancement asymétrique ++

´ Lambeau de Moberg:

- Isolement plan palmaire proximal - Avancement par flexion de l’IP

- orthése dynamique d’extension ++

- Fiabilité vsx + Sensible +++

- texture cutanée identique

Moyens

´ Lambeau d’Obrien :

- avancement palmaire en ilot sensible par dissection pédiculaire

- greffe zone donneuse

- Fiabilité vsx + Sensible +++

- texture cutanée identique

´ Lambeau en ilot dorso-ulnaire a contrario (Brunelli)

- ilot a contrario ++

- basé sur la vsx autonome du pouce dorsal

- rameau sensitif du nerf radial

- Qualité mécanique+ sensitif moindre

Moyens

´ Lambeau « cerf volant » (foucher)

- 1^er artère métacarpienne dorsal - face dorsal l’index

- pédicule = artère, veine, rameau sensitif du Nerf radial

- Tunnelisation 1ere commissure - vsx moyenne

- Recup sensitif moindre ++

- utile si amputation en sifflet l’IP ou PDS proximal ++

Etape peropératoire

Moyens

´ Lambeaux pulpaires en îlot hétérodactyle

(« Littler »)

- artère digital propre ( 2 collatérales) - Allen digital pré-op

- hémipulpe mineur (ulnaire) du 4e doigt

- dissection du pédicule incluant artère, nerf, veine+ graisse péripédiculaire

- Apporte peau palmaire= mécanique+

sensible

- Inconvénient = insensibilité de la moitié du doigt (réorientation corticale)

Moyens

´ Allongement selon MATEV

- Distraction progressive après Ostéotomie + Broche dans l’axe du 1^er métacarpien

- Allongement par fixateur externe (mini- Hoffman)

- comblement de l’écart par greffon cortico- spongieuse (illiaque) + plastie en Z pour

approfondir la 1^er commissure - Durée : 3 semaines

o Allongements locaux

Moyens

- Gain = 1-4 cm en fonction de l’âge - Avantages: simple, sensibilité +

stabilité pulpaire

- Inconvénient : durée ++; Risque(

infection matériel (osteite); esthétique - Niveau amputation: 1 a 4 ++

Moyens

´ Pouce amputé remplacé par un doigt voisin qui conserve ses pédicules collatéraux

´ Si doigts sont sain = Pollicisation d’un doigt long= 2^e (index) ; 4^e doigt

´ Si le 1^er Metacarpien est long = ,

I’articulation IPP du doigt pollicisé devient I’AMP du néo pouce

´ .Si 1^er MC absent = l’articulation MP du doigt pollicisé devient l’Articulation trapézo-

Metacarpienne du néo-pouce

´ Dissection de l’index, section de P1;

ostéosynthèse par broche de Kirshner;

dérotation du segment transférer;

réanimation du tendon extenseur +muscle intrinsèque

o Pollicisation

Moyens

´ Avantages : longueur, mobilité + bonne pince pollici-digital +++

´ Inconvénient : réanimation

musculaire difficile; diminue la

largeur de la main ; force de

pince diminué

Moyens

´ Si doigts mutilés= (mais vsx + sensible) =

pollicisation d’un moignon (index) avec ou sans son articulation MP

- Amputation niveau 4

- Incision de 3 lambeaux cutané; -

Ostéotomie du 2^e métacarpien au même niveau que le moignon

- ostéosynthèse par clou bloqué

- fermeture cutanée des lambeaux = reconstitution d’une large commissure

´ Autre variante = pollicisation extrémité distal de l’index sans AMP

Moyens

´ un doigt long sévèrement traumatisé est quelquefois une « chance » pour le

pouce +++

- Transfert d’un tissu: greffe cutanée,

lambeau, une phalange, un vaisseau, un nerf collatéral ;

- Transfert composite (nerf et vaisseaux, peau et phalange, articulation

entière...).

- Utilisables de deux manières : libres, avec micro-anastomoses ou, pédiculées

- grand avantage = conservation d’une sensibilité́ discriminative immédiate

- a privilégier chez le sujet âgé si possible +++

§ Le « doigt banque »

Moyens

´ TOTAL = 1^er transfert = gros orteils

´ Abandonné car mégalodactylie+ séquelle zone donneuse

´ Actuellement = 2e orteil +++

- artère pédieuse ---rebranché sur la radiale - veine superf du système saphène

- rameau sensitif dorsal du nerf musculo-cutané (rebranché sur branche ant du nerf radial )

- long et court extenseur suturés aux extenseurs du pouce

- os: métatarse + 3 phalanges au max

- 2 nerfs collatéraux plantaires ---suturé au pouce - Tendons fléchisseurs (long fléchisseur du pouce)

§ Transferts d’orteils

microchirurgicaux

Moyens

´ PARTIEL (« sur mesure »)

´ « Wrap around » de Morrison - Lambeau d’enveloppement =

enveloppe cutanée du gros orteil +ongle

- Obj = circonférence et largeur unguéal similaire au pouce

- Squelette = greffe osseux cortico- spongieux illiaque

- inconvénient majeur = résorption du greffon

§ Transferts d’orteils

microchirurgicaux

Moyens

´ « Twisted two toes » de foucher

-

enveloppe cutanée +greffon osseux vsx distal + transfert 2 orteil avec l’IP et tendons fléchisseurs et extenseur

