Reconstruction mammaire après mastectomie
Dr Mahrouch El Mehdi
Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé
CHU Mohammed VI, Marrakech
Introduction
La reconstruction mammaire constitue l’ensemble des moyens et des techniques chirurgicales qui visent à restaurer un sein le plus proche possible de la normale tant dans sa position, son volume, et son aspect esthétique. La reconstruction constitue une étape essentielle du traitement du cancer du sein et est un processus long (2-3 étapes) qui nécessité d’avoir une patiente motivée.
Les procédés chirurgicaux sont nombreux : Prothèse /expansion, Lambeaux (grand dorsal), Graisse ++, PAM et nous allons ici décrire les principaux.
L’intérêt de la question réside dans :
- Le sein est un organe de fonction et symbole de féminité +++
- Son amputation constitue un véritable handicap +++
- La PEC doit être multidisciplinaire : RCP +++ Oncologue, Radiothérapeute, Plasticien
- La Reconstruction doit agir sur le Volume/forme, symétriser le sein
restant, PAM
PLAN
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I. Introduction
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II. Généralités et rappel 1. Anatomie du sein
2. Anatomie morphologique du sein 3. Etiologies
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III. Etape préopératoire 1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain 3. Préparation à la chirurgie
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IV. Etape peropératoire 1. Objectif de la reconstruction 2. Moyens
- Prothèse/Expansion
- Lambeaux (Régionaux/Libres) - Lipofilling
- Symétrisation du sein restant - Reconstruction de la PAM 3. Indications
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V. Etape post-opératoire 1. Soin post opératoire 2. Surveillance secondaire
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VII. Conclusion
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II. Généralités et rappel 1. Anatomie du sein
C’est une unité cutanéo-glandulaire, située en avant du muscle GP (3e -7 e cote. Il adhère à la paroi thoracique antérieur par l’intermédiaire de la bourse séreuse de CHASSAIGNAL
Il existe un plan de clivage au doigt très important sur le plan chirurgical : C’est l’espace de CHASSAIGNAL entre petit et grand pectoral. C’est le Lieu de la loge prothétique +++
Figure 1 : Rapport du sein avec la paroi thoracique et vascularisation
Cette glande est vascularisée par 3 réseaux anastomotique
- Pré-glandulaire (antérieur) : A. thoracique latéral / rameau cutané l’artère acromio- thoracique/ perforants antérieur 2,3 4e intercostales provenant de l’A. thoracique interne - Rétro-glandulaire (profond) : perforantes de la branche thoracique de l’artère acromio thoracique/ branches profondes des perforantes intercostales internes et externes - Intermédiaire : relie les 2 réseaux.
La peau est vascularisée par des perforantes qui cheminent dans les crétes de duret ++
Figure 2 : Cheminement des vaisseauxàa la peau par les crêtes de duret
La PAM est vascularisé par le plexus sous-dermique ; les capillaires périgalactophorique Et les branches du cercle artériel qui entoure le mamelon.
Note chirurgicale : Il faut impérativement sauvegarder les récurrentes glandulaire= conserver un mince moignon glandulaire sous la PAM +++
Figure 3 : Vascularisation de la PAM
Figure 4 : Rapport entre sein et grand dorsal
2. Anatomie morphologique du sein
- Segment I + segment II = 15 à 17 cm - PAM = 4 à 5 cm- Segment III = 4 à 6 cm
- Hauteur mammaire = Segment II + III + PAM
- Sillon sous mammaire = bord inférieur de la 5e cote
- hauteur/ projection > 2 - hauteur /largeur : 0.7 à 1.3
Figure 5 : Mesures des segments du sein
3. Etiologies
Elles sont Multiples : - Cancer du sein +++- Radionécrose ++
- séquelles de brulures - traumatismes
- génétiques (syndrome de Poland)
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III. Etape préopératoire
L’évaluation globale d’une patiente en vue d’une reconstruction mammaire comprend : - Examen clinique minutieux : 2 consultations espacées
- Evaluation du terrain ++
- Souhait de la patiente +++ : Attente VS Réalité !!
