La reconstruction des pertes de substance thoraciques
Dr YAFI
Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés
CHU Mohammed VI, Marrakech
I-Introduction
options chirurgicales :restaurer l’anatomie de la paroi thoracique
Paroi thoracique :cage ostéomusculaire semi rigide /étage supérieur du tronc
Etiologies multiples:
Malformation :retentissement psychoaffectif
prise en charge multidisciplinaire
Plan
I. Introduction
II. Généralités
1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie
III. Etape préopératoire 1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie
IV. Traitement 1. But
2. Moyens 3. Indications
V. Etape postopératoire
VII. Conclusion
II-Généralités
1- Rappel anatomique
Øcone :éléments squelettiques /Musculaires
Øarrière:12vertèbres
ØLatéralement,:12 paires de côtes Øavant: sternum
ØOrifice supérieur
ØOrifice inférieur: diaphragme
II-Généralités
1- Rappel anatomique
ØLa peau: très mobile sauf devant le sternum
ØTissu sous cutané: glande mammaire +++, perforants latéraux et ant des nerfs intercostaux
ØAponévrose
ØMuscles:2groupes musculaires - Antérieur:grand pectoral/sub- clavier/petit pectoral
-Postérieur:face post du plastron sterno- chondro-costal/Le transverse du thorax
LA PAROI ANTERO-LATERALE
II-Généralités
1- Rappel anatomique
LA PAROI thoracique latérale
ØPlan superficiel : grand dentelé ØPlan moyen : muscles intercostaux.
ØPlan profond : muscles sous-costaux.
II-Généralités
1- Rappel anatomique
LA PAROI postérieur
ØSquelette :Vertèbres thoraciques./Segment postérieur des côtes/ Ligaments vertébraux/
ligaments costovertébraux ØMuscles :3plans
-superficiel : GD, trapèze, élévateur de la scapula et rhomboïde
- Plan intermédiaire : les muscles dentelés postéro-supérieur et postéro- inférieur.
- Plan profond : érecteurs du rachis, transversaires-épineux, interépineux et inter- transversaires.
II-Généralités
1- Rappel anatomique
vUn thorax stable, semi-rigide, solide et étanche est indispensable pour une bonne fonction respiratoire.
vLa perte de l’un de ces caractères compromet la fonction thoracique.
II-Généralités
1- Rappel anatomique
II-Généralités
2- Etiopathogénie
Ø Superficielles : Peau/muscle
ØProfondes : Transfixiante
Anatomopathologie
Selon la profondeur
II-Généralités
2- Etiopathogénie
Selon le siège
ØAntérieur ØLatérale ØPostérieur
ØBasithoracique
Anatomopathologie
Selon l’étendu
ØLocalisées ØEtendues Øà distance
II-Généralités
2- Etiopathogénie
Exérèse tumorale
ØBénigne ou maligne primitives, métastases, tumeurs du poumon envahissant la paroi
Øsarcomes osseux /tissus mous/ cancers mammaires
ØProfonde: retentissement respiratoire
II-Généralités
2- Etiopathogénie
Infection
ØLa fasciite nécrosante: dermo- hypodermite bactérienne nécrosante ØGrave+++
ØLocalisation rare
ØPrimitive : exceptionnelle.
ØSecondaire : drainage thoracique, chirurgie pulmonaire, biopsie…
Øterrains immunodéprimés.
II-Généralités
2- Etiopathogénie (brulure)
ØThermique/chimique…
ØEnfant+++
ØEtendue/profonde
Øséquelles de brûlures :retentissement sur le développement et l’esthétique du sein.
II-Généralités
2- Etiopathogénie (traumatique)
AVP/agression Polytraumatisé Abrasion/penetrante Etendue /plaie
II-Généralités
2- Etiopathogénie (malformation congenital)
Øles plus fréquentes :plastron chondrosternal
Øcause :développement excessif des cartilages
ØCostaux
Ørefoulent le corps sternal:
- en arrière :pectus excavatum (ou thorax en entonnoir
- en avant : pectus carinatum (ou thorax en carène)
- Mixte :pectus arcuatum.
II-Généralités
2- Etiopathogénie (malformation du plastron chondrosternal )
– le pectus excavatum (PE)
Øthorax en entonnoir Øforme la plus fréquente
Ødépression sternale à grand axe vertical profondeur variable
Øsymétrique ou non
Ø respectant le manubrium sternal Ø3 au 8 cartilages :touchés.
ØDéplacement du sternum :conséquences d’une hypertrophie en longueur des cartilages costaux Ødès la naissance ou période de croissance
Øsignes fonctionnels cardiaques/respiratoires ØRetentissement psychologique
II-Généralités
2- Etiopathogénie (malformation du plastron chondrosternal )
– le pectus excavatum (PE)
type 1 :profond, médian, étroit ,symétrique
type 2 :large, peu
profond ,symétrique type 3:latéralisé
Plan
I. Introduction
II. Généralités
1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie
III. Etape préopératoire 1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie
IV. Traitement 1. But
2. Moyens 3. Indications
V. Etape postopératoire
VII. Conclusion
III-Etape préopératoire
1. Examen clinique
Interrogatoire +++
- Age, Profession ,
- Antcds : Vasculaire ++ (HTA, Diabète ), neurologique , mode de vie; psychiatrique
- Mode de vie : tabac ++
III-Etape préopératoire
PDS : siège, étendu, état des berges (nécrose,infection..)
- Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa qualité ++
- Exposition de structures
III-Etape préopératoire
Préparation à la chirurgie
Collaboration pluridisciplinaire++
PDS :
- Prélèvement locaux : profil bactériologique
- Pansement Bétadiné la veille
Général = Biologique complet ; CPA/VPA
Rx standards ,TDM/IRM thoracique
III-Etape préopératoire
Ø
Information et consentement éclairés du patient
-modalités thérapeutiques -≠ tps opératoires
- complications
- séquelles prévisible (esthétiques / fonctionnelles)
- la position post opératoire
Ø
Arrêt du tabac avant le geste chirurgical
Plan
I. Introduction
II. Généralités
1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie
III. Etape préopératoire 1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie
IV. Traitement 1. But
2. Moyens 3. Indications
V. Etape postopératoire
VII. Conclusion
V-traitement
1- But
reconstituer une rigidité pariétale dynamique
conserver la fonction respiratoire.
V-traitement
2- Moyens
Ø
La cicatrisation dirigée
§
Pst adapté, régulier et rigoureux
§
sous-sol bien vascularisé ;
§
peu étendue/superficielle
§
Inconvénients : rétractions
Ø
Suture direct
§
Simple
§
Apres exerese tumorale
V-traitement
2- Moyens
Ø Le VAC: système aspiratif à pression négative
Ø Avant ou après la chirurgie/alternatif à la chirurgie.
Ø sternotomie déhiscentes après chirurgie cardiaque++
Ø Avantage : simple et non invasive/reduction du N° de pansement
V-traitement
2- Moyens
F. Bonnet et al; Utilisation du Vaccum-Assisted Closure® pour la reconstruction d’une perte de substance thoracique transfixiante avec exposition d’une plaque en Gore Tex® : à propos d’un cas; Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 87–90
V-traitement
2- Moyens
ØGreffe cutanée
ØSimple /résultats
ØPrincipes
-PDS etendue /cutanée -bourgeon de qualité -greffe semi epaisse
-parfaitement fixée: bourdonnet
-immobilisation du malades en post op
ØInconvénients :temps d’hospitalisation long/ ulcérations chroniques.
V-traitement
2- Moyens(lambeaux)
ØAu hasard :
Øréseau sous-dermique Ølongueur/largeur :1/2 Øemporter l’aponévrose
Cutanées
V-traitement
2- Moyens(lambeaux)
Perforantes :2 eme et 3 eme espaces intercostaux.
antécédents de radiothérapie :côté controlatéral à la fiabilité supérieure
Avantage: simple /grande palette
Inconvénients : séquelles inesthétiques
Lambeau deltopectoral
V-traitement
2- Moyens(lambeaux musculo cutanés)
Ø type 5
Ø Artère acromio-thoracique/ l’artère axillaire
Ø Pédicules accessoires :thoracique supérieure /latérale/ 6 1ere perforantes intercostales de la mammaire interne
Ø Avantage:Large/ Fiabilité /Simple/ Qualité/ Arc de rotation
Ø Inconvénient: Séquelles inesthétiques/ Perte fonctionnelle modérée
Pectoralis major
V-traitement
2- Moyens(lambeaux musculo cutanés)
Ø
type 5
Branche de l’artère thoraco-dorsale/l’artère sous-scapulaire
Penetre: bord antérieur 6-10 cm du sommet du creux axillaire
vascularisation accessoire :perforantes intercostales et lombaires,
Lambeau ostéo-musculo-cutané:branches à destinée costale :partie des 11e et 12e
côtes,
Grand dorsale
V-traitement
2- Moyens( Grand épiploon)
repli péritonéal :relie l’estomac au côlon transverse
l’arcade Gastroépiploïque
Indication: lésions septiques. combler
les espaces morts
V-traitement
2- Moyens( Grand épiploon)
V-traitement
2-
Moyens(
Grand épiploon)V-traitement
2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )
Ø synthétiques (résorbable :ex vicryl/gore-tex, ou non:ex prolene)
Avantage: facile/rapide/stabilité a court et long terme/large
Inconvénients:corp etranger/infection
Ø biologiques(fibula , crête iliaque )
Avantage: autologue ; résistant à l’infection
Inconvénients: geste lourde; long , insuffisant(pds grande)
V-traitement 2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )
Reconstruction pariétale après exérèse tumorale par un matériaux synthétique (prolene)
V-traitement 2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )
Reconstruction pariétale après exérèse tumorale par un matériaux synthétique (gortex)
V-traitement 2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )
V-traitement
2- Moyens(expansion cutanée )
Øl’insertion+ gonflage progressif d’un ballonnet de silicone avec du sérum physiologique.
ØSous AG
ØAvantages :minimum cicatriciel /texture et couleur idéale.
