La-reconstruction-des-pertes-de-substance-pelvi-perineales-PPT

Dr YAFI

Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés

CHU Mohammed VI, Marrakech

}

options chirurgicales :restaurer l’anatomie(Pelvis: le petit bassin/Périnée: plancher pelvien)

}

rôle fonctionnel+++

}

Reconstruction difficile (OGE, anus,infection…)

}

prise en charge multidisciplinaire

}

Retentissement psychologique +++

}

I. Introduction

}

II. Généralités

1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie

}

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique

2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

IV. Traitement 1. But

2. Moyens 3. Indications

V. Etape postopératoire

VII. Conclusion

cadre ostéo-fibreux : symphyse pubienne /branches ischiopubiennes/sommet du coccyx

Les limites du périnée

3 plans musculo aponevotiques:

ØUn plan superficiel:4muscles +aponévrose périnéale superficielle /sphincter externe de l'anus

ØUn plan moyen : la partie antérieure du périnée (Diaphragme uro-génital) ØUn plan profond appelé diaphragme pelvien: élévateur de l'anus/Le muscle coccygien/sépare la cavité pelvienne du périnée

3. artère pudendale externe supérieure ; 4.

artère pudendale externe inférieure ; 5.

artère pudendale interne ; 6. artère obturatrice.

1. Artère iliaque interne ; 2. artère obturatrice ; 3.

artère pudendale interne ,5. artère pudendale externe supérieure ;6. artère pudendale externe inférieure.

}

lambeaux fasciocutanés issus du périnée

ØRégion vasculaire du périnée : Territoire antérieur. 1. Artère pudendale externe supérieure

; 2. artère pudendale externe inférieure ; 3. artère obturatrice.

ØTerritoire postérieur:4. Artère pudendale interne.

}

Cavité viscérale caudale du tronc

}

Fermée : Partiellement par le périnée.

}

Contient : OG, bas

appareil urinaire ,

rectum ,canal anal.

Ø Superficielles :

revêtement cutané /Tissu sous cutanée

ØProfondes : vaste cavité

Anatomopathologie

Selon la profondeur

Selon le siège

Anatomopathologie

Selon l’étendu

ØLocalisées

ØEtendues: cutanée ++

ØExtension à distance ØOGE

ØRégion anale ØPlis

Exérèse tumorale

ØBénigne ou maligne Ø_{Vulve /col}

ØCSC++/CBC/melanome/

Øexentérations pelviennes: classification de Magrina

- antérieure - postérieure - totale

- partielle

ØAmputation abdominopérinéale:

cancers du bas rectum/cancers de l’anus/

maladies inflammatoires sévères.

Suppurations pelvi-périnéales

Ø maladie de Verneuil

§ Infection:glandes sudoripares apocrines

§ Chroniques

§ placards cicatriciels fistuleux et indurés

§ retentissement psychoaffectif

§ Risque de transformation maligne ++

Suppurations pelvi-périnéales

Ø La gangrène périnéoscrotale

§ infection bactérienne nécrotique aigue

v primitive :gangrène de Fournier

Ø rare/ grave

• Evolution/imprevisible

• diagnostic clinique

v Secondaires

§ infections génito-urinaires ou périnéales

S. Ettalbi a, Y. Benchamkha..; La gangrène périnéoscrotale : profil épidémiologique et aspects

thérapeutiques. À propos de 45 cas ; Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 310—320

ØThermique/chimique ØRare: zone cachée ØEnfants ++

ØEtendue/profonde

ØGrave: départ de septicémies

}

I. Introduction

}

II. Généralités

1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie

}

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique

2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

IV. Traitement 1. But

2. Moyens 3. Indications

V. Etape postopératoire

VII. Conclusion

}

Interrogatoire +++

- Age, Profession +++,

-

Antcds : Vasculaire ++ (HTA, Diabète ), neurologique , mode de vie; psychiatrique

- antécédents de radiothérapie..

}

PDS : siège, étendu, état des berges (nécrose,infection..)

-

Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa qualité ++

-

Exposition de structures

}

Sujet âgé

}

Vasculaire: Diabète, HTA

}

Neurologique : - Paraplégie

- Epilepsie : Brulure ++

}

Psychiatrique : - préexistant

-

conditionne le choix de couverture et la gestion post opératoire

}

Mode de vie : tabac ++

}

Activité professionnelles

Préparation à la chirurgie

}

Collaboration pluridisciplinaire++

}

stomies digestives ou urinaires ??

