HAL Id: tel-01134053
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Analyse transverse de risques en radiotherapie.
Alexandre Reitz
To cite this version:
Alexandre Reitz. Analyse transverse de risques en radiotherapie. : Modelisation et evaluation des barrières et des facteurs techniques, humains et organisationnels à l’aide de reseaux bayesiens.. Au- tomatique / Robotique. Université de Lorraine, 2014. Français. �tel-01134053�
THESE
Présentée pour l’obtention du titre de
Docteur de l’Université de Lorraine
en Automatique, traitement du signal et des images, génie informatique par
Alexandre REITZ
Analyse transverse de risques en radiothérapie
Modélisation et évaluation des barrières et des facteurs techniques, humains et organisationnels à l’aide de Réseaux bayésiens
Soutenue publiquement le 28/11/2014 devant le jury composé de :
RAPPORTEURS : )9$1'(5+$(*(1 352)(66(85¬/¶81,9(56,7e'(9$/(1&,(11(6 /*(1(67( 352)(66(85¬/¶(&2/(1$7,21$/('¶,1*e1,(856'(
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Centre de Recherche en Automatique de Nancy, UMR 7039 Université de Lorraine - CNRS
Ecole Doctorale IAEM Lorraine
Résumé
/D UDGLRWKpUDSLH HVW XQH UHVVRXUFH LQFRQWHVWpH GDQV ODUVHQDO GH WUDLWHPHQW GX FDQFHU 'H SDU VD
VSpFLILFLWpHOOHLQGXLWGHVULVTXHVSRXUOHVSDWLHQWVHWSRXUOHVSURIHVVLRQQHOVGHVDQWpTXLLPSRVHQW
TXHOOH VRLW RSpUpH GDQV XQ HQYLURQQHPHQW HW XQ FDGUH PDvWULVp HW FRQWU{Op &HSHQGDQW GH SDU OD
PXOWLSOLFLWp GHV LQWHUYHQDQWV HW OD FRPSOH[LWp GH ORUJDQLVDWLRQ PpGLFDOH PLVH HQ SODFH DXWRXU GX
SDWLHQWDLQVLTXHODFRPSOH[LWpGHVpTXLSHPHQWVGHWUDLWHPHQWLOVHVWSURGXLWFHVGHUQLqUHVDQQpHV
GHV LQFLGHQWV HW GHV DFFLGHQWV GDQV OH SURFHVVXV GH WUDLWHPHQW GRQW OHV FRQVpTXHQFHV VRQW SDUIRLV
GUDPDWLTXHV $LQVL SRXU OLPLWHU YRLUH VXSSULPHU FHV pYqQHPHQWV LO HVW DXMRXUGKXL LQGLVSHQVDEOH
GDERUGHUODSUREOpPDWLTXHGXWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLHVRXVODQJOHGHODQDO\VHGHVULVTXHVGH
V\VWqPHV VRFLRWHFKQLTXHV HQ LQWpJUDQW OD FRPSOH[LWp WHFKQLTXHKXPDLQRUJDQLVDWLRQQHOOH GX
SURFHVVXV GDQV XQH YXH WUDQVYHUVH /D FRQWULEXWLRQ DSSRUWpH SDU FH WUDYDLO VH SUpVHQWH VRXV OD
IRUPH G¶XQH GpPDUFKH EDVpH VXU GHV PRGqOHV TXL SHUPHWWHQW G¶pYDOXHU D SULRUL HW SRXU XQ
pWDEOLVVHPHQW GRQQp XQ LQGLFDWHXU GH OD VpFXULWp RIIHUWH DX[ SDWLHQWV ORUV GH OHXU WUDLWHPHQW SDU
UDGLRWKpUDSLH &HWWH GpPDUFKH VH GpFRPSRVH HQ GHX[ JUDQGV D[HV OD SUHPLqUH SDUWLH FRQFHUQH OH
UHFXHLO VWUXFWXUp G¶LQIRUPDWLRQV VXU OH IRQFWLRQQHPHQW OHV G\VIRQFWLRQQHPHQWV HW OHV
FDUDFWpULVWLTXHVRUJDQLVDWLRQQHOOHVGHO¶pWDEOLVVHPHQWODVHFRQGHSDUWLHFRQVLVWHDORUVjUHWUDQVFULUH
FHVLQIRUPDWLRQVGDQVXQPRGqOHXQLTXHSHUPHWWDQWO¶pYDOXDWLRQSUREDELOLVWHGHVULVTXHVHQFRXUXV
SDUXQSDWLHQWjO¶DLGHGHVUpVHDX[ED\pVLHQV/HPRGqOHDLQVLSURGXLWSHUPHWDORUVGHFRQVWDWHUOHV
YXOQpUDELOLWpVGXSDUFRXUVGHWUDLWHPHQWG¶XQpWDEOLVVHPHQWYLVjYLVGHFHVFRPSRVDQWHVGHQDWXUH
WHFKQLTXH KXPDLQH RX RUJDQLVDWLRQQHOOH HW GH YRLU TXHO LPSDFW SRVLWLI RX QpJDWLI SHXW DYRLU
O¶DMRXWRXODVXSSUHVVLRQG¶XQHEDUULqUHGHVpFXULWpDXVHLQGXSURFHVVXV
Sommaire
Introduction Générale ... 1
Chapitre 1: La sécurité des patients atteints de cancers au sein du système de santé français
,QWURGXFWLRQ
/HULVTXHGXWUDLWHPHQWGHVFDQFHUVSDUUDGLRWKpUDSLH
/HFDQFHU
/D5DGLRWKpUDSLH
/HSDUFRXUVGXSDWLHQWDWWHLQWG¶XQFDQFHU /HGLDJQRVWLFODSUHVFULSWLRQGHVpDQFHVGHUDGLRWKpUDSLH 3UpVHQWDWLRQGXV\VWqPHGHWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLH
/HULVTXHHQUDGLRWKpUDSLH
/HULVTXH
/HVDFFLGHQWVHQUDGLRWKpUDSLH /DPDvWULVHGXULVTXHHQUDGLRWKpUDSLH /HVV\VWqPHVGHYLJLODQFHHQPLOLHXPpGLFDOHQJpQpUDO /DIHXLOOHGHURXWHHQUDGLRWKpUDSLHHWVHVHIIHWV 'pPDUFKHVG¶DQDO\VHVGHULVTXHVa posterioriHQUDGLRWKpUDSLH 'pPDUFKHVG¶DQDO\VHVGHULVTXHVa priori HQUDGLRWKpUDSLH *HVWLRQGHVULVTXHVSDUODPLVHHQSODFHGHEDUULqUHV
6\QWKqVH
9HUVXQHDQDO\VHLQWpJUpHGHVULVTXHVHQUDGLRWKpUDSLH
$QDO\VHLQWpJUpH'HV5LVTXHV
/DGpPDUFKHG¶$QDO\VHLQWpJUpH'HV5LVTXHV$L'5PXOWLGLPHQVLRQQHOOHVSUHQDQWHQFRPSWH OHVEDUULqUHV
&RQFOXVLRQ
Chapitre 2 : Analyses qualitatives du processus de traitement par radiothérapie
,QWURGXFWLRQ
0RGpOLVDWLRQIRQFWLRQQHOOHHQUDGLRWKpUDSLH /HVPRGqOHVIRQFWLRQQHOVXWLOLVpVHQUDGLRWKpUDSLH 0RGpOLVDWLRQIRQFWLRQQHOOHDGDSWpHDX[V\VWqPHVGHVDQWp 6WUXFWXUHUODGpFRPSRVLWLRQKLpUDUFKLTXHGHVPRGqOHV0RWLI%ORF6\VWqPH 0RWLIDFWLQRPLTXH3UpSDUDWLRQ5pDOLVDWLRQ&O{WXUH &DUDFWpULVDWLRQGHVLQWHUDFWLRQVHQWUHDFWLYLWpV $SSOLFDWLRQjODPRGpOLVDWLRQGXV\VWqPHGHWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLH $SSRUWVGHODPRGpOLVDWLRQIRQFWLRQQHOOHHQUDGLRWKpUDSLH $QDO\VHG\VIRQFWLRQQHOOHHQUDGLRWKpUDSLH 0pWKRGHVG¶DQDO\VHG\VIRQFWLRQQHOOH $QDO\VHVG\VIRQFWLRQQHOOHVGDQVOHGRPDLQHPpGLFDO 'pPDUFKHG¶DQDO\VH$0'(+D]2SDGDSWpHDX[V\VWqPHVGHVDQWp 7\SHVGHOLHQVG\VIRQFWLRQQHOV ,GHQWLILFDWLRQGHVPRGHVGHGpIDLOODQFHGHOHXUVFDXVHVHWFRQVpTXHQFHVSDUODPpWKRGH
$0'(
,GHQWLILFDWLRQGHVGpYLDWLRQVGHIOX[G¶HQWUpHLPSDFWDQWOHVGpYLDWLRQVGHVIOX[GHVRUWLHVHORQ ODPpWKRGH+D]2S 'pPDUFKHG¶DSSOLFDWLRQGHFHVpOpPHQWVjO¶DQDO\VHG\VIRQFWLRQQHOOHGHVSURFHVVXVPpGLFDX[
$SSOLFDWLRQDXSURFHVVXVGHUDGLRWKpUDSLH $QDO\VHRUJDQLVDWLRQQHOOHHQUDGLRWKpUDSLH 0pWKRGHVG¶DQDO\VHVGHVIDFWHXUVRUJDQLVDWLRQQHOV /¶pWXGHGHVIDFWHXUVRUJDQLVDWLRQQHOVGDQVOHVDQDO\VHVGHULVTXHV eWXGHGHVIDFWHXUVRUJDQLVDWLRQQHOVHQUDGLRWKpUDSLH 'pPDUFKHG¶LGHQWLILFDWLRQGHO¶LQIOXHQFHGHV)23VXUOHSURFHVVXVGHWUDLWHPHQW $SSOLFDWLRQGHODGpPDUFKHG¶LGHQWLILFDWLRQGHVLQIOXHQFHVRUJDQLVDWLRQQHOOHVjODUDGLRWKpUDSLH
6\QWKqVHHWFRQFOXVLRQV
6\QWKqVHGHVDQDO\VHVPHQpHV
$SSRUWVGHVDQDO\VHVTXDOLWDWLYHVUpDOLVpHVORUVGHOHXUDSSOLFDWLRQHQUDGLRWKpUDSLH
Chapitre 3: Construction du modèle intégré des risques et quantification des risques
,QWURGXFWLRQ
&KRL[G¶XQRXWLOGHPRGpOLVDWLRQ 3UpVHQWDWLRQGHV5pVHDX[%D\pVLHQV /HVGLIIpUHQWVW\SHVGHUpVHDX[ED\pVLHQV 0pWKRGHVGHFRQVWUXFWLRQGHVUpVHDX[ED\pVLHQV &RQVWUXFWLRQGHODVWUXFWXUHGXPRGqOHLQWpJUpGHVULVTXHV &RQVWUXFWLRQGX5pVHDX%D\pVLHQEDVpHVXUO¶DQDO\VHTXDOLWDWLYHG\VIRQFWLRQQHOOH 3ULQFLSHVJpQpUDX[GHGpILQLWLRQGHODVWUXFWXUH 'pILQLWLRQGHVSDUDPqWUHVWDEOHVGHSUREDELOLWpVFRQGLWLRQQHOOHV
0RGpOLVDWLRQGHEDUULqUHV
*UDQXODULWpGHODPRGpOLVDWLRQ &RQVWUXFWLRQGX5pVHDX%D\pVLHQEDVpHVXUO¶DQDO\VHRUJDQLVDWLRQQHOOH 3ULQFLSHVJpQpUDX[GHGpILQLWLRQGHODVWUXFWXUH 'pILQLWLRQGHVSDUDPqWUHVWDEOHVGHSUREDELOLWpVFRQGLWLRQQHOOHV $SSOLFDWLRQjODUDGLRWKpUDSLH 0RGqOHGHVDFWLYLWpVUHODWLYHVjODUpDOLVDWLRQGHVVpDQFHVGHWUDLWHPHQW eODERUDWLRQGXUpVHDXED\pVLHQVDQVEDUULqUHVGHO¶DFWLYLWpUpDOLVHUOHVLUUDGLDWLRQV eWXGHGHVIDFWHXUVG¶LQIOXHQFHV ,QWpJUDWLRQG¶XQHEDUULqUHDX5pVHDX%D\pVLHQ 0RGqOHGHVDFWLYLWpVUHODWLYHVjODFRQFHSWLRQHWjODYDOLGDWLRQGHVSDUDPqWUHVGHWUDLWHPHQW eODERUDWLRQGXPRGqOHGXEORFV\VWqPHGHFRQFHSWLRQHWYDOLGDWLRQGHODGRVH
5pVXOWDWVHWDQDO\VHV
,QWpJUDWLRQGHQRXYHOOHVEDUULqUHVSRXUDPpOLRUHUODVpFXULWpUHODWLYHDX[DFWLYLWpVGH
FRQFHSWLRQHWGHYDOLGDWLRQ
5pVXOWDWVHWDQDO\VHV
&RQFOXVLRQVHWGLVFXVVLRQV
Conclusions et perspectives ... 135
Bibliographie ... 139
Glossaire
$G&$UEUHGHV&DXVHV
$G'$UEUHGH'pIDLOODQFHV
$)66$36$160 $JHQFH )UDQoDLVH GH 6pFXULWp 6$QLWDLUH GHV 3URGXLWV GH 6DQWp $JHQFH 1DWLRQDOHGH6pFXULWpGX0pGLFDPHQW
$)125$VVRFLDWLRQ)UDQFDLVHGH1RUPDOLVDWLRQ
$)33($VVRFLDWLRQ)UDQoDLVHGX3HUVRQQHO3DUDPpGLFDOG¶(OHFWURUDGLRORJLH
$L'5$QDO\VHLQWpJUpH'HV5LVTXHV
$/$50$VVRFLDWLRQRI/LWLJDWLRQ$QG5LVN0DQDJHPHQW
$0'(&$QDO\VHGHV0RGHVGH'pIDLOODQFHVGHOHXUV(IIHWVHWGHOHXU&ULWLFLWp
$35$QDO\VH3UpOLPLQDLUHGH5LVTXHV
$5$0,6$FFLGHQWDO5LVN$VVHVVPHQW0HWKRGRORJ\IRU,QGXVWULH6
$56$JHQFH5pJLRQDOHGH6DQWp
$61$XWRULWpGH6UHWp1XFOpUDLUH
%%1%D\HVLDQ%HOLHI1HWZRUN
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&5$1&HQWUHGH5HFKHUFKHHQ$XWRPDWLTXHGH1DQF\
')0RGDOLWpGHIOX[©'HYRLU)DLUHª
'*26'LUHFWLRQ*pQpUDOHGHO¶2IIUHGH6RLQV
