Discussion :
:
Introduction :
Reconstruction de la paroi antérieure du thorax : problématique en cas de PDS étendues et/ou transfixiantes.
Objectifs à atteindre:
- assurer la couverture des viscères.
- permettre le jeu de la fonction musculaire.
- restaurer une paroi stable avec une couverture cutanée étanche
- redonner un contour acceptable, si possible esthétique
:
Résumé : Les pertes de substance de pleine épaisseur de la face antérieure du thorax se caractérisent surtout par leur étiologie post chirurgicale et par la nécessité de rétablissement de la stabilité costale pour préserver la fonction de la dynamique respiratoire L’état général du patient et sa fonction respiratoire doivent être mis en en considération .
La reconstruction nécessite des moyens autologues et/ou prothétiques. les lambeaux pédiculés des muscles grands dorsal et grand pectoral permettent de résoudre la plupart des pertes de substances post tumorectomie
A la lumière de six cas de tumeurs de la paroi antérieure du thorax colligée , au service de chirurgie plastique et brûlés du CHU Ibn Rochd à Casablanca, nous relevons certains aspects anatomopathologiques de ces tumeurs ainsi que les différents moyens de reconstruction après leurs résection.
L’objectif est de restaurer une paroi stable, fonctionnelle et esthétiquement acceptable par le patient.
Que ce soit par lambeaux pédiculés souvent situés à proximité des défects pariétaux ou par lambeaux libres.
Conclusion :
La reconstruction de la paroi thoracique antérieure nécessite des moyens autologues et/ou prothétiques.
L’ objectif est de restaurer une paroi stable,
fonctionnelle et esthétiquement acceptable par le patient.
Que ce soit par lambeaux pédiculés souvent situés à proximité des défects pariétaux ou par lambeaux libres.
Patients et méthodes :
q 9 patients: 5 hommes, 4 femmes.
q Âge moyen: 37 ans (7 ans à 65 ans)
q Origine de la PDS: - Tumeurs ++++
ü 2 Dermatofibrosarcomes de
Darrier et Ferrand
ü 3 Sarcomes
ü 1 T. desmoides
ü 1 EoA spino-cellulaire
ü 1 Mélanome
ü 1 Métastase
q Siège: paroi thoracique antérieure : 9cas
RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE
qCouverture du défect cutanéo-musculaire
Ølambeau musculo-cutané pédiculé de Grand Dorsal : 5 cas
Ølambeau de Grand Pectoral : 1 cas
Ølambeau intercostal 1 cas
ØVRAM 1 cas
Ølambeau sur perforantes péri-ombilicales 1 cas
qCouverture du défect osseux:
Ølambeau fibulaire libre:
1 cas ØMatériel prothétique: 2cas
I - PRINCIPES CHIRURGICAUX.
A - Temps d’exérèse.
1) Résection cutanée emportant la zone de biopsie chirurgicale, et passant nettement en zone saine à distance d’un envahissement ou d’une ulcération cutanée.
En cas de sarcome radio induit la résection cutanée doit être large et inclure les tissus irradiés avec une attention particulière au choix du procédé de recouvrement.
2) Exérèse de la paroi thoracique.
Elle doit être faite nettement en marges saines pour minimiser le risque de récidive locale. Les muscles envahis par la tumeur sont réséqués, la cavité pleurale est ouverte très à distance de la tumeur, dont on apprécie le
développement endothoracique.
La résection osseuse doit passer au moins à 3 cm de la tumeur en
emportant la côte sus et sous jacente dans les tumeurs de la paroi latérale, une large partie ou la totalité du sternum dans les tumeurs sternales.
Dans le cas particulier des tumeurs d’Ewing, développées à partir d’une côte, la pariétectomie doit inclure l’exérèse en totalité de la côte concernée.
3) Exérèse en monobloc des organes envahis par la tumeur (poumon, péricarde, diaphragme, vaisseaux sous claviers, veine cave supérieure).
B - Temps de reconstruction.
Il doit assurer la stabilité de la paroi thoracique et un recouvrement fiable et étanche.