}

régime sans résidu

}

PDS :

-

Prélèvement locaux : profil bactériologique

-

Pansement Bétadiné la veille

}

Général = Biologique complet ; CPA/VPA

}

Serologie/spermogramme

-

Echodoppler arteriel+ veineux

-

Angio IRM

Ø

Information et consentement éclairés du patient

-modalités thérapeutiques -≠ tps opératoires

- complications

- séquelles prévisible (esthétiques / fonctionnelles)

- la position post opératoire

Ø

Arrêt du tabac avant le geste chirurgical

}

I. Introduction

}

II. Généralités

1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie

}

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique

2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

IV. Traitement 1. But

2. Moyens 3. Indications

V. Etape postopératoire

VII. Conclusion

}

résultat fonctionnel acceptable avec une reconstruction cosmétique.

}

Réduire la morbidité

}

Amélioration de la qualité de vie

}

La cicatrisation dirigée

§

Pst adapté, régulier et rigoureux

§

sous-sol bien vascularisé ;

§

peu étendue

§

Loin des orifice /la racine des cuisses.

§

Inconvénients : retardée/ inconfort/rétractions

Ø Le VAC: système aspiratif à pression négative

Ø Changement chaque 3 jours

Ø Avantage: reduction N° pansements/

durée ..

Ø Contre indication :vaisseaux et organes exposés, tissus nécrotiques adhérents, plaies malignes ,ostéomyélite non traitée

Ø Derme artificiel

Øqualité mécanique et trophique de la peau greffée

≠

Øtemps de convalescence< CD Ø résultat fonctionnel

Ørétractions cicatricielles < greffes de peaux minces

ØInconvénient : cher /2 temps

Ø Greffe cutanée

ØSimple /résultats satisfaisants sur le plan fonctionnel et esthétique

Øcontraintes : présence de plis, zone facilement souillée ( carrefour urodigestif)

Ø_Principes

-bourgeon de qualité -greffe mince++

-expansée1/1ou 1/2 :drainage des -exsudats.

-parfaitement fixée: bourdonnet

-immobilisation du malades en post op

ØInconvénients :temps d’hospitalisation long/

ulcérations chroniques.

}

périnée

}

cuisse

}

Paroi abdominale

Lambeaux fascio-cutanés locorégionaux

Ø 3-5 perforantes :l’artère pudendale interne /l’artère périnéale.

Ø 6cm entre le bord médial du muscle grand fessier et la vulve.

Ø Palette :7 ×15 cm

Ø Levée:dehors dedans /aponévrose du muscle grand fessier

Ø PDS vulvo-vaginale/péri-anale

Ø Avantage: fiable, rançon cicatricielle limitée

1. Perforantes ; 2. axe de rotation antérieur ; 3. palette cutanée ; 4.

artère périnéale.

1. Tubérosité ischiatique ; 2. anus ; 3.

vagin ; 4. artère pudendale interne.

Lambeau en pétale de lotus

}

Lambeau en pétale de lotus

} en regard: droit interne

} Vascularisation: plexus vasculaire sus-aponévrotique/5 1ers centimètres racine de la cuisse.

} Palette : 9×20 cm

} V-Y/rotation

} Avantage: simple/facile/fiable/

résultats esthétiques satisfaisants 1. Branches de l’artère pudendale externe ; 2. perforantes musculocutanées issues du droit interne et du long adducteur ;3. perforantes musculocutanées provenant du droit interne et du grand adducteur.

lambeau fasciocutané de la racine interne de cuisse

lambeau fasciocutané de la racine interne de cuisse

Faiçal Choumiet al; Lambeau fascio-cutané de la face interne de la cuisse dans la reconstruction des pertes de substances périnéo-scrotales ; The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688.

} lambeau cutané axial

} Vascularisation:l’artère circonflexe iliaque superficielle l’AFC

} 3 cm :en dessous du ligament inguinal

} contre-indication : curage inguinal /Tumeur ou radiothérapie locale

Variation anatomique (Doppler +++)

} Avantage: simple/fiable

} Inconvénients: épaisseur

Lambeau inguinal en îlot

1. Artère fémorale commune ; 2. artère circonflexe iliaque superficielle ;3. artère pudendale externe superficielle ; 4. artère épigastrique superficielle inférieure.

Lambeau inguinal

H. Kossoko et al; Destruction de l’urètre pénien consécutive à une morsure de serpent : urétroplastie par le lambeau inguinal de Mac Gregor; Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 65—69

} Lambeau de muscle droit interne (gracilis)

} type II Mathes et Nahai

} pédicule /deux veines et une artère : siège constant.

} artère circonflexe médiale(postérieure):

branche terminale de l’AFP.

} Innervation :branche antérieure du nerf obturateur.

