La reconstruction des pertes de substance pelvi-périnéales Dr YAFI
Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés CHU Mohammed VI, Marrakech
I-Introduction
} La reconstruction des pds pelvi-périnéales se definis par les differents options chirurgicales permettant de restaurer l’anatomie du Pelvis( le petit bassin) et le périné( la partie inferieur du pelvis)
} La reconstruction des pds pelvi perineale est difficile (OGE, anus,infection…) } La prise en charge est multidisciplinaire
} Le retentissement psychologique est très important Plan
I. Introduction II. Généralités
1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie III. Etape préopératoire 1. Examen clinique 2. Evaluation du terrain 3. Préparation à la chirurgie IV. Traitement
1. But 2. Moyens 3. Indications V. Etape postopératoire VII. Conclusion
II-Généralités
1- Rappel anatomique Les limites du périnée
Les limites du périnée sont constituées par un cadre ostéo-fibreux, losangique avec : ● en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischiopubiennes, ● en arrière le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux.
Les sommets de ce losange sont : en avant, la symphyse pubienne, en arrière, le coccyx, latéralement, les tubérosités ischiatiques.
La ligne transversale passant par les deux tubérosités ischiatiques sépare le périnée en deux triangles : Le périnée antérieur ou région uro-génitale, Le périnée postérieur ou région anale.
Le périnée se constitue de 3 plans musculo aponévrotiques:
Ø Un plan superficiel :4muscles +aponévrose périnéale superficielle , Au niveau du périnée postérieur ou anal, on retrouve le sphincter externe de l’anus.
Ø Le plan moyen :n'existe que dans la partie antérieure du périnée, cet espace moyen est constitué du muscle transverse profond et du sphincter externe de l'urètre qui forment le diaphragme uro-génital.
Ø Un plan profond appelé diaphragme pelvien est formé de deux muscles l’élévateur de l'anus et Le muscle coccygie. l’eensemble constituent le diaphragme pelvien qui sépare la cavité pelvienne du périnées.
Vascularisation :
La vascularisation du périnée est assurée en grande partie par l'artère pudendale, branche antérieure de l'artère iliaque interne.
L'artère pudendale fournit plusieurs collatérales : l'artère rectale inférieure,l'artère périnéale supérieure,l'artère du bulbe vestibulaire, l'artère urétrale.
1Artère iliaque interne ; 2. artère obturatrice ; 3.artère pudendale interne ,5. artère pudendale externe supérieure ;6. artère pudendale externe inférieure.
3. artère pudendale externe supérieure ; 4. artère pudendale externe inférieure ; 5. artère pudendale interne ; 6. artère obturatrice.
} lambeaux fasciocutanés issus du périnée
-le territoire antérieur, vascularisé par les artères pudendales externes supérieure et inférieure, branches de l’artère fémorale ; et accessoirement, par des branches terminales de l’artère obturatrice et de l’artère funiculaire ;
- le territoire postérieur, vascularisé par l’artère pudendale interne, branche terminale de l’artère iliaque interne. Elle se divise en un réseau superficiel, donnant, en particulier, l’artère périnéale qui sera la base des lambeaux pudendaux internes ; et en un réseau profond (artère bulbaire et artère urétrale).
Ces deux territoires sont intimement reliés par de nombreuses anastomoses
Ø Région vasculaire du périnée : Territoire antérieur. 1. Artère pudendale externe supérieure ; 2. artère pudendale externe inférieure ; 3. artère obturatrice.
Ø Territoire postérieur:4. Artère pudendale interne.
Vascularisation veineuse
Ø La vascularisation veineuse se calque sur le schéma des artères, La veine pudendale se jette dans la veine iliaque interne.
Vascularisation lymphatique
Ø Les troncs lymphatiques profonds du périnée antérieur suivent les veines et se jettent dans les ganglions iliaques internes.
Le pelvis
C’est la Cavité viscérale caudale du tronc Ø Fermée : Partiellement par le périnée.
Ø Contient :les organe génitaux , bas appareil urinaire , rectum ,canal anal.
