Le-traitement-chirurgical-des-cancers-du-sein-PPT

Le traitement chirurgical des cancers du sein

DR YAFI

SERVICE DE CHIRURGIE RÉPARATRICE, PLASTIQUE, ET BRULÉS

CHU MOHAMMED VI, MARRAKECH

I-Introduction

Ø Ensemble des moyens et des techniques chirurgicales qui visent à enlever le cancer du sein . Ø Cancer du sein: tumeur maligne qui se développe au niveau du sein

Ø 1 er cancer de la femme /problème de santé publique Ø PEC mulAdisciplinaire

Ø Chirurgie: différents moyens

Ø EvoluAon vers un traitement conservateur

I. Introduction II. Généralités

1. rappel Anatomique 2. Etiopathogénie

III. Etape préopératoire 1. Examen clinique 2. Evaluation du terrain 3. Préparation a la chirurgie

Plan

IV. Traitement 1. But

2. Moyens et indications

A-Traitement conservateur sans oncoplastie B-Traitement conservateur avec oncoplastie C-Traitements non conservateurs

V. Etape postopératoire

VII. Conclusion

Ø Unité cutanéo-glandulaire

Ø En avant du muscle GP (3

-7 e cote)

Ø Adhère a la paroi thoracique par : bourse sérieuse de CHASSAIGNAC

Ø Espace de clivage ++ :

II. Généralités

Rappel anatomique

3 réseaux ++

Ø

(antérieur) : A. thoracique latéral / rameau cutané l’artère acromio-thoracique/ perforants ant 2,3 4

intercostales provenant de l’A. thoracique interne

Ø

(profond) : perforantes de la branche thoracique de l’artere acromio thoracique/

branches profondes des perforantes intercostales internes et externes

Ø

: relie les 2 réseaux Vascularisation

II. Généralités

Crête de duret +++

II. Généralités

II. Généralités

Vascularisa)on

- plexus sous-dermique

- capillaires périgalactophorique

- branches du cercle artériel qui entoure le mamelon.

Sauvegarder les récurrentes glandulaire= conserver un mince moignon glandulaire sous la PAM+++

LA PAM

Généralités

CANCER CANALAIRE IN SITU

Ø Prolifération épithéliale maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques.

Ø Pas de franchissement de MB.

Ø CIS se traduit en radiologie : micro - calcifications

ADÉNOCARCINOME CANALAIRE +++

Ø Prolifération maligne épithéliale Ø MB franchie+envahissement du

tissu conjonctif

Ø Risque d’atteinte ganglionnaire et métastases.

ANATOMOPATHOLOGIE

Généralités

ADÉNOCARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT

Plus rare

Cancers bilatéraux et / ou mul)centriques

CARCINOME LOBULAIRE IN SITU

Plus rare

ANATOMOPATHOLOGIE

Généralités

MALADIE DE PAGET

Ø Lésion eczéma)forme des mamelons.

Ø Infiltra)on épidermique mamelonnaire par des cellules carcinomateuses sans infiltra)on du derme sous jacent.

ANATOMOPATHOLOGIE

ANATOMOPATHOLOGIE

Formes plus rares:

Mélanome: très rare Lymphome malin Sarcomes

Tumeur phylode (sarcome ne donnant pas de méta ganglionnaires mais donne des méta

viscérales)

III. Etape préopératoire

1. Etude clinique

A-Interrogatoire:

-ATCD : tares /toxique

-Date d’apparition de la tumeur -Traitement antérieur

-Geste effectuées antérieur

-Evaluation psychique

III. Etape préopératoire

B-Examen clinique

-Inspec2on: Rétrac2on du mamelon/Inflamma2on/cicatrice - Palpa2on: Nodule dur, irrégulier indolore /Adhérence

cutanée /muscle grand pectoral -Aires ganglionnaires

-Examen du sein opposé

-Examen générale :métastase?

1. Etude clinique

III. Etape préopératoire

2-Examens complémentaires:

- mammographie bilatérale: opacité /microcalcifications - Echo mammaires

-Etude histologique -Bilan d’extension:

biologique :bilan hépatique/NFS…

radiologique: TDM TAP

scintigraphie osseuse si douleur

CLASSIFICATION TNM

TAILLE DE LA TUMEUR (T)

T Is :tumeur in-situ (non infiltrante) T1 :tumeur de 2 cm

T2 :tumeur de moins de 5 cm, >2 cm T3 :tumeur de plus de 5 cm

T4 :tumeur avec extension à la paroi thoracique ou à la peau, ou tumeur inflammatoire

üT4a: extension à la paroi thoracique

üT4b: œdème,ulcération de la peau ou nodules cutanés satellites üT4c: T4a + T4b

üT4d: cancer inflammatoire

ADP (N)

N0 :pas d’adénopathie axillaire

N1 :adénopathie homolatérale axillaire mobile N2a :adénopathie homolatérale axillaire fixée N2b :adénopathie mammaire interne clinique N3a :adénopathie infraclaviculaire

N3b :adénopathies cliniques axillaire et mammaire interne

N3c :adénopathie sus-claviculaire

CLASSIFICATION TNM

Métastases (M)

Mx: détermina)on impossible de l’extension métasta)que M0:pas de métastases retrouvées

M1:métastases(ADP sus claviculaires incluses)

Préparation à la chirurgie

v Bilan préopératoire v CPA

v Consultation multidisciplinaire v Photographie préopératoire

v Information claire de la patiente(désire de la

patiente??)

