Reconstruction-du-pouce

La Reconstruction du pouce

Dr Mahrouch El Mehdi

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé

CHU Mohammed VI, Marrakech

Introduction

C’est l’ensemble des moyens et des techniques qui visent a restauré un pouce le plus proche possible de la normal avec sa motricité, sensibilité et fonction

Le pouce est le pilier de la main avec sa fonction de pince pollici digitale +++. La replantation du pouce est une urgence chirurgicale dont la prise en charge est multidisciplinaire +++

Les procédés proposés pour leur traitement sont innombrables, si l’on considère les techniques de base et leurs modifications. En effet, l’importance fonctionnelle des extrémités des doigts doit exiger une grande attention de la part des chirurgiens. Dans les cas des lésions complexes, nous devrions aussi prendre en compte le devenir de l’appareil unguéal qui est un élément important, non seulement sur le plan esthétique, mais aussi sur le plan fonctionnel, car il assure à la pulpe un contre-appui efficace. Par ailleurs, les séquelles d’ongles décollés, voire capotés, et les résidus matriciels ectopiques sont très handicapants et nécessitent des reprises ultérieures.

Dans l’idéal, le traitement devrait s’efforcer de conserver à la fois la longueur du doigt, d’apporter un recouvrement suffisamment épais et surtout sensible, per- mettant une cicatrisation rapide avec le minimum de séquelles. Une expérience chirurgicale suffisante est nécessaire pour utiliser sans danger certaines de ces techniques qui, entre des mains moins expertes, peuvent considérablement et définitivement aggraver les lésions initiales.

Intérêt de la question :

´ Le Pouce est une unité fonctionnel vital +++

´ C’est un Organes du quotidien et de la vie sociale dont le traumatisme cause un véritable handicap pour le patient.

´ Tableau variable : petite PDS ou amputation totale

´ Les progrès de la microchirurgie notamment dans la pollicisation, replantation, transfert libre d’orteil = amélioration du pronostic fonctionnel

´

I. Introduction

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II. Généralités et rappel 1. Anatomie chirurgicale

2. Anatomie fonctionnel du pouce 5. Etiopathogénie

´

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique

2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

´

IV. Etape peropératoire 1. But

2. Moyens 3. Indications

´

V. Etape post-opératoire 1. Immédiat

2. Secondaire

´

VI. Rééducation fonctionnelle

´

VII. Conclusion

´

II. Généralités et rappel 1. Anatomie chirurgicale

La face dorsale du pouce tient à décrire de la superficie a la profondeur plusieurs éléments clés :

´ Peau = Elle est fine, souple et mobile, doté d’une extensibilité́ remarquable grâce a son derme qui est mince. C’est grâce a ce derme fin que la flexion des MCP et des IP peut se faire. Lorsque le pouce est en extension, il apparaît un excès cutané (Plissé ++=) qui se retrouve absorbé en flexion.

´ Tissu cellulaire sous cutané : fin

´ Réseau veineux superficiel : a ce niveau on trouve la veine céphalique ; la branche terminal nerf radial puis l’aponévrose superf de la face dorsale de la main.

´ Aponévrose superficiel

´ Plan profond : c’est le plan ou chemine les extenseurs : le court extenseur et le long extenseur du pouce

´ Os : 1^er métacarpien qui est composé de P1 et de P2

Figure 1 : Face dorsal du pouce, dissection superficielle

La face palmaire du pouce est située en regard de la loge thénarienne et elle est différente et tiens à décrire de la superficie a la profondeur :

´ Peau : épaisse, résistante et solidaire du tissu sous-cutané́ et a l’aponévrose palmaire interne

´ Loge thénarienne = 4 plans superposé de la superficie a la profondeur - Court abducteur du pouce (APB) +branche superf artère radiale

- Opposant du pouce + Court fléchisseur du pouce (FPB) - Long fléchisseur du pouce

- Abducteur du pouce + artère radial (arcade palmaire)

Figure 2 : Plan musculaire de la loge thénarienne

La pulpe du pouce présente à décrire une partie :

- Distal : constitué du lit unguéal et de la tablette unguéale ; les cloisons fibreuses = insertion face profonde du derme +++ ; les compartiments de tissu cellulo-adipeux de forme pyramidal +++

- Proximal : elle se caractérise par la concavité de P2 ; la disparition des cloisons et l’apparition de lobule de forme sphérique.

L’innervation de la pulpe du pouce provient des branches du nerf collatéral palmaire (pli de flexion palmaire)

La vascularisation tégumentaire de la face dorsale du pouce :

C’est une vascularisation dorsale autonome et indépendante des artères palmaires. Cela permet de séparer complètement la peau palmaire du reste du doigt (comme prévu dans le soulèvement du lambeau de Moberg sans risque de nécrose distale, complication qui peut se rencontrer au niveau des doigts longs. Elle provient de :

- Du rameau thénarien radial dorsal (1)

- De la branche collatérale dorso-ulnaire (2) = issue de la 1^er artère IMD

Il existe 2 anastomose entre ces 2 axes : au niveau de la région matricielle et au niveau du col de de la 1ere phalange.