ØInconvénients :2temps ; injections itératives
;infection ou exposition .
V-traitement
2- Moyens(expandeurs )
V-traitement
2- Moyens( lipofilling)
Ø
autogreffe de tissus adipeux
Ø
3 etape:prélèvement, centrifugation, réinjection
Ø
Sous AG souvent
Ø
pectus excavatum+++, Syndrome de Poland.
Ø
Avantage :simple /naturel/faible morbidité
/petites et grandes PDS/non invasive
V-traitement
2- Moyens( lipofilling)
V-traitement
2-Indications (selon la taille et la profondeur)
Pas de réparation pariétale réparation pariétale
§ defect < 5 cm
§1ou 2 côtes adjacentes,
§apicale ou sous-scapulaire < 7 cm
Øfermeture primaire par rapprochement des côtes adjacentes
Øplaque résorbable
•larges pariétectomies stabilité pariétale.
§pointe de l’omoplate :risques
d’incarcération de l’omoplate dans le thorax lors des mouvements du bras
V-traitement
2-Indications (selon la localisation)
A: vue antérieure
ØSegment antérieur: muscles GP, grand épiploon, muscle GD, muscle droit abdominal.
ØSegment latéral: lambeau combiné du muscle GD associé aux muscles (GP ou grand dentelé ou OEA) ou aux grand épiploon.
ØSegment basolatéral: muscle OEA, muscle GDA, muscle GD, le grand épiploon.
ØSegment apical: muscle GP, muscle GD,muscle trapèze
B: vue latérale
ØSegment antérosupérieur: muscle GP, muscle GD, muscle GDA
ØSegment antéroinférieur: muscle GP, muscle GD, grand épiploon.
ØSegment postérosupérieur: muscle GD, muscle trapèze, muscles para vertébraux.
ØSegment postéroinférieur: muscle GD homo ou controlatéral, muscle dentelé antérieur.
Plan
I. Introduction
II. Généralités
1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie
III. Etape préopératoire 1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie
IV. Traitement 1. But
2. Moyens 3. Indications
V. Etape postopératoire
VII. Conclusion
VI-Etape post opératoire
-Position+++
_ATB,ATL,HBPM -drains
- 1 er jour : état général du patient, signes de souffrance du lambeau = coloration, T° locale.
-Souffrance veineuse : pouls rapide, cyanose -Souffrance artériel : pâleur, froideur
ØSurveillance
VI-Etape post opératoire
Infection
désunion pariétale
’une hernie pulmonaire
Hématome:
◦ hémostase /drains
Ø Necrose; partielle ou totale
Ø Lyse de la greffe
Ø complications du site donneur: abcès/cicatrice/
}
Complication
VI-Phase post opératoire
Suivie multidisciplinaire (onco/chir thoracique,plastique,pneumo…)
Rééducation
ØPDS :origine postchirurgicale , résection tumorale ou ostéite sternale/malformation
ØL’état général du patient et sa fonction respiratoire doivent toujours être considérés.
Ølambeaux musculocutanés pédiculés +++
ØGrand dorsale et pectoralis major permettent de résoudre la plupart des PDS du thorax.
ØLe lambeau de grand droit de l’abdomen est indiqué pour les vastes PDS de la région antérieure, à la partie basse notamment.
ØLe lambeau d’épiploon :indications en milieu infecté ou irradié.
ØL’utilisation des lambeaux libres :cas d’exception.
A retenir
Références
1-jean-pierre chavoin, chirurgie plastique et esthétique; technique de base 2-Mc craw and arnold’s atlas of muscle and musculocutaneous flaps
3- l’EMC
4-André al ;Pectus excavatum : correction par la technique de comblement avec mise en place d’une prothèse en silicone sur mesure en position rétromusculaire profonde. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45- 671, Techniques chirurgicales - Thorax, 42-480, 2010.
5- M. Dahan; Chirurgie des tumeurs de la paroi thoracique, Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 93–98
6- F. Bonnet et al; Utilisation du Vaccum-Assisted Closure® pour la reconstruction d’une perte de substance thoracique transfixiante avec exposition d’une plaque en Gore Tex® : à propos d’un cas;
Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 87–90
7- M. Conti 1, Malformations de la paroi thoracique antérieure,Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 107-20 8- M. Ezzoubi; Reconstruction de la paroi thoracique antérieure par lambeau fibulaire libre et
latissimus dorsi, Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 92–95
9- Rabiou La reconstruction pariétale : un problème posé au cours de la prise en charge des tumeurs de la paroi thoracique ;J Fran Viet Pneu 2016; 21(7): 1-xx
10-Marcheix;Techniques de réparation de la paroi thoracique; EMC-Chirurgie 2 (2005) 252–265
11-Rabioua ;À propos de deux cas de fasciite nécrosanteprimitive de la paroi thoracique, Revue des Maladies Respiratoires (2016) xxx, xxx—xxx
12-Rhili, Guide du résident pour la levée des lambeaux les plus utilisés en chirurgie réparatrice : Bases anatomiques et étapes chirurgicales ,these 2019