'*46)DFWHXURUJDQLVDWLRQQHOSDWKRJqQH©'pIDLOODQFHGDQVOD*HVWLRQ4XRWLGLHQQHGH6UHWpª ',5,6'LDJUDPPHG¶,QIOXHQFHGDQVO¶DQDO\VHGH5,6TXHVSRXUOHVLQVWDOODWLRQVLQGXVWULHOOHV '6&'pILFLW6\VWpPLTXH&LQG\QRJqQH
(')eOHFWULFLWp'H)UDQFH
(6752(XURSHDQ6RFLHW\RI7KHUDSHXWLF5DGLRORJ\DQG2QFRORJ\
)&26)DFWHXURUJDQLVDWLRQQHOSDWKRJqQH©)DLEOHVVHGH&XOWXUH2UJDQLVDWLRQQHOOHGH6UHWpª )0($)DLOXUH0RGH(IIHFWV$QDO\VLV$0'(&HQ)UDQoDLV
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)1&+3)pGpUDWLRQ1DWLRQDOHGH&DQFpURORJLHGHO¶+RVSLWDOLVDWLRQ3XEOLTXH )2+)DFWHXUV2UJDQLVDWLRQQHOVHW+XPDLQV
)23)DFWHXU2UJDQLVDWLRQQHO3DWKRJqQH
*&'*'pIDLOODQFHGXFROOHFWLIKXPDLQ©*HVWLRQ&ROOHFWLYHHW'\QDPLTXHGH*URXSHª +$6+DXWH$XWRULWpGH6DQWp
+D]2S+D]DUGDQG2SHUDELOLW\
+&63+DXW&RPLWpGHOD6DQWp3XEOLTXH
,$($,QWHUQDWLRQDO$WRPLF(QHUJ\$VVRFLDWLRQ
,*$6,QVSHFWLRQ*pQpUDOHGHV$IIDLUHV6RFLDOHV
,1(5,6,QVWLWXW1DWLRQDOGHO(QYL5RQQHPHQW,QGXVWULHOHWGHVUL6VTXHV ,156,QVWLWXW1DWLRQDOGH5HFKHUFKHHQ6pFXULWp
,561,QVWLWXWGH5DGLRSURWHFWLRQHWGH6UHWp1XFOpDLUH
/$0,+/DERUDWRLUHG¶$XWRPDWLTXHGH0pFDQLTXHHWG¶,QIRUPDWLTXHLQGXVWULHOOHVHW+XPDLQHV 07&2 )DFWHXU RUJDQLVDWLRQQHO SDWKRJqQH ©0DXYDLV 7UDLWHPHQW GH OD &RPSOH[LWp 2UJDQLVDWLRQQHOOHª
131°XG3DSLOORQ
206:+22UJDQLVDWLRQ0RQGLDOHGHOD6DQWp:RUOG+HDOWK2UJDQLVDWLRQ 25,210pWKRGHG¶DQDO\VHGHVFDXVHVG¶LQFLGHQWVHWG¶DFFLGHQWVHQUDGLRWKpUDSLH 3)'0RGDOLWpGHIOX[©3RXYRLU)DLUH'LVSRVLWLIª
3)+0RGDOLWpGHIOX[©3RXYRLU)DLUH+XPDLQª 3)70RGDOLWpGH)OX[©3RXYRLU)DLUH7HFKQLTXHª 3*53ODQGH*HVWLRQGHV5LVTXHV
33)DFWHXURUJDQLVDWLRQQHOSDWKRJqQH©3UHVVLRQGH3URGXFWLRQª 3363ODQ3HUVRQQDOLVpGH6RLQV
35&$FWLQRPLH©3UpSDUHU±5pDOLVHU±&O{WXUHUª
5&0,5DGLRWKpUDSLH&RQIRUPDWLRQQHOOHDYHF0RGXODWLRQG¶,QWHQVLWp 5&35pXQLRQGH&RQFHUWDWLRQ3OXULGLVFLSOLQDLUH
5(;5HWRXUG¶(;SpULHQFH 5,5D\RQQHPHQWV,RQLVDQWV
526,65DGLDWLRQ2QFRORJ\6DIHW\,QIRUPDWLRQ6\VWHP
57&'5DGLR7KpUDSLH&RQIRUPDWLRQQHOOH7ULGLPHQVLRQQHOOH 6$'76\VWHP$QDO\VLVDQG'HVLJQ7HFKQLTXH
6$)5216$)HW\LQ5DGLDWLRQ21FRORJ\
6)20RGDOLWpGHIOX[©6DYRLU)DLUH2UJDQLVDWLRQQHOª 6)30RGDOLWpGHIOX[©6DYRLU)DLUH3DUWLFXOLHUª 6)306RFLpWp)UDQoDLVHGH3K\VLTXH0pGLFDOH
6)526RFLpWp)UDQoDLVHGH5DGLRWKpUDSLHHW2QFRORJLH 61526\QGLFDW1DWLRQDOGHV5DGLRWKpUDSHXWHV2QFRORJXHV 6R7(YpQHPHQWUHGRXWp©6RXVLUUDGLDWLRQGHOD7XPHXUª
6X2$5(YpQHPHQWUHGRXWp©6XULUUDGLDWLRQGHV2UJDQHV¬5LVTXHVª 6X7(YpQHPHQWUHGRXWp©6XULUUDGLDWLRQ7XPHXUª
737DEOHGH3UREDELOLWp
73&7DEOHGH3UREDELOLWp&RQGLWLRQQHOOH 80/8QLILHG0RGHOLQJ/DQJXDJH
81+3&8QLRQ1DWLRQDOH+RVSLWDOLqUH3ULYpHQ&DQFpURORJLH 9)0RGDOLWpGHIOX[©9RXORLU)DLUHª
Liste des figures
Figure 1: Principe d’une séance de traitement par radiothérapie (R.I. : Rayonnements Ionisants) __________________ 6 Figure 2 : Représentation du processus de radiothérapie selon l’ASN (A) (Autorité de Sûreté Nucléaire 2009) et l’OMS (B) (World Health Organisation 2008) ____________________________________________ Erreur ! Signet non défini.
Figure 3: Mécanisme d'occurrence d'un dommage selon l'INRS ____________________________________________ 11 Figure 4 : Mécanismes d'occurrence d'un accident de radiothérapie ________________________________________ 12 Figure 5 : Dualité entre qualité et sécurité en radiothérapie ___________________________ Erreur ! Signet non défini.
Figure 6 : Bilan des mesures de sécurité actuelles autour des accidents de traitement en domaine médical _________ 15 Figure 7 : Modèle conceptuel en 3 niveaux (à gauche), exemple d'application (à droite). ERC: Évènement Redouté Central, FOP: facteur Organisationnel Pathogène, FEAP: Facteur d'Efficacité des Actions Particulières. Extrait de (INERIS 2008a) _________________________________________________________________________________________ 29 Figure 8 : Étapes de la méthodologie d'Analyse intégrée Des Risques (AiDR) appliquée au domaine de la radiothérapie.
_______________________________________________________________________________________________ 32 Figure 9 : Objectif du chapitre 2: présentation des différents éléments d'analyses qualitatives nécessaires à la mise au point d'un modèle quantifiable intégrant les dimensions Technique, Humaines et Organisationnelles. _____________ 36 Figure 10: Modèle IDEF0 du système de traitement par radiothérapie au niveau de décomposition le plus
macroscopique (Scorsetti et al. 2010) _________________________________________________________________ 38 Figure 11 : Grille schématique de la représentation des systèmes extrait de (Fiorèse et Meinadier, 2012) __________ 40 Figure 12 : A: illustration de la décomposition hiérarchique de SADT. B: Formalisme de SADT en vision actigramme. _ 41 Figure 13 : (a) Représentation schématique du cycle en V. (b) : représentation schématique du bloc système._______ 43 Figure 14 : Schéma de la séquence PRC orientée sécurité _________________________________________________ 45 Figure 15 : Modalités de flux d’objets selon (Mayer, 1995) ________________________________________________ 45 Figure 16 : Modalités de flux d'objets conservés vis à vis de la typologie de (Mayer, 1995). ______________________ 46 Figure 17 : Modalités de Savoir-‐faire modifiées pour nos besoins de modélisation. ____________________________ 47 Figure 18 : Modalités de flux adaptés à la radiothérapie. _________________________________________________ 48 Figure 19 : Diagramme de contexte SADT (plus haut niveau de décomposition) du processus de traitement par
radiothérapie. ___________________________________________________________________________________ 48 Figure 20 : Diagramme SADT de niveau A0 détaillant le fonctionnement de l'activité « traiter le patient par
radiothérapie» ___________________________________________________________________________________ 49 Figure 21 : Décomposition fonctionnelle SADT de l'activité "faire l’ingénierie des paramètres de traitement" _______ 50 Figure 22 : Décomposition fonctionnelle SADT de l'activité "Procéder aux séances d’irradiations" ________________ 51 Figure 23 : Représentation schématique des différentes causalités dysfonctionnelles au sein et autour d'une activité. 58 Figure 24 : Schéma des liens de causalité identifiables par l'AMDE _________________________________________ 59 Figure 25 : Schéma des liens causaux identifiables par l'HazOp ____________________________________________ 63 Figure 26 : Logigramme décrivant la démarche AMDE/HazOp, partie 1/2 ____________________________________ 70 Figure 27 : Logigramme décrivant la démarche AMDE/HazOp, partie 2/2 ____________________________________ 71 Figure 28 : Diagramme SADT de niveau A-‐0 du processus de traitement par radiothérapie. _____________________ 72 Figure 29 : Diagramme SADT de niveau A-‐0 du processus de traitement par radiothérapie. _____________________ 77 Figure 30 : Illustration des dysfonctionnements organisationnels entraînant des accidents dans les établissements de santé. __________________________________________________________________________________________ 78 Figure 31 : Construction des influences entre FOP et caractéristiques d'une action humaine (extrait de (Léger 2009) _ 79 Figure 32 : illustration de la démarche d'identification des facteurs organisationnels adaptée de Léger. ___________ 85
Figure 33 : Restructuration des influences des facteurs organisationnels de la déclaration FOH 23 du Guide ASN.____ 87 Figure 34 : Exemple d'un réseau bayésien à deux variables M et S __________________________________________ 93 Figure 35 : Connexion série (à gauche), connexion divergente (au milieu) et connexion convergente (à droite). ______ 94 Figure 36 : Représentation schématique des différentes causalités dysfonctionnelles au sein et autour d'une activité.