Figure 3 : Vascularisation dorsal autonome du pouce

La vascularisation tégumentaire de la face palmaire du pouce provient de :

- 2 artères collatérale palmaire qui s’anastomosent devant l’insertion du FP. Elles vont former l’arcade pulpaire de laquelle partent une artère centrale de la pulpe et 2 branches collatérales pulpaires. A partir de ces branches CP vont partir en direction vertical des branches terminales qui remonte pour vasculariser la pulpe

- Le drainage veineux est assuré par 2 système superficielle +profond.

Figure 3 : Distribution des artères collatérale palmaire du pouce

2. Anatomie fonctionnelle

Le pouce permet grâce a la pince pollici-digital d’effectuer 40 % des fonctions de la main : - Préhension = flexion + opposition du pouce.

- Résultat = Organes d’accomplissement : main passive = tenir, poser ; mouvements des doigts =, symbolisme, musique, alimentation.

Sa Valeur fonctionnelle est inégale par rapport aux autres doigt de la main = le pouce est environ 30 % plus court que les doigts longs. Cela représente un avantage, car sa pulpe peut être plus facilement rejointe par des lambeaux qui ne pourront pas être utilisés dans les doigts longs, comme par exemple le lambeau cerf-volant. En revanche, c’est un handicap quand il s’agit d’obtenir un glissement distal en disséquant le pédicule, comme dans les lambeaux en îlot direct, ou d’effectuer un lambeau à contre-courant qui se trouvera trop près de la région traumatisée ;

´ Incidence des accidents du travail = pouce 15-20%, annulaire 7%

La pulpe présente à décrire une stabilité et une force particulière qui fait toute la singularité du pouce :

Pulpe distal = c’est la pince fine pulpaire +++

1-squelette osseux : concavité phalange

2- cloisons fibreuses= stabilité + résistance a la déformation 3- Dermatoglyphes= adhérence ++

4- Lit unguéal = contre pression de l’ongle

Pulpe proximal = caractérisé par sa malléabilité : elle permet = 1- Adaptation des contours aux objets ++

2- Prise puissante

Figure 4 : Pulpe proximal et distal : rôle de stabilité et de prise

Le squelette fibreux du pouce est particulier :

• Ligaments de la face palmaire (pulpe) - Ligament de « Cleland »+++

- Rôle de protection du pédicule et de fixation de la peau +++

Figure 5 : Sous unité du pouce dorsal ; unité pulpaire (1) ; unité phalange proximal (2)

3. Etiopathogénie

Etiologies :

• Post-traumatique : Fréquentes, surtouts chez l’adulte jeune, dans le cadre d’un accident de travail (travail manuel ++). Par outils délabrant : toupie, scie circulaire, hache, ou encore machine industriel : moissonneuse batteuse, tondeuse gazon, machine de presse.

Plusieurs types = Abrasion, Avulsion, Ecrasement, - Plaie par arme a feu, doigt de porte ++

• Post brulure : Fréquente dans notre contexte ++ ; Femme> homme : dans le cadre d’un accident domestique ++. Flamme de butane = associé reste de la main (syndrome main/Face) ; Contact = Presse chauffante = « main de presse »++;

Exposition de structures tendineuse/osseuses ; Electrique vrai ++ : pouce = point d’entrée ---Amputation

• Post exérèse tumoral : Plus rare, Sujet âgé ++ ; Bénignes > malignes. Il peut s’agir de plusieurs type : Kyste synovial (face dorsal); kyste épidermoïde (palmaire) ;

Histiocytofibrome, schwannomes ; Os: chondrome, endochondrome solitaire ; Carcinome épidermoïde sur cicatrice instable ; Carcinome verruqueux. Les lésions sont variables selon marges d’exérèse et infiltration.

v Anatomopathologie : Selon leur étendu on distingue :

Les PDS Superficiel : elles intéressent le revêtement cutané ; le tissu sous cutanée

Les PDS Profonde : avec exposition : osseuse, tendineuse, nerveuse. La fonction de pince sera altérée.

Le pouce amputé est caractérisé par les 7 niveau d’amputation selon Merle:

´ 1 = Amputation distale à l’IP, selon I 'obliquité́ du traumatisme (pulpe ou pulpe et partie de I 'ongle(lb), la totalité de la phalange

´ 2= à travers P2 + respect de la MP

´ 3= à travers la MP + respect de la tête du 1^er métacarpien.

´ 4= au col du premier Métacarpien + conservation de la musculature thénarienne.