} 1 à 3 pédicules accessoires (1/3 distal)

}

Lambeau de muscle droit interne de cuisse (gracilis)

Ø

Lambeau de muscle droit interne de cuisse (gracilis)

Ø

Reconstruction vaginal

Ø

Lambeau de muscle droit interne de cuisse (gracilis)

Ø

Reconstruction vaginal

} type III :Pedicule epigastrique et inf profond

} palette cutanée de grande taille

} Lambeaux de choix

} Inconvénient :cicatrice/faiblesse pariétale

Ø

le lambeau musculo-cutané du muscle grand

droit de l’abdomen

Ø

le lambeau musculo-cutané du muscle grand droit de l’abdomen

1)oblique (Taylor) 2)verticale (VRAM flap) 3)horizontale (TRAM)

Ø

le lambeau musculo-cutané du muscle grand

droit de l’abdomen

}

face postérieure de la cuisse.

}

Lambeau fascio-cutané /musculo cutané

}

Vascularisation :artère glutéale inférieure/branche terminale postérieure de L’AII

}

Inconvénients: douleurs chroniques.

le lambeau du muscle glutéal inférieur

}

En différée

} poche scrotale restante: enfouissement des testicules

} enfouissement faces internes des cuisses

} la greffe cutané ++: testicules et la région périnéale.

} LB :Mac-Gregor /gracilis

Gangrène de fournier

} Exérèse chirurgicale radicale+++

} Exérèse de l’ensemble de la région tégumentaire pileuse

Maladie de verneuil

cicatrisation dirigée

La greffe ± derme artificiel ±VAC

lambeaux cutanés ou fasciocutanés

Maladie de verneuil

amputation abdominopérinéale

Pds Superficielles Pds profondes

§ cicatrisation dirigée

§ greffe/derme atrificiel/VAC

§Lb cutanés

§Lambeaux cutanés/fascio- cutanés locorégionaux

• Lambeaux musculo-cutanés de comblement

•prothèses

}

I. Introduction

}

II. Généralités

1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie

}

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique

2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

IV. Traitement 1. But

2. Moyens 3. Indications

V. Etape postopératoire

VII. Conclusion

-Position+++

_ATB,ATL,HBPM -drains

- 1

jour : état général du patient, signes de souffrance du lambeau = coloration, T° locale.

-Souffrance veineuse : pouls rapide, cyanose -Souffrance artériel : pâleur, froideur

Ø Surveillance

} Infection++:PVT/preparationdu periné/constipation/ATB

} Hématome:

◦ hémostase /drains

Ø Necrose; partielle ou totale

Ø Lyse de la greffe

Ø Les fistules

Ø Les stenoses

Ø complications du site donneur: abcès/cicatrice/asymètrie du membre }

Complication

}

Suivie multidisciplinaire :onco/psychologique

}

Rééducation

}

Réinsertion sociale

ØZone: source d’infection

ØChoisir la technique la plus simple et la moins morbide pour le patient

ØBonne étude clinique+++

Ø2 chapitres techniques:

1)resurfaçage pelvipérinéales : exérèse superficielle 2)techniques de comblement : exentération pelvienne ØLes lambeaux fascio cutanés+++:durée de cicatrisation/plus brèves /- de rétraction/meilleure trophicité

ØPrise en charge multidisciplinaire (psy, kine,onco,gyneco…)

A retenir

1- jean-pierre chavoin, chirurgie plastique et esthétique; technique de base 2- Mc craw and arnold’s atlas of muscle and musculocutaneous flaps

3- s. ettalbi a, y. benchamkha..; la gangrène périnéoscrotale : profil épidémiologique et aspects thérapeutiques. à propos de 45 cas ; annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 310—320

4- gangloff d., ferron g.-e., garrido i., fabre g., martel p., querleu d., chavoin j.-p., grolleau-raoux j.-l.reconstruction pelvipérinéale. emc (elsevier sas, paris), techniques chirurgicales - chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45- 685, 2006.

5- gibrila j, et al. traitement radical de la maladie de verneuil : comparaison de l’utilisation du derme artificiel et des lambeaux perforants pédiculés. ann chir plast esthet (2018),

6- R. sinnaa et al; prise en charge des pertes de substance périnéales après amputation abdominopérinéale; journal de chirurgie viscérale (2013) 150, 11—21

7- audrey lasnet plaquevent. reconstruction vaginale dans les exentérations pelviennes : quelle technique ? quels résultats ?.

médecine humaine et pathologie. 2014.

8_ Faiçal Choumiet al; Lambeau fascio-cutané de la face interne de la cuisse dans la reconstruction des pertes de substances périnéo-scrotales ; The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688.

9-H. Kossoko et al; Destruction de l’urètre pénien consécutive à une morsure de serpent : urétroplastie par le lambeau inguinal de Mac Gregor; Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 65—69