§ Transferts d’orteils

microchirurgicaux

Moyens

´ Le pouce = systématiquement replanté, surtout lorsque

l’amputation est proximale par rapport à l’IP (quelque soit le mécanisme

´ Plateau technique = Instruments de microchirurgie vasculaire et

nerveuse

Anesthésie : bloc axillaire++ / AG (enfant)

§ Replantation du pouce

Conditionnement du segment amputé (augmenter la tolérance à l’ischémie)

- 4°C

- Envelopper dans une compresse humidifiée au sérum physiologique

- sac en plastique fermé +p oser sur des glaçons

- Hémostase du moignon par un simple pansement compressif

- Replantation < 6h

§ Replantation du pouce

Moyens

Préparation chirurgicale du segment amputé - Brossage chirurgical

- Rinçage abondant au sérum physiologique

- Parage cutané

- Repérage et dissection des pédicules vasculo-nerveux

§ Replantation du pouce

1. Bilboquet centro-médullaire 2. Tendon fléchisseur

3. Réseau veineux superficiel 4. Artère collatérale palmaire 5. Nerf collatéral palmaire

§ Replantation du pouce

3 temps opératoire +++

1-Anastomose TT sur l’artére collatérale ulnaire du pouce 2- Pontage introduit dans un tunnel sous-cutané a la 1ere commissure

3 - anastomose Tlatérale sur la radiale au sommet du 1^er EIO

Indications

´ Pulpaire ++ = CD, lambeaux locaux (Atasoy, Hueston, Obrien) , cerf volant (proximal)

´ Dorsal : greffe cutanée , Dorso-ulnaire (brunelli)

§ Selon le siège

Indications

´ Selon niveau d’amputation :

´ Niveau 1-2 = Distal (P1-P2) : - Lambeau ilot heterodactyle

- transfert d’orteils (partiel, totale)

´ Niveau 3-4 : MCP et 1 er Métacarpien - Allongement

- Transfert d’orteils

´ Niveau 5-6 : Trans-metacarpienne - Pollicisation > transfert d’orteils

§ Pouce amputé

Indications

´ Selon nombre de doigts lésés:

´ Pouce + index = pollicisation du doigt lésé (index)

´ Pluri-digital =

- pollicisation d’un doigt lésé - transfert d’orteil

´ Amputation totale=

- Allongement MATEV

- Transfert d’orteils (si base de MP mobile)

§ Pouce amputé

Etape post-opératoire

Surveillance

´ Court terme:

- En milieu de soin intensif

- lutter contre stase/ œdème : surélévation du membre +++

- 1^er jour : quasi horaire ; état général du patient, signes de souffrance du lambeau = coloration, T° locale, TRC.

- Souffrance veineuse : pouls rapide, cyanose - Souffrance artériel : pâleur, froideur

- Long terme : - fonction +++

- dépister : raideur, rétraction cutané

Surveillance

´ Les soins:

- Prévention du tétanos - ATL + anxiolytiques

- ATB pendant 3 semaine

´ Surveillance du segment replanté:

- Couleur ; Pouls capillaire; Chaleur ; Consistance; Saignement à la piqure

è Dépister les 2 complications majeurs des 5 premiers jours de la replantation= thromboses artérielle et/ou veineuse

§ Pouce amputé

Rééducation précoce du pouce

reconstruit

Objectif

´ Restitué une fonction motrice et sensitive

´ Limiter les séquelles fonctionnel a long terme

´ Prévenir l’enraidissement du pouce

´ Lutter contre l’œdème

´ Collaboration : chirurgien + Kinésithérapeute

´ Anticiper les séquelles prévisibles ++

Rééducation précoce du pouce reconstruit

Rééducation précoce du pouce reconstruit

´ Surélévation de la main ++ : écharpe coude fléchi a 100 degrés max

´ Massages : drainage lymphatique

´ Mobilisation passive ++ = mobilité articulaire

Conclusion

´ PDS/ amputation du pouce = agression fonctionnelle et psychologique importante ++

´ Choix de la méthode = topographie de la PDS, terrain du patient, lésion associé sur le pouce et les autres

doigts ++, habitude du chirurgien

´ Progrès de la Microchirurgie : bouleversé le pronostic fonctionnel du pouce amputé

´ « La motivation du patient est plus importante pour la fonction de sa main que pour le nombre de ses

doigts… » Brown

Références

´ « La main traumatique ». Michelle Merle, Gille daudel. 2 edition.Masson

´ Reconstructive Surgery of the Hand and Upper Extremity Günter Germann; Randolph Sherman Scott Levin, MD, FACS © 2018 Thieme Medical Publishers, Inc.

´ Anatomie fonctionnelle de la main. Christian Dumontier. Clinique Jouvenet &

Hôpital saint Antoine, Paris

´ La main, anatomie fonctionnelle: R.Tubiana et coll.,Abrégés Masson

´ Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. Dominique Le Nen; Weiguo Hu; Jacky Laulan. Springer

´ « La main secondaire ». Michelle Merle, Gille daudel. 2 edition.Masson

´ Examen clinique de la main. Christian Dumontier. Clinique Jouvenet & Hôpital saint Antoine, Paris

´ Netter FH, Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systéme 2001

´ « Reconstruction du pouce ». e-plastic.fr