II-Généralités
Anatomopathologie
Les PDS au niveau pelvi-périnéale différent par leurs sièges, leurs profondeurs et leurs étendues.
1- Profondeur:
Les pertes de substance au niveau du pelvis-perinée peut être superficielle intéressant la peau et le tissu sous cutané ou peut être profonde (vaste cavité)
Selon le siège
la PDS peut interessé les OGE,la Région anale ,les Plis Selon l’étendu
Les pds peut être Localisées ou étendues(cutanée ++ )voir intéressant des structures à distance
2- Etiopathogénie
Exérèse tumorale
Ils peut s’agir des tumeurs bénignes ou maligne interessant le plus souvent la Vulve et le col le type histologique le plus frequent est le CSC++
Ø La tumeur peut être très étendu nécessitant une exentérations pelviennes:
La classification de Magrina distingue les exentérations pelviennes en 4 groupes : - antérieure : elle emporte la totalité de la vessie
- postérieure : elle enlève le rectum ou le recto sigmoïde - totale : elle retire la vessie et le rectum
- atypique ou partielle : elle ôte une partie de la vessie ou du recto sigmoïde.
Amputation abdominopérinéale:
L’amputation abdominopérinéale (AAP) est pratiquée pour les cancers du bas rectum ou pour des maladies inflammatoires sévères de l’intestin. Elle peut être aussi une intervention de rattrapage pour les cancers de l’anus persistants ou récidivants .
Suppurations pelvi-périnéales Ø maladie de Verneuil
-c’est une Infection des glandes sudoripares apocrines chroniques se caractérise par un placards cicatriciels fistuleux et indurés de retentissement psychoaffectif important
-le risque majeur c’est la transformation maligne
Suppurations pelvi-périnéales Ø La gangrène périnéoscrotale
C’est une infection bactérienne nécrotique aigue peut être primitive ou secondaire v primitive :gangrène de Fournier
Ø Elle est rare et grave d’évolution imprévisible ,le diagnostic est clinique v Secondaires
§ Suite à une infections génito-urinaires ou périnéales
Brulure
Ø Thermique/chimique..
Ø Souvent rare puisque c’est une zone cachée
Ø Peut être étendue aux organex de voisinage et peut être profonde(ex brulure électrique)
Ø Elle est grave : point de départ de septicémie
III-Etape préopératoire 1-Interrogatoire:
doit nous renseigner sur : è Le Patient:
} Age, sexe
} ATCDs: médicaux, chirurgicaux, psychiatrique et toxiques, antécédents de radiothérapie } date du dernier repas
è La Lésion:
} Cause: mécanisme du survenu de la pds } La date d’apparition
} Traitements entrepris (médical, chirurgical) } Signes fonctionnels
2-EXAMEN CLINIQUE:
} Generale :
} Locale :caractéristiques de la pds
Appréciant son Siège, sa Taille, Les plans atteints, son aspect(bourgeonnant,necrose,infection)
Examen des tissu avoisinants : zone donneuse
} Examen vasculaire : rechercher la présence des pouls périphérique
} Neurologique : - Paraplégie
- Epilepsie : Brulure ++
3-Examen paraclinique:
Ø Prélèvement locaux à la recherche du profil bactériologique de la pds
Ø Un écho doppler voir une artériographie est demandé pour repairage des pédicules de lambeaux
Ø Bilan biologique complet
Ø Sérologie/spermogramme
Préparation à la chirurgie
} Necessite une Collaboration pluridisciplinaire++
} Une stomies digestives ou urinaires peut etre discuté } Un régime sans résidu est prescrit
} Pansement Bétadiné doit etre realisé la veille du geste opératoire } Information et consentement éclairés du patient
-sur les modalités thérapeutiques -les differents temps l opératoires - les complications possible
-les séquelles prévisible (esthétiques / fonctionnelles) - la position post opératoire
- Arrêt du tabac 1 mois avant le geste chirurgical V-traitement
1- But
Ø résultat fonctionnel acceptable avec une reconstruction cosmétique.
