Article pp.349-354 du Vol.23 n°3 (2003)

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SCIENCES DES ALIMENTS, 23(2003) 349-354

Dans chaque numéro, Sciences des Aliments reproduit, pour son actualité, son originalité ou ses implications scientifiques, un article précédemment publié dans Cholé-Doc, bimestriel d’actua- lités nutritionnelles du CERIN, destiné aux médecins, chercheurs et spécialistes de la nutrition.

Le CERIN (Centre de recherche et d’information nutritionnelles), association loi 1901, est un organisme scientifique dont la mission est de favoriser le développement et la diffusion des connaissances sur les relations entre alimentation et santé. En partenariat avec les organismes de santé publique et les professionnels de santé, le CERIN met en place des programmes de recherche, de formation et d’information. Ces actions ont pour objectif de valoriser les bénéfi- ces des comportements alimentaires équilibrés dans une perspective de prévention nutrition- nelle adaptée aux différents groupes de population.

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L’ACTUALITÉ EN NUTRITION

Cholestérol et personne âgée

P. Friocourt

Service de médecine interne et polyvalente 1 Centre hospitalier de Blois

41016 Blois cedex pfriocourt@ch-blois.rss.fr

Les grandes études d’intervention ont confirmé l’effet néfaste de l’hypercho- lestérolémie sur la pathologie cardiovasculaire et le bénéfice de certains traitements, notamment les statines. Les résultats spectaculaires de ces essais et le poids des sollicitations risquent d’entraîner des généralisations et des prescrip- tions médicamenteuses abusives, particulièrement chez les sujets âgés.

L’hyperlipidémie et notamment l’hypercholestérolémie sont en effet des facteurs de risque cardiovasculaire dont la correction entraîne une réduction des affections cardiovasculaires chez l’adulte d’âge moyen. Mais si quelques enquêtes épidémiologiques ont été menées chez le grand vieillard [1], nous ne disposons pas actuellement de résultat d’études d’intervention à cet âge. En l’absence de recommandations s’appuyant sur des preuves pour la prise en charge des hyperlipidémies dans cette tranche d’âge, l’évolution démographi- que va rendre ce problème d’autant plus crucial que la population âgée est éminemment exposée aux accidents vasculaires (cardiaques et cérébraux).

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Il faut en fait distinguer les sujets « âgés jeunes », c’est-à-dire ayant entre 60 et 75-80 ans et les personnes réellement très âgées, en pratique de plus de 80 ans. Pour les patients du premier groupe, on peut considérer qu’il existe des preuves de l’effet néfaste de l’hyperlipidémie et du bénéfice de certaines inter- ventions, surtout en prévention secondaire.

La démarche doit tenter d’apprécier le risque d’un taux donné de cholesté- rol, d’estimer l’intérêt d’un traitement et de le choisir.

L’appréciation du risque

Elle tient compte des valeurs actuelles et antérieures du cholestérol et de ses fractions, des autres facteurs de risque et du risque cardiovasculaire absolu.

Le taux de cholestérol total diminue chez le sujet âgé. Après 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme, les taux de LDL-C restent en plateau puis baissent progressivement. Contrairement à une opinion répandue, la diminution avec l’âge des taux de cholestérol total et de LDL-C n’est pas due à un effet de sélection des survivants. Chez l’adulte d’âge moyen une augmentation de 1 % du taux de LDL-C est associée à une hausse de 1 à 2 % du risque de cardiopathie ischémique. Cependant, l’excès de risque relatif lié à l’hypercholestérolé- mie diminue avec l’âge, passant par exemple de 8 à 40 ans à 2 à 60 ans dans l’étude MRFIT. Ceci reste vrai en Europe du Sud. À l’inverse, une augmentation de 1 % du taux de HDL-C est associée à une diminution de 2 à 3 % du risque, mais ici aussi l’effet protecteur des taux élevés de HDL-C s’amenuise avec l’âge : le risque relatif de mortalité coronaire associé à des taux bas de HDL-C est de 4,1 entre 71 et 80 ans mais de 1,8 après 80 ans [2]. La valeur pronosti- que du rapport Cholestérol total/HDL-C est moins bonne après 60 ans que chez l’adulte plus jeune.

