Cas clinique - Pourquoi proposer une solution “tout en 1” : structure, fonction, progression ?

Images en Ophtalmologie Vol. X - n° 4 juillet-août 2016 128

OCT • Glaucoma Workplace • Glaucome.

OCT • Glaucoma Workplace • Glaucoma.

Cas clinique

Légendes

Figure 1. Évolution des champs visuels

sur 4 ans : malgré la chirurgie et un traite- ment maximal, la pente de progression ne se modifi e pas.

Figure 2. Cellules ganglionnaires et plexi-

forme interne en 2012 et 2015 : aggravation sur l’œil gauche. Étrangement, l’épaisseur des cellules ganglionnaires de l’œil droit a aug- menté, et le patient a été opéré dans l’inter- valle (œdème infraclinique des couches rétiniennes ?).

Pourquoi proposer une solution

“tout en 1” : structure, fonction, progression ?

Why off er an all in one solution: structure, function, progression?

O. Laplace (Service II, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris ; Centre ophtalmologique Étoile, Paris)

Cas clinique n

1

Monsieur C, âgé de 71 ans, est suivi pour un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) depuis 2001. Mal équilibré par son traitement médical, il a été opéré à plusieurs reprises des 2 yeux par chirurgie filtrante entre 2009 et 2015. La dernière trabéculectomie a été réalisée début 2015 sur l’œil droit.

La pression intraoculaire (PIO) a toujours été en dessous de 18 mmHg, souvent comprise entre 11 et 15 mmHg ; malgré cela, l’examen des champs visuels révèle une aggravation (figure 1) . Les relevés OCT (Optical Coherence Tomo- graphy) sont difficiles à analyser et n’apportent pas l’aide espérée (figure 2, figure 3, p. 130) . Les rétinophotos objectivent un anneau neurorétinien forte- ment touché par la maladie (figure 4, p. 131) . Le bilan vasculaire et l’IRM sont normaux. Il faut noter que le patient est traité pour un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) depuis 3 ans.

Cas clinique n

2

Monsieur A, âgé de 56 ans, présente, en 2010, une PIO à 25 mmHg avec une pachymétrie normale. Le bilan montre un déficit fasciculaire inférieur et une atteinte du champ visuel conduisant au diagnostic de GCAO. Il est traité par une prostaglandine, qui permet de diminuer la PIO de 28 %.

En janvier 2016, lors d’une visite de contrôle, on remarque une hémorragie papillaire sur le nerf optique gauche. Nous réalisons un examen du champ visuel à 1 et 3 mois. Aucune modification n’est notée sur les valeurs absolues et sur les indices. L’OCT montre une aggravation dans le secteur de l’hémor- ragie, tant sur la profondeur du déficit que sur son étendue au méridien adja- cent. La pente de tendance d’aggravation est de – 1,86 µm en inférieur et de seulement 0,72 µm en supérieur (figure 5, p. 131) – on rappellera que, sur Cirrus HD-OCT

, on estime physiologique une perte de moins de 0,50 µm par an de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (RNFL) et de 1,35 µm sur les quadrants. Notons que seul l’indice des moyennes RNFL nous est proposé comme “aggravation possible” par le relevé ; les valeurs absolues des moyennes inférieures ne varient que de 5 µm (non significatif).

Discussion

Ces 2 cas illustrent parfaitement la difficulté d’apprécier l’évolution d’un GCAO.

Le premier recentre le suivi sur l’examen du champ visuel. Dans les glaucomes

sévères, l’OCT ne peut nous apporter des indications sur une perte cellulaire

VFI (%)

3 années

Âge 100

40 20 80 60

059 69 79

VFI (%)

3 années

Âge 100

40 20 80 60

059 69 79

Échelle de gris Déviation individuelle 03-10-2012 THG : hors limites normales

PF : 0/16 FN : 7 % FP : 0 % Fovéa : 37 dB MD : – 4,40 dB p < 0,5 % VFI : 90 % PSD : 4,79 dB p < 0,5 %

Taux de progression : – 2,8 ± 2,4 %/année (IC₉₅) Pente significative à p < 5 %

Taux de progression : – 5,9 ± 1,2 %/année (IC₉₅) Pente significative à p < 0,1 % Échelle de gris Déviation

individuelle 30-04-2013 THG : hors limites normales

PF : 2/16 FN : 13 % FP : 2 % Fovéa : 34 dB MD : – 4,16 dB p < 1 % VFI : 93 % PSD : 3,13 dB p < 2 %

Échelle de gris Déviation individuelle 07-12-2015 SITA-Standard

THG : hors limites normales

Fovéa : 32 dB MD : – 7,06 dB p < 0,5 % VFI : 83 % PSD : 6,99 dB p < 0,5 %

Déviation relative

à la ligne de base Analyse d’évolution

PF : 1/16 FN : 10 % FP : 4 % Évolution possible

Échelle de gris Déviation individuelle 03-10-2012 THG : hors limites normales

PF : 1/16 FN : 1 % FP : 0 % Fovéa : 34 dB MD : – 6,21 dB p < 0,5 % VFI : 93 % PSD : 2,90 dB p < 2 %

