Unusual breast tumor: Primitive breast endocrine carcinoma [Une tumeur du sein inhabituelle: Le carcinome endocrine mammaire primitif]

Imagerie de la Femme (2011) 21, 35—38

CAS CLINIQUE

Une tumeur du sein inhabituelle : le carcinome endocrine mammaire primitif

Unusual breast tumor: Primitive breast endocrine carcinoma

Houssine Boufettal ^∗ , Mohammed Noun ,

Sakher Mahdaoui , Saïd Hermas , Naïma Samouh

Service de gynécologie—Obstétrique « C », CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 23 f´ evrier 2011

MOTS CLÉS Carcinome endocrine ; Sein ; Primitif ; Contingent neuroendocrine ; Chromogranines

Résumé Les carcinomes endocrines sont un groupe de tumeurs composées de cellules ayant un phénotype commun caractérisé par l’expression de marqueurs protéiques généraux, au premier rang desquels les chromogranines et éventuellement par des produits de sécrétion spécifiques, ce qui ne préjuge pas d’une origine embryologique commune. Ils peuvent être ren- contrés dans la plupart des localisations, mais ils siègent majoritairement dans le tube digestif et dans le pancréas. Nous proposons à travers un cas de carcinome endocrine primitif du sein et une revue de littérature d’étudier les particularités de ce type de tumeurs.

© 2011 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Breast;

Endocrine carcinoma;

Primitive;

Neuroendocrine component;

Neuroendocrine markers

Summary Breast endocrines carcinomas are defined by a common phenotype, which is not supported by a common embryologic origin. This common phenotype is characterized by the expression of general neuroendocrine markers and sometimes by cell specific hormonal pro- ducts. Breast endocrine carcinomas are ubiquitous, but the major localizations are the digestive tract and the pancreas. The purpose of this paper is to report the clinical, imaging and patho- logical features of breast endocrine carcinoma, a rare tumor, based on a study of one cases and review of literature.

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Introduction

Le carcinome endocrine (CE) du sein est développé à partir des cellules neuroendocrines. Il est très rare et représente

∗

Auteur correspondant. 29, Lot. Abdelmoumen, résidence Al Mokhtar, 20100 Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail : [email protected] (H. Boufettal).

moins de 1 % de toutes les tumeurs carcinoïdes. L’existence d’une différenciation neuroendocrine est possible au cours des adénocarcinomes mammaires [1]. Elle se manifeste le plus souvent par des cellules dispersées dans la tumeur (10 à 50 % des cas selon les séries), plus rarement sous la forme d’un contingent tumoral à part entière [2].

Son diagnostic est devenu facile par l’apport de la micro- scopie électronique et surtout de l’immunohistochimie. Son traitement associe surtout la chirurgie, la radiothérapie et 1776-9817/$ — see front matter © 2011 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.femme.2011.01.005

36 H. Boufettal et al.

Figure 1. Cliché mammographique de face montrant une opacité du quadrant supéroexterne droit de 35 × 22 mm de diamètre dont les limites sont irrégulières par endroit.

la chimiothérapie. L’évolution est marquée surtout par les récidives locorégionales et les métastases [3].

Observation

La patiente, âgée de 55 ans, second geste et second pare, est ménopausée depuis quatre ans sans aucun traitement hormonal substitutif.

Le début de la maladie remontait à trois mois avant son admission par la découverte à l’autopalpation d’un nodule du sein gauche, qui augmentait progressivement de volume, sans mastodynies, ni écoulement mamelonnaire.

L’examen clinique retrouvait des seins de taille moyenne, symétriques. L’examen du sein droit retrouvait un nodule de 4 cm du quadrant supéroexterne, mal limité, mobile par rapport aux deux plans, sans écoulement mammelonnaire et sans signes inflammatoires en regard. L’examen du sein controlatéral était normal. Les aires ganglionnaires étaient libres. Le reste de l’examen somatique était normal.

