Le 26 mars 2013
Pauline RIGAULT FOSSIER
CONGRES SASPAS :
Définition et Prise en charge d’une OTITE EXTERNE AIGUE
Définition :
Afssaps 2004: Dermo épidermite de la peau du conduit auditif externe d’origine infectieuse
Fréquence :
Surtout observée chez les enfants de plus de deux ans, elle s’associe souvent à la nage (= Otite du baigneur).
10% de la population mondiale aura au moins un épisode d’OEA au cours de la vie.
L’OEA constitue partout dans le monde la cause la plus fréquente de consultation en ORL
FDR :
Tout ce qui perturbe les mécanismes de défenses locaux.
La desquamation de la peau entraîne des fissures microscopiques qui fournissent une voie d’entrée aux organismes infectieux. (Cérumen = barrière contre l’humidité et l’infection)
O Humidité ou exposition prolongée à l’eau
O Problèmes dermatologiques (avec dépôts de débris) : Eczéma / Dermite séborrhéique/ Psoriasis O Anomalies anatomiques : Conduit auditif étroit /Exostose
O Appareil externe emprisonnant l’humidité : Prothèse auditive/ Bouchon protecteur contre le bruit/Écouteur de téléphone cellulaire ou de baladeur
O Obstruction du conduit auditif : Bouchon de cérumen/Corps étranger
O Traumatisme : Cause iatrogène (lavage brutal, nettoyage abusif, dépôts de savon, bains moussants et même des gouttes alcalines ou curetage en clinique)/Utilisation de cotons-‐tiges/Grattage
O Immunosupression
SYMPTOMES :
Apparition rapide des signes(en général moins de 48H)
Otalgie ++ (70 %), démangeaisons (60 %), sensation de plénitude (22 %) + /-‐ perte d’acuité auditive (32 %) ou d’une douleur à la mastication.
EXAMEN CLINIQUE :
Ecoulement purulent du conduit auditif.
Douleur souvent augmentée à la poussée du tragus et à la traction du pavillon.
Otoscopie directe : conduit œdémateux et érythémateux. Oblitération complète parfois du CAE.
On peut également observer une cellulite des tissus mous adjacents ou une adénite cervicale Rarement : fièvre
ETIOLOGIE infectieuse :
OAE bactériennes (> 90% des cas)Prolifération de germes commensaux : Les deux organismes les plus isolés sont Pseudomonas aeruginosa (60%) et le Staphylococcus aureus (30%, responsable aussi du furoncle du CAE) Souvent : isolats polymicrobiens.
Les autres bactéries : les diphtéroïdes, E. coli, Proteus vulgaris et mirabilis sont plus rarement détectées.
OEA mycosiques (<10% des cas)
Flore commensale également : Aspergillus (60%) et de Candida (40%) Rarement primaire, plus souvent associé à une infection chronique.
OEA virale : rare.
Le syndrome de Ramsay-‐Hunt (vzv) se caractérise par la présence de vésicules dans le CAE ou le pavillon de l’oreille, par une otalgie importante, une paralysie faciale et la perte du goût sur les deux tiers antérieurs de la langue. (Traitement antiviral et corticostéroïdes per os).
PRELEVEMENT :
Interprétation prudente des écouvillons du CAE : Pouvant refléter une flore normale ou des organismes colonisateurs. (BG+ à 93% , BGN à 4.5% et champignons 2.5% .Staph à. coagulase négatifs,Diphtéroides aérobies. Parfois S. Aureus. Plus rarement des diphtéroïdes anaérobies, Strepto pyogènes et des BGN comme le Ps Aeruginosa.)
Quand prélever ? : Cas graves ou réfractaires ; En cas de suspicion d’infection mycosique, un prélèvement pour identifier l’agent est indispensable (Afssaps 2004)
TRAITEMENT :
Traitement étiologique
Le traitement de base de l’OEA est le traitement antibiotique local (Grade B).
La durée habituellement de 7 à 10 jours, à la posologie de 2 instillations par jour.
-Favoriser l’observance par un schéma posologique simple.
-‐Se faire aider : Selon une étude, seulement 40 % des patients qui appliquent eux-‐mêmes les gouttes le feraient correctement .Comment ?décubitus latéral, l’oreille atteinte placée vers le haut. Remplir le conduit auditif de gouttes, puis tirer délicatement sur le pavillon de l’oreille ou effectuer une pression sur le tragus contre le conduit pour évacuer les bulles d’air emprisonnées. Rester couchée dans cette position de trois à cinq minutes ! Ensuite, contrairement à la croyance populaire voulant qu’il soit préférable de garder une ouate dans l’oreille, il est recommandé de laisser le conduit ouvert pour en assurer l’assèchement et empêcher que l’humidité ou les débris infectés y restent piégés.
Les antimicrobiens topiques accroissent les taux de guérison clinique absolue de l’OEA de 46 % et les taux de guérison
bactériologique de 61 % par rapport à un placebo.
Permet des concentrations très élevées d’antibiotiques directement sur le tissu infecté (de 100 à 1000 fois plus que par la
voie générale)= Moins de résistance Absorption générale négligeable= Moins d’effets indésirables.