______________________________________________________________________________________________ 100 Figure 37 : Structures de réseaux bayésiens en appliquant une connexion série (à gauche), Schématisation de la structure du réseau bayésien structurée selon les liens causaux et les modalités de flux (à droite). _______________ 102 Figure 38 : schématisation de l'ajout de nœuds intermédiaires par modalités de flux__________________________ 104 Figure 39 : Structures de réseaux bayésiens selon la complexité des scénarios à représenter ____________________ 106 Figure 40 : Schématisation de la place et du rôle des barrières de prévention et de protection vis à vis de la structure modélisation les activités du processus. ______________________________________________________________ 108 Figure 41 : Structures d'activités avec barrières. A: structure d'activité avec barrière de prévention. B: structure
d'activité sans barrière. C: Structure d'activité avec barrière de protection. _________________________________ 109 Figure 42 : exemple d’évolution de l'état non dégradé d'un nœud fils recevant l'influence de Facteurs Organisationnels Pathogènes selon les deux méthodes de quantification _________________________________________________ 112 Figure 43 : Rappel du diagramme A2 du modèle SADT: Procéder aux séances d'irradiation _____________________ 115 Figure 44 : Graphe du réseau bayésien représentant les causes d'origine techniques et humaines de sur-‐irradiation de la tumeur du patient, de sur-‐irradiation des organes à risques et de sous irradiation de la tumeur d'un patient au cours d'une séance de traitement ________________________________________________________________________ 116 Figure 45 : Réseau Bayésien présentant les causes techniques, humaines et organisationnelles de sur-‐irradiation de la tumeur du patient, de sur-‐irradiation des organes à risques et de sous-‐irradiation de la tumeur lors de la réalisation d'une séance d'irradiation. ________________________________________________________________________ 118 Figure 46 : Réseau Bayésien intégrant une barrière de prévention. ________________________________________ 124 Figure 47: Diagramme SADT Niveau A1 de l'activité Ingénier les paramètres de traitement ____________________ 126 Figure 48 : Diagramme SADT du Bloc système relatif à la conception et à la validation de la dose _______________ 126 Figure 49 : Réseau bayésien correspondant au bloc système relatif à la conception et à la validation de la dose. ___ 128 Figure 50: Schématisation du rôle des barrières ajoutées au réseau bayésien du bloc système de conception et de validation de la dose _____________________________________________________________________________ 130 Figure 51 : Modèle d'un bloc système comportant une barrière de prévention devant chaque activité du bloc et une activité de clôture après l'activité de conception _______________________________________________________ 131
Liste des tableaux
Tableau 1: Descriptions de quelques accidents majeurs survenus dans le monde en radiothérapie (irsn.fr) _________ 13 Tableau 2: Présentation des vigilances sanitaires françaises (ARS 2009) _____________________________________ 18 Tableau 3: Synthèse des approches multidimensionnelles de risques (adapté de (Fallet-‐Fidry 2012)) ______________ 26 Tableau 4 : Synthèse du contenu des publications scientifiques et institutionnelles sur l'analyse qualitative de risques en radiothérapie. ___________________________________________________________________________________ 37 Tableau 5: Synthèse des principales méthodes d'analyses dysfonctionnelles __________________________________ 54 Tableau 6: Extrait du guide de l'Autorité de Sûreté Nucléaire portant sur l'auto évaluation des centres vis à vis des risques patients __________________________________________________________________________________ 55 Tableau 7: Adaptation des modes de défaillances selon le type d'activité sur lesquels on les étudie _______________ 61 Tableau 8 : Déviations usuelles selon les modalités de flux d'objet, et leurs propriétés __________________________ 65 Tableau 9 : Déviations applicables aux propriétés particulières du flux de Pouvoir Faire Humain _________________ 67 Tableau 10 : Éléments d'analyse dysfonctionnelle du collectif humain en radiothérapie ________________________ 68 Tableau 11 : Tableau d'analyse AMDE/HazOp montrant le type d’éléments que l’on retrouve dans chaque cellule ___ 75 Tableau 12 Extrait du tableau d'analyse des FOH du guide d'analyse de l'ASN (ASN 2009). ______________________ 84 Tableau 13: Influence des facteurs organisationnels pathogènes sur différentes déviations de propriétés de flux utilisés lors de chaque activité de réalisation. ________________________________________________________________ 87 Tableau 14 : Table de probabilité conditionnelle de la variable S. __________________________________________ 94 Tableau 15: Synthèse des influences pathogènes des facteurs organisationnels sur différentes déviations de propriétés de modalités de flux selon le guide de l'ASN___________________________________________________________ 117 Tableau 16 : Influence de chaque facteur organisationnel pathogène sur la probabilité d'occurrence de chaque
événement redouté ______________________________________________________________________________ 119 Tableau 17 : Influences de chaque déviation d'origine humaine sur la probabilité d'occurrence de chaque événement redouté ________________________________________________________________________________________ 120 Tableau 18: Influences des déviations des flux d'objets représentant les connaissances organisationnelles (SFO) et particulières (SFP) sur l'occurrence des événements redoutés. ____________________________________________ 121 Tableau 19 : Influences des Facteurs organisationnels pathogènes sur la barrière "vérifier les éléments nécessaires à la réalisation _____________________________________________________________________________________ 122 Tableau 20 : Influence de chaque facteur organisationnel pathogène sur la probabilité d'occurrence de chaque
événement redouté autour de l’activité de réalisation des séances avec une barrière _________________________ 124 Tableau 21: Influences organisationnelles pathogènes sur l'activité concevoir et optimiser la dose ______________ 127 Tableau 22: Influences organisationnelles pathogènes sur l'activité valider la dose ___________________________ 127 Tableau 23: Influence des facteurs organisationnels pathogènes sur la probabilité d'occurrence des événements redoutés lors de la validation de la dose _____________________________________________________________ 129 Tableau 24: Influences des facteurs organisationnels pathogènes sur les événements redoutés dans le modèle du bloc système de conception/validation de la dose avec barrières______________________________________________ 132
3DJHVXU
Introduction Générale