´ 5= a la base du 1^er Métacarpien + respect de la TM

´ 6= Scaphoido-trapézien

´ 7= Trans-carpienne

Figure 6 : Niveau d’amputation de « Merle »

Selon leur siège, on distingue :

´ Unité Pulpaires +++ : restaurer : sensibilité + stabilité

´ Unité phalange proximal

´ Pouce Dorsal - Proximal : IP - Distal : lit unguéal Selon l’urgence :

En pratique, deux questions essentielles se posent dans l’urgence : quand reconstruire et comment reconstruire ?

Quand reconstruire ?

En clair, doit-on reconstruire en urgence vraie ou légèrement différée ? Il est toujours préférable de traiter de telles lésions, et en général toutes lésions de la main, en urgence. De nombreuses études de la littérature et l’expérience au quotidien ont montré que la réparation en urgence ou en urgence différée était le meilleur garant d’un résultat sans les complications redoutables que sont la pseudarthrose et le sepsis. À la main, se rajoute le risque spécifique de raideur secondaire à la fibrose. Ainsi, en dehors des cas où une replantation impose une prise en charge immédiate, l’attitude n’est pas stéréotypée. En particulier, en cas d’hésitation sur le choix technique, il est toujours plus raisonnable de couvrir la main par un pansement provisoire, de discuter l’indication et de reconstruire dans les vingt-quatre voire au maximum les quarante- huit heures suivantes. Nous avons aussi la possibilité du recours à une greffe de peau « provisoire », si la perte de substance cutanée n’est pas étendue.

Comment reconstruire ?

Utilisera-t-on un tissu de voisinage ou un tissu prélevé à distance ? Dans ce dernier cas, utilisera-t-on un transfert composite (peau + os, etc.) ou non ? En pratique, l’indication de reconstruction d’un pouce se pose de manière

Différente, que l’on dispose ou non d’un doigt banque.

´

III. Etape préopératoire

1. Examen clinique

´ Interrogatoire +++

- Age, Profession +++, prédominance droitier ou gaucher

- Antcds : Vasculaire ++ (HTA, Diabète), Epilepsie , mode de vie (sportif ?), psychiatrique (délire…)

- Délai écoulé depuis l’accident (durée d’ischémie), Heure du dernier repas

- Circonstance et agent traumatisant ?= Mécanisme lésionnel: Tx ? (Avulsion, doigt de porte….) Brulure ?

Doigt amputé ?

Outils tranchants = Section nette = favorable pour replantation + récupération fonctionnelle Outils moins tranchants è amputation : attrition tissulaire + écrasement

Examen de la PDS : siège, étendu, état des berges (contusion, nécrose) - Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa qualité ++

- Exposition de structures : tendons, os, articulations, vaisseaux, nerfs - Peritendons conservée ou non ?

- Examen des doigts voisins ++++ (doigt banque)

´

Si amputation = Examen du moignon :

État des berges, exposition squelette osseux, articulation, vaisseaux et tendons, niveau d’amputation de Merle, pouls périphérique, chaleur

´

Examen du fragment amputé :

Coloration cutanée, PDS cutanée, état des berges, niveau de la plaie / IP et

MP, chaleur

v Test d’allen digital

v Sensibilité fine épicritique = test de Weber = évaluer dans un territoire la discrimination de deux points, évaluée en millimètres.

2. Evaluation du terrain

´ Sujet âgé +++ = repousse nerveuse faible ; Vasculaire : Diabète, HTA

´ Neurologique : - Paraplégie

- Epilepsie : Brulure thermique++

´ Psychiatrique :

- préexistant au traumatisme ??

- Conditionne le choix de couverture et la gestion post opératoire

´ Mode de vie : tabac ++ ; Activité professionnelles et loisirs ++

4. Préparation a la chirurgie

´ PDS :

- Prélèvement locaux : profil bactériologique

- Test colorimétrique : Fluorescéine en IV = tissus dévitalisé

´ Pouce + Main :

- Radiographie standard : pouce + segment amputé - Echodoppler artériel+ veineux

- Angio IRM

´ Général = Biologique complet ; CPA/VPA

´ Information du patient : il sera renseigné sur les modalités de la PEC ; le choix de la technique et les complications possibles ; puis les séquelles prévisibles après le geste chirurgicale sensibilité diminué/ force de pince +++

´

III. Etape peropératoire

Le but du traitement est de :

1- Restaurer une pince pollici-digital la plus fine, stable, puissante, sensible et mobile possible.

2- Prendre en compte le devenir de l’appareil unguéal ++

3- Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient

Nous allons voir successivement les moyens suivants :

´ Cicatrisation Dirigée

´ Greffe cutanée

´ Lambeaux locaux – régionaux

´ « Allongement »

´ « Pollicisation »

´ « Doigt banque »

´ Transfert libre d’orteils

´ Replantation du pouce

• La cicatrisation dirigée

Elle doit être considérée comme un traitement à part entière, et non comme une abstention thérapeutique. La cicatrisation dirigée ou « assistée », consistant à utiliser au mieux les processus de cicatrisation spontanée, est classiquement divisée en trois phases :

– la détersion suppurée (variable, traitée par des méthodes médicales ou chirurgicales) ; – le bourgeonnement (sain, atrophique ou hypertrophique ; traité par mise en place d’un microclimat chaud et humide) accompagné d’une rétraction cicatricielle centripète ;

– l’épidermisation ou épithélialisation (3).

