SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DE LA SANTE SERVICE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES LIEES AUX MODES DE VIE

SECRETARIATGENERAL

DIRECTIONGENERALE DE LASANTE

SERVICE DELUTTE CONTRE LESMALADIES

LIEES AUXMODES DEVIE

SOMMAIRE

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION .. 1

ORIENTATIONS GENERALES .. 2

1. L’HTA ESSENTIELLE ……… 3

1.1. Diagnostiquer l HTA……….. 3

1.2. Identifier le stade de l HTA……… 3

1.3. Prendre en charge l HTA essentielle………. 4

1.3.1. Informations de base pour le prestataire………. 5

1.3.2. Traitement médicamenteux de l HTA essentielle………. 5

1.3.3. Prévention secondaire de l HTA essentielle………. 6

1.3.4. Prise en charge de la poussée hypertensive……….. 6

2. LE DIABETE 8 2.1. Les différents niveaux de prévention du diabète………. 8

2.2. Diagnostiquer un état diabétique……….. 8

2.3. Effectuer le counseling approprié au diabétique……… 8

2.4. Résumé de la prise en charge du diabète au niveau des formations sanitaires de base.. 10

2.5. Traitement du diabète……….. 11

2.5.1. Objectifs………11

2.5.2. Moyens………. 11

a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques……… 11

b) Traitement médicamenteux………. 12

b1- Traitement du diabète de type 1………... 12

b2- Traitement du diabète de type 2 ... 12

3. L’OBESITE 15 3.1. Comment reconnaître l obésité ?... 16

3.2 Confirmer l obésité par le calcul de l IMC et la mensuration du périmètre abdominal.. 16

3.3. Effectuer une enquête nutritionnelle………. 16

3.4. Effectuer le counseling approprie………..16

3.5. Prescrire des mesures hygiéno diététiques (MHD)………. 17

3.5.1. Recommander la pratique d une activité physique régulière……… 17

3.5.2. Prescrire un régime hypocalorique………. 17

4. LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX 19 4.1. Diagnostiquer un AVC………. 19

4.1.1. Définition……… 19

4.1.2. Intérêt de reconnaitre un AVC……… 19

4.1.3. Signes d appel……… 19

4.1.4. Les causes……… 21

4.2 Conduite à tenir devant un AVC……….. 22

4.2.1 Gestes à faire ……….. 22

4.2.2. Gestes à ne pas faire ……… 23

4.2.3. Informations de base pour le prestataire………. 25

5. LA TOUX 26

Arbre décisionnel de prise en charge d une toux chronique……….. 27

Counseling destiné a un tousseur chronique……… 29

6. L’ASTHME 30 6.1 Définition………. 30

6.2. Reconnaitre une crise d asthme……… 30

6.3. Evaluer le degré de sévérité de la crise ………... 30

6.4. Traiter la crise ……….. 31

6.5. Evaluer la sévérité de la maladie……… 31

6.6. Instaurer un traitement au long cours ……….. 32

6.7. Quand référer?... 32

6.8. Counseling destiné a l asthmatique……… 33

6.9. Assurer le suivi 33 7. LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE 34 7.1. Définition ……… 34

7.2. Comment diagnostiquer la BPCO?... 34

7.3. Faire le diagnostic différentiel entre BPCO et bronchite chronique simple (BCS)…… 34

7.4. Interpréter les résultats d une spirométrie……….. 34

7.5. Prendre en charge la BCS et la BPCO………. 35

7.5.1. Traitement médicamenteux………... 35

7.5.2. Effectuer le counseling……….. 35

7.5.3. Quand référer?... 35

8. GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS 36 8.1. Les traitements spécifiques……… 36

8.1.1. La chirurgie……….. 36

8.1.2. La radiothérapie……….. 36

8.1.3. Les traitements médicaux………. 37

1- Chimiothérapie .. 37

2- Hormonothérapie ... 38

3- Immunothérapie 38 8.2. Le traitement de la douleur et les soins palliatifs……… 38

8.2.1. Traitement de la douleur……… 38

8.2.2. Soins palliatifs……….39

ANNEXES

ANNEXE 1 : Carte -alcool

ANNEXE 2 : Carte activités physiques ANNEXE 3 : Carte fruits et légumes

ANNEXE 4 : Guide pour recommander un plan de repas ANNEXE 5 : La pyramide alimentaire

ANNEXE 6 : Score de Glasgow

ANNEXE 7 : Valeurs normales du débit expiratoire de pointe BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES ABREVIATIONS AAG

ADN AIT AINS AMM AVC BK BPCO BCS CCC CDT CHD CHRR CHU CIP CVF CSB D.E.P.

ECBU ECG EFR EPP FC FO FR HDL HTA HTIC IDM IEC IMC IV IVDL LDL LP MCCV MCNT MHD OAP OMI OMS PA PAD PAO₂ PAD PAS SGI SNG SP SSI TA TPM (+) VEMS

Asthme aigu grave

Acide désoxyribonucléique Accident ischémique transitoire Anti-inflammatoire non stéroïdien Autorisation de mise sur le marché Accident vasculaire cérébral Bacille de Koch

Broncho-pneumopathie chronique obstructive Bronchite chronique simple

Communication pour le changement de comportement Centre de diagnostic et de traitement de tuberculose Centre hospitalier de district

Centre hospitalier de référence régional Centre hospitalier universitaire

Communication interpersonnelle Capacité vitale fonctionnelle Centre de sante de base Débit expiratoire de pointe

Examen cytobactériologique des urines Electrocardiogramme

Exploration fonctionnelle respiratoire Equipement de protection personnelle Fréquence cardiaque

Fond d’ il

Fréquence respiratoire High density lipid Hypertension artérielle Hypertension intracrânienne Infarctus du myocarde

Information éducation communication Indice de masse corporelle

Intraveineuse

Intraveineuse directe lente Low density lipid

Libération prolongée

Maladies cérébro-cardio-vasculaires Maladies chroniques non transmissibles Mesures hygiéno-diététiques

dème aigu du poumon

dème des membres inférieurs Organisation mondiale de la sante Pression artérielle

Pression artérielle diastolique Pression partielle d’oxygène Pression artérielle diastolique Pression artérielle systolique Sérum glucosé isotonique Sonde naso – gastrique Soin palliatif

Sérum salé isotonique Tension artérielle

Tuberculose pulmonaire à microscopie positive Volume expiratoire maximum seconde

1 INTRODUCTION

On regroupe sous le terme de Maladies Chroniques Non Transmissibles, les maladies cérébro-cardio- vasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, les cancers, les maladies respiratoires chroniques.

Ces maladies se trouvent être la résultante de l’interaction de plusieurs facteurs de risque communs qui agissent de concert, à savoir :

§ des statuts non modifiablescomme l âge, le capital génétique, le sexe ;

§ des facteurs de risque comportementaux modifiables : le tabagisme sous toutes ses formes, alimentation déséquilibrée, l éthylisme, la sédentarité;

§ des facteurs socio-économiques, culturels et environnementaux : la pauvreté, la pollution croissante, ;

§ des facteurs de risque intermédiaires métaboliques : le diabète, l hypertension artérielle, l obésité et l´excès pondéral, les hyperlipidémies, les hyperglycémies non diabétiques, l´hyper uricémie.