Traitement général :Aucun essai aléatoire et contrôlé comparant les antimicrobiens topiques aux antimicrobiens
systémiques n’a été publié
Lequel ?
-‐ Pas de supériorité démontrée.
-‐En cas d’aérateurs transtympaniques / membrane tympanique perforée ou non perceptible: Risque ototoxique avec Aminoside et agents à pH faible (y compris agents acidifiants et antiseptiques).
NB :
Tympan mal vu = avis ORL souhaitable.
Si le clinicien ne peut percevoir le conduit auditif, il peut installer une mèche expansible pour réduire l’œdème du conduit et faciliter l’application du médicament topique (à laisser pdt 24-‐48h).Bien que le nettoyage du conduit auditif et que l’installation d’une mèche soient des pratiques courantes et logiques, aucun essai aléatoire et contrôlé ne porte sur leur efficacité.
Traitement symptomatique
:Association avec des corticoïdes topiques :
Utilité non démontrée (Kaushik V, Malik T, Saeed SR . Interventions for acute otitis externa Cochrane Database Syst Rev .2010 Jan 20 : CD004740)
Mais : recommandations Afssaps 2001 et 2004 : Ciprofloxacine + Hydrocortisone : diminution de la douleur par rapport à la ciprofloxacine seul.
Afssaps 2004 : Le traitement local contient aussi un anesthésique et un corticoides du fait de la pathologie douloureuse.
Dans le cadre d’essais cliniques, les préparations stéroïdiennes topiques ont un effet mitigé pour ce qui est de l’accélération du soulagement de la douleur et ne peuvent être recommandées en monothérapie. Certaines données probantes semblent indiquer que l’ajout de stéroïdes aux antibiotiques ototopiques procure un soulagement plus rapide de la douleur. Le taux de guérison clinique ou bactériologique après l’ajout de stéroïdes topiques aux antimicrobiens topiques augmentait très peu, sinon pas du tout, mais ces études étaient de piètre qualité
Analgésiques topiques : A éviter
Les analgésiques topiques n’offrent qu’un soulagement de courte durée et peuvent même entraîner une dermite de contact
Traitement par voie générale si besoin :
Antalgiques de paliers 1 ou 2
Réponse clinique au bout de 48 heures à 72 heures, mais il peut falloir jusqu’à six jours pour obtenir une réponse complète.
Traitement préventif:
En ciblant les causes habituelles d’OEA, telles que l’humidité et les traumatismes.
Maintenir l’eau hors des oreilles (p. ex., l’insertion d’un bouchon mou et malléable dans l’auricule
pour bloquer l’entrée vers le conduit auditif).
Expulser l’eau des oreilles après la nage (pencher ou secouer la tête ou utiliser un séchoir à cheveux à faible intensité).
Eviter les cotons-‐tiges, qui peuvent favoriser la formation de bouchons de cérumen.
Fluoroquinolones :
Ofloxacine (AMM dans l’otorrhée sur ATT/cavité d’évidement/otites chroniques non osteitiques à tympan ouvert)
-‐ OFLOCET 1.5 mg / 0.5 ml, solution auriculaire en récipient unidose
Ciprofloxacine (AMM otite externe)
-‐ CILOXAN 3 mg/ml, solution pour instillation auriculaire -‐CETRAXAL 2mg/ml , solution pour instillation auriculaire
-‐ CIPROXINA 20 mg/100 mg, suspension pour instillation auriculaire (ciprofloxacine + hydrocortisone) (non commercialisé)
Aminosides :
Rifamycine-‐ OTOFA, solution auriculaire, gouttes (A éviter : inactif sur Ps Aeruginosa)
Framycétine
-‐CORTICETINE, solution pour instillation auriculaire (framycétine + dexaméthasone+ phosphate sodique)
-‐ FRAMYXONE, solution pour instillation auriculaire (framycétine + polymyxine B + dexaméthasone) -‐ CORTIFRA, solution pour instillation auriculaire (framycétine + prednisolone) (non commercialisé)
Néomycine
-‐ ANTIBIO-‐SYNALAR, solution pour instillation auriculaire (néomycine + polymyxine B + fluocinolone=Corticoide)
-‐ POLYDEXA, solution auriculaire, gouttes (néomycine + polymyxine B + dexaméthasone) -‐ PANOTILE, solution pour instillation auriculaire néomycine (néomycine+ Polymyxine B + fludrocortisone + lidocaine)
-‐ COLICORT, poudre et solvant pour solution pour pulvérisation auriculaire (néomycine +polymyxine B + fluocinolone) (non commercialisé)
-‐ CHIBROCADRON, solution pour instillation auriculaire (néomycine +dexaméthasone) (non commercialisé)
-‐AURICULARUM , poudre et solvant pour instillation auriculaire Oxytétracycline +, Polymyxine B + Dexaméthasone +Nystatine) Traitement local des otites externes d’origine bactérienne et/ou mycosique ;
Traitement des otites chroniques : -‐ en préopératoire pour assèchement,
-‐ en post-‐opératoire pour les cavités d’évidement pétro-‐mastoïdien avec ou
sans tympanoplastie.