IV. Traitement

Ø Être Carcinologique++

Ø Résultat esthétique acceptable

But

IV. Traitement

A-Traitement conservateur sans oncoplastie B-Traitement conservateur avec oncoplastie C-Traitements non conservateurs

Moyens

A-Traitement conservateur sans oncoplastie

Def :tumorectomies « simples » exérèse large de manière conservatrice sans déformation du sein et donc ne nécessitant pas de technique d’oncoplastie.

IndicaLon:

Ø Tumeur ne dépassant pas 3cm de diamètre .

Ø Rapport volume de la tumeur / volume du sein permeXant une exérèse suffisante avec un résultat esthé)que favorable.

Ø Si tumeurs mul)ples: doivent siéger dans le même quadrant

A-Traitement conservateur sans oncoplastie

Ø Contre-indications :

Ø Au moins deux grosses tumeurs localisées dans des quadrants séparés du sein.

Ø Microcalcifications diffuses indéterminées ou d’apparence maligne.

Ø Impossibilité de radiothérapie dans un délai de deux mois : -Premier ou deuxième trimestre de grossesse.

-Antécédents d’irradiation thérapeutique de la région du sein

tumoral

A-Traitement conservateur sans oncoplastie

§ Voies d'abord:

En fonction de la localisation de la tumeur

péri-aréolaires/trans-aréolaires/SSM /radiaires/arciformes

§ Technique Ø Incision cut

Ø Décollement de la peau

Ø Contrôle de la tumeur sous les doigts

Ø Excision de la tumeur jusqu’au plan du MGP Ø Remodelage glandulaire (combler la PDS)

tumorectomies

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

Définition :

- Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur du cancer du sein Indications :

-Rapport taille tumorale / au volume ou à la forme du sein laisse présager d’une séquelle esthétique si traitement conservateur, -Localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm de l’aréole)

-Reprise chirurgicale pour exérèse histologique incomplète (après un premier traitement conservateur et avant radiothérapie) -Le type histologique

carcinome canalaire infiltrant: indications bien codifiées car le volume tumoral est corrélé à la clinique et au bilan radiologique carcinome canalaire in situ : risque de sous – estimation du volume tumoral à la mammographie .

carcinome lobulaire: multifocalité.

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

Technique en « T » inversé à pédicule supérieur

Tracé:

-

- Trou sup: nouvel emplacement de l’aréole(5à 8cm/4à6cm - Partie verticale : zone glandulaire réséquée(5cm)

Ø Intervention:

-Incision très légère selon le tracé

-Désépidermisation zone « abcde:pedicule porte mamelon sup » excluant la PAM

- levée du pédicule porte-mamelon de quelques mm d’épaisseur /reste attaché en haut.

-délimitation de la résection inf -section latérale de la GM

-décollement glandulaire du muscle pectoral.

- fixation de l’areole en haut puis remodelage glandulaire

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS INFERIEURS

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

Technique verAcale pure à pédicule supérieur

Dérive de la précédente, seuls les triangles cutanés n’étant pas effectués.

Désépidermisation et ascension de la PAM/ résection de la peau en regard de la tumeur

Sec7on et décollement de la glande du plan pectoral

Lambeau glandulaire Suture et cicatrisation

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS INFERIEURS

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

Technique en « J » à pédicule supérieur

technique verticale avec un trait en virgule dirigé vers l’extérieur PRISE EN CHARGE DES TUMEURS INFERIEURS

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

La technique externe

Tracé +

désépidermisation péri- aréolaire

Decollement de la glande Suture de la glande Suture

cutanée+symétrisaAon PRISE EN CHARGE DES TUMEURS EXTERNES

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DES QUADRANTS SUPÉRIEURS

Technique péri-aréolaire ou « round block »

Tracé:

Intervention:

Ø Désépidermisation entre les 2 cercles

Ø Décollement cutanéo glandulaire en périphérie de la tumeur puis + ou - du plan pectorale ,

Ø Suture de la glande et des 2 cercles

Ø Indication :tumeurs des QS proches de l’aréole à 2 cm ou 3 cm

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

Technique en « oméga »

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DES QUADRANTS SUPÉRIEURS

Tracé:

Ø Trait inf: cicatrice radiaire externe suivi d’une péri-aréolaire supérieure puis d’une cicatrice radiaire interne

Ø Trait sup: emporte la peau en regard de la lésion sur 3 cm ou 4 cm

Intervention:

Ø Incision selon le tracé jusqu’au plan pectoral Ø exérèse en monobloc de la glande avec la tumeur Ø Remodelage glandulaire puis suture

Indication:QS surtout internes/TM proches de la peau/tumeurs très haut sein ptosé

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DES QUADRANTS INTERNES Technique interne

Ø C’est l’opposé d’une technique externe.