En 2005, 60% des décès dans le monde étaient dus aux maladies chroniques non transmissibles, soit environ 35 millions dont :

- 17.528.000 dus aux maladies cardiovasculaires - 7.586.000 dus au cancer

- 4.057.000 dus aux maladies respiratoires chroniques - 1.125.000 dus au diabète.

Parmi ces décès, 72% ont été trouvés dans les pays à revenu faible et moyennement faible comme Madagascar.

Une augmentation de 17% de ces décès est prévue en 2015. En d’autres termes, 41 millions de décès seraient imputables aux maladies chroniques non transmissibles.

La prévention des maladies chroniques non transmissibles apparaît donc comme une nécessité.

L’OMS a proposé l’objectif mondial d’une réduction des taux de décès par maladie chronique de 2%

par an d’ici 2015. D’ici là, cet objectif ambitieux devrait mener à la prévention de 36 millions de décès dus aux maladies chroniques, dont la plupart concerneraient les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Elle préconise une approche intégrée pour la prévention des principales maladies chroniques non transmissibles. Cette approche intégrée est nécessaire car les facteurs de risque sont les mêmes et que ceux-ci appellent des ripostes du même type à tous les niveaux du système de santé. L’approche intégrée offre également l’avantage d’une meilleure rentabilité.

ORIENTATIONS GENERALES

A QUI S’ADRESSE CE GUIDE ?

Ce guide est destiné à tous les médecins et paramédicaux amenés à recevoir la population générale dans leur pratique quotidienne. Ces agents de santé sont ainsi appelés à promouvoir essentiellement la prévention et le dépistage des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles.

Ce manuel complète le guide de prévention primaire des facteurs de risque des MCNT. Le dépistage précoce de ces facteurs de risque implique une prise en charge précoce, et ce guide répond au besoin de remise à niveau des médecins en la matière. La prise en charge des facteurs de risque intermédiaires dépistés, ainsi que de quelques maladies chroniques les plus fréquemment rencontrées au niveau de nos formations sanitaires fait l’objet essentiel de ce guide.

1. L’HTA ESSENTIELLE

L’HTA est le principal facteur de risque des maladies cardio-cérébro-vasculaires.

Les facteurs de risque cardio-vasculaires comprennent :

• Les facteurs non modifiables suivants :

§ Age > à 55 ans chez l’homme > à 65 ans chez la femme

§ Sexe masculin

§ Antécédents familiaux de maladies cardio – cérébro – vasculaires.

• Et les facteurs modifiables suivants :

§ HTA

§ Diabète

§ Dyslipidémie

§ Sédentarité

§ Obésité

§ Tabagisme

1.1. DIAGNOSTIQUER L HTA Signes fonctionnels

Les signes fonctionnels suivants sontévocateurs du diagnostic d HTA mais ne sont pas spécifiques :

• Céphalées (occipitales, matinales) ;

• Acouphènes (= bourdonnement d’oreille) ;

• Phosphènes (= impression de mouches volantes devant les yeux) ;

• Vertiges ;

• Epistaxis.

Remarque : l’HTA peut être asymptomatique et rester méconnue longtemps sans dépistage.

Définition de l’HTA

- En population générale, l’HTA se définit par l’augmentation de la valeur des chiffres tensionnels :

Ø Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou Ø Pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg.

- Chez le diabétique ou en cas d’insuffisance rénale, d’AVC, d’AIT ou de coronaropathies, l’HTA se définit par :

Ø Une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 130 mmHg Ø et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 80 mmHg.

L’HTA est essentielle (sans étiologie) dans 95% des cas et secondaire dans 5% des cas (phéochromocytome, syndrome de Cushing, syndrome de Conn, sténose de l’artère rénale,…).

1.2. IDENTIFIER LE STADE DE L HTA

Tableau N° 1 :Classification du 7^ème rapport du Joint National Comitee(JNC)

Catégorie PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normale <120 et <80

Préhypertension 120 à 139 et/ou 80 à 89

HTA stade 1 140 à 159 et/ou 90 à 99

HTA stade 2 160 et/ou 100

1.3. PRENDRE EN CHARGE L HTA ESSENTIELLE

Laprise en charge del’HTA essentielle est continue et définitive (à vie)

L’objectif est d’atteindre une tension artérielle (OBJECTIF TENSIONNEL) inférieure - à 140/90 mmHg ;

- et inférieure à 130/85 mmHg chez les diabétiques ou chez les personnes ayant déjà présenté un AVC.

Si Pré-HTA

PAS 120-139 mmHg et / ou

PAD 80-89 mmHg

MESURE DE LA P.A.

MHD⁽¹⁾ +

Surveillance TA

Si HTA stade 1

PAS 140-159 mmHg et / ou

PAD 90 – 99 mmHg

MHD⁽²⁾ pendant 6 mois Si objectif

tensionnel atteint

Poursuivre MHD⁽³⁾ + Surveillance TA

tous les 6 mois

Si objectif tensionnel non atteint

Débuter traitement médicamenteux + MHD⁽⁴⁾

Contrôler TA au bout de 1mois⁽⁵⁾

Si objectif tensionnel atteint

Continuer + Contrôle tous les 3 mois

Si objectif tensionnel non atteint

Augmenter la posologie ou changer de classe médicamenteuse ou

bithérapie + MHD

Si objectif atteint

Continuer + contrôle tous les 3 mois

Si objectif non atteint

Contrôler au bout de 1 mois pour évaluer l’efficacité du T3

Référer au Spécialiste

Si HTA stade 2

PAS 160 mmHg et / ou

PAD 100 mmHg

(6)

(7)

(8)

Schéma 1 :Arbre décisionnel pour la prise en charge de l HTA essentielle

1.3.1. INFORMATIONS DE BASE POUR LE PRESTATAIRE

(1)èLe fait de suivre les MHD permet de faire diminuer les chiffres tensionnels et d éviter évolution vers une HTA.

è Il faut surveiller la TA tous les 6 mois pour vérifier l’efficacité des MHD et pour dépister une éventuelle augmentation des chiffres tensionnels.

(2) Le fait de suivre les MHD peut permettre de diminuer les chiffres tensionnels et d’éviter la prise de traitement médicamenteux.

(3) Il faut poursuivre les MHD pour maintenir la baisse des chiffres tensionnels < 140/90 mmHg. Le fait d’arrêter les MHD fait remonter la TA à son niveau initial.

(4) Il faut débuter le traitement médicamenteux car les MHD seules n’ont pas permis de diminuer les chiffres tensionnelsmais il faut poursuivre en même temps les MHD car elles renforcent les effets des médicaments.

(5) Il faut contrôler la tension artérielle au bout de 1 mois pour vérifier si l’objectif tensionnel est atteint ( TA < 140/90 mmHg).

(6) Il faut poursuivre le traitement médicamenteux de façon continue et définitive (à vie) car l’arrêt du traitement fera remonter la TA à son niveau initial.

Il faut contrôler la TA tous les 3 mois pour vérifier le maintien de la pression artérielle < 140/90 et éventuellement réajuster le traitement en cas de modification (baisse trop importante <90/70 ou remontée > 140/90).

(7) Il faut augmenter la posologie des médicaments ou changer de médicament car le traitement précédent n’est pas efficace.

(8) Il faut référer aux spécialistes pour rechercher les causes de non efficacité de la prise en charge.

(9) Dans tous les cas, si possible, effectuer le bilan minimum suivant : glycémie, créatininémie (et/ou azotémie), ionogramme sanguin, cholestérolémie et protéinurie.