Ø Réduire la morbidité
Ø Amélioration de la qualité de vie 2 - Moyens
} La cicatrisation dirigée
§ Pst adapté, régulier et rigoureux
§ Necessite un sous-sol bien vascularisé et une pds peu étendue Loin des orifice et de la racine des cuisses.
Inconvénients : retardée/ inconfort/rétractions
Ø Le VAC: système aspiratif à pression négative
§ Necessite un changement chaque 3 jours
§ Avantage : réduction du nombre des pansements et la durée de cicatrisation .
§ Contre indication :vaisseaux et organes exposés, tissus nécrotiques adhérents, plaies malignes ,ostéomyélite non traitée
Derme artificiel
Ø L’utilisation du derme artificiel augmente la qualité mécanique et trophique de la peau greffée
Ø Il perlet de reduire le temps de convalescence par rapport à la cicatrisation dirigée avec un résultat fonctionnel meilleur
Ø La rétraction cicatricielle est moindre par rapport aux greffes de peaux minces Ø Inconvénient : cher et nécessite 2 temps chirurgicale
Greffe cutanée
Ø Simple /résultats satisfaisants sur le plan fonctionnel et esthétique
Ø contraintes : présence de plis, zone facilement souillée ( carrefour urodigestif) Ø Principes
-bourgeon de qualité -greffe mince++
-expansée1/1ou 1/2 :drainage des exsudats -parfaitement fixée: bourdonnet
-immobilisation du malades en post op
Ø Inconvénients :temps d’hospitalisation long/ ulcérations chroniques.
Lambeaux fascio-cutanés locorégionaux Ø Lambeau en pétale de lotus
- Ce lambeau est fondé sur les premières perforantes cutanées issues de la terminaison de l’artère pudendale interne et de l’artère périnéale. Il existe 3 à 5 de ces perforantes dans les 6cm compris entre le bord médial du muscle grand fessier et la vulve . Le sillon fessier est dessiné en préopératoire sur le patient debout.
- Le dessin du lambeau est centré sur le sillon fessier, de forme ovale et de dimensions adaptées à la perte de substance.
- Il est possible d’obtenir une surface cutanée de 7 ×15cm.
- La palette cutanée doit impérativement inclure le triangle formé par la tubérosité ischiatique, l’anus et l’orifice du vagin.
- Le lambeau est levé de dehors en dedans, en emportant l’aponévrose du muscle grand fessier. La rotation du lambeau peut s’effectuer soit vers la région antérieure pour couvrir une perte de substance vulvo-vaginale, soit vers la région postérieure pour reconstruire la région péri-anale.
Ø Avantage: fiable, rançon cicatricielle limitée
Ø l’indication de choix est la couverture après vulvectomie
1. Tubérosité ischiatique ; 2. anus ; 3. vagin ; 4. artère pudendale interne.
1. Perforantes ; 2. axe de rotation antérieur ; 3. palette cutanée ; 4. artère périnéale.
lambeau fasciocutané de la racine interne de cuisse
- C’est un lambeau fascio-cutané levé à la face interne de la cuisse, en regard du corps musculaire du droit interne.
- Sa forme bilatérale est utilisée en reconstruction vaginale mais son utilisation en couverture cutanée est également décrite.
- Le pédicule vasculaire de ce lambeau n’est pas unique mais plutôt constitué en plexus vasculaire sus-aponévrotique, situé sur les 5 premiers centimètres de la racine de la cuisse.
- Le lambeau est dessiné à la partie proximale de la face interne de la cuisse, centré sur la loge musculaire interne. Une ligne reliant le tubercule du pubis et le ramus de l’ischion est tracée, puis une deuxième ligne parallèle à celle-ci est dessinée 5cm plus distalement. L’intervalle entre ces 2 lignes figure la zone d’émergence des pédicules.
- La levée du lambeau s’effectue de distal en proximal en sous-aponévrotique.
- La dissection est interrompue lorsque les 5 derniers centimètres sont atteints - La veine saphène ne doit pas être incluse dans le prélèvement.