- Information différentes techniques envisageables
1. Examen clinique
L’Interrogatoire va préciser l’âge,
- ANTCDS : HTA, Diabète, Asthme, tabagisme (chiffré) - Traitement antérieur : Chimio ? radiothérapie - TTT long cours : HBPM, Corticoïde ….
- Gestes effectués antérieurs (tumorectomie.)
- Evaluation psychique : Antidépresseur ? Suivi psychiatrique - Désir de grossesse ?
- Motivation pour cette chirurgie contraignante ;
- Expériences personnelles (geste de reconstruction déjà effectué ?)
- Acceptation des cicatrices à distance, multiples temps opératoires + modifications de volume du sein opposé (si nécessaire)
- Connaissance de l’effet « patch » : cicatrices supérieure et inferieure (lambeaux musculocutanés)
´ Examen General : poids, taille, variations récente
´ Local :
- Inspection des séquelles de mastectomie :
On note l’absence de relief mammaire ; réduction de l’enveloppe cutanée ; présence de cicatrice barrant l’hémithorax)
- Volume mammaire à réaliser (bonnet et tour de thorax)
- Cicatrices : plastie de symétrisation ou de réduction préexistant
- Peau du thorax = Qualité́ + quantité́ de peau mobilisable thorax + dessous du sillon sous-mammaire
Figure 6 : Séquelle de mastectomie gauche
´ Sein opposé
- On précisera le volume : trop petit, trop grand = geste secondaire - La forme : largeur ; degré́ de ptose, mammectomie bilatérale...) - La position du sillon sous mammaire
- La dimension et la couleur de l’aréole
- Palpation : Lésion bénigne (adénofibrome, lipome, microcalcifications...);
- On appréciera les cicatrices associées (thorax, sein opposé, abdomen)
- La qualité de la Graisse ? Possibilité́ de prélèvement de graisse pour lipomodelage - Ne pas oublier les Zones donneuses ! : Souplesse et volume
- Grand dorsal = contractilité +++
- Paroi abdominal : éventrations, diastasis, tonicité muscle
La patiente devra être clairement informée sur : Attente VS Réalité
– Volume, forme, souplesse, mobilité envisageables du sein : Selon technique – Insensibilité quasi totale du sein reconstruit
- Désir d’un geste chirurgical sur le sein opposé ? - Complications : souffrances lambeaux, reprise - Consentement écrit libre et éclairé
2. Evaluation du terrain
On recherchera les terrains suivant pouvant contre indiqué ou non la chirurgie :
´ Sujet âgé +++
´ Vasculaire : Diabète, HTA, cardiopathie
´ Psychiatrique : préexistant
´ Mode de vie : Tabac ++
´ Radiothérapie ++++ : peau fibrose et adhérente conditionne le choix de couverture et la gestion post opératoire
3. Préparation à la chirurgie
On effectuera un bilan préopératoire : - Mammographie récente +++
- TDM thoracique
- Bilan extension récent : TAP
- Général = Biologique complet ; CPA/VPA
La consultation préopératoire est l’occasion de donner à la patiente un Délai de réflexion +++
avant 2e consultation. Il faudra prescrire un soutien gorge de maintien (post op) - Photographie préopératoire ++
- Tracé préopératoire : debout puis allongé
Au terme de cette étape préopératoire, il faut savoir répondre à la question Quand reconstruire ??