Échelle de gris Déviation individuelle 30-04-2013 THG : hors limites normales

PF : 0/17 FN : 7 % FP : 4 % Fovéa : 34 dB MD : – 5,98 dB p < 0,5 % VFI : 88 % PSD : 4,55 dB p < 0,5 %

Échelle de gris Déviation individuelle 07-12-2015 SITA-Standard

THG : hors limites normales

Fovéa : 29 dB MD : – 10,69 dB p < 0,5 % VFI : 75 % PSD : 8,11 dB p < 0,5 %

Déviation relative

à la ligne de base Analyse d’évolution

PF : 1/16 FN : 4 % FP : 4 % Évolution possible PF : 0/16 FN : 7 % FP : 0 %

Fovéa : 37 dB MD : – 4,40 dB p < 0,5 % PF : 2/16 FN : 13 % FP : 2 %

Fovéa : 34 dB MD : – 4,16 dB p < 1 % PF : 1/16 FN : 1 % FP : 0 %

Fovéa : 34 dB MD : – 6,21 dB p < 0,5 % PF : 0/17 FN : 7 % FP : 4 % Fovéa : 34 dB MD : – 5,98 dB p < 0,5 %

1

OD µm OS µm Épaisseur moyenne

du GCL 59 66

Épaisseur GCL minimum 55 61

! OD µm OS µm

Épaisseur moyenne

du GCL 67 58

Épaisseur GCL minimum 61 53

! µm

225

150

75

0

95 %5 % 1 % Diversifié : distribution des normales Fovéa : 243,63

Carte des écarts OD Secteurs OD Carte des écarts OS

Examen B horizontal Examen B horizontal

Fovéa : 244,62

57 62

55 58

58 62

Secteurs OS 66 64

70 63

71 61

µm 225

150

75

0

95 %5 % 1 % Diversifié : distribution des normales Fovéa : 250,61

Carte des écarts OD Secteurs OD Carte des écarts OS

Examen B horizontal Examen B horizontal

Fovéa : 246,62

70 68

63 66

62 71

Secteurs OS 59 57

63 54

63 55

2

Images en Ophtalmologie

Vol. X - n° 4

juillet-août 2016 ¹²⁹

Épaisseur moyenne de la RNFL (µm) RNFL quadrant inférieur (µm)

60 60

56 63

72 72

Épaisseur moyenne de la RNFL (µm) RNFL quadrant inférieur (µm)

76 81

65 75

68 69

Épaisseur moyenne :

60 µm Épaisseur moyenne :

56 µm

Référence 1 Référence 2

Épaisseur moyenne :

72 µm Épaisseur moyenne :

76 µm Épaisseur moyenne :

65 µm

Référence 1 Référence 2

Épaisseur moyenne : 68 µm

3

Images en Ophtalmologie Vol. X - n° 4 juillet-août 2016 130

Cas clinique

Légendes

Figure 3. Guided Progression Analysis™ de

l’œil droit et de l’œil gauche : modifi cations des valeurs absolues des moyennes, non signifi catives sur l’œil gauche, augmenta- tion de l’épaisseur sur l’œil droit.

Figure 4. Rétinophotos du nerf optique.

Figure 5. Hémorragie en fl ammèches aux

bords inférieurs

. Aggravation au Guided Progression Analysis™ du défi cit fasciculaire, valeur absolue modifiée mais considérée comme signifi cative (absence de coloration de la case*)

Mean Deviation et PSD normaux

sur le “résumé” sur l’épaisseur moyenne

, perte de 1,86 µm/an des fi bres inférieures

. Atteinte de la zone maculaire vulnérable inférieure (f) .

Figure 6. Accentuation de la perte et exten-

sion du défi cit du quadrant inférieur.

s’ajoutant à celle déjà largement présente. Le second patient a des champs visuels stables, même dans les suites de l’hémorragie papillaire. Il est possible que l’aggravation ait eu lieu avant la constatation de l’hémorragie (on relève quelques valeurs absolues diminuées par rapport à un examen du champ visuel datant de 1 an avant cet épisode). L’analyse de l’OCT est une tâche complexe, tous les paramètres doivent être disponibles : le seul relevé des nerfs optiques n’est pas contributif, il faut savoir s’attarder sur les pentes de tendance – qui ici montrent une perte annuelle plus de 2 fois plus importante en inférieur qu’en supérieur –, et regarder tous les secteurs et méridiens des camemberts de relevés, tant sur le nerf optique que sur les cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) [figure 6] , car sinon l’on pourra passer à côté d’une progression. Les nouvelles plates-formes intégrées vont simplifier la prise en charge.