Il faut également tenir compte de la comorbidité et de la fragilité : après ajustement en fonction des facteurs de risque traditionnels de pathologie coronarienne, des taux du fer sérique et de l’albuminémie et l’exclusion des événe- ments survenus au cours de la première année du suivi, la relation positive apparemment forte entre cholestérolémie basse et mortalité observée dans une population de sujets âgés en moyenne de 79 ans disparaît, laissant place à une relation grossièrement linéaire positive mais non significative entre cholestérolé- mie et mortalité [3].

Chez les sujets très âgés, une cholestérolémie élevée semble même bénéfique : la Honolulu Heart Programm Study retrouve une diminution des risques relatifs de mortalité pour les taux élevés de cholestérol. L’étude de Lei- den [1] (sujets d’âge moyen 89 ans à l’inclusion répartis en 3 groupes selon leur taux de cholestérol) montre qu’une augmentation de 1 mmol/l du cholesté- rol total correspond à une diminution de 15 % de la mortalité globale. La mor- talité cardiovasculaire est la même dans les 3 groupes mais la mortalité par cancer ou infection est plus faible chez ceux qui ont les cholestérolémies les plus hautes.

Dans cette tranche d’âge, le HDL-C apparaît en outre comme un facteur très important dans la détermination de la mortalité totale et des taux bas de HDL-C sont fortement associés à la dépendance.

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Le risque relatif lié à l’hypercholestérolémie semble donc diminuer avec l’âge, mais comme le risque absolu d’accident vasculaire augmente nettement avec l’âge, le risque attribuable à l’hypercholestérolémie augmente aussi. Ainsi dans la Kaiser Permanente Coronary Heart Disease in the Elderly Study [4], le risque relatif de surmortalité coronarienne dans le quartile de cholestérolémie le plus élevé est peu modifié par l’âge (RR = 1,4 pour les sujets de 60 à 64 ans et RR = 1,7 pour ceux ayant entre 75 et 79 ans à l’inclusion) mais, comme la mor- talité coronarienne augmente avec l’âge, l’excès de mortalité lié à l’hyper- cholestérolémie passe de 2,2 décès/1 000 personnes-année à 60 ans à 11,3 décès/1 000 personnes-année à 75 ans. Dans l’ensemble, l’âge étant un des facteurs de risque les plus puissants, la prise en compte du risque absolu tend à privilégier les traitements chez les sujets âgés, alors que celle du risque relatif conduit à favoriser le traitement chez les sujets jeunes.

L’hypercholestérolémie n’est pas le seul facteur de risque cardiovasculaire et tous les facteurs de risque n’ont pas le même poids. Le diabète est un facteur de risque majeur. Le taux de CRP devra certainement être pris en compte.

Dans la Cardiovascular Health Study, l’incidence des événements coronariens est fortement liée à l’âge (7,8/1 000 personnes-année pour les sujets de 65 à 69 ans et 25,6/1 000 personnes année après 85 ans), à la pression artérielle systolique et à la glycémie, mais pas aux taux de lipides [5]. L’hypertension artérielle explique le quart des événements cardiovasculaires. De même, d’autres facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral ont un rôle plus important que l’hypercholestérolémie : le risque est majoré de 67 % par l’HTA et de 58 % par la fibrillation auriculaire [6]. Le LDL-C semble un facteur de risque indépendant de démence vasculaire après accident vasculaire cérébral.