/D UDGLRWKpUDSLH HVW O¶XQH GHV WHFKQLTXHV GH WUDLWHPHQW GHV FDQFHUV OHV SOXV XWLOLVpHV &HWWH WHFKQLTXH FRQVLVWH HQ GHV H[SRVLWLRQV FRXUWHV HW UpSpWpHV GH OD WXPHXU GX SDWLHQW j GHV UD\RQQHPHQWVLRQLVDQWV/DQDWXUHPrPHGHFHWWHWHFKQLTXHLPSOLTXHGHPDLWULVHUOHVULVTXHVUHODWLIV jFHWWHH[SRVLWLRQjWRXWPRPHQWGXSURFHVVXVGHWUDLWHPHQWHWF¶HVWFHWWHPDvWULVHTXLDpWpUHPLVH HQFDXVHVXLWHjGHJUDYHVDFFLGHQWVGHWUDLWHPHQWHQ)UDQFHHQWUHHW/¶DQDO\VHGHFHV DFFLGHQWVDPLVHQpYLGHQFHGHVFDXVHVWHFKQLTXHVKXPDLQHVHWRUJDQLVDWLRQQHOOHVTXLRQWJpQpUpV O¶DSSDULWLRQGHVXULUUDGLDWLRQVFKH]OHVSDWLHQWVWUDLWpVHQGpSLWGHVPHVXUHVGHVpFXULWpHQSODFHVXU OHSURFHVVXVGHWUDLWHPHQW/¶REMHFWLIGHFHPDQXVFULWHVWGHSURSRVHUXQHPpWKRGRORJLHG¶DQDO\VH SHUPHWWDQW HQ WHQDQW FRPSWH GH FHV WURLV GLPHQVLRQV HW GHV EDUULqUHV GH VpFXULWp GX SDUFRXUV SDWLHQWG¶pYDOXHUODSUREDELOLWpG¶RFFXUUHQFHG¶XQDFFLGHQWGHWUDLWHPHQWHQUDGLRWKpUDSLH
'DQVOHSUHPLHUFKDSLWUHQRXVQRXVLQWpUHVVRQVjGpWHUPLQHUOHVULVTXHVHQFRXUXVSDUOHVSDWLHQWV DWWHLQWVG¶XQFDQFHUORUVGHOHXUWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLHSXLVDXSDUFRXUVVXLYLSDUOHSDWLHQW ORUV G¶XQ WHO WUDLWHPHQW 8QH IRLV FHV pOpPHQWV H[SRVpV XQH V\QWKqVH GHV H[LJHQFHV OpJDOHV HQ WHUPHV GH VpFXULWp GHV SDWLHQWV SRXU OHV pWDEOLVVHPHQWV GH VDQWp HW OHV SDUWLHV SUHQDQWHV GH FH GLVSRVLWLI HVW SUpVHQWpH &H GLVSRVLWLI OpJDO D pYROXp VXLWH j O¶DFFLGHQW G¶eSLQDO SRXU OHV pWDEOLVVHPHQWV SURSRVDQW XQ SDUFRXUV GH WUDLWHPHQW SDU UDGLRWKpUDSLH HW IDLW O¶REMHW G¶XQH SUpVHQWDWLRQ GpWDLOOpH $X UHJDUG GX GLVSRVLWLI DFWXHO GH JHVWLRQ GH OD VpFXULWp GHV SDWLHQWV HW GHV DQDO\VHV GHV FDXVHV G¶DFFLGHQWV HW G¶LQFLGHQWV VXUYHQXV HQ UDGLRWKpUDSLH HQ )UDQFH DXWDQW TX¶j O¶LQWHUQDWLRQDO LO VHPEOH QpFHVVDLUH G¶pWHQGUH OHV PR\HQV GH PDvWULVH GHV ULVTXHV DXMRXUG¶KXL FHQWUpV VXU OHV GLVSRVLWLIV WHFKQLTXHV YHUV OD PDvWULVH GHV FDXVHV KXPDLQHV HW RUJDQLVDWLRQQHOOHV G¶DFFLGHQWV UHVSRQVDEOHV GH OD PRLWLp GHV DFFLGHQWV VXUYHQXV GDQV OH PRQGH ELODQ YDODEOH pJDOHPHQW DX QLYHDX QDWLRQDO 3RXU SDUWLFLSHU j FHWWH pYROXWLRQ QpFHVVDLUH XQH PpWKRGRORJLH JOREDOH G¶DQDO\VH TXDOLWDWLYH HW TXDQWLWDWLYH GH FHV GLIIpUHQWHV GLPHQVLRQV WHQDQW FRPSWH GHV EDUULqUHV GH VpFXULWp HQ SODFH VXU OH SDUFRXUV GH VRLQ HVW SURSRVpH GDQV OHV FKDSLWUHV VXLYDQWV GX PpPRLUH
'DQVOHVHFRQGFKDSLWUHO¶REMHFWLIHVWGHSUpVHQWHUOHVDQDO\VHVTXDOLWDWLYHVSUpOLPLQDLUHVjO¶DQDO\VH
TXDQWLWDWLYHTXLSHUPHWWHQWGHFDUDFWpULVHUOHIRQFWLRQQHPHQWOHVG\VIRQFWLRQQHPHQWVHWO¶LQIOXHQFH
RUJDQLVDWLRQQHOOHGXSDUFRXUVGHWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLH&HVPpWKRGHVG¶DQDO\VHSHUPHWWURQW
DX[ pWDEOLVVHPHQWV GH VDQWp GH FDUDFWpULVHU SUpFLVpPHQW OHXUV YXOQpUDELOLWpV G¶XQ SRLQW GH YXH
TXDOLWDWLI GH PDQLqUH VWUXFWXUpH HW SUpFLVH FH TXH OHV PpWKRGHV G¶DQDO\VHV GH ULVTXHV PHQpHV HQ
UDGLRWKpUDSLHMXVTX¶jSUpVHQWQHSHUPHWWDLHQWSDV(QHIIHWFHVDQDO\VHVVRQWVRLWPDFURVFRSLTXHV
DILQ G¶rWUH DSSOLFDEOH SDUWRXW HW VRQW GRQF LPSUpFLVHV VRLW WUqV VSpFLILTXHV j XQ FHQWUH j XQH
WHFKQLTXHGHWUDLWHPHQWRXjXQHGLPHQVLRQWHFKQLTXHRXKXPDLQHFHTXLUHQGOHXUDSSOLFDWLRQj
G¶DXWUHVpWDEOLVVHPHQWVGLIILFLOHV/¶DQDO\VHTXDOLWDWLYHSUpVHQWpHGDQVFHFKDSLWUHVHVFLQGHHQWURLV
SDUWLHVO¶DQDO\VHIRQFWLRQQHOOHO¶DQDO\VHG\VIRQFWLRQQHOOHHWO¶DQDO\VHRUJDQLVDWLRQQHOOH/¶DQDO\VH
3DJHVXU
IRQFWLRQQHOOH V¶DSSXLH VXU OH IRUPDOLVPH 6$'7 GRQW OD PpWKRGRORJLH HVW FRQWUDLQWH j O¶DLGH GH PRWLI GH PRGpOLVDWLRQ IRQFWLRQQHOOH SRXU VWUXFWXUHU OH PRGqOH SURGXLW &H PRGqOH IRQFWLRQQHO SHUPHWGHPRGpOLVHUOHV GLPHQVLRQVWHFKQLTXHVHWKXPDLQHVTXHQRXVVRXKDLWRQVDQDO\VHU6XUOD EDVHGHFHPRGqOHXQH PpWKRGRORJLHG¶DQDO\VH G\VIRQFWLRQQHOOHPrODQW O¶$QDO\VHGHV0RGHVGH 'pIDLOODQFHV HW GH OHXUV (IIHWV $0'( HW +D]DUG DQG 2SHUDELOLW\ +D]2S HVW SUpVHQWpH &HWWH PpWKRGRORJLH SHUPHW VXU OD EDVH GX PRGqOH IRQFWLRQQHO G¶LGHQWLILHU OHV FRPSRUWHPHQWV G\VIRQFWLRQQHOVGXV\VWqPHPRGpOLVp(QILQQRXVSURSRVRQVXQHUHVWUXFWXUDWLRQGXJXLGHG¶DQDO\VH HW G¶DXWRpYDOXDWLRQ GHV ULVTXHV SURSRVp SDU O¶$XWRULWp GH 6UHWp 1XFOpDLUH $61 TXL IDLW DSSDUDvWUH OHV IDFWHXUV RUJDQLVDWLRQQHOV SDWKRJqQHV HW TXL SUpVHQWH OHXUV LQIOXHQFHV VXU FHUWDLQV pOpPHQWV SOXV RX PRLQV JpQpULTXHV GH O¶DQDO\VH G\VIRQFWLRQQHOOH ¬ HOOHV VHXOHV O¶DSSOLFDWLRQ GH FHVPpWKRGHVG¶DQDO\VHVTXDOLWDWLYHVSHUPHWWHQWGHIDLUHDSSDUDvWUHGHVYXOQpUDELOLWpVVXUOHSDUFRXUV GHVRLQVGHVSDWLHQWVSDUODPRGpOLVDWLRQIRQFWLRQQHOOHVWUXFWXUpHLOHVWSRVVLEOHGHIDLUHDSSDUDvWUH O¶DEVHQFHGHFHUWDLQHVDFWLYLWpVGHFHUWDLQHVLQIRUPDWLRQVSDUDPqWUHVRXGLVSRVLWLIVGHVpFXULWp3DU O¶DQDO\VHG\VIRQFWLRQQHOOHHWHQLQFRUSRUDQWOHFRQWHQXGHO¶DQDO\VHRUJDQLVDWLRQQHOOHLOHVWSRVVLEOH GH IDLUH DSSDUDvWUH OHV VFpQDULRV GH ULVTXHV UHODWLIV DX[ GLPHQVLRQV WHFKQLTXHV KXPDLQHV HW RUJDQLVDWLRQQHOOHVVSpFLILTXHVjXQFHQWUHOjROHJXLGHGHO¶$61HVWJpQpULTXHHWSHXWGRQFQH SDVIDLUHDSSDUDLWUHFHUWDLQVVFpQDULRVHWFHDYDQWODVXUYHQXHG¶DFFLGHQWVGHWUDLWHPHQWOjRXXQH DQDO\VH GHV EDVHV G¶pYpQHPHQWV LQGpVLUDEOHV VH FRQFHQWUH VXU OHV LQFLGHQWV RX DFFLGHQWV GpMj VXUYHQXV HW TXL RQW pWp GpFODUpV HW GRQF GpWHFWpV 0HQHU FHV DQDO\VHV RXWUH OHXUV DSSRUWV LQWULQVqTXHV SHUPHW GH GpYHORSSHU XQ PRGqOH TXDQWLWDWLI VXSSRUW j O¶pYDOXDWLRQ GHV SUREDELOLWpV G¶RFFXUUHQFHGHVULVTXHVHQFRXUXVSDUOHSDWLHQW
/¶DQDO\VHTXDQWLWDWLYHSUpVHQWpHGDQVOHFKDSLWUHUHSRVHVXUXQHPRGpOLVDWLRQjEDVHGHUpVHDX[
ED\pVLHQV(QGpEXWGHFKDSLWUHQRXVSUpVHQWRQVOHVGLIIpUHQWVW\SHVGHUpVHDX[ED\pVLHQVHWOHXU XWLOLVDWLRQ/DFRQVWUXFWLRQGHFHVUpVHDX[HWQRWDPPHQWGHOHXUVWUXFWXUHUpVXOWHJpQpUDOHPHQWVRLW G¶XQSURFHVVXVG¶DSSUHQWLVVDJHEDVpHVXUXQHEDVHG¶pYpQHPHQWVFRQVpTXHQWHVRLWG¶XQSURFHVVXV FODVVLTXHGHPRGpOLVDWLRQ'DQVQRWUHFDVO¶DSSUHQWLVVDJHGHODVWUXFWXUHGXUpVHDXjSDUWLUGHEDVH GH G¶pYpQHPHQWV LQGpVLUDEOHV QµD SDV pWp SRVVLEOHSRXU SOXVLHXUV UDLVRQV G¶XQH SDUW OHV GpFODUDWLRQVVRQWIDLWHVHQODQJDJHQDWXUHO HWGH PDQLqUHQRQVWUXFWXUpH FHTXLUHQGOHXU FRQWHQX WUqV KpWpURJqQH HW GLIILFLOHPHQW H[SORLWDEOH G¶DXWUH SDUW FHWWH DEVHQFH GH VWUXFWXUH DXUDLW SX rWUH FRUULJpHSDUODTXDQWLWpGHGRQQpHVGLVSRQLEOHVPDLVODMHXQHVVHGHPLVHHQSODFHGHFHVEDVHVGH GpFODUDWLRQV QH SHUPHW SDV GH UpFXSpUHU VXIILVDPPHQW GH GpFODUDWLRQV HQILQ OH FRQWHQX GH FHV EDVHV Q¶HVW JpQpUDOHPHQW SDV SXEOLF ,O D GRQF pWp QpFHVVDLUH GH V¶RULHQWHU YHUV XQ SURFHVVXV GH PRGpOLVDWLRQ GH OD VWUXFWXUH GX UpVHDX TXH QRXV DYRQV VRXKDLWp DVVRFLHU j XQH PpWKRGRORJLH IDFLOLWDQW VRQ GpSORLHPHQW GDQV OHV FHQWUHV GH VRLQV 1RXV DYRQV GRQF SURSRVHU XQH GpPDUFKH G¶H[WUDFWLRQ GX FRQWHQX GHV DQDO\VHV TXDOLWDWLYHV SUpVHQWpHV GDQV OH FKDSLWUH SHUPHWWDQW GH OHV UHSUpVHQWHU HQ JUDSKH GH UpVHDX ED\pVLHQ HW VRXV IRUPH GH SDUDPqWUHV WDEOHV GH SUREDELOLWpV FRQGLWLRQQHOOHV HW SUREDELOLWpV j SULRUL VHORQ OHXU U{OH IRQFWLRQQHO HW OHXUV G\VIRQFWLRQQHPHQWV
&HWWHGpPDUFKHGHFRQVWUXFWLRQSHUPHWGHSURGXLUHGHVPRGqOHVVHFRQFHQWUDQWVXUOHVDFWLYLWpVGH
WUDQVIRUPDWLRQFODVVLTXHGXSDUFRXUVGHVRLQVG¶\LQWURGXLUHOHVEDUULqUHVGHVpFXULWpHWO¶LQIOXHQFH
GH OD GLPHQVLRQ RUJDQLVDWLRQQHOOH 3OXVLHXUV PRGqOHV VRQW HQVXLWH SUpVHQWpV SRXU LOOXVWUHU OD
GpPDUFKHGHFRQVWUXFWLRQOHVXWLOLVDWLRQVSRVVLEOHVGHFHVPRGqOHVHWOHVFRQFOXVLRQVTXHO¶RQSHXW
3DJHVXU
WLUHU GHV pYDOXDWLRQV SURGXLWHV TXL VH VLWXHQW SOXV HQ WHUPHV G¶pYROXWLRQV GH SUREDELOLWpV TX¶HQ YDOHXUV EUXWHV SURSRVpHV SDU OHV PRGqOHV TXL Q¶RQW SDV GH YDOHXUV LQWULQVqTXHV &HV PRGqOHV SHUPHWWHQW G¶pWDEOLU VXU O¶RFFXUUHQFH G¶DFFLGHQWV GH WUDLWHPHQW O¶LQIOXHQFH GHV GLIIpUHQWV G\VIRQFWLRQQHPHQWV DX VHLQ GX SDUFRXUV GH VRLQV GHV G\VIRQFWLRQQHPHQWV RX GX ERQ IRQFWLRQQHPHQW G¶DFWLYLWpV GH QDWXUH WHFKQLTXH HW KXPDLQH GH OD SUpVHQFH RX GH O¶DEVHQFH GHV IDFWHXUV RUJDQLVDWLRQQHOV SDWKRJqQHV GX G\VIRQFWLRQQHPHQW RX GX ERQ IRQFWLRQQHPHQW G¶XQH EDUULqUH