Restrictions d’emploi : Infection virale, <8 ANS (coloration des dents), Appareil auditif (dépôt de poudre). (Réservé aux ORL jusqu’en 2002)
Corticoides seul
-‐DESOCORT Dexamethasone (AMM :ttt adjuvant des otites externes à tympans fermé, en association à une ATB locale)
Bibliographie :
-‐ Otites externes : une maladie auto-‐infligée ? F.Bizindavyi J.-‐P. Guyot M.-‐I.Kos ,Revue Médicale Suisse N°127 publiée le 03/10/2007
-‐ Charles PS Hui; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation Paediatr Child Health 2013;18(2):99-‐101
-‐« Antibiothérapie locale en ORL : Recommandations » Afssaps juillet 2004
-‐ Recommandations pour la pratique clinique « Utilisation des gouttes et poudres à usage auriculaire » Octobre 2001 SFORL
-‐ Analyse systématique Cochrane (mise à jour en 2010), d’une méta-‐analyse de l’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation (AAO-‐HNS) et d’un guide de pratique clinique (AAO-‐HNS).
-‐Le Médecin du Québec, volume 42, numéro 11, novembre 2007
-‐ Auricularum : désormais avec solvant, mais toujours à éviter. Rev Prescrire 2006 ; 26(277) : 745 -‐ ATB locaux (suite). Peu de changements pour la voie auriculaire .Rev Prescrire 2008 ; 28 (294) : 258 -‐Ofloxacine auriculaire : balance bénéfice/risque favorable. Rev Prescrire 2012 ; 32 (342) : 267
Annexe
CAUSES D’ECHEC DU TRAITEMENT :
O Mauvaise technique d’administration O Mauvaise observanceO Absorption topique insuffisante : Œdème obstructif du conduit auditif/Tissus de granulation et abcédation/Otorrhée purulente profuse/Séquestration de débris/ présence d’un CE
O Mauvais diagnostic : Infection fongique/Otite externe maligne (immunodépression) /dermite de contact / infection virale
O Résistance antimicrobienne
OTITE EXTERNE MYCOSIQUE
Nettoyer le conduit et acidifier la peau en appliquant des solutions contenant de l'acide acétique.
Si l'infection persiste, l'application d'antifongiques topiques contenant des produits fongicide et mycostatique (Sporiline, Pevaryl) est suffisante.
L'association oxytétracycline + polymyxine B + dexaméthasone + nystatine peut être prescrite.
Le traitement doit être prescrit initialement 15 jours, et éventuellement prolongé d'une semaine en fonction des données cliniques (consensus professionnel fort).
Deux applications quotidiennes sont nécessaires.
MYRINGITE GRANULEUSE
(granulomatous myringitis)Curetage et/ou la cautérisation des granulations sous anesthésie locale, associé à des gouttes auriculaires contenant antibiotiques (aminosides, fluoroquinolones) et corticoïdes (grade C). Cette pathologie est souvent récidivante.
OTITE EXTERNE CHRONIQUE
Persistance au-‐delà de quatre semaines ou quand plus de quatre épisodes surviennent par année.Penser à la dermite chronique non surinfectée du CAE. (allergie, eczéma) Moins de douleur, mais prurit ++ constant et épaississement de l'épithélium +/-‐ otorrhée épaisse. Le
prurit prédispose à des grattages fréquents provoquant des excoriations et des otites aiguës à répétition. A la longue le CAE est oblitéré par une hypertrophie cutanée.
le traitement repose sur l’utilisation locale de corticoïdes. Le traitement doit être initialement limité à 10 jours et réévalué en l'absence d'amélioration ou de récidive. (Accord professionnel)
OTITE EXTERNE MALIGNE
Y penser chez les patients ID ou diabétiques.
Il s’agit d’une OEA qui ne répond pas au ttt et une douleur majeure ; Peu d’écoulement et tuméfaction.
Infection agressive se compliquant rapidement d’une ostéomyélite de l’os temporal et de la base du crane avec atteintes des tissus mous, pouvant s’accompagner d’une paralysie des nerfs crâniens (facial++, nerf vague et spinal).Des complications TE à type de thrombose veine jugulaire sont possibles.
Une TDM ou une IRM peut alors s’imposer pour confirmer le diagnostic clinique.
Il est essentiel de procéder à un débridement agressif et de prescrire des antibiotiques systémiques.
Etiologie : le plus souvent impliqué= P. aeruginosa (95%)
Sinon :S. aureus et epidermidis, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, ou des champignons comme Aspergillus fumigatus ou flavus , Candida alibicans..
Auricularum :
Evaluation clinique inadéquate :
Commission française de transparence à considéré qu’une seule étude comparative versusu ciprofloxacine et tobramycine dans le ttt de l’otite aigue externe a été versée au dossier.Etude de qualité méthodo discutable, ne permet pas de conclure
-‐ Risque d’otottoxicité lié aux polymyxines comme aux aminosides ne figure pas dans la RCP actuelle.