1.3.2. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DE L HTA ESSENTIELLE

Tableau N° 2 : Exemples de médicaments anti-hypertenseurs oraux de première intention

CLASSE DCI PRESENTATION POSOLOGIE CONTRE

INDICATIONS Diurétiques Hydrochlorothiazide* Comp à 25 mg ½ à 1 comp par

jour

Nifédipine** Comp LP 20 mg 1 comp 2 fois par

jour Inhibiteurs

Calciques action

prolongée Nicardipine Comp 20 mg

1 à 2 comp en une seule prise si poussée

hypertensive Comp à 50 mg ½ à 2 comp par Bêtabloquants Aténolol jour

Comp à 100 mg ½ à 1 comp par jour

Bradycardie < 60/mn OAP, subOAP Asthme 1 à 4 comp par

jour en 2 prises Inhibiteurs de

Enzyme de Conversion

Captopril Comp à 25 mg 1 à 2 comp en

une seule prise si poussée

hypertensive NB :

F * le Furosémide n est recommandé qu en l absence d Hydrochlorothiazide

F ** la Nifédipine 10 mg n est plus indiquée ni dans le traitement de fond de l HTA, ni dans le traitement de la poussée hypertensive (plus d AMM).

1.3.3. PREVENTION SECONDAIRE DE L HTA ESSENTIELLE

•Le traitement de l’HTA essentielle (médicaments et mesures hygiéno-diététiques) est obligatoire, continu et définitif (à vie).

•L’absence de traitement expose le patient à des complications graves (AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, lésions rétiniennes, …).

•L’arrêt du traitement fait remonter la pression artérielle et expose le patient aux mêmes complications graves (effet rebond).

•Bien éduquer (IEC/CCC) le patient pour une bonne observance thérapeutique : prise quotidienne et à vie.

1.3.4. PRISE EN CHARGE DE LA POUSSEE HYPERTENSIVE

•Définition

C’est une HTA sévère avec PAS 180 mmHg et/ou PAD 110 mmHg.

•Différents types de poussées hypertensives Il faut distinguer :

-la poussée tensionnelle simple : isolée, sans signe de souffrance viscérale.

-l’urgence hypertensive vraie : avec souffrances viscérales.

Les signes desouffrances viscérales peuvent être : Neurologiques :

- encéphalopathie hypertensive (céphalées, vomissements, convulsions, confusions, …).

- A V C (pour la prise en charge, se référer au protocole correspondant).

Cardio-vasculaires : - O A P

- Angine de poitrine - Dissection de l’aorte Oculaires :

- Fond d’ il stade 3 (hémorragie, exsudat) ou stade 4 ( dème papillaire) - Baisse de l’acuité visuelle

Rénaux :

- Insuffisance rénale aigue

Une pré-éclampsie ou une éclampsie chez la femme enceinte.

Remarque : Toute poussée hypertensive est à hospitaliser !

•Conduite à tenir devant une poussée hypertensive

Si troubles de la déglutition ou coma, administrer ces médicaments par sonde naso-gastrique.

Attention !

Surveillance périodique de la TA chez toute femme sous contraceptifs hormonaux.

Chez les femmes à risque (hypertendues), proscrire tout produit oestroprogestatif.

Schéma 2 :Arbre décisionnel pour la prise en charge d une poussée hypertensive PAS 180 mmHg et/ou PAD 110 mmHg

Avec souffrance viscérale (Urgence hypertensive)

Sans souffrance viscérale (HTA Sévère)

1- Commencer le traitement anti-hypertenseur

Captopril comprimé 25 mg : 1 à 2 comp en une seule prise

ouNicardipine comprimé 20 mg : 1 à 2 comp en une seule prise

(Objectif = réduction de 25%

de la TA initiale en 2 h) et

2- Référer : hospitalisation

-Surveillance clinique intensive (toutes les 30mn) -Relayer par traitement de

fond au plus tard au bout de 5 heures

- Repos

- Surveillance clinique - Prise T A

(toutes les 30mn pendant 2 h)

SI PERSISTANCE DE LA POUSSEE HYPERTENSIVE

=

Anti-hypertenseur oral et à doses progressives (Objectif = réduction de 25%

de la TA initiale en 2 h)

2. LE DIABETE

2.1. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE PREVENTION DU DIABETE

2.2. DIAGNOSTIQUER UN ETAT DIABETIQUE ORIENTATION :

Le diabète peut être évoqué devant les signes cardinaux suivants :

•POLYURIE (à différencier de lapollakiurie qui est une émission fréquente de petite quantité d’urines),

•POLYDIPSIE,

•POLYPHAGIE qui contraste avec un amaigrissement,

•AMAIGRISSEMENT (que l’on doit chiffrer = perte de poids en fonction du temps),

•ASTHENIE

ou quand on retrouve des ANTECEDENTS FAMILIAUX ET/OU D’AUTRES FACTEURS DE RISQUE

(SURTOUT OBESITE, EXCES PONDERAL).

CONFIRMATION :

La confirmation d’un état diabétique est essentiellement d’ordre biologique.

On parle de diabète devant :

- uneGLYCEMIE AJEUN à 1,26 g/l (7 mmol/l), à deux reprises ;

- une glycémie 2g/l (11 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée ; - uneGLYCOSURIE.

2.3. EFFECTUER LE COUNSELING APPROPRIE AU DIABETIQUE Le counseling pour le diabétique pourrait être mené de la façon suivante :

Vous êtes diabétique. Le diabète est héréditaire mais est aussi lié aux modes de vie. Le diabète est un état de santé dû à l hyperglycémie chronique qu on doit équilibrer. Pour commencer votre traitement, on débute toujours par la prescription d unrégime hygiéno-diététique.

A- Vous devez assurer un apport calorique suffisant en qualité et en quantité selon vos besoins énergétiques

a. Réduire et espacer la consommation de sucres rapides tels que les tubercules : pommes de terre, carottes cuites, betteraves, patates douces, taro, manioc, ainsi que des fromages.

Normal

Intolérance au glucose

= SYNDRÔME X

Diabète Complications - Conséquences fonctionnelles - Décès

PREVENTIONPRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE

PREVENTION TERTIAIRE

b. Eviter :

i. les confiseries, friandises, matières grasses surtout d origine animale, graisses cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche, charcuteries) ;

ii. le tabac, l alcool, les stupéfiants, les décoctions en raison de leurs effets toxiques potentiels ;

iii. le grignotage (caca pigeon, cacahuètes, chips ).

c. Consommer des aliments à faible index glucidique : riz, maïs, pâtes, pain, biscotte (selon les quantités conseilléesè voir exemple page 11 et page 17) ;

d. Consommer à volonté : les aliments riches en fibres (poireaux, salades, haricots verts, choux, brèdes ) ;

e. Manger une portion de fruit pas trop mûr après chaque repas.

(Remarque : les «akondro taim-parasy » font partie des fruits trop mûrs.)

B-Vous devez surveiller régulièrement : a. Vos pieds :

i. couper périodiquement les ongles ;

ii. bien laver les pieds avec du savon et une éponge pour éviter les égratignures ; éviter l utilisation de pierre,

épi de maïs ou de brosse rigide ; bien rincer et bien sécher surtout entre les orteils ;

iii. porter des chaussures bien adaptées et souples, sans aspérités ;

iv. vérifier tous les soirs l intégrité de vos pieds.

b. Vos yeux, car vous pouvez présenter des troubles visuels à type de flou visuel, diplopie, ou de douleurs oculaires.