La nécessité de prendre en compte des valeurs antérieures de cholestérolé- mie est une notion plus récente. Dans l’étude Whitehall, les cholestérolémies étaient plus élevées chez les malades décédés au cours du suivi, avec des taux moyens supérieurs de 0,44 mmol/l chez ceux décédés avant 60 ans et de 0,26 mmol/l chez ceux décédés entre 60 et 79 ans. La poursuite du suivi a montré qu’une diminution de 1 mmol/l du taux de cholestérol 5 ans avant le décès s’accompagne d’une réduction du risque de cardiopathie ischémique dans les tranches d’âge 40-64, 65-74 et plus de 75 ans, respectivement de 27 %, 26 % et 21 %. Ceci signifie que l’effet de la différence des cholestérolé- mies diminue avec l’âge, mais que cette tendance s’atténue si on tient compte des taux antérieurs [7]. Dans l’étude de Honolulu le risque de cardiopathie ischémique chez les hommes les plus âgés (75 à 93 ans) augmente significati- vement avec l’augmentation des taux mesurés 10 ans auparavant [8]. Inverse- ment, les taux de HDL-C sont plus élevés en 1970-1972 et 1980-1982 chez les sujets indemnes. Il est donc important de connaître les valeurs antérieures, même chez les personnes âgées qui ont une cholestérolémie dans les limites de normalité reconnues.

Il faut enfin tenir compte des particularités propres à chaque pays car comme l’a montré l’étude des 7 pays, le risque absolu associé à un taux donné de cholestérol varie selon les pays et les régions. Les recommandations Euro- péennes fournissent des tableaux permettant d’estimer le risque absolu de survenue de cardiopathie ischémique mais uniquement chez des sujets de moins de 70 ans ; elles surestiment cependant nettement le risque chez les Italiens [9].

La publication prochaine des résultats de l’étude européenne SCORE (Syste- matic Coronary Risk Evaluation project) devrait permettre de disposer de tables

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de calculs de risque spécifiques à chaque pays. Depuis la rédaction de cet article les résultats de l’étude SCORE ont été publiés¹, mais ils ne concernent que des sujets de moins de 65 ans.

L’intérêt d’un traitement

Il tient compte certes du risque engendré par le facteur traité, mais aussi du gain potentiel sous l’effet de ce traitement.

De ce point de vue, la prise en considération du délai nécessaire pour obte- nir un bénéfice est essentielle. Chez l’adulte plus jeune, le risque de cardiopathie ischémique diminue légèrement dans les 2 ans suivant l’instauration du traitement et la pleine réduction est obtenue dans les 5 ans. Ainsi, dans la tranche d’âge 55-64 ans, la diminution moyenne du risque est de 7 % dans les 2 ans, 22 % entre 2 et 5 ans et 25 % après 5 ans [10]. Les statines ont un impact plus rapide, les premiers effets sur le dysfonctionnement endothélial des artères coronaires ou sur l’épaisseur de l’intima-média carotidienne se manifes- tant après 5 à 6 mois de traitement et les effets cliniques après 12 mois. Ceci impose de tenir compte de l’espérance de vie mais aussi de la qualité de la survie : en France, en 2000, l’espérance de vie à 75 ans était estimée à 13,1 ans pour les femmes et 10,1 ans pour les hommes et à 85 ans respectivement à 6,5 ans et 5,2 ans, dont un peu moins de 2 ans sans incapacité. Le nombre d’années de vie gagnées grâce à la baisse des lipides dépend de l’âge du malade et du degré de risque mais le bénéfice est plus faible à un âge avancé.

Ainsi une diminution de 0,6 mmol/l du cholestérol réduit l’incidence des cardio- pathies ischémiques de 54 % à 40 ans, 39 % à 50 ans, 20 % à 70 ans et 19 % à 80 ans [10]. Cependant, cette moindre efficacité des traitements hypolipé- miants avec l’âge n’est pas observée avec les statines [11] qui entraînent même une réduction du risque absolu supérieure chez les sujets âgés de plus de 65 ans : 44 pour 1 000 (IC 30 - 58) vs 32 pour 1 000 (IC 24 -40) chez les personnes de moins de 65 ans.

