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FORMULAIRE N°5

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

MOT concernés : ________________________________________________________________________

Nature de la démonstration1 :

Réalisation d’essais de validation en interne Synthèse bibliographique

Utilisation d’une méthode déjà validée

Description du produit biocide :

- nom du produit biocide et substance active : - concentration :

- temps de contact :

Je soussigné(e) _________________________________________________________________________

demandeur de l’autorisation, m’engage sur tous les points obligatoires suivants :

Le micro-organisme utilisé pour la validation est représentatif des MOT concernés

Les conditions expérimentales de la validation sont représentatives des conditions dans lesquelles le produit biocide sera utilisé sur les MOT : concentration de la substance active du produit biocide, temps de contact, présence de substances interférentes,…

Les essais ont été réalisés a minima en triplicat.

Le critère d’efficacité microbiologique souhaité a été défini

Les tests témoins suivants ont été réalisés lors de la validation : témoin de fertilité, témoin d’absence d’effet résiduel du produit biocide, témoin d’absence d’effet cytotoxique du produit biocide (pour les virus)

La sensibilité de la méthode d’essais a été déterminée, en considérant les biais inhérents à la méthode (exemple : seuil de détection, perte de titre de l’inoculum de départ lors des différentes étapes,…)

Les résultats obtenus de réduction logarithmique correspondent au critère d’efficacité microbiologique souhaité

Date :

Signature :

1 Cocher la case correspondante

ANSM- 12/01/2018 www.ansm.sante.fr

ENGAGEMENT TECHNIQUE DÉTAILLE

POUR LA DECONTAMINATION DES SURFACES PAR APPLICATION

FORMULAIRE N°5

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