La mammographie objectivait une opacité du quadrant supéroexterne droit de 35 × 22 mm de diamètre dont les limites étaient irrégulières (Fig. 1), cette image était classée Birads 5 de l’ACR. Le complément échographique révélait une masse grossièrement ovalaire polylobée hypoéchogène avec un discret renforcement postérieur des échos, mesu- rant 35 × 24 × 22 mm (Fig. 2). Il n’y avait pas d’adénopathies axillaires décelables.

La patiente avait subi une vérification histologique en examen extemporané. L’examen macroscopique avait révélé une formation nodulaire pesant 60 g, mesurant

Figure 2. Complément échographique montrant une formation grossièrement ovalaire polylobée hyperéchogène avec un discret renforcement postérieur mesurant 35 × 24 × 22 mm.

6 × 6 × 5 cm d’aspect kystique et hémorragique à paroi ferme. À l’histologie, il s’agissait d’une prolifération car- cinomateuse agencée en massifs pleins creusés de rosettes avec un aspect rubané par endroits, les cellules tumorales étaient monomorphes prenant un agencement palissadique en périphérie des nodules. La stroma réaction était fibreuse et fibrovasculaire par endroit. Cet aspect évoquait le diagnostic d’un CE du sein. L’étude immunohistochimique confirmait le diagnostic par la positivité de la neuron speci- fic enolase (NSE), la chromogranine A et la synaptophysine (Fig. 3 et 4).

Le traitement consistait en une mastectomie gauche avec curage ganglionnaire axillaire homolatéral.

L’examen anatomopathologique définitif montrait sur le plan immunohistochimique un signal cytoplasmique posi- tif à la chromogranine A, à la synaptophysine et à la NSE.

L’immunomarquage des récepteurs hormonaux montrait que les récepteurs progestéroniques étaient négatifs et que les récepteurs estrogéniques étaient positifs avec un mar- quage de faible intensité (30 % des cellules tumorales). La recherche de l’Her2/Neu était négative.

Tous ces aspects anatomopathologiques permettaient d’affirmer le diagnostic d’un CE du sein de type carcinoïde, dotée de récepteurs œstrogéniques.

L’étude microscopique du curage ganglionnaire avait montré un envahissement de deux ganglions sur huit par la prolifération tumorale avec effraction capsulaire au niveau

Figure 3. Quelques cellules expriment le NSE dans le contingent

neuroendocrine. Faible grossissement.

Une tumeur du sein inhabituelle : le carcinome endocrine mammaire primitif 37

Figure 4. Quelques cellules expriment le NSE dans le contingent neuroendocrine. Fort grossissement.

du premier ganglion. Le bilan d’extension a été réalisé, il comportait une scintigraphie osseuse, une radiographie pulmonaire et une échographie abdominopelvienne. Il était normal.

La tumeur a été classée pT2N1M0 selon la classification TNM de l’UICC 2003.

Le traitement adjuvant consistait en six cures de chi- miothérapie à base de cinq fluoro-uracile, endoxan et cyclophosphamide.

La patiente a rec ¸u une radiothérapie externe à dose de 45 grays sur la paroi thoracique, la chaîne mammaire interne et sur le creux axillaire.

Les suites opératoires étaient simples, sans récidive à 12 mois.

Discussion Introduction

Les carcinomes endocrines sont définis par un phéno- type commun caractérisé par l’expression de marqueurs généraux de différenciation cellulaire neuronale et/ou endocrine, (neurone spécifique énolase, chromogranine, synaptophysine), qui ne préjugent pas de leur origine embryologique et de produits de secrétions hormonales [3].