C- Vous devez pratiquer régulièrement des exercices physiques pour améliorer votre circulation sanguine et l action de votre insuline. La marche à pied est le meilleur exercice physique pour le diabétique. Vous devez marcher au moins 30mn tous les jours, mais vous devez vous arrêter dès que vous êtes essoufflé (au point de ne pouvoir ni parler ni discuter en marchant) ou si vous ressentez une douleur dans le mollet.

2.4. RESUME DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE AU NIVEAU DES FORMATIONS SANITAIRES DE BASE

Prise de poids 10Kg chez une femme enceinte ATCD = famille diabétique ATCD = accouchement

d’un gros bébé 4 Kg

Rechercher une GLUCOSURIE

Prise en charge et IEC : - HTA

- Surcharge pondérale

Surveillance périodique des paramètres (TA + Poids)

Faire ou demander la GLYCÉMIE

- Syndrome polyuro- polydypsique - Asthénie - Amaigrissement - Polyphagie

Asthénie inexpliquée

Infections récidivantes ou traînantes

(

-

)

Prise de contraceptif

- AVC

- Infarctus du myocarde - Gangrène

- Endocrinopathies - Tumeurs malignes Baisse de l’acuité visuelle

Schéma 3 :Arbre décisionnel pour le dépistage du Diabète sucré et sa prise en charge

Le dépistage du diabète ne doit pas être systématique comme pour l’HTA.

Seront dépistées les personnes qui présentent lessignes cardinaux, qui ont desATCD familiaux, et/ou qui présentent lesfacteurs de risquecomme mentionnés dans le tableau ci-dessous.

(

+

)

H.T.A.

Excès pondéral ou Obésité

Diabète (+) 1,26 g/l (à jeun) Ou 2 g/l (à toute heure)

1) IEC

2) Référer vers CHRR/CHU et/ou Centre spécialisé (type AMADIA) pour - prise en charge

- et recherche d’autres facteurs de risque vasculaires

biologiques (Uricémie, Créatinémie, Bilan lipidique, Albuminurie ) (1) (2)

(

+

)

Diabète (-)

< 1,26 g/l (à jeun) ou 7mmol/l

Référer pour recherche d’autres causes(3)

(

-

)

2.5. TRAITEMENT DU DIABETE(pour le suivi des diabétiques déjà sous traitement ou au cas où la référence est impossible)

Le traitement est à vie, et conseiller aux malades d’adhérer l’association des malades diabétiques (AMADIA).

2.5.1. OBJECTIFS

• Equilibrer le diabète par la normo – glycémie pour prévenir l’apparition des complications dégénératives et métaboliques.

• Maintenir une PAS < 130mmHg et une PAD < 80mmHg.

• Convaincre le patient de la nécessité de combiner mesures hygiéno-diététiques et activités physiques quotidiennes, et d’adhérer à un suivi médical continu.

2.5.2. MOYENS

a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques

F

Marche à pied 1 heure/jour tous les jours de la semaine.

F

Conseils de chaussage : chaussures souples, bouts carrés ou arrondis, chaussettes basses.

F

Régime alimentaire équilibré (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 12%). Eviter autant que possible le manioc.

{ Les céréales complètes (riz rouge) constituent le meilleur aliment pour le diabétique tout en respectant les apports caloriques mentionnés ci-dessous.

{ Les sucres rapides isolés (bonbons, sucreries, jus sucrés, …) pourront être pris en fin de repas.

{ Il faut faire maigrir les obèses, avec pesée une fois par mois.

{ Le diabétique doit avoir un poids inférieur au poids idéal donné par la formule de Lorentz :

On parle de :

F

excès de poids, à partir de 10 à 20% au-dessus du poids idéal ;

F

obésité moyenne, de 20 à 50% au-dessus du poids idéal ;

F

grande obésité, à partir de 50% au-dessus du poids idéal.

Exemples de régime:

a- Pour un diabétiqueobèse : réduire de 1/3 les apports caloriques (ou régime à 1400 Cal/j) a. Matin : Riz « sosoa » 12 c-à-s + « Laoka » + Lait écrémé

b. Midi : Riz 6 c-à-s + « Laoka » + 1 fruit

c. Soir : Riz « sosoa » 12 c-à-s + « Laoka » + 1 fruit

b- Pour un diabétique depoids normal : régime à 1800 – 2400 Cal a. Matin : Riz « sosoa » 16-20 c-à-s + « Laoka » + Produit laitier b. Midi : Riz 8-10 c-à-s + « Laoka » + 1 fruit

c. Soir : Riz « sosoa » 16-20 c-à-s + « Laoka » + 1 fruit

Taille(en cm) –150 Poids idéal (kg) = [Taille(en cm) –100] –

4(homme)ou2(femme)

b) Traitement médicamenteux

b.1- Traitement du diabète de type 1 :

Le traitement du diabète de type 1 relève de l’insuline à vie.

Chez tout enfant ou jeune dépisté, insulinothérapie d’emblée(à référer).

F

En début de traitement :référer dans un service spécialisé.

F

Surveiller les malades contre – référés sous insulinothérapie, conformément aux recommandations des spécialistes.

F

Sinon, suivre leprotocole proposé ci-après.

–Tableau N°3 :Types d insuline (à conserver dans un endroit frais 4-20°C) INSULINE Délai d’action Durée d’action Nombre d’injections Rapide (ordinaire) 15 – 30mn 4 – 6 heures 3 – 4 fois/j

Semi lente 1h30 – 2 heures 10 – 16 heures 2 fois/j Lente 2 – 3 heures 24 heures 1 fois/j

– Technique d injection: En sous-cutané perpendiculaire à la peau avec des seringues spéciales 40 ou 100 unités suivant les concentrations «inscrites sur les flacons d insuline ».

Il faut changer de point d’injection à chaque piqûre.

–Dose habituelle : Toujourscommencer par des doses faibles car l’hypoglycémie est fatale : 0,3 unité / kg

F

Insuline semi-lente en 2 injections/jour (matin et soir) ou

F

Insuline rapide en 3 injections/jour.

F

^{EN CAS D’ACIDO-CETOSE} (avec ou sans coma), référer d’urgence après injection de 10 unités d’insuline rapide en sous-cutané, renouvelable toutes les 6 heures, avec surveillance des autres signes comme ladéshydratation et l’hypoglycémie.

F

La recherche et le traitement d’un FACTEUR DE DECOMPENSATION comme une diarrhée, une infection, un paludisme est de règle.

F

^SURVEILLANCE PAR LA GLYCEMIE AU DOIGT (BM test glycémie à lecture directe, glucomètre) ou au laboratoire.

F

^EVITER LES HYPOGLYCEMIES qui peuvent être mortelles. Conseiller au diabétique de toujours avoir un paquet de biscuit en poche.

Reconnaître les signes d hypoglycémie : sueurs, malaises, tremblements, palpitations, troubles du comportement ).

b.2- Traitement du diabète de type 2

On utilise surtout 2 types de médicaments associés au régime :

F

Biguanides (Metformine) ou apparentés (Madéglucyl) 1 à 3cp/jour.

F

Sulfamides hypoglycémiants : Glibenclamide comprimé de 1,25mg à 5mg (doses progressives de ¼ de comprimé à 3 comprimés par jour), attention aux hypoglycémies.