Le choix du traitement

Compte tenu de la puissance des statines en terme de baisse des taux de cholestérol et des résultats des études d’intervention chez l’adulte plus jeune, cette classe thérapeutique est volontiers retenue et proposée. Il ne faut pas pour autant négliger les traitements non médicamenteux.

• L’activité physique régulière, même modeste comme la marche 4 heures par semaine abaisse la mortalité chez le sujet âgé. Le bénéfice sur le risque de cardiopathie ischémique augmente avec la distance de marche. Les personnes âgées qui ont une activité physique régulière, même modérée, ont des taux de HDL-C supérieurs à ceux qui ont une activité physique faible. Les femmes âgées actives qui ont une cholestérolémie élevée ont des taux élevés de HDL- C. L’activité physique a en outre de nombreux autres effets bénéfiques.

1. Conroy RM, Pyörälä K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe : the SCORE project. European Heart Journal 2003 ; 24 : p. 987-1003.

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• Les régimes : chez l’adulte d’âge moyen, les études épidémiologiques suggèrent que l’alimentation peut influencer le risque coronarien. Les essais d’intervention montrent que le régime hypocholestérolémiant classique a de nombreux effets favorables sur les facteurs de risque cardiovasculaire [12] et semble réduire l’incidence des événements cardiovasculaires [13] mais l’effet protecteur n’est observé que chez les personnes qui le suivent pendant au moins 2 ans [13]. Or, les abandons sont nombreux. Les mesures diététiques peuvent faire espérer une réduction de 15 à 20 % de la cholestérolémie mais en pratique la baisse de la cholestérolémie après 6 mois est de 5,3 % [14]. Il n’y a peu de données chez le sujet âgé. L’étude des 7 pays montre qu’une alimentation de type méditerranéen est associée à une moindre mortalité cardiovasculaire chez les plus de 70 ans. Mais il n’y a aucune étude sur les effets des modifications du régime alimentaire chez les sujets âgés, ce qui rend difficile toute décision.

Il est en effet toujours délicat de prescrire un régime à une personne très âgée : un régime rigoureux risque d’entraîner une malnutrition et certains régimes sont inadaptés et potentiellement dangereux. Le bien-fondé d’un régime se discute donc au cas par cas, en tenant compte du pronostic et des souhaits du patient, et nécessite toujours une surveillance de l’état nutritionnel.

• Le traitement médicamenteux fait le plus souvent appel aux statines car elles diminuent la cholestérolémie d’environ 30 %, augmentent légèrement le HDL-C et possèdent des effets pléiotropes qui expliquent une efficacité clinique supérieure à celle attendue du fait de la simple diminution de la cholestérolé- mie. Les statines ne sont cependant pas la panacée et l’observance du traitement par les statines diminue nettement avec le temps chez les personnes âgées : elle est proche de 40 % à 1 an [15].

Finalement la prise en charge de l’hypercholestérolémie chez le sujet âgé reste difficile. Si on applique les principes de la médecine par les preuves, la prévention doit débuter chez l’adulte plus jeune, mais nous avons des argu- ments, en prévention secondaire et chez les patients à haut risque, pour traiter les hypercholestérolémies des patients de moins de 80 ans, ce qui n’est pas assez souvent fait. Inversement nous ne devrions pas entreprendre de préven- tion primaire médicamenteuse après cet âge. Les recommandations (françaises et américaines) restent actuelles. De toute façon, les conseils de maintien d’une bonne activité physique sont toujours utiles.

NB : Le risque absolu est la probabilité de survenue d’un événement dans une période donnée. Le risque relatif correspond au rapport de 2 risques abso- lus. Le risque attribuable (ou imputable) mesure l’excès de risque secondaire à l’exposition à un facteur particulier ; il correspond à la différence des risques absolus entre le groupe de sujet exposé et le groupe témoin. Il mesure mieux le poids du facteur de risque sur la population [16].

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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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