Les tumeurs développées à partir des cellules endocrines sont presque ubiquitaires. L’immunohistochimie est actuel- lement la technique la plus couramment utilisée pour mettre en évidence les cellules neuroendocrines normales ou patho- logiques et pour en caractériser les secrétions. On distingue les carcinomes endocrines de phénotype neural, comportant le neuroblastome, phéochromocytome et paragangliome, et les carcinomes endocrines de type épithélial qui sont les plus fréquentes qui siègent souvent au niveau du tube digestif et des bronches. La localisation au niveau du sein, comme dans les autres organes contenant les cellules endocrines (peau, thymus, ovaire, utérus, testicule, prostate, vessie. . .) est très rare et représente moins de 1 % [4,5].

La possibilité d’association tumorale constitue une par- ticularité des tumeurs neuroendocrines. Elle est recherchée uniquement en cas de tumeur neuroendocrine de l’intestin antérieur. Leur diagnostic amènera à pratiquer une étude génétique et un bilan familial. Les tumeurs neuroendocrines s’intègrent dans une néoplasie endocrine de type 1 dans 1 à

25 % des cas. Cette fréquence est variable en fonction du site de la tumeur primitive [4].

Épidémiologie

Les carcinomes endocrines sont très rares. Leur incidence est estimée à 0,7 cas pour 100 000 habitants. Parmi les tumeurs endocrines, 70 % sont de siège digestif. La locali- sation mammaire est très rare de l’ordre de moins de 1 %.

L’existence d’une différenciation neuroendocrine est connue dans les adénocarcinomes mammaires. Elle est le plus souvent focale et se présente plus rarement sous la forme d’un contingent tumoral à part entière [1—6].

Selon les séries, 10 à 50 % des carcinomes mammaires renferment des cellules neuroendocrines éparses qui ne présentent aucune caractéristique morphologique particu- lière et sont détectées par des méthodes histochimiques, immunohistochimiques ou ultrastructurales. Un contingent neuroendocrine à part entière est plus rarement identifié et sa présence est alors évoquée dès l’examen histologique.

Étude clinique

Les tumeurs endocrines du sein peuvent survenir à n’importe quel âge avec un pic moyen un peu plus élevé par rapport aux autres tumeurs du sein, ce pic est de 60 ans avec une prédo- minance chez la race blanche. Dans notre observation, notre patiente avait un âge autour de cinquantaine. De même, certains auteurs rapportent des cas de tumeurs neuroendo- crines chez l’homme. Aucun signe clinique n’est spécifique à ces tumeurs et le diagnostic est fait par l’examen anato- mopathologique de la pièce opératoire [4,5]. Ces tumeurs se caractérisent par une évolution lente et le motif de consul- tation le plus fréquent est un nodule du sein comme le cas de notre patiente, isolé de petite taille, sans signes cutanés ni signes inflammatoires ni adénopathies axillaires palpables [4].

Parfois, ces tumeurs se manifestent par un placard éry- thémateux, violacé de la zone cutanée du sein bien limité [7].

À signaler enfin que l’association avec les autres car- cinomes endocrines de phénotype épithéliale (syndrome carcinoïde) est possible dans 2 à 5 % des cas et que dans de rares cas, la maladie est découverte au stade de métastases [8].

Il n’existe aucun examen qui permet d’orienter vers le CE en dehors de l’examen histologique, qui seul permet de confirmer le diagnostic.

Sur le plan radiologique, les opacités stellaires ou spiculées à la mammographie sont rares [9]. Il s’agit sou- vent d’une opacité arrondie à contours flous comme dans notre observation, parfois bien limitée faisant évoquer une tumeur bénigne. La présence de microcalcifications est moins fréquente que dans les autres cancers mammaires.

L’atteinte cutanée est observée rarement dans les formes évoluées.

L’examen cytologique est de réalisation difficile sur ces tumeurs généralement de petite taille. Le dosage des marqueurs biologiques (catécholamines urinaires, NSE, séro- tonine) est peu contributif. La chromogranine A sérique a été, cependant, retrouvée à des concentrations plus éle- vées que celles de la normale dans deux cas de carcinomes neuroendocrines du sein rapportées par Sapino et al. [8].