La phase de détersion suppurée est raccourcie par la réalisation d’un parage chirurgical soigneux et l’utilisation de pansements humides.

Le contrôle parfait de la qualité du bourgeon charnu permet une repousse épithéliale plus rapide (4). Mais bourgeonnement et épidermisation se déroulent simultanément ; de l’équilibre ou non de ces deux phases dépend la cicatrisation des plaies traitées de cette manière.

- Elle sera réservée aux PDS Simple, PDS pulpaire superficiel ; Contre indication si exposition phalange ++

- Au bout de 3-4 semaines elle permet d’obtenir un bon résultat esthétique.

• La greffe cutanée

Il faut retenir que plus l’épaisseur du derme est réduite, moins la greffe cutanée est exigeante sur la qualité du sous-sol, meilleure sera sa prise, meilleure la cicatrisation de la zone donneuse, mais plus grande sera la rétraction et moins bons seront la qualité du revêtement, la récupération sensitive et l’aspect esthétique. Le lit à greffer doit être bien vascularisé, non infecté et l’hémostase doit être parfaite. Idéalement, un bourgeon bien rouge obtenu par la cicatrisation dirigée ou un muscle est un excellent site receveur pour la greffe.

AU niveau du pouce palmaire : inconvénient majeur = hyposensibilité ; alors qu’au pouce dorsal, il faudra absolument respecter le peritendon.

• Les lambeaux loco-régionaux :

- Lambeau d’atasoy : Ce lambeau est très utile dans la reconstruction des amputations transversales ou légèrement obliques, palmaires ou dorsales. La région cutanée palmaire de la phalange distale qui reste intacte est soulevée jusqu’au plan osseux, emportant dans son épaisseur les terminaisons vasculaires et sensitives qui permettront au lambeau de garder presque intact son capital vasculonerveux. Son potentiel d’avance- ment est limité à environ 7 mm.

- Technique opératoire (simple) : Elle est relativement aisée. Après parage adéquat de la plaie, une incision en V (nous préférons une incision en U) est effectuée jusqu’au pli digital distal. Le lambeau pivote sur une charnière de tissu sous-cutané pulpaire, son avancement est obtenu en libérant sa face profonde du périoste de la phalangette sous- jacente, tout en respectant les terminaisons vasculaires et nerveuses qui sont incluses dans l’épaisseur du lambeau. Après avoir libéré le pédicule à la base du lambeau et soulevé la palette cutanée, le lambeau est glissé jusqu’à la région apicale et fixé avec une aiguille intradermique dans la phalangette. Deux fils cutanés stabilisent latéralement le lambeau, et la région proximale est laissée à la cicatrisation dirigée ; la guérison est complète deux ou trois semaines plus tard. Il n’est en effet pas souhaitable de suturer les berges proximales du lambeau (comme dans la description originale) pour éviter toutes rétractions secondaires ou strangulation du pédicule.

- Fiabilité vasculaire (excellente) : La richesse de la vascularisation de la région rend ce lambeau extrêmement fiable. L’arcade pulpaire et ses terminaisons sont soulevées en bloc avec le lambeau et glissent dans le même sens que le déplacement de la palette cutanée.

- Récupération sensitive (excellente) : Il s’agit de l’un des lambeaux qui reconstituent au mieux la sensibilité pulpaire. Les terminaisons sensitives des deux nerfs digitaux palmaires propres sont emportées intactes dans la palette cutanée, et la tension au niveau du pédicule est modeste et n’entraînera pas de douleurs ou d’intolérance au froid, si l’on respecte la limite de déplacement distal du lambeau qui est d’environ 7 mm.

Figure 7 : Lambeau d’atasoy

- Lambeau de Hueston quadrangulaire d’avancement-rotation : Décrit par Hueston en 1966 (4), ce lambeau est particulièrement utile dans les amputations en léger sifflet latéral. Il prévoit le soulèvement « en drapeau » de la région pulpaire restée intacte qui est transposée pour recouvrir la perte de substance ; la palette cutanée reste nourrie par un seul des deux pédicules vasculonerveux. Son potentiel d’avancement est d’environ 1 cm.

- Technique opératoire (simple)

- Il s’agit d’un lambeau quadrangulaire délimité par une incision en L dont la branche verticale est à l’union entre les peaux palmaire et dorsale. La dissection commence au niveau de la branche verticale d’une façon assez superficielle, pour laisser en place l’un des deux pédicules collatéraux (le pédicule opposé à la charnière sur laquelle pivote le lambeau). La branche transversale est ensuite incisée, en prenant garde de ne pas abîmer la gaine du tendon long fléchisseur. La dissection se fait progressivement plus profonde, au ras de la phalange, pour emporter toutes les terminaisons vasculaires et sensitives provenant du pédicule opposé à la branche verticale qui seront responsables de la vascularisation et de l’innervation du lambeau. Une fois la palette cutanée soulevée en drapeau, elle est stabilisée par transfixion à la phalangette avec une aiguille hypodermique et quelques fils. En fonction de sa taille, la région donneuse peut être laissée en cicatrisation dirigée ou bénéficier d’une petite greffe de peau.