3RXUFRQFOXUHXQUHWRXUVXUOHVDSSRUWVGHFKDTXHGpPDUFKHG¶DQDO\VHRXGHPRGpOLVDWLRQH[SRVpHV GDQVOHVFKDSLWUHVHWHVWSURSRVp/HWUDYDLOSUpVHQWpGDQVFHPDQXVFULWSRXUUDLWVHSRXUVXLYUHGH SOXVLHXUVPDQLqUHVVRLWHQSURIRQGHXUYLVjYLVGHODUDGLRWKpUDSLHVRLWHQWUDQVYHUVDOLWpDXVHLQGX V\VWqPHGHVDQWp(QSURIRQGHXUFHWUDYDLOSHUPHWWUDLWVLLOpWDLWGpSOR\pGDQVSOXVLHXUVFHQWUHVGH VHUYLUG¶LQGLFDWHXUVDX[JDUDQWVGHODVpFXULWpGHVSDWLHQWVSRXUGLULJHUOHVpWDEOLVVHPHQWVYHUVGHV UHQIRUFHPHQWVGHVpFXULWpTXLVRLHQWpYDOXDEOHV a priori/HGpSORLHPHQWGHFHVPRGqOHVGDQVOHV FHQWUHVV¶LOHVWUpDOLVpHQRVPRVHDYHFXQHVWUXFWXUDWLRQGHVEDVHVGHUHWRXUG¶H[SpULHQFHHWDYHFOD PLVHHQSODFHGH©FDSWHXUVªVXUOHSDUFRXUVGHVRLQVREVHUYDQWV\VWpPDWLTXHPHQWODVXUYHQXHGH FHUWDLQV G\VIRQFWLRQQHPHQWV SHUPHWWUDLW G¶DIILQHU O¶pYDOXDWLRQ SUREDELOLVWH HW GH WHQGUH YHUV GHV YDOHXUVUpHOOHV(QWUDQVYHUVDOLWpDXVHLQGXV\VWqPHGHVDQWpFHVWUDYDX[SRXUUDLHQWrWUHpWHQGXVj G¶DXWUHV SDUFRXUV GH VRLQV TX¶LOV VRLHQW UHODWLIVDX[ WUDLWHPHQWV GHV FDQFHUV RX GH WRXW DXWUH DFWH PpGLFDOWKpUDSHXWLTXH
Chapitre 1: La sécurité des patients atteints de cancers au
sein du système de santé français
3DJHVXU
Introduction 1
'DQVFHFKDSLWUHQRXVQRXVLQWpUHVVRQVDX[SDWLHQWVHWjODSDWKRORJLHTXLOpJLWLPHO¶XWLOLVDWLRQG¶XQ WUDLWHPHQW SDU UDGLRWKpUDSLH 6XLWH j OD SUpVHQWDWLRQ GH FHWWH WHFKQLTXH GH WUDLWHPHQW SDUWLFXOLqUH QRXV QRXV LQWpUHVVHURQV DX[ ULVTXHV DX[TXHOV OHV SDWLHQWV VRQW H[SRVpV SDU OH ELDLV GH OHXUV WUDLWHPHQWV /HV HQVHLJQHPHQWV WLUpV GHV GHUQLHUV DFFLGHQWV VXUYHQXV HQ UDGLRWKpUDSLH VRQW pJDOHPHQWSUpVHQWpV
/HVKDELWXGHVGHPDvWULVHGHVULVTXHVFRQVLVWDQWjSURWpJHUOHVLQGLYLGXVGXSKpQRPqQHGDQJHUHX[
SRXUQHSDVOHVH[SRVHUjO¶DSSDULWLRQG¶XQDFFLGHQWQ¶RQWGDQVOHGRPDLQHPpGLFDOSDVGHVHQV SURFpGHU GH OD VRUWH DERXWLUDLW j QH SDV VRLJQHU OHV SDWLHQWV SRXU OHV SURWpJHU DX PD[LPXP /H V\VWqPHGHVDQWpDGRQFGGpSOR\HUGHVPR\HQVGHPDvWULVHGHVULVTXHVGLIIpUHQWVTXLVRQWH[SRVpV GDQVFHFKDSLWUH
Le risque du traitement des cancers par radiothérapie 2
2.1 Le cancer
©/H WHUPH JpQpUDO GH ©FDQFHUª V¶DSSOLTXH j XQ JUDQG JURXSH GH PDODGLHV SRXYDQW WRXFKHU Q¶LPSRUWHTXHOOHSDUWLHGHO¶RUJDQLVPH2QSDUOHDXVVLGHWXPHXUVPDOLJQHVRXGHQpRSODVPHV/¶XQ GHVWUDLWVFDUDFWpULVWLTXHVGXFDQFHUHVWODSUROLIpUDWLRQUDSLGHGHFHOOXOHVDQRUPDOHVTXLDXGHOjGH OHXU GpOLPLWDWLRQ KDELWXHOOH SHXYHQW HQYDKLU GHV SDUWLHV DGMDFHQWHV GH O¶RUJDQLVPH SXLV HVVDLPHU GDQVG¶DXWUHVRUJDQHV2QSDUOHDORUVGHPpWDVWDVHVFHOOHVFLpWDQWODSULQFLSDOHFDXVHGHGpFqVSDU FDQFHUª2066HORQXQHpWXGHPHQpHHQOHFDQFHUHVWODFDXVHPDMHXUHGHPRUWDOLWp GDQVOHPRQGHPLOOLRQVGHGpFqVPLOOLRQVHQVHORQOHVHVWLPDWLRQVHWUHSUpVHQWDLW GHODPRUWDOLWpPRQGLDOH206¬O¶pFKHOOHHXURSpHQQHRQHVWLPHjSOXVGHPLOOLRQV OHQRPEUHGHQRXYHDX[FDQFHUVHQWUDvQDQWOHGpFqVGHPLOOLRQG¶LQGLYLGXV)HUOD\HWDO
6LO¶DPSOHXUGXFDQFHUG¶XQSRLQWGHYXHVDQLWDLUHHVWFRQVLGpUDEOHOHVSODQVGHSUpYHQWLRQHWOHV
WUDLWHPHQWV FXUDWLIV VRQW VHORQ FHV FKLIIUHV HIILFDFHV GDQV XQ FDV VXU GHX[ 3DUPL FHV WUDLWHPHQWV
FXUDWLIVRQSHXWFLWHUWURLVJUDQGHVFDWpJRULHV
3DJHVXU
x /DFKLUXUJLHSHXWrWUHHPSOR\pHORUVTXHOHVFDQFHUVVRQWUpXQLVHQJUDSSHHQSUpOHYDQWOD WXPHXUHWXQHSDUWLHGHVFHOOXOHVVDLQHVHQYLURQQDQWHVDILQGHGpWHUPLQHUVLOHFDQFHUV¶HVW SURSDJp
x /RUVTXH OH FDQFHU HVW ORFDOLVp OD FXULHWKpUDSLH LPSODQWDWLRQ GH VRXUFHV UDGLRDFWLYHV j SUR[LPLWpGHODWXPHXURXODUDGLRWKpUDSLHSHXYHQWrWUHHPSOR\pHV/DUDGLRWKpUDSLHUHVWH HQFRUHLQGLTXpHGDQVOHFDVG¶XQHPDODGLHORFRUpJLRQDOHPDODGLHORFDOLVpHGDQVXQRUJDQH GDQVXQHSDUWLHGpWHUPLQpHGXFRUSVPrPHVLLO\DSOXVLHXUVPpWDVWDVHV
x /HV WHFKQLTXHV XWLOLVDQW GHV PROpFXOHV FRPPH OD FKLPLRWKpUDSLH JpQpUDOHPHQW XWLOLVpHV ORUVTXHOHFDQFHUHVWGLVVpPLQpGDQVOHFRUSVGXSDWLHQW
2.2 La Radiothérapie
/DUDGLRWKpUDSLHHVWXWLOLVpHSRXUGpVLJQHUXQHQVHPEOHGHWHFKQLTXHVHQFRQVWDQWHpYROXWLRQGHSXLV OD GpFRXYHUWH GHV UD\RQQHPHQWV LRQLVDQWV 5, SDU 5|QWJHQ HQ QRYHPEUH /D SUHPLqUH JXpULVRQIRUPHOOHG¶XQSDWLHQWWUDLWpSDUUD\RQQHPHQWVLRQLVDQWVLQWHUYLHQWGqV/¶pYROXWLRQGH OD WHFKQLTXH VXLW XQ U\WKPH FRQVWDQW MXVTX¶HQ GDWH j ODTXHOOH GpPDUUH OD UDGLRWKpUDSLH
©PRGHUQHª JUkFH j OD GRVLPpWULH SODQLILFDWLRQ GHV GRVHV j DGPLQLVWUHU HW j O¶XWLOLVDWLRQ G¶DFFpOpUDWHXUVOLQpDLUHVGHWUDLWHPHQWRIIUDQWGH QRXYHOOHVSRVVLELOLWpV/¶LPDJHULHDYHFO¶DUULYpH GHVSUHPLHUVVFDQQHUVDLQVLTXHOHGpYHORSSHPHQWGHO¶LQIRUPDWLTXHGDQVOHVDQQpHVDSHUPLV XQH XWLOLVDWLRQ GH SOXV HQ SOXV SUpFLVH GH OD UDGLRWKpUDSLH MXVTX¶j SDUWLFLSHU j OD JXpULVRQ G¶XQ FDQFHUVXUGHX[HQ+HURQ
/HSULQFLSHG¶XQWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLHHVWG¶H[SRVHUODWXPHXUGXSDWLHQWjGHVUD\RQQHPHQWV LRQLVDQWV DILQ GH GpWUXLUH OHV FHOOXOHV WXPRUDOHV WRXW HQ SUpVHUYDQW DX PD[LPXP OHV WLVVXV HQYLURQQDQWV GH FHWWH H[SRVLWLRQ /D SUpVHUYDWLRQ GHV WLVVXV VDLQV HVW SRVVLEOH HQ IUDFWLRQQDQW OD GRVH WRWDOH VXU SOXVLHXUV VpDQFHV GH WUDLWHPHQW HW HQ SOXVLHXUV IDLVFHDX[ GH WUDLWHPHQW FRQFHQWULTXHVjGHVDQJOHVG¶LQFLGHQFHVGLIIpUHQWV)LJXUH
%LHQTXHOHVSDWLHQWVQHYRLHQWGHOHXUWUDLWHPHQWTXHODVXFFHVVLRQGHV VpDQFHVGHWUDLWHPHQWOD PLVHDXSRLQWGHFHOOHVFLHVWXQH[HUFLFHGHFRQFHSWLRQFRPSOH[HDILQG¶REWHQLUOHWUDLWHPHQWOH SOXVHIILFDFHSRVVLEOHWRXWHQSUpVHUYDQWOHVWLVVXVVDLQVGXSDWLHQW /D SUpYLVLRQGHVHIIHWVG¶XQH EDOLVWLTXHGHWUDLWHPHQWQRPEUHGHIDLVFHDX[DQJOHVG¶LQFLGHQFHHWG¶XQIUDFWLRQQHPHQWQRPEUH GH VpDQFHV UpSDUWLWLRQ GH OD GRVH DGPLQLVWUpH SDU FKDTXH IDLVFHDX VH IDLW ORUV GH O¶pWDSH GH GRVLPpWULHSDUVLPXODWLRQLQIRUPDWLTXHVXUGHVFRQVROHVGpGLpHV
3DJHVXU
Figure 1: Principe d’une séance de traitement par radiothérapie (R.I. : Rayonnements Ionisants)
$FWXHOOHPHQWOHVWHFKQLTXHVGHWUDLWHPHQWVHGLYHUVLILHQWYLVDQWO¶RSWLPLVDWLRQGXGpS{WGHGRVHDX[
WLVVXVWXPRUDX[RXHQGHYHQDQWVSpFLILTXHVjFHUWDLQVW\SHVGHFDQFHU
x /D UDGLRWKpUDSLH FRQIRUPDWLRQHOOH ' 5&' HVW OD SOXV FRXUDPPHQW XWLOLVpH (OOH FRPELQH O¶XWLOLVDWLRQ G¶XQ VFDQQHU SXLV GH FRQVROHV GH VLPXODWLRQ ' SRXU REWHQLU OHV GRQQpHVPRUSKRORJLTXHVGHODWXPHXUHWSODQLILHUOHWUDLWHPHQWHWG¶XQDFFpOpUDWHXUOLQpDLUH GHWUDLWHPHQWVXUOHTXHOHVWLQVWDOOpXQFROOLPDWHXUPXOWLODPHVSHUPHWWDQWDLQVLGHWUDLWHUOD JUDQGHPDMRULWpGHVFDQFHUV
x /DUDGLRWKpUDSLHFRQIRUPDWLRQHOOHDYHF0RGXODWLRQG¶,QWHQVLWp5&0, VHGLVWLQJXHGHOD 5&'SDUO¶XWLOLVDWLRQG\QDPLTXHGXFROOLPDWHXUPXOWLODPHVOHVODPHVGXFROOLPDWHXUYRQW V¶RXYULU HW VH IHUPHU LQGLYLGXHOOHPHQW ORUV GH O¶LUUDGLDWLRQ SDU O¶DFFpOpUDWHXU OLQpDLUH SHUPHWWDQWXQHPRGXODWLRQGHODGRVHGLIIpUHQWHVHORQODORFDOLVDWLRQGHODWXPHXUHWDLQVL RSWLPLVHUOHGpS{WGHODGRVHGDQVFHOOHFLHQSUpVHUYDQWOHVWLVVXVHQYLURQQDQW
x /¶$UFWKpUDSLHYROXPLTXHVLPLODLUHjOD5&0,PDLVSHUPHWWDQWXQHXWLOLVDWLRQG\QDPLTXH GX VXSSRUW GH O¶DFFpOpUDWHXU OLQpDLUH O¶DQJOH G¶LQFLGHQFH GX IDLVFHDX YDULH DX FRXUV GX WHPSVWRXWFRPPHODIRUPHGXIDLVFHDXSHUPHWWDQWDLQVLXQGpS{WGHGRVHGDQVOHVWLVVXV HQYLURQQDQWODWXPHXUPRLQVLPSRUWDQW
x /DWRPRWKpUDSLHUHSUHQDQWOHSULQFLSHGHIRQFWLRQQHPHQWGHVVFDQQHUVG¶LPDJHULHPpGLFDOH VXUOHTXHOXQDFFpOpUDWHXUGHWUDLWHPHQWGLVWULEXHGHVUD\RQQHPHQWVHQEDQGHVpWURLWHVHWHQ PRGXODWLRQ G¶LQWHQVLWp &HWWH WHFKQLTXH HVW HIILFDFH SRXU OHV FDQFHUV j ORFDOLVDWLRQ FRPSOH[HVWHOVTXHFHX[GHODVSKqUH25/
x &\EHUNQLIH VH GLVWLQJXDQW GH OD 5&' SDU OH QRPEUH GH IDLVFHDX[ HPSOR\pV SDU VpDQFH FRQWUH j ORUV GH VpDQFHV GH 57&'5&0, OHV GHJUpV GH OLEHUWp RIIHUWH SDU O¶DSSDUHLOGHWUDLWHPHQWTXLHVWPRQWpVXUXQEUDVGHURERWSHUPHWWDQWDLQVLOHWUDLWHPHQW GH FDQFHU HQ FRQGLWLRQ VWpUpRWD[LTXH DYHF XQH SUpFLVLRQ PLOOLPpWULTXH GDQV GHV ]RQHV H[LJHVSRXUGHVWXPHXUVLQWUDRXH[WUDFRUSRUHOOH
x /¶+DGURQWKpUDSLH TXL HVW XQH WHFKQLTXH QDLVVDQWH XWLOLVDQW GHV SDUWLFXOHV SOXW{W TXH GHV UD\RQQHPHQWVLRQVFDUERQHVSURWRQVOLPLWDQWODGLIIXVLRQGDQVOHVWLVVXVHQYLURQQDQWVOD WXPHXU
&HV WHFKQLTXHV GH WUDLWHPHQW UHSRVDQW VXU GHV GLVSRVLWLIV WHFKQLTXHV RQpUHX[ HW KDXWHPHQW WHFKQLTXHVVRQWPLVHVHQ°XYUHDXVHLQG¶XQSURFHVVXVGHWUDLWHPHQWSDUXQHQVHPEOHGHSHUVRQQHO PpGLFDODX[VSpFLDOLWpVGLYHUVHVWHOVTXHOHVRQFRORJXHVUDGLRWKpUDSHXWHVOHVSK\VLFLHQVPpGLFDX[