- Le point pivot est situé au bord supérieur du lambeau, avec un angle de rotation d’environ 90°. L’avancement peut également être obtenu en V-Y. Sa palette cutanée peut atteindre 9 ×20cm. Il peut être utilisé en bilatéral dans les grandes résections Ø Avantage: simple/facile/fiable/ résultats esthétiques satisfaisants
1. Branches de l’artère pudendale externe ; 2. perforantes musculocutanées issues du droit interne et du long adducteur ;3. perforantes musculocutanées provenant du droit interne et du grand adducteur.
Lambeau inguinal en îlot
- C’est un lambeau cutané axial vascularisé par l’artère circonflexe iliaque superficielle branche de l’artère fémorale à 3 cm en dessous du ligament inguinal ,ils existent des variations anatomique d’où l’intérêt d’utiliser le Doppler.
- le dessin du lambeau inguinal est guidé par les repères suivants : le tubercule pubien, l’épine iliaque antérosupérieure, la crête iliaque, l’artère et la veine fémorales et le muscle sartorius.
- Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot sous la fesse homolatéral. Les repères sus-cités sont dessinés sur la peau. Une ligne est tracée de l’épine iliaque antérosupérieure vers le tubercule pubien . À environ 3 cm en dessous du ligament se situe l’origine des vaisseaux iliaques circonflexes superficiels, dont le trajet est dessiné en direction de l’épine iliaque antérosupérieure.
- En général, une largeur du lambeau de 10 cm est nécessaire pour permettre de le tubuliser.
- L’incision cutanée débute au bord externe du lambeau, à ce niveau la dissection emporte peu de tissu sous-cutané et il faut faire attention à ne pas léser les plexi vasculaires sous-dermiques. L’incision se poursuit aux bords externes, supérieurs et inférieurs. Le bord interne est incisé à la fin de la dissection.
- À environ 2 cm de l’épine iliaque antérosupérieure, la dissection descend vers le fascia du muscle sartorius auquel adhère fortement le pédicule iliaque superficiel circonflexe. Cette aponévrose est incisée au niveau du bord externe du muscle et relevée avec le lambeau. C’est à ce niveau qu’il faut faire attention à ne pas léser le nerf fémorocutané qui chemine sous l’aponévrose du muscle sartorius de dedans en dehors en donnant des branches de division.
- La dissection se poursuit en bas vers le muscle oblique externe et le ligament inguinal, puis vers l’artère fémorale.
- Il est possible habituellement d’identifier une branche des vaisseaux inguinaux superficiels et de diriger ainsi la dissection vers les vaisseaux fémoraux et la région du bulbe de la saphène.
- Habituellement, l’artère iliaque circonflexe superficielle se situe près des branches veineuses au niveau du bulbe de la saphène. Une fois les vaisseaux repérés, l’incision cutanée est au besoin complétée.
- Sa contre-indication est l’antécédant de curage inguinal ;une Tumeur ou radiothérapie locale
- Avantage: simple/fiable - Inconvénients: épaisseur
- Indication : il permet de couvrir des pertes de substances périnéales et des defects vulvovaginaux inférieur
1. Artère fémorale commune ; 2. artère circonflexe iliaque superficielle
;3. artère pudendale externe superficielle ; 4. artère épigastrique superficielle inférieure.
Lambeaux musculo-cutanés de comblement Lambeau de muscle droit interne (gracilis)
ü C’est un muscle de type II selon la classification de Mathes et Nahai
ü Sa vascularisation se base sur l’artère circonflexe médiale(postérieure) branche terminale de l’artère fémorale profonde naissant environ 4 cm sous l’arcade crurale.
ü Elle pénètre le muscle droit interne à une distance moyenne de 16,3 cm (de 13 à 20 cm) du bord supérieur du pubis. Il existe un à trois pédicules accessoires destinés au tiers distal du muscle issus d’artères communes au muscle sartorius et aux adducteurs.
ü Remarque : les perforantes musculocutanées issues du pédicule principal vascularisent les tiers supérieur et moyen de la peau en regard du muscle de façon quasi constante alors qu’au tiers inférieur de la cuisse, les perforantes dépendent du pédicule du sartorius, rendant cette zone « à risques » de nécrose..