En conséquence, plusieurs auteurs confirment que le dosage

sérique de la chromogranine A pourrait être un élément de

surveillance des carcinomes neuroendocrine du sein [10].

38 H. Boufettal et al.

Histologie

Macroscopiquement, la tumeur endocrine du sein est géné- ralement de petite taille, non encapsulée mais bien limitée, ferme et homogène. Le caractère endocrine de la proliféra- tion se traduit essentiellement par l’architecture tumorale qui associe à une riche vascularisation de type capillaire un agencement des cellules en massif ou travées à bords nets, les plus périphériques volontiers en « palissade ». On dis- tingue cinq types architecturaux : insulaires, trabéculaires, glandulaires, indifférenciées et les formes mixtes qui sont les plus fréquentes [5].

Le diagnostic histologique des tumeurs endocrines repose en microscopie optique sur un morphotype endocrinoïde et en immunohistochimie sur la positivité des marqueurs pro- téiques généraux des tumeurs neuroendocrines, la NSE, la N-CAM et surtout des marqueurs de granules de sécrétion : la chromogranine A et la synaptophysine. L’immunohistochimie a remplacé les colorations à l’argent et la microscopie élec- tronique. Dans la majorité des cas, la mise en évidence d’une sécrétion hormonale plus spécifique d’un siège tumo- ral n’est pas nécessaire au diagnostic.

La microscopie est la méthode de référence pour caracté- riser les cellules neuroendocrines. Elle permet de distinguer les cellules et les tumeurs du système neuroendocrine en raison de la présence de granules neurosécrétoires dans le cytoplasme : de 50 à 400 microns de diamètre, ceux-ci ont une membrane périphérique opaque et un corps dense cen- tral ou excentré dont l’aspect est variable en fonction du type cellulaire. Les cellules neuroendocrines contiennent également des petites vésicules claires analogues aux vési- cules synaptiques des neurones [11].

L’immunohistochimie est la technique la plus cou- ramment utilisée pour mettre en évidence les cellules neuroendocrines normales ou pathologiques et pour en caractériser les sécrétions.

On distingue les marqueurs neuroendocrines généraux (retrouvés dans la plupart des tumeurs neuroendocrines), qui sont indispensables pour affirmer le diagnostic de tumeur neuroendocrines et les marqueurs spécifiques, particuliers à un type cellulaire, qui permettent de caractériser des pro- duits de sécrétion, peptides et amines biogènes.

Traitement et pronostic

Le traitement des tumeurs endocrines du sein est surtout chirurgical. Les indications de la chimiothérapie et de la radiothérapie sont les mêmes que pour les autres cancers du sein. L’hormonothérapie et l’immunothérapie ont un effet incertain. Les indications ne sont pas codifiées. Ces tumeurs semblent répondre au traitement conventionnel des adé- nocarcinomes mammaires dans leur forme classique et ne doivent actuellement pas faire l’objet d’une entité clinico- pathologique particulière [6,12].

L’évolution des tumeurs endocrines du sein est lente. La survie à cinq ans dépasse 80 %, toutes formes confondues.

Cependant, les études récentes précisent la fréquence de

récidives locorégionales et de métastases, ce qui rend le pronostic redoutable dans l’ensemble [3,8,12]. Les facteurs pronostiques admis sont représentés par l’âge, le terrain, le pouvoir de sécrétion de la tumeur, la taille tumorale et l’existence ou non de métastases [12].

Conclusion

Le CE du sein est une tumeur très rare, d’individualisation récente et dont le pronostic est redoutable dans l’ensemble.

Les études concernant cette entité sont rares et regroupent un effectif réduit de cas. La mise en place de protocoles thé- rapeutiques prospectifs, multicentriques, destinés à définir les meilleurs choix à chaque stade de la maladie, permet- traient d’obtenir un meilleur contrôle en matière de récidive et de survie.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

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