Contre-indications des 2 médicaments : Iacidocétose,

Iinsuffisances rénale ou hépatique sévère, Igrossesse,

Itoute situation pouvant engendrer une hypoxie (AVC, infarctus, artérites des membres inférieurs, …).

B = Biguanide ou madéglucyl S = Sulfamide hypoglycémiant

Schéma 4 :Arbre décisionnel pour le traitement du Diabète Type 2

A TITRE D’INFORMATION :

F

Le bilan standard de tout diabétique comporte au départ et tous les ans : FO, mise en état de la bouche, ECG, Créatininémie, Uricémie, Triglycéridémie, Cholestérolémie, ECBU, Hémoglobine glyquée, Albuminurie.

F

Dans le diabète de type 2, il est recommandé de rechercher les autres perturbations métaboliques telles que : dyslipidémie, HTA, obésité, hyperuricémie (goutte).

F

Dans sa prise en charge, il faut rechercher l’équilibre du diabète par le trépied :

Activité physique

Observance thérapeutique Régime hygiéno – diététique

15

3. L’OBESITE

L’obésité se définit par la découverte d’un indice de masse corporelle supérieur à 30 (IMC>30Kg/m²).

Elle est dite centrale quand le périmètre abdominal est supérieur à 102cm chez l’homme ou 88cm chez la femme.

POIDS NORMAL 19 < IMC < 24,9

OBESITE IMC 30

Tabac

Référer pour bilan :

Uricémie, Cholestérolémie, Triglycérides, Créatininémie, Protéinurie …)

+Prise en charge(3)

SURCHARGE PONDERALE 25 < IMC < 29,9

Counseling + MHD(2)

HTA

Cf Arbre décisionnelHTA

> 1,26 g/l (à jeun) ou > 2g/l (à toute heure) (par 2 fois)

Cf Arbre Décisionnel Diabète Sucré

< 1,26 g/l (à jeun)

GLYCEMIE

Counseling + MHD

1) RECONNAITRE L’OBESITE A L’INSPECTION 2) CONFIRMER A L’AIDE DES PARAMETRES

SYSTEMATIQUES :

- Pesée - Taille

- Calculer l’Indice deMasseCorporelle (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille² (m²)

- Mensuration du périmètre abdominal

Alcool Sédentarité

3.1. COMMENT RECONNAÎTRE L OBESITE ?

Par l’inspection, en fonction de la répartition topographique de la masse adipeuse (graisse), on distingue plusieurs types d’obésité :

F

Obésité androïde (= obésité centrale ou pléthorique) : la graisse se voit préférentiellement au niveau de la nuque, du cou, du thorax, et surtout dans la partie supérieure de l’abdomen. Les complications sont métaboliques : HTA, diabète, goutte et hyperlipidémies.

F

Obésité gynoïde où la graisse prédomine au niveau de la moitié inférieure du corps : cuisses et membres inférieurs, région abdomino-périnéale. On retrouve des troubles mécaniques et de la circulation veineuse comme les varices, l’ dème malléolaire.

F

Obésité diffuse : association des 2 types d’obésité précédents.

F

Obésité dystrophique où la graisse s’accumule au niveau du cou et de la ceinture scapulaire, évoquant un aspect pseudo – athlétique. Elle s’observe essentiellement chez les éthyliques ayant des complications tuberculeuses.

3.2 CONFIRMER L OBESITE PAR LE CALCUL DE L IMC ET LA MENSURATION DU PERIMETRE ABDOMINAL

3.3. EFFECTUER UNE ENQUETE NUTRITIONNELLE Evaluer en grammes les apports journaliers.

3.4. EFFECTUER LE COUNSELING APPROPRIE

(1) Vous avez un poids normal mais votre périmètre abdominal dépasse les normes et vous classe parmi les personnes à risque susceptibles de présenter une maladie cardiovasculaire et/ou un diabète. Pour prévenir cela, vous devez suivre un régime alimentaire afin de diminuer votre périmètre abdominal.

(2) Vous présentez une surcharge pondérale, qui vous expose aux maladies cardiovasculaires, au diabète et à leurs complications telles que les arthropathies (gonalgie, dorsalgie, lombalgie…).

Pour prévenir cela, vous devez suivre un régime alimentaire afin de diminuer votre poids.

(3) Vous êtes obèse, votre état nécessite des investigations approfondies à la recherche de complications et d’éventuelles causes pouvant nécessiter un traitement particulier.

RECOMMANDER LES PRINCIPES DE BASE POUR REDUIRE SON POIDS

a. Réduire la consommation de sucres rapides tels que les tubercules : pommes de terre, carottes cuites, betteraves, patates douces, taro, manioc.

b. Eviter :

F les confiseries, friandises, matières grasses surtout d’origine animale, graisses cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche, charcuteries, ainsi que les fromages ayant plus de 20% de matières grasses) ;

F le tabac, l’alcool, les stupéfiants, les décoctions en raison de leurs effets toxiques potentiels ;

F le grignotage entre les trois principaux repas (caca pigeon, cacahuètes, chips…).

c. Consommer des aliments à faible index glucidique : riz, maïs, pâtes, fruits (selon les quantités conseillées).

d. Consommer à volonté les aliments riches en fibres (poireaux, salades, haricots verts, choux, brèdes …).

e. Pratiquer régulièrement des exercices physiques pour faire diminuer le périmètre abdominal et améliorer la circulation sanguine (marche à pied, natation …).

3.5. PRESCRIRE DES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES (MHD)

3.5.1. RECOMMANDER LA PRATIQUE D UNE ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE Marche à pieds soutenue 30 à 60 minutes par jour selon l’âge et les pathologies associées.

3.5.2. PRESCRIRE UN REGIME HYPOCALORIQUE

Remarque : le régime hypocalorique est contre indiqué en cas de dépression nerveuse confirmée.

Réduire de 1/3 l’apport calorique au début selon les résultats de l’enquête nutritionnelle ; (exemple : pour un apport estimé à 3000 Cal chez un individu obèse, donner un régime à 2000 Cal), puis réduire progressivement.

Carte nutritionnelle pratique :

Riz : 1 cuillère à soupe cru (càs) = 3 càs cuit = 25 g =…... 80 Cal Porc :………...300 Cal /100 g Viande maigre (genre poulet fermier ou cheval):………...150 Cal / 100 g ou poisson

uf :………. ………...250 Cal/100 g 1 oeuf moyen :………..70 Cal Légumes verts (choux, haricot vert, poireau, courgette, tomate…) :…...35 Cal/100 g Lait écrémé :……….35 Cal/100 ml Lait entier :………...70 Cal/100 ml 1 Fruit frais (pomme, poire, orange, pêche) :………...80 Cal/125 g Huile 1 càc (5 g) :…...45 Cal 1 Yaourt nature :………100 Cal Pomme de terre :…... ………..80 Cal/100 g Calcul de la quantité de riz par jour :

Le besoin calorique peut se traduire en nombre de tickets (nombre de cuillérées à soupe de riz cuit) selon la formule suivante :

Exemple de régime à 1400 Cal pour obtenir une chute de poids de 2-3 kg par mois (physiologique)

Petit déjeuner :

þ Soit riz « sosoa » 6 càs + kitoza ou poisson 50 g

þ Soit ¼ de baguette de pain + café ou thé ou eau 1 bol + lait concentré sucré ou sucre ou miel 1 càc pleine

Déjeuner :

v Crudités 100 g (huile 2 càc + vinaigre) v Riz 6 càs

v Viande ou poisson maigre 75 g ou 1 uf dur v Légumes 200 g (carottes, ananas …)

v 1 fruit 125 g (sauf banane, avocat)

Calories totales - 50 10

15 Nombre de tickets =

Dîner:Comme au déjeuner mais remplacer les crudités par de la soupe (tout en évitant les pommes de terre).