• Pour la RM Immédiate : Tumeur évoluées infiltrantes ; TTT adjuvant débuter rapidement
• Pour la RM Différé : 3-6 mois à distance de TTT adjuvant ; 6- 12 mois après radiothérapie
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III. Etape préopératoire
1- BUT = Cette étape a 3 principaux objectifs :
Ø Morphologique : - Restaurer un volume manquant - Assurer une symétrie avec le sein opposé - Recréer la PAMØ Carcinologique : - Choix de technique adaptée au TTT adjuvant - Faciliter la surveillance locorégionale
Ø Psychologique : - Intégrité et identité corporelle 2- Moyens
Nous passerons en revue les méthodes de reconstruction suivantes : - Prothèse/ Expandeur
- Lambeaux Régionaux : Grand dorsal +++ ; Abdominaux : TRAM/ DIEP/Epiplon - Lipofilling
- Symétrisation du sein restant - Reconstruction de la PAM
Prothèse et expandeur :
On distingue des formes, des textures et un contenu variable : - Forme : Ronde, Anatomique, Asymétrique
´ Ronde : « High profil », moyen ou bas/ Projection maximale au centre ++
´ Anatomique : Projection max centré+ bas
´ Asymétrique : Projection bas et dehors
Figure 7 : Différentes forme de prothèse selon la projection
- Texture :
´ Lisse : migration +++ / moins de coque périprothétique
´ Macro texturée : Elles sont plus à risque de faire des coques ++
´ Contenu :
- Sérum : pré-remplie ou valve remplie en peropératoire
- Silicone : gel de silicone de plus en plus cohésif ----à au fil du temps = variable+
v Technique de reconstruction mammaire par prothèse Dessin : debout puis en position assise
– sous-claviculaire à 5 cm de la ligne médiane ; – fourchette sternale+ ligne médiane
- Sillon sous-mammaire
– zone de décollement cutané sous le sillon sous-mammaire (LAA) – zone et longueur de l’incision cutanée
Déroulement :
- Reprise de la cicatrice de mastectomie (3-5cm)
- Incision et ouverture du muscle GP en regard d’une cote
- Crée la loge = Décollement rétropectoral au doigt +++ dans l’espace clivable - Décollement inférieur et interne au Bistouri électrique
- Hémostase soigneuse ++
NB : Limiter le décollement en haut pour éviter l’ascension de la prothèse
- En position assise : prolonger le décollement vers le bas au ras de l’aponévrose : lambeau d’avancement abdominal cutaneo-graisseux
- Réalisation d’un néosillon fixé à la face profonde et délimitant en bas la prothèse à la hauteur du sillon sous mammaire controlatéral
- Mises-en place de la prothèse
- Dans le doute ; il vaut mieux placer la prothèse plutôt trop haute que trop basse - Fermeture sur drain aspiratif
Figure 8 : Etapes de la reconstruction par prothèse
- En fin d’intervention : on vérifie, patiente assise, la cohérence des mesures sous- claviculaire/sillon sous-mammaire
- Pansement simple sec et soutien-gorge de maintien - Fermeture sur drain aspiratif
Figure 9 : Symétrisation par plastie en T inversé
´ Quand poser l’indication d’une reconstruction par prothèse ? Ø - Immédiate :
´ Mastectomie prophylactique / Carcinome infiltrant de morphologie favorable sans indication de RTH / Mastectomie après récidive
´ Secondaire :
- 3-6 mois a distance de TTT adjuvant - 6- 12 mois après radiothérapie
Pour qui ? Capital cutané : souple, qualité, suffisant Radiothérapie postop =Contre indication aux prothèse !!!
Lambeau de Grand dorsal
C’est un lambeau musculaire/Musculo-cutané (Type V) avec un pédicule dominant basé sur l’artère thoracodorsal : issu de la sous scapulaire et des pédicules accessoires : intercostale La Palette est tracée à cheval sur le muscle avec un point pivot = sommet de l’aisselle Distal = 5cm crête iliaque.
