La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale •
N° 352 - janvier-février-mars 2018| 21
CAS CLINIQUE
▼ Figure 2.
▲ Figure 1.
Trait de fracture transcochléaire
▲ Figure 1. Image de scanner du rocher gauche en coupe axiale montrant le trait de fracture transcochléaire.
▼ Figure 2. Image de scanner du rocher gauche en coupe coronale montrant le trait de fracture transcochléaire.
Trait de fracture transcochléaire
Mots-clés
Extra- ou translabyrinthique – Vaccination – Liquide périlymphatique
Keywords
Otic capsule-sparing – Optic capsule-violating – Vaccination – Perilymph
Fracture du rocher translabyrinthique
Otic capsule-violating temporal bone fracture
E. Bois
1, C. Farah
1, T. Van Den Abbeele
11 Service d’ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
L a symptomatologie des fractures du rocher est très variable. Il est important de faire le bilan complet de toutes les complications possibles, en particulier les complications méningoencéphaliques qui y sont souvent associées, et de prévenir le risque de méningite en cas de fuite de liquide céphalorachidien.
O b s e r v a t i o n
Un garçon de 9 ans, sans antécédent particulier, a consulté pour un traumatisme crânien consécutif à une chute de tout son haut sur du carrelage due à une glissade, sans perte de connaissance. À l’examen clinique initial, il présentait des ver- tiges importants, avec un syndrome vestibulaire périphérique gauche (nystagmus droit de grade III, déviation gauche aux manœuvres posturales, nausées et vomissements) et une surdité mixte sévère à profonde gauche, sans signe neuro- logique central. Il n’avait pas de paralysie faciale. L’otoscopie retrouvait un épanchement rétrotympanique sans perforation, et l’enfant n’avait pas d’otorrhée. Le test de Weber était latéra- lisé à gauche. Le scanner cérébral initialement réalisé retrouvait un comblement partiel des cellules mastoïdiennes gauches et un emphysème parapharyngé. Il n’y avait pas d’anomalie cérébrale.
Devant ce tableau clinique, un complément d’imagerie des rochers a été demandé. Le scanner retrouvait 2 fractures trans- labyrinthiques à gauche : un premier trait de fracture antérieur à la partie postérosupérieure de la cochlée, s’étendant vers le golfe jugulaire, et un deuxième passant par le vestibule, l’arche inférieure du canal semicirculaire latéral et la fenêtre ovale ; il y avait également une luxation incudostapédienne (figures 1, 2 et 3, p. 22).
L’IRM des rochers ne montrait pas d’hémorragie intralaby-
rinthique.
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N° 352 - janvier-février-mars 2018CAS CLINIQUE
Trait de fracture transcochléaire
Trait de fracture s’étendant sur le golfe jugulaire
▲ Figure 3. Image de scanner du rocher gauche en coupe coronale oblique montrant le trait de fracture transcochléaire s’étendant vers le golfe jugulaire.
▼ Figure 4. Photographie peropératoire de l’exploration de l’oreille gauche montrant le trait de fracture partant de la platine et traversant le promontoire vers la fenêtre ronde.
Trait de fracture passant par le
promontoire
Platine
Fenêtre ronde colmatée par du muscle et de l’aponévrose temporale
hématome extra- ou sous-dural, une hémorragie méningée, une contusion cérébrale ou une fuite de liquide céphalorachidien (7). En cas de pneumencéphalie, une vaccination contre les germes encapsulés (pneumocoque, méningocoque et Haemophilus influenzae) doit être faite en urgence, une antibiothérapie préventive peut être discutée, et il faut mener une surveillance rapprochée des signes de méningite (fièvre, raideur méningée, vomissements en jets).
Les 3 grandes complications otologiques sont la surdité, les vertiges et la paralysie faciale. Elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital, mais le pronostic de l’organe.
La surdité est une complication qui peut survenir jusque dans 82 % des fractures du rocher (2) : surdité de transmission, par épanchement rétrotympanique, luxation ossiculaire, perforation tympanique ou perforation de perception, par fistule périlymphatique, contusion cochléaire, fracture cochléaire, ou bien encore surdité mixte, par des mécanismes combinés. Plus de la moitié des patients avec fracture du rocher extralabyrinthique ont une hypoacousie (8).
L’enfant a été hospitalisé, avec un traitement i.v. par corti- coïdes et acétazolamide, et un traitement p.o. laxatif et anti- tussif. Il a également été vacciné contre le pneumocoque, le méningocoque et Haemophilus influenzae. L’état clinique ne s’améliorant pas, les vertiges persistant, et le test de Weber ayant changé de latéralisation (à droite, à partir du 3
ejour), une exploration de l’oreille a été décidée.
Lors de cette exploration, nous avons retrouvé un trait de fracture partant de la platine, traversant le promontoire ainsi que la fenêtre ronde et continuant vers le bas et l’avant vers le golfe de la veine jugulaire interne (figure 4). Il y avait une fuite très abondante de liquide périlymphatique, par ce trait de fracture, nécessitant une aspiration constante. La luxation incudostapédienne a été constatée, amenant à une exérèse de l’enclume. Nous avons réalisé un colmatage des 2 fenêtres avec de l’aponévrose temporale, et du trait de fracture antérieur et du promontoire avec des fragments de muscle, d’aponévrose temporale et de colle biologique. Ce colmatage a permis de stopper la fuite périlymphatique.