- Fiabilité vasculaire (excellente) : Les branches distales du pédicule collatéral incluses dans la charnière et celles provenant de l’arcade pulpaire assurent une excellente vascularisation à ce lambeau. Par ailleurs, la direction du glissement du lambeau correspond au sens dans lequel sont orientés les vaisseaux, ce qui rend la technique encore plus fiable.

- Récupération sensitive (moyenne) : La dissection sacrifie obligatoirement tous les rameaux nerveux issus du pédicule collatéral qui est laissé en place (celui opposé à la charnière). La partie du lambeau qui avance le plus, celle qui assure la couverture du défaut pulpaire, est donc aussi celle qui sera la moins sensible. Il est donc essentiel de privilégier l’hémipulpe dominante lors du dessin du lambeau. Ainsi, pour l’index, la branche verticale sera tracée du côté ulnaire pour préserver au mieux la sensibilité de l’hémipulpe dominante du côté radial ; l’inverse sera proposé pour le cinquième doigt.

Pour ces raisons, hormis les cas exceptionnels, nous n’utilisons pas ce procédé pour le pouce, car tous nos efforts doivent alors être mis en œuvre pour conserver une sensibilité proche de la normale.

Figure 8 : Lambeau de Hueston

- Double lambeau latéral d’avancement (Kutler): Deux triangles cutanés sont dessinés sur la face latérale de la phalange distale et glissés jusqu’à la région apicale où ils sont suturés l’un à l’autre. Nous n’utilisons cette technique, décrite par Kutler en 1947, que pour des indications exceptionnelles

- Technique chirurgicale (simple) : La base du triangle correspond au niveau de l’amputation. Cette base doit mesurer environ un tiers de la longueur de la pulpe. La pointe de chaque triangle est dessinée à l’extrémité latérale du pli digital de l’IP ou, si plus de tissu est nécessaire, un peu plus proximal. Les deux triangles sont incisés au bistouri et décollés du plan osseux, tout en gardant la continuité du pédicule sous-cutané proximal qui maintiendra en vie les lambeaux. Quelques fils cutanés réunissent la base des deux lambeaux sur la ligne médiane et les régions donneuses sont laissées en cicatrisation dirigée. Les fibres du ligament de Cleland sur la face latérale de l’articulation interphalangienne rendent difficile le déplacement des deux triangles, et le glissement distal est inférieur à 5 mm.

- Fiabilité vasculaire (moyenne) : La région où les deux lambeaux triangulaires sont prélevés est vascularisée par des branches provenant des artères collatérales palmaires.

Elles sont très fines, profondes, la plus importante d’entre elles passant au-dessous du ligament interosseux de Flint. Par ailleurs, leur parcours est transversal et ne correspond pas à la direction de glissement longitudinal des lambeaux (fig. 1). Il n’est donc pas exceptionnel d’observer une souffrance distale des lambeaux qui peut provoquer une désunion de la suture.

- Lambeau de Moberg :

Isolement plan palmaire proximal ; Avancement par flexion de l’IP - orthése dynamique d’extension ++

- Fiabilité vsx + Sensible +++

- Il apporte une texture cutanée identique

Recommandé par Moberg en 1964, il permet de restaurer une anatomie pulpaire proche de la normale, grâce à l’avancement de la peau palmaire restée intacte. Cette peau palmaire est complètement détachée du reste du pouce jusqu’à l’émergence de l’artère principale du pouce à la racine du doigt. Les risques de nécrose digitale distale sont pratiquement inexistants et cela grâce à l’autonomie du système artériel dorsal et à la relative brièveté du doigt. C’est, à notre avis, le meilleur lambeau pour la reconstruction des pertes de substance de petite et moyenne taille et nous tendons à l’utiliser même pour les cas qui pourraient être traités par des lambeaux de type Atasoy, cela pour éviter les cicatrices palmaires. Son avancement peut atteindre, voire légèrement dépasser, les 2 cm, à condition de libérer l’origine de l’artère principale du pouce et de mettre le pouce en flexion. Les risques de raideur sont moins importants qu’aux doigts longs, du fait de la majeure souplesse de la peau commissurale et de la non- extériorisation du pédicule. Nous ne trouvons pas plus d’avantages à utiliser la modification apportée par O’Brien, qui prévoit la transformation de ce lambeau en îlot bipédiculé disséquant les artères et les nerfs au niveau de la région

métacarpophalangienne, puisque la libération de l’artère principale du pouce, tout en gardant intact le revêtement cutané, permet davantage de glissement distal.