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS CENTRALES

Pamectomies

Deux techniques sont le plus fréquemment utilisées :

Ø la technique péri-aréolaire/ laisse une cicatrice en bourse Ø la technique horizontale, plus simple à réaliser.

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS CENTRALES Pamectomie péri-aréolaire,

incision cutanée et décollement de la peau en

périphérie.

tumorectomie

monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement

profond de la glande mammaire.

remodelage. fermeture en bourse serrée

B-Traitement conservateur avec oncoplastie

PRISE EN CHARGE DES TUMEURS CENTRALES Pamectomie horizontale

la même que pour la technique péri-aréolaire

incision est différente: horizontale/biconcave, passant juste aux limites sup et inf de l’aréole

C-Traitement non conservateur

Mastectomie

Halsted(1882) Patey(1948 )

Madden (1972)

La mastectomie +résection du muscle petit pectoral +curage

des 3 étages de berg

Mastectomie+curage axillaire (étages I et II de Berg) en monobloc.

mastectomie+Ablation 2 muscles pectoraux Curage 3 étages de berg

C-Traitement non conservateur

Mastectomie

Ø Cancer du sein inflammatoire

Ø Carcinome canalaire in situ étendu Ø Récidive locale

Ø Rapport taille tumorale/volume mammaire défavorable Ø Impossibilité de radiothérapie postopératoire

Indica'on

C-Traitement non conservateur

incisions

Ø Souvent horizontale/oblique/Biconcaves

Ø cicatrices en « T » inversé :ptose/cicatrice préexistante mal posiAonnée

Ø Emmenant la (PAM)

Ø Ne reArer pas plus de peau que nécessaire .

Ø Décubitus dorsal

Ø Bras homolatéral en abduction à 90°

Ø Creux axillaire au bord de la table :éventuel curage Installation

Mastectomie

C-Traitement non conservateur

.

1)incision cutanée sur toute son épaisseur jusqu'au tissu sous cutané

2)Traction de la peau à l’aide de crochets

3)Le plan passe dans l’espace des crêtes de Duret, se fait au bistouri électrique ou à l’aide de ciseaux de Mayo .

4)Hémostase au fur et à mesure

5)Apres exposition de l’aponevrose du GP décollement dans le plan avasculaire de Chassaignac,

Mastectomie

C-Traitement non conservateur

Particularité :

Ø Chimiothérapie néoadjuvante Ø PDS large

Ø Couverture

Ø Traitement adjuvant

Tumeurs évoluées:

C-Traitement non conservateur

Lambeau d’avancement Tumeurs évoluées:

Greffe de peau mince

C-Traitement non conservateur

Tumeurs évoluées:

Ø Les lambeaux abdominaux pédiculés -DIEP/TRAM

Ø Les lambeaux dorsaux pédiculés:

-Grand Dorsal+++ , Parascapulaire

Ø Les lambeaux libres:

-Avantage:ne pas mettre en relation la zone d’exérèse avec la zone de prélèvement(DIEP,TFL)

Tumeurs évoluées:

C-Traitement non conservateur

Curage axillaire

Prochain cours

Etape post opératoire

Etape post opératoire

Court terme

Ø Hématome/sérome Ø Infection

Ø souffrance cutanée/désunion Ø Douleurs post op

ComplicaTon

Complication

Long terme : Ø Asymétrie de volume

Ø Asymétrie de posi`on de l’aréole

Ø Déforma`on du sein par PDS glandulaire ou rétrac`on cutanée, Ø Cicatrice élargie, rétrac`le et inesthé`que, une bride cicatricielle.

Ø QU inférieurs :invagina`on et bascule de l’aréole vers le bas/QU supéroexterne :ascension de l’aréole en dehors et en haut

Surveillance

Ø Recherche de récidive/métastase -Tout les 3 mois pdt 2 ans

- Tout les 6 mois pdt jusqu’à 5 ans - Puis 1/an à vie

Ø Suivi oncologique: chimiothérapie /radiothérapie Ø Suivi psychologique

Ø Préparation à la reconstruction après rémission

CONCLUSION

Ø Cancer du sein :fréquent Ø Intérêt du dépistage Ø PEC multidisciplinaire

Ø Place du traitement conservateur

Références

ØAlfred fitoussi; Chirurgie du cancer du sein –traitement conserateur oncoplas`e et reconstruc`on

ØJean-pierre chavoin,Chirurgie plas`que du sein

ØAlfred fitoussi, Chirurgie oncoplas`que et reconstruc`on dans le cancer du sein

Ø L’EMC 2 eme édi`on