RECOMMANDATIONS:

*** Il est inutile de sauter un repas

*** Il est recommandé de boire au moins 1,5 l d’eau, à repartir dans la journée.

*** Maigrir est dangereux. D’où la nécessité d’un suivi médical.

Ce régime doit être suivi sans omission ni écart.

Les viandes et poissons doivent être grillés ou cuits avec leur jus de cuisson, sans rajout d huile ni de sauce..

4. LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

4.1. DIAGNOSTIQUER UN AVC 4.1.1. DEFINITION

Le terme « Accident ischémique cérébral » regroupe :

- d’une part les AIT (Accident Ischémique Transitoire) réversibles en moins de 24 heures (habituellement < 1 heure), dont il faut trouver d’urgence la cause,

- et lesInfarctus cérébraux (ramollissements) définitifs d’autre part.

4.1.2. INTERÊT DE RECONNAITRE UN AVC

• L’AVC constitue la première cause de mortalité hospitalière à Madagascar.

• ToutAVC constitue une urgence médicale,nécessitant un suivi hospitalier.

• 60 à 85% des AVC sont d’origine ischémique.

• 15 à 40% sont d’origine hémorragique (dont 10 à 30% parenchymateuses, 5 à 20% sous- arachnoïdienne).

• Une hémorragie cérébrale sous-arachnoïdienne nécessite uneprise en charge neurochirurgicale d’urgence.

4.1.3. SIGNES D APPEL

Les manifestations sont fonction de la topographie de l’atteinte touchant le système carotidien ou le système vertébro-basilaire.

Installation brusque ou brutale de :

- Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras, de la jambe,d’un hémicorps.

- Diminution ou perte de la vision, en particulierd’un il.

- Perte brutale de la parole ou difficulté à parler ou à comprendre ce qui est dit.

- Mal de tête sévère, soudain,inhabituel, sans cause apparente, - Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine

(en particulier si associée à l’un des symptômes précédents).

± Troubles de la vigilance

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont des : troubles neurologiquesfocaux

installationbrusqueoubrutale,

associés ou non à destroubles de la vigilance, sans explication autre quevasculaire.

COUNSELING POUR LES MALADES ET LEURS ACCOMPAGNATEURS

(1) L’état de votre malade nécessite une prise en charge neurochirurgicale car nous suspectons un épanchement sanguin dans sa tête qu’il faut évacuer d’urgence. Seul un service de neurochirurgie peut réaliser ce genre d’opération.

(2) Le cas de votre malade est très spécial. Seul un service de neurochirurgie peut le prendre en charge.

(3) La maladie est due à une obstruction transitoire de vos vaisseaux cérébraux par un petit caillot. Elle annonce une complication plus grave, définitive, à plus ou moins brève échéance. On a besoin de vous envoyer vers un centre spécialisé car l’origine du caillot ne peut être localisée qu’avec des investigations appropriées (imageries, examens biologiques spécifiques…). N’arrêtez pas l’aspirine avant d’avoir vu un spécialiste.

MOTIFS DE CONSULTATION

a) Faiblesse ou engourdissement soudain de laface, du bras, de la jambe d’un hémicorps b) Diminution ou perte de la vision, en particulier d un il

c) Perte brutale de la parole ou difficultés à parler ou comprendre ce qui est dit d) Mal de tête sévère, soudain, inhabituel, sans cause apparente,

e) Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier si associé avec l un des symptômes

précédents.

avec ou sans trouble de vigilance

Probable AVC constitué

Notion deTRAUMA CRANIEN ou dechute récente chez le vieillard ou l’alcoolique

Penser à un HSD aiguë

(Hématome Sous Dural)

Référer d’urgence en Neurochirurgie + Perfusion SSI + Sonde

nasogastrique

(1) oui

non

non

non

Schéma 6 : Démarche diagnostique d un AVC et conduite à tenir en urgence SymptômesREVERSIBLES en

moins de 24 h (habituellement <1h)

Aspirine 125mg/j ou Dipyridamole 150mg/j

+

Référer en Neurologie AIT

(AccidentIschémiqueTransitoire)

Urgences neurologiques (3)

oui

SYNDROME MENINGE franc Référer en

Neurochirurgie Penser à un HSA

(Hémorragie Sous Arachnoïdienne)

(2) oui

4.1.4. LES CAUSES

Les causes habituelles d’hémorragie cérébrale sont : - l’HTA,

- les malformations artérioveineuses cérébrales,

- et les troubles de la crase sanguine (éthylisme chronique ou iatrogène).

Les causes habituelles d’AVC ischémiques sont :

• l’HTA,

• les maladies artérielles (athérosclérose, artérites, malformations),

• les cardiopathies emboligènes (troubles du rythme surtout fibrillation auriculaire, valvulopathies surtout rétrécissement mitral, cardiopathies ischémiques et toutes les cardiomyopathies dilatées)

• et enfin la dégénérescence hyaline des petits vaisseaux (lacune cérébrale unique ou multiple).

Les AVC sont des complications évolutives des maladies cérébrovasculaires dont les facteurs de risque sont :

Ø l’HTA, Ø le diabète, Ø l’obésité, Ø la sédentarité, Ø le tabac,

Ø l’hypercholestérolémie avec↑LDL et↓HDL, Ø l’excès d’alcool.

Les syndromes inflammatoires chroniques, l’hyper – homocystéinémie, la pauvreté, le stress excessif, les souffrances psychoaffectives (dépression, anxiétés…) constituent des marqueurs de risque.

Tableaux cliniques fréquents : - Sujet jeune 60 ans - HTA↑ 185mmHg - Céphalée

- Trouble de vigilance sévère

§ Sujet âgé > 65 ans

§ HTA modérée ou TA normale

§ Apparition des signes au réveil

AVC Hémorragique

AVC Ischémique d’origine artérielle

4.2 CONDUITE A TENIR DEVANT UN AVC 4.2.1 GESTES A FAIRE

a) Le premier reflexe que doit avoir un médecin devant une présomption d’AVC :

b) EVALUER L’ETAT NEUROLOGIQUE et le niveau de vigilance (score de GLASGOW en annexe) et enregistrer pour la référence.

c) COMPLETER LES PARAMETRES HABITUELS (TA sujet couché, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, …).

d) DEPISTER ET TRAITER UNE MENACE VITALE IMMEDIATE :

F

^{SiO.A.P. :}

Position ½ assise ;

Furosémide injectable 1 ampoule en IV (renouvelable toutes les 30mn selon les chiffres tensionnels) ;

Risordan 5mg en sublinguale si disponible (renouvelable toutes les 10 à

F

^{SiHTA :}

ATTENTION : Ne pas faire chuter trop vite et brutalement la TA

[§ Objectif de prise en charge d’une poussée hypertensive =réduction de 25% de la TA initiale en 2 h]

F

Siconvulsions:

Diazepam 2ml à diluer dans 3ml de SSI à passer en 3-5 mn en IVDL.