FORUM

Glaucoma Workplace, de Zeiss, propose dans sa nouvelle version une amélioration des recueils de données d’images OCT, champs visuels et rétino- photos. Il permet de rassembler structure et fonction sur un seul contenu : les champs visuels 24.2 avec les examens du nerf optique, les champs visuels 10.2 avec les CGR. Les secteurs RNFL sont reliés aux zones des champs visuels correspondants. Les relevés des tendances VFI ( Visual Field Index) et MD (Mean Deviation) sont couplés aux PIO, ce qui permet de s’y retrouver facilement en cas de changement de traitement (figure 7, p. 132) . Une GPA™ (Guided Pro- gression Analysis™) des CG sera très prochainement disponible.

Pour en savoir plus…

• Dascalu AM, Alexandrescu C, Popa-Cherecheanu A et al. Structure-function correlation in early

diagnosis of glaucoma progression. Oftalmologia 2011;55(4):111-6.

• Leung CK. Diagnosing glaucoma progression with optical coherence tomography. Curr Opin

Ophthalmol 2014;25(2):104-11.

Épaisseur moyenne de la RNFL (µm) RNFL quadrant inférieur (µm)

82 90

77 82

77 85

76 80*

VFI (%)

L’extrapolation exige au moins 5 examens

Âge 100

40 20 80 60

052 62 72

É Taux de progression : non calculé, pas assez d’examens sélectionnés

Résumé RNFL/ONH OS

Progression de la carte des épaisseurs RNFL Progression des profils d’épaisseur RNFL Progression de l’épaisseur RNFL moyenne Progression moyenne coupe vers disque Perte possible Perte probable Augmentation possible

Fovéa : 39 dB MD : – 1,48 dB PF : 2/14 FN : 2 % FP : 2 % Échelle de gris Déviation

individuelle 18-04-2016 SITA-Standard

THG : limite

Déviation relative

à la ligne de base Analyse d’évolution

Épaisseur

moyenne : 82 µm Épaisseur moyenne : 77 µm

Référence 1 Référence 2

Épaisseur

moyenne : 77 µm Épaisseur moyenne : 76 µm

a

c

d

e

f b

µm

Âge 160130 10070

4053 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Épaisseur inférieure RNFL Taux de variation : – 1,86 ± 5,97 µm/an

5

4

75 70

74 76

62 77

76 66

73 76

53 76

6

Images en Ophtalmologie

Vol. X - n° 4

juillet-août 2016 ¹³¹

40 20 80 60

30

16 %

– 28 dB

35

– 10 – 15 – 20 – 25 – 30 0 – 5

30 35

40 35 30 25 15 10 5 0 20

30 35

Paramètres

du nerf optique Valeur Valeur en

percentile Valeur soustraite de la limite de reproductibilité

Valeur en

percentile Valeur ajoutée de la limite de reproductibilité

Valeur en percentile

Surface moyenne 1,44 mm² 98 % 1,26 mm² 72 % 1,61 mm² > 99 %

Moyenne C/ratio D 0,07 > 99 % 0,01 > 99 % 0,14 > 99 %

Vertical C/ratio D 0,06 > 99 % – 0,02 – 0,15 > 99 %

Volume de la coupe 0,00 mm³ – – 0,03 mm³ – 0,03 mm³ 77 %

Paramètres RNFL Valeur Valeur en

percentile Valeur soustraite de la limite de reproductibilité

Valeur en

percentile Valeur ajoutée de la limite de reproductibilité

Valeur en percentile Épaisseur moyenne

des RNFL 66,28 µm 2 % 62,48 µm < 1 % 70,08 µm 3 %

Zone 1 77,50 µm 16 % 65,41 µm 5 % 89,59 µm 34 %

Zone 2 103,52 µm 13 % 91,12 µm 4 % 115,91 µm 25 %

Zone 3 67,76 µm 6 % 56,34 µm < 1 % 79,17 µm 17 %

Zone 4 56,47 µm < 1 % 45,56 µm < 1 % 67,38 µm < 1 %

Zone 5 63,24 µm 23 % 56,43 µm 9 % 70,06 µm 44 %

Zone 6 51,84 µm 22 % 47,90 µm 12 % 55,77 µm 38 %

Zone 1 Zone 2 Zone 6

Zone 5

Zone 4 Zone 3

Taux de progression : – 8,5 ± 2,6 %/an (IC₉₅) + 0,8 ± 1,79 RNFL : fibres nerveuses

rétiniennes péripapillaires

Index de champ visuel

Écart moyen : – 2,2 ± 0,7 dB/an (IC₉₅) + 0,4 ± 0,5 dB/an Écart moyen

Pression intraoculaire

a

b

14 mmHg

7

Cas clinique

Légende

Figure 7. Relevés des épaisseurs des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires par zone du champ visuel (a)

. Tendance Visual Field Index, Mean

Deviation reliée à la pression intraoculaire

. FORUM® Glaucoma Workplace, de Zeiss.