Les suites opératoires ont été simples : le syndrome vestibulaire périphérique a disparu en quelques jours, et l’absence d’otoli- quorrhée ainsi que la stabilisation de l’audiogramme ont été constatées. Néanmoins, la surdité mixte sévère à profonde persistait. L’IRM des rochers postopératoire ne retrouvait pas de fibrose cochléaire. L’enfant est sorti 7 jours après l’opération.
D i s c u s s i o n
Chez un enfant de 2 ans, la tête représente 20 % du poids du corps – contre 12,5 % à l’âge de 25 ans. Par ailleurs, le crâne de l’enfant est bien moins rigide que celui de l’adulte. Il s’agit donc d’une région particulièrement à risque de fracture chez l’enfant.
S. Waissbluth et al. (1) constatent que 18,9 % des fractures du crâne chez l’enfant concernent le rocher. Les principales causes de fracture du rocher chez l’enfant sont les accidents de la voie publique (47 à 53 %), puis les chutes (10 à 40 %) [1-3]. Les fractures du rocher sont bilatérales dans 10 à 15 % des cas (3).
On distingue classiquement 2 types de fracture du rocher : extra- et translabyrinthique (4) ; les fractures extralabyrin- thiques sont les plus fréquentes (90 %). Cependant, le type de fracture n’est pas prédictif de la survenue d’une surdité ou d’une paralysie faciale (5).
Le bilan radiologique doit comporter tout d’abord un scanner des rochers (avec coupes fines sur les rochers, et non pas un scanner cérébral), lequel permet de caractériser la fracture et les structures atteintes (cochlée, vestibule, osselets), puis une IRM, qui permet d’étudier l’encéphale et les complications neurologiques associées, de rechercher des lésions labyrin- thiques (hémolabyrinthe, fibrose) et une prise de contraste du nerf facial (3).
Le pronostic de ces fractures dépend principalement des
complications méningoencéphaliques : l’association d’une
atteinte intracrânienne est fréquente (58 à 75 % des cas)
[2, 6]. Devant le risque de méningite, il faut donc systéma-
tiquement rechercher : une atteinte neurologique de type
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CAS CLINIQUE
Les vertiges sont également une complication fréquente, qui survient par une fistule périlymphatique, une commotion laby- rinthique, une fracture labyrinthique ou un vertige positionnel paroxystique bénin post-traumatique.
La paralysie faciale peut être immédiate, causée par la section du nerf (en général au niveau du ganglion géniculé), ou secondaire, liée à l’œdème. Elle doit être gradée selon la classification de House et Brackmann. Là aussi, en l’absence de fermeture palpébrale, le pronostic fonctionnel de l’œil peut être engagé, et il est impor- tant de prescrire les soins oculaires adaptés (larmes artificielles, pommade de vitamine A et fermeture palpébrale nocturne).
Les autres complications décrites sont l’otorragie (par fracture de l’os tympanal, principalement) ou l’otoliquorrhée, qui est une conséquence de la fuite périlymphatique.
Les indications opératoires devant une fracture du rocher sont les suivantes :
➤ la persistance d’une otoliquorrhée ou d’une symptomatologie de fistule périlymphatique après un traitement médical bien mené (environ 7 jours) par corticoïdes, acétazolamide, antitussif et laxatifs, contre-indication du mouchage, position proclive (7) ;
➤ la paralysie faciale totale d’emblée : exploration en urgence ;
➤ la persistance d’une surdité de transmission 6 semaines après la fracture : myringoplastie, ossiculoplastie ;
➤ la fracture translabyrinthique bilatérale avec cophose bilatérale : implantation cochléaire bilatérale en urgence (Haute Autorité de santé, 2012).
C o n c l u s i o n
Nous voulions partager ce dossier parce que la fracture du rocher chez l’enfant est peu décrite. Même si elle diffère peu de la frac- ture du rocher chez l’adulte, tout clinicien doit savoir l’évoquer.
Son pronostic dépend des complications méningoencéphaliques, notamment du risque de méningite en cas de fuite de liquide
céphalorachidien. ■
1. Waissbluth S, Ywakim R, Al Qassabi B et al. Pediatric temporal bone fractures: A case
series. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016;84:106-9.
2. Lee D, Honrado C, Har-El G, Goldsmith A. Pediatric temporal bone fractures. Laryngos-
cope 1998;108:816-21.
3. Saraiya PV, Aygun N. Temporal bone fractures. Emerg radiol 2009;16:255-65.
4. Dahiya R, Keller JD, Litofsky NS, Bankey PE, Bonassar LJ, Megerian CA. Temporal bone
fractures: otic capsule sparing versus otic capsule violating clinical and radiographic consi- derations. J Trauma 1999;47:1079-83.
5. Wexler S, Poletto E, Chennupati SK. Pediatric temporal bone fractures: a 10-year expe-
rience. Pediatr Emerg Care 2017;33:745-7.
6. Ort S, Beus K, Isaacson J. Pediatric temporal bone fractures in a rural population. J Oto-
laryngology Head Neck Surg 2004;131:433-7.
7. Brodie HA, Thompson TC. Management of complications from 820 temporal bone
fractures. Am J Otol 1997;18:188-97.
8. Schell A, Kitsko D. Audiometric outcomes in pediatric temporal bone trauma. J Otola-