Sinon passer le Diazepam en intra rectale

F

^Siconvulsions répétées ou prolongées :

SGI 500cc + Diazepam 3 à 5 ampoules (à passer en 24 h = 7gouttes/mn).

Diminution progressive de la dose après disparition des crises.

F

Si troubles de la vigilanceoutroubles de la déglutition:

µ Pose d’une SNG (sonde naso-gastrique) pour assurer l’administration des médicaments et l’apport d’un régime hypercalorique (3000 Calories).

Les aliments sont mixés et fractionnés en 6 prises. Ne pas oublier l’apport hydrique (en moyenne 1,5 litres par jour).

µ Pénilex (chez l’homme) ou sonde (chez la femme) + collecteur d’urines.

En cas de globe vésical (= rétention urinaire),utiliser une sonde.

µ Positionnement : partie supérieure du corps surélevée de 20°.

µ Nursing (retournement toutes les 3 heures).

µ Surveillance des membres inférieurs car risque de phlébites.

e) PARACETAMOL, si fièvre 37°5 F Prendre TA

F Ausculter le c ur

F Ausculter les vaisseaux du cou

f) MANNITOL si signes d’HTIC (céphalées, vomissements, troubles visuels à type de diplopie ou de vision floue, vertiges) : perfusion rapide de 100 cc de Mannitol 20 à 25%, en 20 à 30mn, renouvelable toutes les 6 heures ( 3 jours).

g) PERFUSER AVECSSI pour véhiculer les médicaments

(au plus 500cc / 24 h = 7gouttes / minute) ou SGI (s’il n’y a pas de SSI).

h) FAIRE GLYCEMIE si possible.

i) INSULINE si glycémie 10 mmol/l.

j) RESPECTER L’HYPERTENSIONpour maintenir une perfusion cérébrale efficace, sauf si : PAS>

220 mmHg ou PAD > 120 mmHg. Dans ce cas, administrer1 à 2 comprimés de Captopril à 25 mg.

k) MOBILISATIONS PRECOCES (mobilisations douces des membres) ETPASSAGE PROGRESSIF A LA STATION ASSISE dès stabilisation des paramètres végétatifs comme la TA.

l) DANS TOUS LES CAS, LA REFERENCE EST DE REGLE.

4.2.2. GESTES A NE PAS FAIRE Pas de Corticoïde,

ni de Synacthène,

ni de Neuroprotecteur (type Piracétam), ni d’Héparine.

HTA

Présomption d'AVC constitué

Présence deSOUFFLE

Ausculter les vaisseaux du cou Ausculter le c ur

TROUBLES DU RYTHME

(Fibrillation auriculaire) ± souffle organique

Probable embolie cérébrale d’origine

cardiaque

-Référer (nécessité d’échocardiographie) ou

- Counseling (si transfert impossible)

Probable AVC ischémique d’origine artérielle

(athérosclérose carotidienne, artérite,

dysplasie, dissection carotidienne)

-Référer (nécessité d’imageries, d’échodoppler cervical &

examens biologiques) ou

-Counseling (si transfert impossible)

Rechercher des signes d’HTIC : troubles de la vigilance, céphalées…

Mannitol + Counseling ou

Référer

Rechercher les facteurs de risque :

HTA chronique, Diabète,

Tabac, Alcool, Syphilis, Hérédité Probable AVC

hémorragique

Prendre la PA

PECou / et counseling Si présence deSIGNES

Si présence de FACTEURS DE

RISQUE

(2)

(3)

- § PEC des menaces vitales -Counseling

- Référer (1)

(4)

(5)

Schéma 7 :Diagnostic étiologique d un Accident Cardio Vasculaire Cérébral TA normale

4.2.3. INFORMATIONS DE BASE POUR LE PRESTATAIRE : Phrase utile pour la référence d’un malade :

« Dans l’état actuel de votre malade, le centre peut assurer sa prise en charge. Toutefois, en cas

« d’aggravation, on pourrait être amené à l’évacuer vers un centre mieux équipé. Vous devez vous

« préparer à cette éventualité.

(1) L’AVC est une maladie grave. La pression artérielle du patient doit être abaissée progressivement avec des médicaments spécifiques et un suivi plus approprié. Son évacuation vers un centre plus équipé est indispensable. Nous suspectons chez votre malade une hémorragie cérébrale. La référence est utile car le diagnostic ne peut être confirmé que par un scanner.

(2) Nous soupçonnons chez votre malade une obstruction de ses vaisseaux cérébraux pouvant venir du ur.

A- (Si le malade peut être transféré) Pour le mettre en évidence, il faut disposer de moyens

d’investigation spécifiques (scanner cérébral, écho cardiographie, ECG …). Le malade doit être évacué sous peine de mourir par suite d’embolies multi viscérales.

B- (Si le malade ne peut pas être transféré) Nous ne disposons que de l’Aspirine et ceci peut ne pas suffire.

(3) Nous suspectons chez votre malade une obstruction des vaisseaux à destinée cérébrale et le diagnostic ne peut être fait en l’absence d’investigations spécifiques : scanner cérébral, echodoppler cervical, échocardiographie, examens biologiques appropriés. La référence est de règle.

Transfert impossible : si le malade est hypertendu, il doit prendre un traitement antihypertenseur à vie.

(4) Signe d’HTIC : du fait de son AVC la pression à l’intérieur du crâne est élevée. La confirmation de cet état nécessite le recours à des investigations para cliniques plus spécifiques : fond d’ il, scanner cérébral.

Sa surveillance et sa prise en charge peuvent aussi nécessiter des mesures spécifiques. La référence est donc indispensable.

Transfert impossible : la perfusion de mannitol peut aider à stopper l’évolution vers une compression cérébrale mortelle.

(5) L’AVC est une complication des maladies des vaisseaux à destinée cérébrale négligées.

Si le malade s’en sort, il faut éviter la rechute en lui recommandant de suivre rigoureusement la prescription médicale, de changer de comportement et de style de vie : plus d’alcool, plus de tabac, régime sans sel à vie, traitement à vie de l’HTA, consommation suffisante de fruits et de légumes, exercices modérés mais réguliers, réduction de la consommation de matières grasses et réduction pondérale.

5. LA TOUX

La toux est un signe fréquent en pneumologie.

Elle est souvent négligée, aussi bien par les malades que par le personnel de santé, sa présence est souvent interprétée comme un phénomène naturel ou héréditaire surtout en milieu rural, pourtant la toux, d’évolution chronique, constitue un signe d’appel ou un signe d’alerte d’une maladie ou une souffrance de l’appareil respiratoire (toute toux est pathologique).

Plusieurs maladies respiratoires chroniques non transmissibles sont révélées par la toux : 1)- La Broncho- Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

2)- L’asthme

3)- Les dilatations des bronches 4)- Les cancers bronchiques primitifs

Sa prise en charge nécessite la prise en compte d’un certain nombre de paramètres (cf arbre décisionnel).