Technique : Cf reconstruction du bras
Lambeau de TRAM (« Transverse rectus Abdominal Myocutanéous Flap »)
- Lambeau musculo-cutané, Type III, avec 2 pédicules Dominant = Artère epiG supérieur et inférieur / A epig Inf : plus gros calibre =prédomine +++
- La Palette est horizontale
- Volume graisseux important + sans prothèse ++
- Zones 3 et 4 = moindre fiabilité vasculaire (Résection) Ø Technique du TRAM FLAP a pédicule supérieur - Tracé : debout puis couché
- Fourchette sternale, Ligne médiane, Sillon sous mammaire - Zone de reprise de la cicatrice
- Sein amputé : Sillon sous mammaire 2-3 cm en dessous du niveau controlatérale (Chute du sillon après incision)
- Lambeau : ligne inf sus pubienne, ligne sup 2cm au dessus de l’ombilic, latéralement vers les épine iliaque (évité oreille
Figure 10 : Base anatomique et tracé du TRAM FLAP
Figure 11 : Etapes du TRAM FLAP a pédicule supérieur
Figure 12 : Résultat du TRAM FLAP a pédicule supérieur
´ Avantages : aspect très naturel, souplesse, mobilité́, variation de volume lors des modifications de poids, résultat stable dans le temps
´ Inconvénients : séquelle (muscle), cicatrice ++, difficulté technique
Pour qui l’utiliser ?
- Excès cutanéo-graisseux sous ombilical important - Sein volumineux a base large
- Peau thoracique mauvaise qualité (irradié) - Refus d’implants
CI : cicatrice sous costale ; cicatrice médiane sous ombilicale ; FDR cardio-vsx ++ ; Antcds d’EP ; état psychologique +
´ TRAM bipédiculé : - 2 muscles GD
- FDR cardio-vsx : HTA ; diabète; tabac
- Large palette cutanée : zone III et IV conservée - Fermeture pariétale par plaque
- Ablation des deux muscles > augmentation de la pression abdominale > risque de douleur résiduelle
- Fragilisation de la paroi abdominale++
´ TRAM libre: contient les perforantes musculocutané
´ DIEP
Lambeau de grand omentum
´ Grand Omentum : pédicule gastro-épiploique droit et gauche
´ Laparoscopie +++
´ Vsx riche ++ / Angiogenèse/ antimicrobien ++
´ Greffe secondaire par dessus
´ Pédiculé ou libre
´ RMI, RMD ou
´ Indications : re-surfaçage thoracique si exérèse large (tumeur évoluées) ; radionécrose , infection +++
Symétrisation du sein restant :
C’est une étape capitale de la reconstruction. La spécificité va dépendre du terrain de chaque patient et de la surveillance au long cour. Il faudra vérifier le risque génétique avant le geste et connaître le type histologique de la tumeur.
Il faut savoir que 3-5% des cancer occultes sont découverts lors de la symétrisation. On recommande alors de faire un couple
MammoG + EchoG < 6 mois QUAND faire la symétrisation ?
- Indication posée des la 1er consultation - Immédiate ou différée
- En général, il y a 2 cas de figure :
´ Sein petit volume /sans ptose=
Augmentation : prothèse +++
- Sein volumineux+ ptosé = on optera ici pour une plastie de réduction +++
´ Réduction :
Si le Volume glandulaire est suffisant, il faudra alors redraper la peau et reconcentrer la glande Si le Volume glandulaire est insuffisant, le redrapage et l’ajustement du volume par une prothèse est recommandé
- Pédicule porte mamelon supérieur (Pitanguy; St Louis; )= cicatrice en T inversé +++
- Mckissock (double pédicule verticale)
´ Augmentation :
- Prothèse en fonction du volume du sein reconstruit - Voie d'abord : Hémi- aréolaire inférieur +++
- Position de l’implant ? Sous- pectoral +++--- facilite la surveillance+++
- Meilleur résultat esthétique ; stable dans le temps
Lipofilling
Introduit par Czerny (1985) lors du traitement d’un volumineux lipome dorsal pour combler une tumorectomie mammaire.