1) La stabilité de la paroi thoracique est surtout compromise dans les larges pariétectomies antérieures et antéro latérales. Les matériels prothétiques utilisés le plus souvent sont les toiles de Marlex Mesh et les plaques de PTFE éventuellement renforcées par du Méthacrylate de Méthyl pour rigidifier la paroi thoracique.
2) Le recouvrement de la zone de pariétectomie peut être assuré par un lambeau musculaire de rotation ou de translation utilisant les muscles régionaux laissés en place avec une plastie cutanée de glissement.
Les lambeaux musculo cutanés apportent une surface tissulaire de bonne vitalité en évitant des décollements sous cutanés extensifs ; ils sont proposés en cas de très large résection cutanée et en présence d’un sarcome radio induit de la paroi thoracique.
En cas de sternectomie partielle, la stabilité de la paroi thoracique est conservée et l’utilisation d’une plaque de matériel prothétique tendue aux berges de la pariétectomie est en règle suffisante. En cas de sternectomie totale, l’adjonction de Méthacrylate de Méthyle au matériel prothétique assure une rigidité antérieure et limite les effets délétères d’une respiration paradoxale.
Le recouvrement est le plus souvent possible en utilisant les deux grands pectoraux, décollés latéralement et amenés par translation en avant du matériel prothétique et suturés sur la ligne médiane. Dans les cas de large résection cutanée on choisira un lambeau musculo cutané de grand
pectoral uni ou bilatéral, ou un lambeau musculo cutané de grand dorsal.
Bibliographie:
Abbes M, Mateu J, Giordano P, Borgeon Y. Réparation des pertes de substance de la paroi thoracique après résection chirurgicale de pleine épaisseur. Ann Chir 1990 ; 44 : 673-680
[5] Banic A, Ris HB, Erni D, Striffeler H. Free latissimus dorsi flap for chest wall repair after complete resection of infected sternum. Ann Thorac Surg 1995 ; 60 :
1028-1032
] Yamamoto Y, Nohira K, Shintomi Y, Sugihara T, Ohura
T. “Turbo charging” the vertical rectus abdominis myocutaneous (turbo-VRAM) flap for reconstruction of extensive
chest wall defects. Br J Plast Surg1994 ; 47 : 103-107
] Serletti JM, Feins RH, Carras AJ, Losee JE, Johnstone DW, Herrera HR et al. Obliteration of empyema tract
with deepithelialized unipedicle transverse rectus abdominis myocutaneous flap. J Thorac Cardiovasc Surg
1996 ; 112 : 631-636
La reconstruction des pertes de substance post tumorale de pleine épaisseure de la paroi antérieure du thorax
M.Sakhi , M.D.Elamrani , S.Belhama , A.Abouchama , S.Ettalbi , EH.Boukind
Service de chirurgie plastique et des brûlés: Chu Ibn Rochd ,Casablanca ,Maroc
Les tumeurs de la paroi thoracique sont des tumeurs qui ont pour origine l’os ou les tissus mous qui constituent la paroi thoracique. Quand elles sont bénignes, la
résection complète est curative. Les techniques actuelles de reconstruction de la paroi thoracique donnent d’excellents résultats fonctionnels et esthétiques. Lorsqu’elles sont malignes, elles peuvent être des sarcomes qui requièrent une prise en charge
multidisciplinaire comprenant chirurgiens, radio-oncologues et oncologues médicaux.
La biopsie première permet le diagnostic de tumeur bénigne ou maligne.
L’exérèse chirurgicale des tumeurs bénignes est en règle simple, le volume et le siège de la tumeur pouvant parfois poser des problèmes techniques. Les tumeurs desmoïdes sont classées à part : tumeurs histologiquement bénignes, souvent volumineuses, elles infiltrent les muscles avec un risque élevé de récidive locale justifiant une résection large.
Les tumeurs malignes sont les plus fréquentes, majoritairement représentées par les sarcomes osseux et des tissus mous de la paroi thoracique.
La chirurgie à visée curatrice des tumeurs malignes doit associer une exérèse pariétale très large à une technique fiable de reconstruction.
Les lambeaux musculo cutanés et plus récemment les lambeaux libres, offrent un recouvrement optimal dans les cas difficiles. La collaboration avec les chirurgiens plasticiens a permi d’améliorer les résultats des reconstructions de la paroi thoracique après exérèse élargie pour tumeur.