)DLVFHDX GH5, 7LVVXV 7XPRUDX[
3DWLHQW
3DJHVXU
OHVGRVLPpWULVWHVHWOHVPDQLSXODWHXUVHQpOHFWURUDGLRORJLH'HSOXVOHERQIRQFWLRQQHPHQWGHFH SURFHVVXVQpFHVVLWHODSUpVHQFHGHQRPEUHX[SHUVRQQHOVGHVXSSRUWVWHOVTXHOHVVHUYLFHVWHFKQLTXHV GHVFRQVWUXFWHXUVHWELRPpGLFDX[SRXUODPDLQWHQDQFHGHVDSSDUHLOVOHVHFUpWDULDWSRXUODJHVWLRQ DGPLQLVWUDWLYHGXIOX[GHSDWLHQWVGHVEUDQFDUGLHUVHWDPEXODQFLHUVSRXUJpUHUOHIOX[GHSDWLHQW HWF&RVWDHW*HUDUG
/DPLVHHQ°XYUHGHFHVWHFKQLTXHVSHXWrWUHIDLWHDXVHLQGHGLIIpUHQWHVVWUXFWXUHVKRVSLWDOLqUHV x $X VHLQ G¶XQ VHUYLFH KRVSLWDOLHU DXTXHO FDV OHV VHUYLFHV GH VXSSRUW OHV GLVSRVLWLIV HW OH
SHUVRQQHOVRQWVRXYHQWSDUWDJpVDYHFOHUHVWHGHO¶K{SLWDOTX¶LOVRLWXQpWDEOLVVHPHQWSXEOLF RXXQHVWUXFWXUHOLEpUDOHGDQVOHTXHOLOVHVLWXHYRLUHPrPHDYHFG¶DXWUHVpWDEOLVVHPHQWVGH VRLQV
x $X VHLQ G¶XQ FHQWUH GH OXWWH FRQWUH OH FDQFHU 'DQV FH FDV OHV VHUYLFHV HQYLURQQDQWV VRQW pJDOHPHQW RULHQWpV VXU OH WUDLWHPHQW GHV FDQFHUV FKLPLRWKpUDSLH FKLUXUJLH FXULHWKpUDSLH
*pQpUDOHPHQW FHV VWUXFWXUHV SDUWDJHQW FHUWDLQV PDWpULHOV RX VHUYLFHV DYHF G¶DXWUHV pWDEOLVVHPHQWV GH VDQWp GX IDLW GH OHXUV FRQQDLVVDQFHV PpWLHUV H[SHUWHV GLVSRVLWLIV GH UDGLRORJLH VHUYLFHV TXDOLWp VHUYLFHV ELRPpGLFDX[ SK\VLFLHQV PpGLFDX[ HWF &HV pWDEOLVVHPHQWVRQWpJDOHPHQWSRXUREOLJDWLRQG¶rWUHDFWLIVGDQVOHGRPDLQHGHODUHFKHUFKHHW GHO¶HQVHLJQHPHQW
/H SRLQW FRPPXQ j FHV GHX[ VWUXFWXUHV HVW OD PXWXDOLVDWLRQ GHV FRPSpWHQFHV HW GHV UHVVRXUFHV UHQGXH QpFHVVDLUH DX ILO GHV DQQpHV SDU O¶DUULYpH GH WHFKQLTXHV PpGLFDOHV LQQRYDQWHV GRQF FRWHXVHVHWODGLIILFXOWpjPHWWUHHQDGpTXDWLRQOHVPR\HQVILQDQFLHUVDYHFFHVWHFKQLTXHV
'H FH IDLW OHV WUDLWHPHQWV SDU UDGLRWKpUDSLH VRQW FRWHX[ HQ KRPPH HW HQ WHPSV OHV LQWHUDFWLRQV QpFHVVDLUHVDXERQGpURXOHPHQWGHVWUDLWHPHQWVVRQWFRPSOH[HVHQWUHOHVDFWHXUVHWOHVGLVSRVLWLIV DLQVLTX¶HQWUHGHVDFWHXUVDX[FRPSpWHQFHVGLYHUVHV
2.3 Le parcours du patient atteint d’un cancer
2.3.1 Le diagnostic, la prescription de séances de radiothérapie
6HORQ&RVWDHW*HUDUGWRXWFRPPHQFHJpQpUDOHPHQWSDUODGpWHFWLRQSDUXQLQGLYLGXG¶XQ
V\PSW{PHVXVSHFWTXLOHPqQHjFRQVXOWHUVRQPpGHFLQJpQpUDOLVWHVDXIGDQVOHFDGUHGXGpSLVWDJH
RUJDQLVpFRPPHSRXUOHFDQFHUGXVHLQRXGHODSURVWDWH&HOXLFLSHXWDORUVVXVSHFWHUXQFDQFHUHW
RULHQWHU VRQ SDWLHQW DILQ G¶REWHQLU XQ GLDJQRVWLF 'DQV FH FDV OH PpGHFLQ JpQpUDOLVWH DGUHVVH VRQ
SDWLHQWjXQVSpFLDOLVWHHQIRQFWLRQGHODORFDOLVDWLRQVXVSHFWpHGXFDQFHU /HPpGHFLQVSpFLDOLVWH
DXUDDORUVSRXUREMHFWLIG¶DIILUPHUO¶H[LVWHQFHG¶XQFDQFHUHQUpDOLVDQWGHVSUpOqYHPHQWVVXUOD]RQH
VXVSHFWH6LOHGLDJQRVWLFHVWSRVLWLILODDORUVSRXUPLVVLRQG¶pWDEOLUXQELODQG¶H[WHQVLRQSUpFLVDQW
VL OD WXPHXU V¶HVW pWHQGXH DX[ JDQJOLRQV O\PSKDWLTXHV HQYLURQQDQWV RX j G¶DXWUHV RUJDQHV
PpWDVWDVHV 8Q ELODQ GH VDQWp GX SDWLHQW HVW DXVVL HIIHFWXp j FHWWH RFFDVLRQ 8QH IRLV FH ELODQ
3DJHVXU
pWDEOL OH VSpFLDOLVWH HQ DFFRUG DYHF VRQ SDWLHQW YD SUpVHQWHU VRQ GRVVLHU ORUV G¶XQH UpXQLRQ GH FRQFHUWDWLRQSOXULGLVFLSOLQDLUH5&3RVHUDGpFLGpOHSODQGHWUDLWHPHQWGXSDWLHQWSDUXQSDQHOGH FDQFpURORJXHV&HSODQSRXUUDFRQWHQLUODSUHVFULSWLRQG¶XQWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLHVRLWVHXO VRLW FRXSOp DYHF GH OD FKLPLRWKpUDSLH VRLW FRXSOp DYHF GH OD FKLUXUJLH ¬ O¶LVVXH GH OD 5&3 OD GpFLVLRQWKpUDSHXWLTXH HWOHSODQSHUVRQQDOLVpGH VRLQV336VRQWUHPLVDXPpGHFLQUpIpUHQWTXL LQIRUPHDORUVOHSDWLHQW GXFRQWHQXGXELODQG¶H[WHQVLRQGHODSDWKRORJLHHWGXFRQWHQXGX336 /RUVTXH OH SDWLHQW FRQVHQW j FH SODQ OD UDGLRWKpUDSLH SHXW FRPPHQFHU VXU OD EDVH GX ELODQ G¶H[WHQVLRQGHVFRPSWHVUHQGXVGHVDXWUHVWUDLWHPHQWVDGPLQLVWUpVDXSDWLHQWDYDQWODUDGLRWKpUDSLH HWGX336
2.3.2 Présentation du système de traitement par radiothérapie
'¶XQ SRLQW GH YXH WHFKQLTXH OH V\VWqPH GH WUDLWHPHQW SDU UDGLRWKpUDSLH UHSRVH VXU O¶DFFpOpUDWHXU OLQpDLUH GH WUDLWHPHQW GLVSRVLWLI HPEOpPDWLTXH GH OD UDGLRWKpUDSLH &HSHQGDQW OH SOXV JURV GX WUDYDLO GHV SHUVRQQHOV GH FH V\VWqPH FRQVLVWH j GpYHORSSHU XQ MHX GH SDUDPqWUHV TXL SHUPHWWHQW G¶XWLOLVHU DX PLHX[ FH GLVSRVLWLI SRXU WUDLWHU FKDTXH SDWLHQW HW FH j WUDYHUV GH QRPEUHX[ DXWUHV GLVSRVLWLIV$YDQWOHVVpDQFHVGHWUDLWHPHQWLO\DGRQFXQORQJSURFHVVXVGHFRQFHSWLRQSHUPHWWDQW GH GpYHORSSHU OH PHLOOHXU WUDLWHPHQW SRVVLEOH VXU OD EDVH GX 336 GX GRVVLHU PpGLFDO GX SDWLHQW DLQVL TXH GX SDWLHQW OXLPrPH &H SURFHVVXV FRPPHQFH SDU O¶DFTXLVLWLRQ GH GRQQpHV PRUSKRORJLTXHVGXSDWLHQWOHSOXVVRXYHQWjO¶DLGHG¶XQVFDQQHUPpGLFDOSXLVVXUODEDVHGHFHV GRQQpHV j O¶DLGH GH ORJLFLHOV GH FRQFHSWLRQ HW GH VLPXODWLRQ GpGLpV j OD UDGLRWKpUDSLH UDGLRWKpUDSHXWHV GRVLPpWULVWHV HW SK\VLFLHQV YRQW PHWWUH DX SRLQW XQ HQVHPEOH GH SDUDPqWUHV PDFKLQHVDVVXUDQWTXHODERQQHGRVHGHUD\RQQHPHQWVHUDGpSRVpHDXERQHQGURLWGDQVOHSDWLHQW (QVXLWH ORUV GH OD SUHPLqUH VpDQFH GH WUDLWHPHQW OHV PDQLSXODWHXUV YRQW FRQWU{OHU TXH OHV SDUDPqWUHVGHWUDLWHPHQWFRQYLHQQHQWDXSDWLHQWHWVRQWUHSURGXFWLEOHVGXUDQWOHVVpDQFHVVXLYDQWHV
&HVFRQWU{OHVVRQWHQVXLWHYDOLGpVSDUOHUDGLRWKpUDSHXWHHWOHVVpDQFHVGHWUDLWHPHQWSHXYHQWDORUV
FRPPHQFHU6XLYDQWOHVFHQWUHVOHSDWLHQWHWVRQUDGLRWKpUDSHXWHVHYRLHQWDXFRXUVGHFRQVXOWDWLRQV
GHVXLYLSOXVRXPRLQVHVSDFpHVGDQVOHWHPSV
3DJHVXU
Figure 2 : Représentation du processus de radiothérapie selon l’ASN (A) (Autorité de Sûreté Nucléaire 2009) et l’OMS (B)
(World Health Organisation 2008)
¬O¶LVVXHGHVVpDQFHVGHWUDLWHPHQWOHSDWLHQWSRXUVXLWVRQWUDLWHPHQWFRPPHLQGLTXpGDQVOH336 GHVFRQVXOWDWLRQVGHVXLYLDQQXHOOHVVRQWSUpYXHVDXPRLQVXQHIRLVSDUDQSRXUYpULILHUO¶HIILFDFLWp GXWUDLWHPHQWDLQVLTXHSRXUGpWHFWHUHWWUDLWHUG¶pYHQWXHOOHVUpFLGLYHVDSSDULWLRQGHPpWDVWDVHVRX G¶HIIHWVVHFRQGDLUHVWDUGLIVGXWUDLWHPHQW
(Q WHUPH GH UHSUpVHQWDWLRQ GX IRQFWLRQQHPHQW GX V\VWqPH GH WUDLWHPHQW O¶206 SURSRVH XQH UHSUpVHQWDWLRQHQpWDSHVGHWUDLWHPHQWGRQWODPDMRULWpSUpFqGHODVpDQFHGHWUDLWHPHQWHWGRQF O¶XWLOLVDWLRQ GH O¶DFFpOpUDWHXU OLQpDLUH )LJXUH % PRGqOH 206 (Q GDQV OHV DQQH[HV GX JXLGH$611OHSURFHVVXVGHWUDLWHPHQWHVWSUpVHQWpFRPPHXQHVpTXHQFHGHpWDSHVGRQW SUpFqGHQWOHVVpDQFHVGHWUDLWHPHQW)LJXUH$PRGqOH$61
2.4 Le risque en radiothérapie
2.4.1 Le risque
'HSXLVOHULVTXHHVWGpILQLGDQVODQRUPH,62FRPPH©O¶HIIHWGHO¶LQFHUWLWXGH VXUO¶DWWHLQWHGHVREMHFWLIVª&HWWHGpILQLWLRQH[WUrPHPHQWJpQpULTXHjO¶DYDQWDJHGHWURXYHUGXVHQV GDQV GH QRPEUHX[ GRPDLQHV GHV VHUYLFHV ILQDQFLHUV DX[ LQVWDOODWLRQV LQGXVWULHOOHV FHV GHX[
GRPDLQHVD\DQWXQHSHUFHSWLRQGLIIpUHQWHGXULVTXH
$FTXLVLWLRQ GHVGRQQpHV PRUSKRORJLTXHV
GpILQLWLRQ GHODEDOLVWLTXH
&DOFXOGHOD GLVWULEXWLRQGHGRVH
HWGHVXQLWpV PRQLWHXU
,PDJHGH SRVLWLRQQHPHQW
,PDJHGHV IDLVFHDX[
'RVLPpWULHLQ YLYR
7UDLWHPHQW
&RQVXOWDWLRQ GHILQGH WUDLWHPHQW
&RQVXOWDWLRQV 3RVWWUDLWHPHQW
5pDOLVDWLRQGHV FRQWHQWLRQV
&RQVXOWDWLRQV KHEGRPDGDLUHV
&RQVXOWDWLRQ G¶DQQRQFH PpGLFDOHHW SDUDPpGLFDOH ,QIRUPDWLRQGX
SDWLHQW Début 5pXQLRQGH FRQFHUWDWLRQ SOXULGLVFLSOLQDLUH
RX'pFLVLRQ WKpUDSHXWLTXH
Fin
$FFXHLOHWqUH FRQVXOWDWLRQ
G¶DQQRQFH PpGLFDOH
3UpSDUDWLRQGX7UDLWHPHQW 7UDLWHPHQW &RQVXOWDWLRQ± VXLYL GXSDWLHQW
A:
eYDOXDWLRQ GXSDWLHQW
'pFLVLRQGH WUDLWHPHQW
3UHVFULSWLRQ G¶XQ SURWRFROHGH
WUDLWHPHQW
3RVLWLRQQHPHQW HW ,PPRELOLVDWLRQ
'pWHUPLQDWLRQ GHVYROXPHVHW VLPXODWLRQGH WUDLWHPHQWV
3ODQLILFDWLRQ
7UDQVIHUWGHV LQIRUPDWLRQV GHWUDLWHPHQW
,QVWDOODWLRQ GXSDWLHQW
'LVWULEXWLRQ GX WUDLWHPHQW
9pULILFDWLRQ VXLYLGX
SDWLHQW
0LVHHQVHUYLFH GHV pTXLSHPHQWVHW
GHVORJLFLHOV
B:
3DJHVXU
x 'DQV OD SOXSDUW GHV GRPDLQHV WUDQVSRUWV LQGXVWULH HQYLURQQHPHQW« OH ULVTXH HVW SHUoX FRPPHXQHPHQDFH