Rechercher BK

si négatif si positif =

BK confirmée à TPM (+)

=

Référer au CDT

pour traitement anti-tuberculeux

Faire radiographie poumons

radio suspecte

Antibiothérapie pendant 15 j (Non spécifique) Refaire

recherche de BK

radio normale

= BK négatif si positif =

BK confirmée à TPM (+)

si négatif

Refaire

radiographie poumons

radio normale

= lésions disparues GUERISON DE L’INFECTION

lésions persistantes ou aggravées

(1)

TOUX > 3 semaines

Voir algorithme de prise en charge de toux de plus de 2 semaines non

tuberculeuse (page suivante) BK confirmée à TPM (-)

Schéma 8 : Arbre décisionnel de prise en charge d une toux de plus de 3 semaines + Respiration sifflante nocturne

récidivante Notion d’allergie

Notion d’asthme familial

Crise d’Asthme

Cf prise en charge de l’asthme

(3) (2)

Dans tous les cas, en cas d échec du traitement, référer le patient vers le niveau supérieur NB : Ne jamais utiliser en première intention ni les cyclines, ni les quinolones ØTabac

ØPollution domestique

(lampe à pétrole, charbon, feu de bois,) ØPollution professionnelle

(coton, farine ; poussière de bois, de ciment, de pierre )

Expectoration matinale

Bronchite Chronique Simple ( BCS)

Fluidifiant ou expectorant (carbocystéïne) + Antibiotiques (si expectoration jaunâtre) [Amoxicilline 1,5 g/j] pendant 10 à 15 j ] + Counseling (**)

ØApparition matinale Ø+ Depuis l’enfance

Ø+ATCD d’infection respiratoire de l’enfance (coqueluche, rougeole) Expectoration matinale

+Dyspnée d’effort d’aggravation croissante

(Voir 5 stades de gravité)

BPCO

Fluidifiant ou expectorant (carbocystéïne) + Antibiotiques

[Amoxicilline 1,5 g/j 10 à 15 jours]

+ Salbutamol Spray : 4 bouffées 3 fois/j + Counseling (**)

Expectoration +/- Hémoptysie

Dilatation des Bronches

Stades I et IIA Stades IIB à III

REFERER (4)

CHU/CHR Spirométrie(5)

(6)

Fluidifiant ou expectorant (carbocystéïne) +

Antibiotique[amoxicilline 3 g/j pendant 15 jours] + Counseling (**)

(7)

Tabac Age > 40 ans

Penser au Cancer bronchique primitif

Référence vers CHD2/

CHR/CHU pour - Radiographie du thorax et/ou - Fibroscopie bronchique - et/ou Anatomo- pathologie de confirmation - et/ou Recherche d’autres causes et prise en charge éventuelle

(8)

TOUX > 2 à 3 mois

Schéma 9 : Arbre décisionnel de prise en charge d une toux de plus de 2 mois non tuberculeuse

- 29 -

COUNSELING DESTINE A UN TOUSSEUR CHRONIQUE

(1) Il n’y pas de toux normale, héréditaire ou communautaire : toute toux signe une maladie de l’appareil respiratoire.

(2) Une toux peut être due à une maladie infectieuse. Son association avec une fièvre, un amaigrissement et une asthénie signe parfois une étiologie tuberculeuse qui est une maladie contagieuse facile à dépister précocement par la recherche de BK dans le crachat. Ce dépistage permet d’entamer le traitement et d’éviter la contagion. On va vous référer dans un centre qui pratique la recherche des BK dans les crachats ;

(3) L’absence de BK dans les crachats ne veut pas dire que vous n’êtes pas malade. On va vous référer dans un autre centre plus équipé pour rechercher la cause de votre toux.

(4) La présence de toux et de crachat quelle que soit la couleur ou la quantité, est la conséquence de votre tabagisme (irritant et cancérigène), ou de votre exposition aux pollutions domestiques (fumée de lampe à pétrole, fumée de bois de combustion irritant et cancérigène, odeur et poils d’ animaux domestiques (allergisant)… Pour éviter l’aggravation de votre maladie, il est nécessaire que vous arrêtiez* :

a. de fumer, ou

b. d’utiliser les lampes à pétrole ou de vous exposer aux fumées de combustion des lampes à pétrole,

c. de dormir dans la même pièce que le bétail et les animaux domestiques,

Il faut diminuer le temps d’exposition aux fumées de bois de combustion, améliorer l’aération de la maison (dimension et nombre de fenêtres).

Il faut respecter la prescription, la durée et la dose des médicaments ; et revenir en consultation tous les ans pour évaluer votre fonction respiratoire .

(5) = (1) (2) (3) (4) + La présence d’essoufflement peut être en rapport avec une diminution du calibre de vos bronches. Il est donc nécessaire qu’on vous envoie faire une spirométrie pour évaluer votre fonction respiratoire, afin de déterminer le degré de sévérité de votre maladie et d’instituer un traitement approprié.

(6) = (1) (2) (3) (4) + Vous êtes donc atteint d’une maladie qui était liée à la négligence de votre toux causée par votre mode de vie. Il faut bien aspirer votre spray (bien coordonner l’aspiration et la pression exercées au niveau du médicament). Ne jamais interrompre le traitement.

Il faut effectuer quotidiennement des efforts de marche. Il faut faire annuellement une vaccination contre la grippe et revenir en consultation de contrôle.

(7) Vous êtes atteint d’une maladie des bronches (acquise ou congénitale) irréversible. Vous allez toujours présenter des crachats abondants matinaux. Pour éviter l’aggravation rapide de votre maladie, il faut éviter de fumer, ou d’utiliser les lampes à pétrole, ou de vous exposer aux fumées de combustion des lampes à pétrole, ou de dormir dans la même pièce que le bétail et les animaux domestiques. Il faut venir en consultation dès que vous constatez une modification de vos crachats (quantité, couleur) et la présence de fièvre. Il faut se faire vacciner contre la grippe tous les ans et maintenant vous allez respecter la dose et la durée des médicaments que je vous prescris.

(8) Devant votre tabagisme et devant les signes chroniques que vous présentez, nous allons vous adresser dans un autre centre pour effectuer un examen plus poussé pour avoir un diagnostic plus précis.

6. L’ASTHME

6.1 DEFINITION

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches.

6.2. RECONNAITRE UNE CRISE D ASTHME

L’asthme est caractérisé par la survenue spontanée de dyspnée expiratoire paroxystique sibilante (sifflante) à prédominance nocturne qui disparaît spontanément dans la journée ou sous l’effet des médicaments (broncho-dilatateurs), et qui se répète ultérieurement.

Réconforter le diagnostic par la baisse de la valeur du souffle au débitmètre de pointe (Voir les valeurs théoriques en Annexe 7)

Pour une meilleure prise en charge de l’asthme, le médecin doit savoir : - évaluer le degré de la crise ;

- évaluer le degré de la maladie.

6.3. EVALUER LE DEGRE DE SEVERITE DE LA CRISE

Tableau 4 :Evaluation du degré de sévérité d une crise d asthme

Crises Paramètres

BENIGNE MODEREE SEVERE

ARRET RESPIRATOIRE

IMMINENT (AAG) Dyspnée

En marchant, peut s’allonger

En parlant, préfère rester assis

Au repos, reste allongé Parole Phrases Morceau de

phrases Mots Ne peut pas parler

Niveau de

conscience Peut être agité Habituellement agité

Toujours agité

Somnolent ou confus Fréquence

respiratoire Augmentée Augmentée > 30/mn Rétraction

des muscles respiratoires

Non Oui Oui Mouvements

paradoxaux Sifflement ou

sibilance

Modéré en fin

d’expiration Fort Très fort Absent

Pouls < 100 100 - 120 > 120 Bradycardie