Technique chirurgicale (simple)

L’incision est latérale, à l’union des peaux palmaire et dorsale, des deux côtés, jusqu’au niveau du pli de flexion digito-palmaire et au-delà, si cela est nécessaire. Tous les tissus sont disséqués avec soin à partir de l’os et de la gaine du tendon long fléchisseur, en coagulant à la pince bipolaire les petites branches des artères pour prévenir un hématome. Les deux pédicules collatéraux sont aisément reconnaissables dans le tissu sous-cutané et ils sont suivis jusqu’à la naissance de l’artère principale du pouce. Elle peut, en cas de besoin, être libérée des adhérences aux tissus avoisinants dans le premier espace intermétacarpien pour obtenir plus de mobilité.

Le lambeau ainsi libéré est glissé distalement, où il est fixé à la phalange distale avec une aiguille hypodermique, la suture cutanée sur les deux côtés stabilise définitivement le lambeau.

L’absence de cicatrice pulpaire, la topographie sensitive maintenue et la texture cutanée similaire permettent d’obtenir un meilleur résultat qu’avec les autres procédés actuels, et nous privilégions cette technique, quand cela est possible.

Figure 9 : Lambeau d’Obrien

- Lambeau dorso-ulnaire de brunelli :

Il utilise la peau de la face ulnaire de la région métacarpophalangienne du pouce. Les artères digitales dorsales propres du pouce sont, contrairement à celles des doigts longs, indépendantes du réseau artériel palmaire. Des deux artères, c’est celle qui est située sur le côté ulnaire qui est la plus importante et à la base de la vascularisation du lambeau. Le point de pivot principal pour nourrir ce lambeau à contre-courant est représenté par l’arcade du repli proximal de l’appareil unguéal (fig. 6). Un point de pivot supplémentaire est fourni par l’anastomose entre les artères dorsales et palmaires au niveau du col de la phalange proximale. Le lambeau est dessiné, de la taille appropriée, en regard de l’articulation métacarpophalangienne, sur sa face dorso-ulnaire, et centré sur le prolongement proximal de l’artère digitale dorsale ulnaire qui est tracée à 1 cm en dedans du grand axe du pouce. L’intervention commence par une incision à la limite distale du lambeau, elle est superficielle pour respecter le tissu sous-cutané et l’artère qu’il contient.

Une autre incision, elle aussi superficielle, est effectuée sur le dessin de l’artère digitale dorsale ulnaire. Deux volets cutanés dermo- épidermiques sont soulevés en direction dorsale et palmaire à partir de cette dernière incision. La dissection emporte une languette de tissu sous- cutané, centrée sur l’axe de l’artère, d’une largeur équivalente à la largeur du lambeau. Aucune recherche de l’artère ne doit être faite ; elle risquerait d’être blessée, surtout lorsqu’elle est très fine. La dissection du pédicule doit s’arrêter à 1,5 cm du repli proximal de l’appareil unguéal.

Il est ensuite fixé par quelques points cutanés à la région receveuse. Il faut porter une attention particulière pour éviter toute tension ou compression au niveau du pédicule sous-cutané qui est retourné de 180° et qui est éventuellement laissé à la cicatrisation dirigée. Au moment de l’incision proximale, on peut éventuellement disséquer le nerf digital dorsal ulnaire du pouce, s’il s’agit d’une couverture de perte de substance pulpaire importante. Le nerf, situé entre 1 et 2 cm du grand axe du pouce, est sectionné à environ 2 cm de la limite proximale du lambeau (ou plus selon le cas) pour permettre le rebranchement à l’un des nerfs digitaux palmaires propres (collatéraux).

Figure 10 : Lambeau dorso-ulnaire de Brunelli

- Lambeau cerf volant de « Foucher » :

Lambeau prélevé sur la face dorsale de l’index comme lambeau neuro-vasculaire en îlot a été proposé par Foucher en 1978.Il peut toutefois être utile en cas d’amputation en sifflet palmaire à un niveau plus proximal, par exemple, au niveau de l’articulation interphalangienne. Le débranchement-rebranchement du nerf du lambeau à l’un des deux nerfs digitaux palmaires peut être utile pour diminuer les inconvénients liés à la récupération sensitive.