Les Zones à combler et les zones de prélèvement sont marquées avant le geste. La technique de base repose sur l’infiltration à la xylocaine Adrénaliné avec une canule de 3mm ; multiple tunnel + prélèvement ; la centrifugation : 3Min = 3000 tour/min
On injectera en faisant des treillis tridimensionnels ++
Où ? Tissu sous cutané du plan profond----superf / sous le lambeau
´ BUT : corriger un default localisé après reconstruction, améliore la trophicité de la peau
´ Défauts : quadrant supero-interne ++ = zone du décolleté (visible +++)
´ Quand ? Elle se fera 4- 6 mois après la reconstruction
´ Après LAA seul
´ Avec prothèse : Avant ou après (camoufler les contours)
´ Avec lambeaux : améliore volume, forme, projection
Reconstruction de la PAM
C’est l’étape final qui transforme un volume en véritable sein. Cette étape permet de restaurer l’identité corporelle. Elle peut se faire sous anesthésie locale ou générale selon l’importance du geste. Elle permettra de jouer sur la position, la couleur, la taille et la forme du sein.
Quand ? sur un sein stable = 2 mois min après geste de reconstruction.
Comment positionner la PAM ? Il existe 2 méthodes :
1- Patiente elle même = positionner son index sur sa future aréole = position précise le plus souvent +++
2- Mesure précise (points fixe) : - FS---PAM ;
- Bord inf clavicule (5cm)--->PAM - Ligne médiane---PAM
- Ligne médio-axillaire (e ) - PAM---Sillon SM
3- Forme = Calque précis reproduit sur l’autre sein
Figure 13 : Mesure du sein pour re-position de la PAM Il existe 2 principales méthodes pour reconstruire la PAM :
LE Tatouage
- Mélange de 2 ou 3 couleurs tatoués successivement - En cas de greffe de mamelon : tatouage avant la greffe
- Si lambeau : site du futur prélèvement est tatoué avant puis compléter après fermeture cutanée
Greffe peau totale
- Il faudra impérativement prendre les mesures préalables de la future aréole ++
- Le prélèvement se fera au mieux dans la région inguino-génito-crurale, on dépidermisera le site receveur et la fixation se fera par des points séparés de fil non résorbable
- Il ne faudra pas oublier le bourdonnet qui fixera la greffe au sous sol.
La reconstruction du mamelon se fera si :
- Si volume du mamelon restant l’autorisant > greffe du d’Hémi-mamelon CL - Desepidermisation d’une petite zone (mm) central avant
Figure 14 : Différentes plastie pour la reconstruction du mammelon 3-Indications
Grand dorsal =
Trophicité altérée
- Chirurgie de propreté ++ (Palliatif) - Terrain irradié ++
- Grande PDS (capitale cutané insuffisant)
TRAM =- Excès cutanéo-graisseux sous ombilical important - Sein volumineux a base large
- Peau thoracique mauvaise qualité (irradié) - Refus d’implants
CI : cicatrice sous costale ; cicatrice médiane sous ombilicale ; FDR cardio-vsx ++ ; Antécédents d’EP ; état psychologique +
Ø Etape post opératoire :
1- Surveillance
• Court terme : Il faudra guetter les complications a type
- Hématome & infection / Complications Thrombo-emboliques
- Nécrose
- Infection
- Lymphocèle dorsale
- Douleur séquellaire du dos et épaule - Coques pèriprothètiques : rare
- Fente du volume si Lambeau autologue
Long terme :
- Symétrie du résultat ++
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Forme, Projection volume, trophicité cutané´
Stabilité dans le temps ++
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Dépister les complications tardives : rupture prothétique
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Imagerie de surveillance : Mammographie ; IRM
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Suivi oncologique : Radiothérapie / chimiothérapie
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Eviction des Facteurs d’échec : Tabac, prise de poids, stabilisation diabète
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