x 'DQVOHGRPDLQHGXPDQDJHPHQWRXGHODILQDQFHOHULVTXHSHXWjODIRLVUHSUpVHQWHUXQH PHQDFHHWXQHRSSRUWXQLWpGHJDLQSRWHQWLHO&¶HVWpJDOHPHQWOHFDVGDQVOHGRPDLQHGHOD VDQWpRXO¶DVSHFW©PHQDFHªHW©JDLQªVRQWSULVHQFRPSWH
'DQVQRVWUDYDX[QRXVQRXVFRQFHQWUHURQVVXUOHULVTXHSHUoXFRPPHXQHPHQDFHOHULVTXHSHUoX FRPPHXQJDLQSRWHQWLHOUHOHYDQWGXGRPDLQHGHFRPSpWHQFHGHVSURIHVVLRQQHOVGHVDQWpODPLVH HQWUDLWHPHQWG¶XQSDWLHQWTXHOOHTXHVRLWVDPDODGLHFRQVLVWHjIDLUHFRXULUXQULVTXHDXSDWLHQWOH VRXPHWWUHjXQHPHQDFHGDQVO¶HVSRLUGHOHVRLJQHUSHUVSHFWLYHGHJDLQEDVpHVXUODLDWURJpQLH H[SOLTXpH VHFWLRQ VXLYDQWH /H FRUSV PpGLFDO pWDEOLW FHWWH GLVWLQFWLRQ GH SHUFHSWLRQ GX ULVTXH HQ SDUODQW GH ULVTXH YRORQWDLUH DVSHFW JDLQ HW LQYRORQWDLUH DVSHFW PHQDFH )UDQFRLV HW /DUWLJDX
2.4.1.1 Le risque comme une perspective de gain
'DQV OH PLOLHX PpGLFDO WRXV OHV VRLQV FRPSRUWHQW XQ ULVTXH OD FRQVRPPDWLRQ H[FHVVLYH GH SDUDFpWDPROSHXWHQWUDvQHUXQHGpIDLOODQFHKpSDWLTXHDLJHUHQGDQWQpFHVVDLUHXQHJUHIIHGXIRLH /H ULVTXH TXH OH PpGHFLQ IDLW FRXULU j VRQ SDWLHQW IDLW SDUWLH GH O¶DFWLYLWp QRUPDOH /¶LGpH G¶HIIHW VHFRQGDLUH HQ HVW O¶H[HPSOH OH SOXV SDUODQW SRXU VRLJQHU XQH SDWKRORJLH OH PpGHFLQ SHXW DYRLU EHVRLQ G¶H[SRVHU OH SDWLHQW j G¶DXWUHV SDWKRORJLHV F¶HVW O¶LDWURJpQLH /¶LDWURJpQLH YLHQW GX JUHF LDWRV OH PpGHFLQ HW JpQqV ©TXL HVW HQJHQGUpª $LQVL OD GpILQLWLRQ EUXWH GH FH WHUPH SRXUUDLW UHSUpVHQWHUWRXWHSDWKRORJLHHQJHQGUpHSDUOHPpGHFLQ/HKDXWFRPLWpGHODVDQWpSXEOLTXH+&63 O¶XWLOLVHSRXUGpILQLU©WRXWHSDWKRJpQLHG¶RULJLQHPpGLFDOHDXVHQVODUJHFRPSWHWHQXGHO¶pWDWGH O¶DUWjXQPRPHQWGRQQpTXLQHSUpMXJHHQ ULHQG¶XQH HUUHXUG¶XQH IDXWHRXG¶XQHQpJOLJHQFHª
*DUURV /¶LDWURJpQLH HVW GRQF XQ FRQFHSW PRXYDQW pYROXDQW DX ILO GHV WHFKQLTXHV HW GHV UHWRXUVG¶H[SpULHQFHVXQHIIHWLDWURJqQHG¶XQWUDLWHPHQWSRXYDQWVHGpFODUHUGLIIpUHPPHQWVHORQOHV WHFKQLTXHVPpGLFDOHVHWOHVSDWLHQWV/HU{OHGHVPpGHFLQVHVWGRQFVXUODEDVHG¶XQGLDJQRVWLFGH SURSRVHUXQRXGHVWUDLWHPHQWVjVRQSDWLHQWWRXWHQO¶DYHUWLVVDQWGHVULVTXHVLDWURJqQHVTXHFHODOXL IDLWSUHQGUHHWGHVEpQpILFHVTXHOHPpGHFLQSUpYRLWTXHOHSDWLHQWHQUHWLUH
3RXU FKDTXH QRXYHDX SDWLHQW DUULYDQW GDQV XQ VHUYLFH GH UDGLRWKpUDSLH OHV ULVTXHV LQGXLWV SDU OD
WHFKQLTXHGHWUDLWHPHQWVRQWSUpVHQWpVDXSDWLHQWDYDQWODFRQFHSWLRQGXWUDLWHPHQWHWIDLWO¶REMHW
G¶XQFRQVHQWHPHQWVLJQpSDUOHSDWLHQWORUVGHODFRQVXOWDWLRQG¶DQQRQFHPpGLFDOHF¶HVWOHULVTXH
YRORQWDLUH 6XU OD EDVH GH FH FRQVHQWHPHQW OHV pTXLSHV PpGLFDOHV GH UDGLRWKpUDSLH FRQoRLYHQW
HQVXLWHOHWUDLWHPHQWGXSDWLHQWHWOHOXLDGPLQLVWUHQW3RXUDXWDQWDYRLUpWDEOLFODLUHPHQWFHWWHSDUWLH
GXULVTXHQHSURWqJHHQULHQOHSDWLHQWGHODVXUYHQXHG¶XQDFFLGHQWORUVGHVRQWUDLWHPHQWOHULVTXH
LQYRORQWDLUH)UDQFRLVHW/DUWLJDX
3DJHVXU
2.4.1.2 Le risque comme une menace
3RXUFRPSUHQGUHHWpWXGLHUFHWDVSHFWGXULVTXHQRXVSUpIpURQVQRXVUpIpUHUDX[FDUDFWpULVWLTXHVGX ULVTXHWHOOHVTX¶HOOHVVRQWXWLOLVpHVGDQVOHVGLIIpUHQWVLQVWLWXWVGHVUHWpRXGHVpFXULWpLQGXVWULHOOH FRPPH O¶,QVWLWXW 1DWLRQDO GH 5HFKHUFKH HW GH 6pFXULWp ,156 O¶,QVWLWXW 1DWLRQDO GH O¶(QYL5RQQHPHQWLQGXVWULHOHWGHVU,6TXHV,1(5,6RXHQFRUHO¶,QVWLWXWGH5DGLRSURWHFWLRQHWGH 6XUHWp1XFOpDLUH,561&HVLQVWLWXWVVHUpIqUHQWjODQRUPH,62UHPSODFpHGHSXLV SDU OD QRUPH SRXU GpILQLU OH ULVTXH FRPPH pWDQW OD FRPELQDLVRQ GH OD SUREDELOLWp G¶RFFXUUHQFHG¶XQGRPPDJHHWGHODJUDYLWpGHFHGRPPDJHUHODWLIjXQpYpQHPHQWQRQVRXKDLWp ,156 ,62 ,62 'DQV OHV GRFXPHQWV GH O¶,156 LO HVW H[SOLTXp TX¶XQGRPPDJHVXUYLHQWVXLWHjODVXUYHQXHG¶XQpYpQHPHQWGDQJHUHX[VXUXQHSHUVRQQHH[SRVpH j XQH VLWXDWLRQ GDQJHUHXVH 8QH VLWXDWLRQ GDQJHUHXVH HVW OD UpVXOWDQWH GH O¶H[SRVLWLRQ G¶XQH SHUVRQQHjXQSKpQRPqQHGDQJHUHX[(QILQOHGDQJHUHVWXQHSURSULpWpLQWULQVqTXHG¶XQHVLWXDWLRQ G¶XQpYqQHPHQWG¶XQSKpQRPqQHRXG¶XQpTXLSHPHQWVXVFHSWLEOHGHFUpHUXQRXGHVGRPPDJHV SDUOHVPpFDQLVPHVSUpVHQWpVSUpFpGHPPHQWHWVFKpPDWLVpVGDQVOD)LJXUHFHTXLGpILQLWGRQFOHV pOpPHQWVFRQVWLWXWLIVG¶XQULVTXH
Figure 3: Mécanisme d'occurrence d'un dommage selon l'INRS
&HV QRWLRQV QRXV SHUPHWWHQW GH SUpFLVHU OD QDWXUH GX ULVTXH LQYRORQWDLUH HQ UDGLRWKpUDSLH 3DUPL O¶pYHQWDLOG¶pYpQHPHQWV GDQJHUHX[SRXYDQWVHSURGXLUHGDQVOHPLOLHXPpGLFDOQRWUHDWWHQWLRQVH IRFDOLVHUD GDQV FH WUDYDLO GH WKqVH VXU XQ SKpQRPqQH GDQJHUHX[ SDUWLFXOLHU j VDYRLU OHV UD\RQQHPHQWVLRQLVDQWVXWLOLVpVjGHVILQVWKpUDSHXWLTXHVORUVG¶XQWUDLWHPHQWSDUUDGLRWKpUDSLH/D SHUVRQQHFRQVLGpUpHGDQVQRVWUDYDX[HVWOHSDWLHQWOHVGRPPDJHVpWXGLpVVRQWGRQFFHX[LQGXLWV SDUO¶H[SRVLWLRQGHVSDWLHQWVjGHVUD\RQQHPHQWVLRQLVDQWV&HVpYpQHPHQWVVRQWDSSHOpVDFFLGHQWV GH UDGLRWKpUDSLH SDU O¶,561 /HV pYpQHPHQWV GDQJHUHX[ HW OHV GRPPDJHV DWWHQDQWV SRXYDQW VXUYHQLUVXLWHjO¶H[SRVLWLRQGHVSDWLHQWVjGHVUD\RQQHPHQWVLRQLVDQWVVHGpFOLQHQWDLQVL
x ODVXULUUDGLDWLRQFRUUHVSRQGDQWDXGpS{WG¶XQHGRVHVXSpULHXUHDXVHXLOPD[LPXPTXHSHXW VXSSRUWHUO¶RUJDQHUHFHYDQWOHUD\RQQHPHQW'DQVOHFDVG¶RUJDQHVVDLQVOHGpSDVVHPHQWGH FHVHXLOGLIIpUHQWVHORQOHVRUJDQHVSHXWHQWUDvQHUODSHUWHGHIRQFWLRQGXGLWRUJDQH'DQVOH FDVGHODWXPHXUODVXULUUDGLDWLRQHQWUDvQHGHVQpFURVHVLQWHUQHV
x OD VRXVLUUDGLDWLRQ GH OD WXPHXU FRUUHVSRQGDQW DX GpS{W G¶XQH GRVH LQIpULHXUH DX VHXLO PLQLPXP HQWUDvQDQW OD GHVWUXFWLRQ GX WLVVX WXPRUDO /D VRXVLUUDGLDWLRQ GH OD WXPHXU SURYRTXH O¶LQHIILFDFLWp GX WUDLWHPHQW GRQF OD SRXUVXLWH GX GpYHORSSHPHQW GX FDQFHU GDQV O¶RUJDQLVPHDORUVTXHODVRXVLUUDGLDWLRQGHVWLVVXVVDLQVQ¶HVWTXHEpQpILTXH
Dommages 3KpQRPqQHGDQJHUHX[
3HUVRQQH 6LWXDWLRQ
GDQJHUHXVH eYqQHPHQW GDQJHUHX[
3DJHVXU
,O HVW GRQF j QRWHU LFL TX¶LO \ D GHX[ VLWXDWLRQV GDQJHUHXVHV GLIIpUHQWHV PHQDQW j GHV GRPPDJHV GLIIpUHQWV FHOOHV TXL H[SRVHQW OHV WLVVXV VDLQV HW FHOOHV TXL H[SRVHQW OD WXPHXU /D )LJXUH SUpVHQWHOHVGLIIpUHQWVPpFDQLVPHVG¶RFFXUUHQFHG¶XQGRPPDJHHQUDGLRWKpUDSLHHQHPSUXQWDQWOD VFKpPDWLVDWLRQSURSRVpHSDUO¶,156
Figure 4 : Mécanismes d'occurrence d'un accident de radiothérapie
7RXMRXUV VHORQ O¶,156 PDvWULVHU OH ULVTXH FRQVLVWH j PHWWUH HQ SODFH GHV GLVSRVLWLIV LVRODQW OD SHUVRQQHGXSKpQRPqQHGDQJHUHX[DILQG¶DVVXUHUVDVpFXULWp'DQVQRWUHFDVLVROHUOHSDWLHQWGHV UD\RQQHPHQWV LRQLVDQWV Q¶D SDV GH VHQV SXLVTXH FHOD UHYLHQGUDLW j QH SDV OH WUDLWHU 'DQV VRQ PDQXVFULW GH WKqVH 1DVFLPHQWR O¶H[SOLTXH SDU OD GXDOLWp HQWUH VpFXULWp HW TXDOLWp GHV WUDLWHPHQWVOHPD[LPXPGHVpFXULWpSRXUXQSDWLHQWFRQVLVWHjQHSDVO¶H[SRVHUDX[UD\RQQHPHQWV DORUVTXHOHPD[LPXPGHTXDOLWpFRQVLVWHjO¶LUUDGLHUWRWDOHPHQW'DQVXQFDVFRPPHGDQVO¶DXWUH O¶LVVXHHVWIDWDOHSRXUOHSDWLHQW/HPHLOOHXUWUDLWHPHQWHVWGRQFXQDUELWUDJHUpDOLVpSDUOHVpTXLSHV PpGLFDOHVHQWUHTXDOLWpHWVpFXULWp/¶DPELWLRQGHFHWUDYDLOGHWKqVHHVWGHUHQIRUFHUODVpFXULWpGX SURFHVVXVGHWUDLWHPHQWHWDLQVLRIIULUO¶RSSRUWXQLWpDX[pTXLSHVPpGLFDOHVG¶DPpOLRUHUOHWUDLWHPHQW GHVSDWLHQWVDYHFXQQLYHDXGHVpFXULWpSOXVpOHYp)LJXUH
Figure 5 : Dualité entre qualité et sécurité en radiothérapie
7LVVXVWXPRUDO
3DWLHQW
6XULUUDGLDWLRQ
6RXVLUUDGLDWLRQ
4XDOLWp GX WUDLWHPHQW
6pFXULWp GX WUDLWHPHQW 6pFXULWp
0D[
4XDOLWp 0D[
6pFXULWp 0LQ 4XDOLWp
0LQ
7UDLWHPHQW LGpDO
7UDLWHPHQW LQHIILFDFH 7UDLWHPHQW
HIILFDFH
7UDLWHPHQW VU 7UDLWHPHQW
GDQJHUHX[
$LUH GHV WUDLWHPHQWV
DFWXHOV
2EMHFWLIV DX[TXHOV SDUWLFLSHQW FHV WUDYDX[
3DJHVXU
2.4.2 Les accidents en radiothérapie
/HVDFFLGHQWVGHUDGLRWKpUDSLHVRQWH[FHSWLRQQHOVWRXFKHQWUDUHPHQWXQVHXOSDWLHQWHWODGpWHFWLRQ GH FHV DFFLGHQWV SHXW VH IDLUH SUpFRFHPHQW RX WDUGLYHPHQW TXHOTXHV DQQpHV DSUqV OHXU VXUYHQXH 'HSXLVRQUHFHQVHXQHYLQJWDLQHG¶DFFLGHQWVJUDYHVjWUDYHUVOHPRQGHGRQWXQpFKDQWLOORQHVW SUpVHQWpGDQVOH7DEOHDXLVVXGH,561$XVHLQGHFHVDFFLGHQWVO¶DFFLGHQWG¶eSLQDOHVW VDQV FRQWHVWH O¶DFFLGHQW TXL D FRQFHUQp OH SOXV JUDQG QRPEUH GH SDWLHQWV &H WDEOHDX LOOXVWUH pJDOHPHQWODODWHQFHTXLSHXWH[LVWHUHQWUHOHPRPHQWRO¶DFFLGHQWVHSURGXLWHWOHPRPHQWRRQ V¶DSHUoRLWGHVRQH[LVWHQFH