Technique opératoire (difficulté moyenne) : Le lambeau est dessiné sur la face dorsoradiale de la phalange proximale de l’index. Une incision sinueuse sur le côté radial du deuxième métacarpien prolonge proximalement le dessin du lambeau jusqu’au tendon du long extenseur du pouce. Les deux volets cutanés de l’incision sinueuse sont soulevés d’une façon assez superficielle pour maintenir intact le tissu sous-cutané. Par la suite, une languette de tissu sous- cutané, emportant le fascia sous-jacent. À ce stade, le lambeau peut être soulevé de distal en proximal, en commençant par cliver l’îlot cutané du plan sous-jacent et en faisant attention de ne pas abîmer le péritendon de l’extenseur qui devra, dans la plupart des cas, rece- voir une greffe cutanée. La palette cutanée est alors complètement soulevée avec son pédicule constitué d’une bandelette de tissu sous-cutané contenant l’artère, les veines superficielles et les rameaux sensitifs du nerf radial destinés à l’innervation de la face dorsale de l’index. Le fascia est emporté pour faci- liter la dissection et donner plus de stabilité au pédicule. Comme pour le lambeau précédent, il n’est pas nécessaire de rechercher le pédicule vasculaire. Au contraire, nous conseillons de prélever le tout « en bloc » jusqu’à l’émergence de l’artère nourricière du lambeau. Elle doit être identifiée à son émergence de l’artère radiale, à la base du premier espace intermétacarpien. Ceci représente le point le plus délicat de la dissection, car toute blessure, dissection inappropriée ou tension au niveau de l’origine de cette artère, risque de provoquer la nécrose du lambeau. Le « cerf-volant » ainsi prélevé est tunnelisé pour recouvrir la perte de substance.

Fiabilité vasculaire (moyenne)

La face dorsale du premier espace intermétacarpien est principalement vascularisée par deux artères provenant de l’artère radiale à l’endroit où elle plonge entre la base du premier et du deuxième métacarpien pour former l’arcade palmaire profonde. De ces deux artères, l’une est superficielle au fascia (et c’est l’artère du lambeau cutané), l’autre est profonde et longe le corps du deuxième métacarpien (fig. 10). Ces artères ont un calibre variable et inversement pro- portionnel l’une à l’autre. Toute dissection ayant pour but de voir l’artère, risque de la blesser quand elle est trop fine.

Comme pour le lambeau dorso-ulnaire, la récupération sensitive du lambeau cerf-volant est médiocre.

Figure 11 : Lambeau cerf volant

- Lambeau pulpaires en ilots hetérodactyle (Littler) :

Basé sur l’artère digital propre (2 collatérales) d’un doigt long. Le plus souvent on prélève l’hémipulpe mineur (ulnaire) du 4e doigt++. Il est nécessaire de réaliser un test d’ Allen digital préopératoire. La dissection du pédicule incluse l’artère, le nerf, et la veine ainsi que la graisse péripédiculaire. Il Apporte une peau palmaire mécanique et sensible.

Son principal inconvénient est l’insensibilité de la moitié du doigt (réorientation corticale).

Figure 12 : Lambeau de Littler

• Les techniques d’allongement : -Allongement selon « MATEV » :

C’est une distraction progressive après Ostéotomie et Broche dans l’axe du 1^er métacarpien.

L’allongement se fait par un fixateur externe (mini-Hoffman) qui permet le comblement de l’écart par greffon cortico-spongieuse (illiaque) + plastie en Z pour approfondir la 1ere commissire. La durée moyenne est de 3 semaines.

Le gain = 1-4 cm en fonction de l’âge

Avantages : simple, sensibilité + stabilité pulpaire

Inconvénient : durée ++; Risque( infection matériel (osteite); esthétique Utilisable pout les niveau d’amputation: 1 a 4 ++

Figure 12 : Allongement selon MATEV

• La pollicisation :

Le Pouce amputé est remplacé par un doigt voisin qui conserve ses pédicules collatéraux

´ Si doigts sont sain = Pollicisation d’un doigt long= 2^e (index) ; 4^e doigt

´ Si le 1^er Metacarpien est long = I’articulation IPP du doigt pollicisé devient I’AMP du néo pouce

´ .Si 1^er MC absent = l’articulation MP du doigt pollicisé devient l’Articulation trapézo- Metacarpienne du néo-pouce

´ Dissection de l’index, section de P1; ostéosynthèse par broche de Kirshner; dérotation du segment transférer; réanimation du tendon extenseur +muscle intrinsèque.

- Avantages : longueur, mobilité + bonne pince pollici-digital +++

- Inconvénient : réanimation musculaire difficile ; diminue la largeur de la main ; force de pince diminué ++

Figure 13 : Pollicisation de l’index

Figure 14 : exemple de pollicication d’un index

• « Le doigt banque » :

´ Cette technique part du principe qu’un doigt long sévèrement traumatisé est quelquefois une « chance » pour le pouce +++

C’est le transfert d’un tissu : greffe cutanée, lambeau, une phalange, un vaisseau, un nerf collatéral ;

- Transfert composite (nerf et vaisseaux, peau et phalange, articulation entière...).