ü Innervation est assurée par une branche antérieure du nerf obturateur qui aborde le muscle à sa face profonde, 2 à 3 cm au-dessus du pédicule principal.
ü Tracé du lambeau et prélèvement :L’axe du muscle est dessiné sur la peau en menant une droite de l’angle inférieur de la symphyse pubienne au condyle tibial interne.
ü La palette cutanée est limitée en avant par cette ligne, en arrière par une ligne parallèle située à 6-9 cm de la précédente ; le bord inférieur ne doit pas dépasser l’union des tiers moyen tiers inférieur de la cuisse.
ü Le patient est installé les cuisses à 45° et en légère flexion, libérant la face interne des cuisses. L’incision commence à la partie distale afin de repérer le tendon du droit interne .On isole le tendon sur lacs et la mise en traction de celui-ci permet de recentrer au besoin le dessin de la palette cutanée sur l’axe du muscle.
ü On incise la palette cutanée sur son bord antérieur et on dissèque le bord antérieur du muscle. On visualise le pédicule dominant entre moyen et court adducteur.
ü L’extrémité tibiale du tendon est alors sectionnée sur le condyle interne, On incise ensuite le bord postérieur.
ü Il faut solidariser le lambeau cutané et le muscle à l’aide de quelques points afin de ne pas léser les perforantes par striction.
ü la libération de la face profonde du muscle découvre de bas en haut le ou les pédicules accessoires qui sont coagulés et sectionnés.
ü La dissection pourra être poursuivie plus loin vers l’artère fémorale profonde si cela s’avère nécessaire pour la mobilisation du lambeau, les petites branches destinées aux adducteurs pouvant alors être sectionnées.
ü En fin d’intervention, il est nécessaire de remettre la cuisse en adduction afin d’augmenter l’axe de rotation et permettre une suture sans tension. Les deux membres inférieurs peuvent également être solidarisés en adduction pendant 48 heures pour éviter toute tension sur le pédicule.
2Lambeau de muscle droit interne de cuisse (gracilis) pour reconstruction vaginal
Le lambeau musculo-cutané du muscle grand droit de l’abdomen - type III :Pedicule epigastrique et inf profond
- palette cutanée de grande taille - Lambeaux de choix
- Inconvénient :cicatrice/faiblesse pariétale
oblique (Taylor) 2)verticale (VRAM flap) 3)horizontale (TRAM)
le lambeau du muscle glutéal inférieur
ü vascularisation :type III selon la classification de mathes et nahai :L’artère glutéale inférieure branche terminale postérieure de l’artère iliaque interne
ü Le dessin et la dissection de la palette sont basés sur le trajet extrapelvien de l’artère glutéale inférieure. L’axe médian du lambeau est représenté par une ligne verticale à équidistance entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique.
ü La palette a une forme d’ogive à base supérieure et dont l’extrémité se trouve au bord supérieur du creux poplité (jusqu’à 8 cm au-dessus du pli du genou).
ü Afin de permettre une fermeture directe du site donneur, la largeur de la palette ne doit pas excéder 12 cm.
ü Le patient est installé en position gynécologique, le champ opératoire laissant libre accès au périnée et à la face postérieure des deux cuisses jusqu’au creux poplité.
ü L’incision débutée au niveau de l’extrémité distale du lambeau est d’emblée approfondie jusqu’au plan sous-aponévrotique.
ü La dissection se prolonge vers le haut jusqu’aux fibres musculaires du grand fessier.
ü La dissection doit mettre en évidence l’artère glutéale inférieure accompagnée du nerf cutané postérieur de la cuisse.
ü La palette cutanéograisseuse est fixée à l’aponévrose musculaire par quelques sutures afin d’éviter une lésion des pédicules à destinée cutanée.
ü Lors de la levée du lambeau, plusieurs perforantes de l’artère fémorale profonde sont liées.
ü Les insertions du grand fessier seront sectionnées à la demande afin de mobiliser au mieux le lambeau, mais en respectant toujours ses insertions trochantériennes.
ü La dissection au bord du biceps fémoral impose de repérer le nerf sciatique.