Tableau 1: Descriptions de quelques accidents majeurs survenus dans le monde en radiothérapie (irsn.fr)
Lieu Description Patients atteints
Cumberland, USA 1987-‐
1988
8QILFKLHULQIRUPDWLTXHXWLOLVpSRXUOHWUDLWHPHQWGH FDQFHUVGHO¶HQFpSKDOHDYHFXQFROOLPDWHXUDGGLWLRQQHO©
WULPPHUªQ¶DSDVpWpPLVjMRXUORUVGXFKDQJHPHQWGH ODVRXUFH4XHOTXHVPRLVSOXVWDUGFHW\SHGHWUDLWHPHQW UHSUHQGHWOHILFKLHULQIRUPDWLTXHGHV©WULPPHUVª FRQWHQDQWOHVGRQQpHVGHODVRXUFHSUpFpGHQWHDpWp XWLOLVp
SDWLHQWVRQWUHoXGHVGRVHVGpSDVVDQW GHODGRVHSUHVFULWH
SDWLHQWVGpFpGpV
Saragosse, – Espagne–
1991
3UREOqPHG¶LQVWDELOLWpGXIDLVFHDXGHUD\RQQHPHQWG¶XQ DFFpOpUDWHXUOLQpDLUHOHIDLVFHDXHVWUHVWDXUpPDLVGHV DIILFKDJHVFRQWUDGLFWRLUHVVRQWREVHUYpVVDQVrWUH WRWDOHPHQWHWFRUUHFWHPHQWDQDO\VpV/HVWUDLWHPHQWVVRQW PDOJUpWRXWUHSULV
6XUH[SRVLWLRQGHSDWLHQWV VRQWGpFpGpV
San José, Costa Rica–
1996
(UUHXUGHFDOLEUDWLRQDXFRXUVGXUHPSODFHPHQWGHOD VRXUFHGHFREDOWDHQWUDvQpO¶DXJPHQWDWLRQGXWHPSV G¶H[SRVLWLRQGHVPDODGHV
SDWLHQWVRQWUHoXGHVGRVHVIRLV SOXVpOHYpHVTXHFHOOHVSUHVFULWHV
$XPRLQVGpFqV
Panama, 2000-‐2001
8QORJLFLHOGHSODQLILFDWLRQGHWUDLWHPHQW736HVW XWLOLVpHQGHKRUVGHVHVOLPLWHVGHYDOLGLWpSRXUFHUWDLQHV FRQILJXUDWLRQVGHWUDLWHPHQW
SDWLHQWVRQWUHoXXQVRXVGRVDJHVXU XQHSpULRGHGHPRLV
SDWLHQWVDXPRLQVVRQWGpFpGpV
Bialystock, Pologne
2001
8QDFFpOpUDWHXUOLQpDLUHDpWpXWLOLVpVXLWHjXQHFRXSXUH GHFRXUDQWD\DQWHQWUDvQpXQG\VIRQFWLRQQHPHQWGH ODSSDUHLOVDQVTXHVRLHQWYpULILpHVOHVGRVHVGpOLYUpHVDX UHGpPDUUDJHGHO¶LQVWDOODWLRQ
&LQTSDWLHQWHVWUDLWpHVSRXUGHVFDQFHUV GXVHLQRQWUHoXGHVGRVHVjIRLV SOXVpOHYpHVTXHFHOOHVSUpYXHVSRXUOHXU WUDLWHPHQW
Accident d'Epinal -‐
2004 et 2005
(QWUHPDLHWPDLSDWLHQWVSULVHQFKDUJH SRXUXQFDQFHUGHODSURVWDWHRQWpWpWUDLWpVGDQVGHV FRQGLWLRQVGLUUDGLDWLRQGLIIpUHQWHVGHFHOOHVXWLOLVpHV SRXUODSODQLILFDWLRQGXWUDLWHPHQW(QHIIHWOHXU WUDLWHPHQWDpWpSODQLILpDYHFFRLQV©VWDWLTXHVªPDLV UpDOLVpDYHFGHVFRLQV©G\QDPLTXHVª&HFLDFRQGXLWj XQHVXUH[SRVLWLRQGHORUGUHGHSDUUDSSRUWjODGRVH SUHVFULWH
HQYLURQSDWLHQWVWUDLWpVSRXUXQ FDQFHUGHODSURVWDWHRQWpWpVXUH[SRVpV GHORUGUHGH&HWWHVXUH[SRVLWLRQ V\VWpPDWLTXHHVWOLpHjODUpDOLVDWLRQ TXRWLGLHQQHGLPDJHVGHFRQWU{OH
&LQTGpFqVRQWpWpUHFHQVpVGRQWFHUWDLQV QHVRQWSDVHQOLHQGLUHFWDYHFODFFLGHQW Accident de
Toulouse -‐
2006 et 2007
(UUHXUVGpWDORQQDJHGHODSSDUHLOGHUDGLRFKLUXUJLHGX
&+8GH7RXORXVH VXUH[SRVLWLRQGHSDWLHQWV
/HVOHoRQVWLUpHVGHVpYpQHPHQWVGUDPDWLTXHVG¶eSLQDOHW7RXORXVHRQWSHUPLVDX[
SURIHVVLRQQHOVGHVDQWpHWDX[LQVWLWXWLRQVGHSUHQGUHFRQVFLHQFHTXHOHVDFFLGHQWVGHWUDLWHPHQWQH
SRXYDLHQW rWUH UpGXLWV j GH VLPSOHV GpIDLOODQFHV WHFKQLTXHV PDLV pWDLHQW OD UpVXOWDQWH ©G¶HUUHXUV
KXPDLQHV QRQ UDWWUDSpHV GDQV XQ FRQWH[WH RUJDQLVDWLRQQHO GpIDLOODQWª FRPPH OH GpFODUH OH
SURIHVVHXU%RXUJXLJQRQFRPPLVVDLUHGHO¶$61HQ%RXUJXLJQRQ
3DJHVXU
&HELODQOHGRPDLQHGHVLQGXVWULHVjULVTXHVO¶DGUHVVpjSOXVLHXUVUHSULVHVpJDOHPHQWVXLWHjGHV DFFLGHQWVLQGXVWULHOVPDMHXUV$/pJHUHWDO
x /HGpYHORSSHPHQWGHO¶pWXGHGHODILDELOLWpKXPDLQHHQDQDO\VHGHULVTXHVVHIDLWjSDUWLUGH VXLWHDX[HQVHLJQHPHQWVGHVDFFLGHQWVGH)OL[ERURXJK6HYHVRHW7UHH 0LOHV,VODQG
x /HGpYHORSSHPHQWG¶pWXGHVGHVG\VIRQFWLRQQHPHQWVRUJDQLVDWLRQQHOVIRQWVXLWHjO¶DFFLGHQW GH %KRSDO HW VRQW SDU OD VXLWH UpJXOLqUHPHQW SRLQWpV GX GRLJW GDQV GLIIpUHQWV DFFLGHQWVWHOVTXHFHX[GHODQDYHWWH&KDOOHQJHUHWGH7FKHUQRE\OHWFHMXVTXHGDQV OHVDFFLGHQWVUpFHQWVG¶$=)HWGHODQDYHWWH&ROXPELD
/HV DQDO\VHV GH ULVTXHV GDQV OH GRPDLQH LQGXVWULHO LQWqJUHQW GRQF OHV GLPHQVLRQV WHFKQLTXHV KXPDLQHV HW RUJDQLVDWLRQQHOOHV HW V¶pWHQG j SUpVHQW DX[ IDFWHXUV HQYLURQQHPHQWDX[ FDWDVWURSKHV QDWXUHOOHV WHUURULVPH FKH] (') VXLWH j O¶LQWUXVLRQ VXU GHV VLWHV QXFOpDLUHV GH PLOLWDQWV GH
*UHHQSHDFHHWDX[IDFWHXUVVRFLDX[IDFWHXUVGHELHQrWUHDXWUDYDLOSRXUFRPSUHQGUHOHVYDJXHVGH VXLFLGHVTXHFRQQDLVVHQWGHVJUDQGVJURXSHVIUDQoDLVFRPPH/D3RVWH2UDQJH5HQDXOWRXHQFRUH SDU OD FUpDWLRQ G¶XQ JURXSH GH WUDYDLO j O¶$61 FRQFHUQDQW OHV )DFWHXUV 6RFLR2UJDQLVDWLRQQHOV HW +XPDLQV
(QUDGLRWKpUDSLHGLIIpUHQWHVLQVWLWXWLRQVQDWLRQDOHV$61O¶$JHQFH)UDQoDLVHGH6pFXULWp6$QLWDLUH GHV3URGXLWVGH6DQWp$)66$36GHYHQXH$JHQFH1DWLRQDOHGH6pFXULWpGX0pGLFDPHQW$160HQ VXLWH j O¶DIIDLUH GX PpGLDWRU HW LQWHUQDWLRQDOHV 206 VH VRQW LQWpUHVVpHV DX[ FDXVHV G¶DFFLGHQWVHQUDGLRWKpUDSLH/HELODQGUHVVpSDUFHVLQVWLWXWLRQVHVWVDQVpTXLYRTXHGDQVOHPRQGH ODPRLWLpGHVDFFLGHQWVRXLQFLGHQWVVXUYHQXVFHVGHUQLqUHVDQQpHVHQUDGLRWKpUDSLHVRQWGVj GHV IDFWHXUV RUJDQLVDWLRQQHOV RX KXPDLQV HW j GHV IDFWHXUV WHFKQLTXHV SRXU O¶DXWUH PRLWLp :+2 $X QLYHDX QDWLRQDO O¶$160 pWDEOLVVDLW TXH VXU OD SpULRGH VHXOHPHQW GHV LQFLGHQWVHWDFFLGHQWVGHUDGLRWKpUDSLHpWDLHQWGVjGHVIDFWHXUVWHFKQLTXHVOHVUHVWDQWVpWDQW GjGHVIDFWHXUVRUJDQLVDWLRQQHOVHWKXPDLQV/¶206HWO¶$61RQWGRQFGqVGLIIXVpHVGHV JXLGHVSHUPHWWDQWDX[FHQWUHVG¶pYDOXHUOHXUYXOQpUDELOLWpYLVjYLVGHVIDFWHXUVRUJDQLVDWLRQQHOVHW KXPDLQV:+2$61&HSHQGDQWO¶$)66$36SRLQWHWRXMRXUVHQXQHGLIILFXOWp SRXU OHV FHQWUHV GH UDGLRWKpUDSLH j LGHQWLILHU OHV FDXVHV G¶XQ LQFLGHQW WURXYDQW UDFLQH DXGHOj GH O¶RSpUDWHXU $61 HW $)66$36 ©VL OHV FDXVHV LPPpGLDWHV VRQW LGHQWLILpHV HUUHXU G¶LGHQWLILFDWLRQGHSDWLHQWHUUHXUGHSRLQWGHUpIpUHQFHRXEOLGHILOWUHHQFRLQRXEOLGHEROXV«
DLQVL TXH OHV SUHPLqUHV FDXVHV LQDWWHQWLRQ GH O¶RSpUDWHXU SURWRFROH QRQ VXLYL GpIDXW GH
FRPPXQLFDWLRQ PDQTXH GH UHFKHUFKH G¶DLGH HOOHV VRQW VRXYHQW XQLTXHPHQW FHQWUpHV VXU OHV
RSpUDWHXUV FRQGXLVDQW j GH FODVVLTXHV PHVXUHV FRUUHFWLYHV >«@ /HV FDXVHV SURIRQGHV OLpHV j
O¶RUJDQLVDWLRQ GHV VHUYLFHV O¶HQYLURQQHPHQW GH WUDYDLO RX HQFRUH OH FRQWH[WH LQVWLWXWLRQQHO
DWWULEXWLRQ GHV UHVSRQVDELOLWpV GpILQLWLRQ GHV FRPSpWHQFHV UHTXLVHV SROLWLTXH GH JHVWLRQ GX
SHUVRQQHOHUJRQRPLHLQGLVSRQLELOLWpGXSHUVRQQHOVXVFHSWLEOHGHSUHQGUHOHVGpFLVLRQVDXPRPHQW
FULWLTXHGXWUDLWHPHQWFKDUJHGHWUDYDLOH[FHVVLYHDEVHQFHGHSURFpGXUHVGHSURWRFROHV«QHVRQW
SDV VXIILVDPPHQW H[SORUpHV GDQV OHV DQDO\VHV G¶pYpQHPHQWV OLPLWDQW DLQVL OHV SRVVLELOLWpV GH
ILDELOLVHUOHV\VWqPHHQLGHQWLILDQWHWHQPHWWDQWHQSODFHGHVOLJQHVGHGpIHQVHª/DFDXVHGHFHV
3DJHVXU
PDQTXHV SRLQWpV SDU O¶$61 VHUDLW OH ©PDQTXH GH PpWKRGRORJLH VXLYLH GDQV OD FRQGXLWH GHV DQDO\VHVDEVHQFHGHPpWKRGHVG¶DQDO\VHRXDQDO\VHVLQFRPSOqWHPHQWGpSOR\pHVª
/D)LJXUHSUpVHQWHXQUDSLGHELODQGHVpOpPHQWVGpYHORSSpVGDQVFHWWHVHFWLRQ*OREDOHPHQWOD PDvWULVHGHVULVTXHVUHSRVHDFWXHOOHPHQWVXUO¶DQDO\VHHWODJHVWLRQGHVFRQVpTXHQFHVGHVDFFLGHQWV Oj R O¶$61 ,561 HW O¶$160 UHYHQGLTXHQW OD QpFHVVLWp G¶DJLU VXU OHV FDXVHV HQ OLPLWDQW OHXUV RFFXUUHQFHV$XMRXUG¶KXLFHWWHDFWLRQVHIDLWSDUYDORULVDWLRQGXUHWRXUG¶H[SpULHQFHGXFHQWUHRXDX QLYHDX QDWLRQDO 8QH GpPDUFKH G¶DQDO\VH a priori GHV ULVTXHV SHUPHWWUDLW GH SDUHU j SOXV G¶pYHQWXDOLWpV HW DPpOLRUHUDLW OD SHUFHSWLRQ TX¶RQW OHV DFWHXUV GHV DFWLYLWpV GpGLpHV j OD VXUYHLOODQFHDX FRQWU{OH UHVVHQWLHV DFWXHOOHPHQW FRPPH XQH FKDUJH VXSSOpPHQWDLUH GH WUDYDLO pORLJQDQW OHV SURIHVVLRQQHOV GH OHXUV DFWLYLWpV QRUPDOHV GRQW OHV REMHFWLIV VRQW FRQIXV HW WURS pORLJQpVGHVSUpRFFXSDWLRQVGXWHUUDLQHWGHVSDWLHQWV1DVFLPHQWR
Figure 6 : Bilan des mesures de sécurité actuelles autour des accidents de traitement en domaine médical
Accident de traitement
Causes de l’accident Conséquences de
l’accident
Mesures de prévention:
• Dispositifs dédiés à la surveillance (Systématiques)
• Analyse de risques génériques , parcellaires (National)
Mesures de protection:
• Dispositifs dédiés aux contrôles (Systématiques)
• Contrôles des performances des dispositifs médicaux (Annuels)
• Bases d’événements indésirables (Locales),
• Système des vigilances (National),
• Dispositifs de gestion de crise (National),
• Bases d’événements indésirables internationales