- Utilisables de deux manières : libres, avec micro-anastomoses ou, pédiculées - Grand avantage = conservation d’une sensibilité́ discriminative immédiate - A privilégier chez le sujet âgé si possible +++

• Transfert d’orteils microchirurgicaux

Elle peut être total ou partiel :

´ TOTAL = 1^er transfert = gros orteils

´ Abandonné car mégalodactylie+ séquelle zone donneuse

´ Actuellement = 2e orteil +++

- Artère pédieuse ---rebranché sur la radiale - Veine superficiel du système saphène

- Rameau sensitif dorsal du nerf musculo-cutané (rebranché sur branche ant du nerf radial)

- Long et court extenseur suturés aux extenseurs du pouce - Os : métatarse + 3 phalanges au max

- 2 nerfs collatéraux plantaires ---suturé au pouce - Tendons fléchisseurs (long fléchisseur du pouce)

Figure 14 : Transfert 2^e orteil

• La replantation du pouce :

Le pouce doit être systématiquement replanté, surtout lorsque l’amputation est proximale par rapport à l’IP (quelque soit le mécanisme)

Le plateau technique doit être complet et nécessite des instruments de microchirurgie vasculaire et nerveuse. L’anesthésie : bloc axillaire++ / AG (enfant) ;

Figure 15 : Réimplantation du pouce en urgence

Le conditionnement du segment amputé permet d’augmenté la résistance a l’ischémie et doit répondre à plusieurs principes de conservation et de transports :

- 4°C

- Envelopper dans une compresse humidifiée au sérum physiologique - Sac en plastique fermé +poser sur des glaçons

- Hémostase du moignon par un simple pansement compressif - Replantation < 6h

Préparation chirurgicale du segment amputé - Brossage chirurgical

- Rinçage abondant au sérum physiologique - Parage cutané

- Repérage et dissection des pédicules vasculo-nerveux

Indications du traitement :

´ Pulpaire ++ = CD, lambeaux locaux (Atasoy, Hueston, Obrien) , cerf volant (proximal)

´ Dorsal : greffe cutanée, Dorso-ulnaire (brunelli)

´ Selon niveau d’amputation : - Niveau 1-2 = Distal (P1-P2) : - Lambeau ilot heterodactyle - Transfert d’orteils (partiel, totale)

- Niveau 3-4 : MCP et 1 er Métacarpien - Allongement

- Transfert d’orteils

- Niveau 5-6 : Trans-métacarpienne - Pollicisation > transfert d’orteils

´

IV. Etape post- opératoire

La surveillance :

´ Court terme : - En milieu de soin intensif

- lutter contre stase/ œdème : surélévation du membre +++

- 1^er jour : quasi horaire ; état général du patient, signes de souffrance du lambeau = coloration, T° locale, TRC.

- Souffrance veineuse : pouls rapide, cyanose - Souffrance artériel : pâleur, froideur - Long terme :

- fonction +++

- dépister : raideur, rétraction cutané

´ Les soins :

- Prévention du tétanos - ATL + anxiolytiques - ATB pendant 3 semaine

´ Surveillance du segment replanté :

- Couleur ; Pouls capillaire ; Chaleur ; Consistance ; Saignement à la piqure è Dépister les 2 complications majeurs des 5 premiers jours de la replantation=

thromboses artérielle et/ou veineuse.

• Rééducation du pouce reconstruit Les objectifs sont les suivants :

- Restitué une fonction motrice et sensitive

- Limiter les séquelles fonctionnelles a long terme - Prévenir l’enraidissement du pouce

- Lutter contre l’œdème

- Collaboration : chirurgien + Kinésithérapeute - Anticiper les séquelles prévisibles ++

Plusieurs mesures sont nécessaires et vont permettre d’y aboutir, parmi lesquelles : - Surélévation de la main ++ : écharpe coude fléchi a 100 degrés max - Massages : drainage lymphatique

- Mobilisation passive ++ = mobilité articulaire

Conclusion :

Les pertes de substances et les amputations du pouce constituent une véritable agression fonctionnelle et psychologique pour le patient. Le choix de la méthode de reconstruction dépend de la topographie de la PDS, terrain du patient, lésion associé sur le pouce et les autres doigts ++, habitude du chirurgien. Le progrès de la Microchirurgie a bouleversé le pronostic fonctionnel du pouce amputé

« La motivation du patient est plus importante pour la fonction de sa main que pour le nombre de ses doigts… » Brown

Références bibliographiques

•

« La main traumatique ». Michelle Merle, Gille daudel. 2 edition.Masson

•

Reconstructive Surgery of the Hand and Upper Extremity Günter Germann; Randolph Sherman Scott Levin, MD, FACS ; 2018 Thieme Medical Publishers, Inc.

•

Anatomie fonctionnelle de la main. Christian Dumontier. Clinique Jouvenet & Hôpital saint Antoine, Paris

•

La main, anatomie fonctionnelle : R.Tubiana et coll.,Abrégés Masson

•

Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. Dominique Le Nen; Weiguo Hu; Jacky Laulan. Springer

•

« La main secondaire ». Michelle Merle, Gille daudel. 2 edition.Masson

•

Examen clinique de la main. Christian Dumontier. Clinique Jouvenet &

Hôpital saint Antoine, Paris

•

Netter FH, Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systéme 2001

•

« Reconstruction du pouce ». e-plastic.fr