ü La mobilisation s’effectue généralement par rotation vers la perte de substance périnéale
ü Inconvénients: douleurs chroniques.
3-Indications (selon l’étiologie) Gangrène de fournier
} En différée apres contrôle total de l’infection et apres cicatrisation ou bourgeonnement des pertes de substance
} Si poche scrotale restante: enfouissement des testicules } Sinon enfouissement faces internes des cuisses
} la greffe cutané est indiqué pour la couverture des testicules et la région périnéale.
} Lambeaux :Mac-Gregor /gracilis Maladie de verneuil
} Apres une exérèse chirurgicale radicale+++ et une exérèse de l’ensemble de la région tégumentaire pileuse
} cicatrisation dirigée
} La greffe ± derme artificiel ±VAC
} lambeaux cutanés ou fasciocutanés
amputation abdominopérinéale
2-Indications (selon la profondeur)
VI-Etape post opératoire Ø Surveillance :primordiale
-Position en fonction du moyen de couverture utilisé _ATB,ATL,HBPM
-drains
- 1er jour : état général du patient, signes de souffrance du lambeau = coloration, T° locale.
-Souffrance veineuse : pouls rapide, cyanose -Souffrance artériel : pâleur, froideur
} Complication
-Infection++:prelevement locaux ,preparation du periné avant le geste opératoire,constipation,antibiotherapie adaptée
} Hématome:
◦ Bonne hemosatse/drains
◦ Necrose; partielle ou totale Ø Lyse de la greffe
Ø Les fistules Ø Les stenoses
Ø Complications du site donneur: abcès/cicatrice/asymètrie du membre Ø Suivie multidisciplinaire :onco/psychologique
Ø Rééducation
Pds Superficielles Pds profondes
§ cicatrisation dirigée
§ greffe/derme atrificiel/VAC
§ Lb cutanés
§ Lambeaux cutanés/fascio- cutanés locorégionaux
• Lambeaux musculo-cutanés de comblement
• prothèses
Ø Réinsertion sociale A retenir
Références
1- jean-pierre chavoin, chirurgie plastique et esthétique; technique de base 2- Mc craw and arnold’s atlas of muscle and musculocutaneous flaps
3- s. ettalbi a, y. benchamkha..; la gangrène périnéoscrotale : profil épidémiologique et aspects thérapeutiques. à propos de 45 cas ; annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 310—320
4- gangloff d., ferron g.-e., garrido i., fabre g., martel p., querleu d., chavoin j.-p., grolleau- raoux j.-l.reconstruction pelvipérinéale. emc (elsevier sas, paris), techniques chirurgicales - chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-685, 2006.
5- gibrila j, et al. traitement radical de la maladie de verneuil : comparaison de l’utilisation du derme artificiel et des lambeaux perforants pédiculés. ann chir plast esthet (2018),
6- R. sinnaa et al; prise en charge des pertes de substance périnéales après amputation abdominopérinéale; journal de chirurgie viscérale (2013) 150, 11—21
7- audrey lasnet plaquevent. reconstruction vaginale dans les exentérations pelviennes : quelle technique ? quels résultats ?. médecine humaine et pathologie. 2014.
8_ Faiçal Choumiet al; Lambeau fascio-cutané de la face interne de la cuisse dans la reconstruction des pertes de substances périnéo-scrotales ; The Pan African Medical Journal - ISSN 1937-8688.
Ø Zone: source d’infection
Ø Choisir la technique la plus simple et la moins morbide pour le patient
Ø Bonne étude clinique+++
Ø 2 chapitres techniques:
1)resurfaçage pelvipérinéales : exérèse superficielle 2)techniques de comblement : exentération pelvienne
Ø Les lambeaux fascio cutanés+++:durée de cicatrisation/plus brèves /- de rétraction/meilleure trophicité
Ø Prise en charge multidisciplinaire (psy, kine,onco,gyneco…)
9-H. Kossoko et al; Destruction de l’urètre pénien consécutive à une morsure de serpent : urétroplastie par le lambeau inguinal de Mac Gregor; Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 65—69
