FROMENT Mylène, Séphora Par M THÈSE

ANNÉE 2016

THÈSE

POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE DIPLÔME D’ÉTAT

Par

M

FROMENT Mylène, Séphora

Née le 29.12.1984 à Villepinte (93)

Présentée et soutenue publiquement le 18.05.2016

______________

GESTION DES ÉTATS SEPTIQUES GRAVES AU CABINET MÉDICAL : ÉVALUATION DES CONNAISSANCES, DE LA FORMATION ET DU BESOIN RESSENTI EN FORMATION DES MÉDECINS

GÉNÉRALISTES D’ÎLE DE FRANCE

Directeur de thèse : Dr Romain JOUFFROY

Président du jury : Pr Benoît VIVIEN PU-PH Membres du jury : Pr Jean-Paul MIRA PU-PH

Dr Gilles LAZIMI MCU-PH Dr Matthieu HEIDET CCA

Remerciements

§

Je tiens à remercier premièrement le Pr Benoît Vivien pour avoir accepté d’être membre de ce jury de thèse et d’en avoir accepté la présidence. Je vous remercie vivement de l’intérêt que vous me témoignez par votre présence.

Au Professeur Jean-Paul Mira, j’adresse mes sincères remerciements d’avoir bien voulu être membre de mon jury. Merci pour l’expertise de réanimation médicale que vous nous apporterez.

Au Docteur Gilles Lazimi. C’est une réelle chance de pouvoir compter sur toi dans mon jury.

La richesse et la valeur des enseignements que tu m’as prodigués ces dernières années m’ont logiquement conduit à rechercher ta présence pour ce qui représente un aboutissement des efforts du passé. Je te remercie de m’accorder un peu de ton temps que je sais précieux.

Au Docteur Matthieu Heidet. Merci d’être présent aujourd’hui pour me voir tourner une autre page de mon cursus. J’espère avoir l’occasion de retravailler avec toi tantôt. C’est toujours un plaisir. Bises.

Au Docteur Romain Jouffroy. Si je suis capable de poser la pierre de faîte de mes études de médecine, c’est aussi grâce à ta générosité, à ton implication sans faille et à tes conseils.

Merci d’avoir répondu présent. Merci pour ton enseignement et ton amitié. Travailler sous ta direction n’est pas seulement un plaisir, c’est un privilège.

J’adresse une pensée à tous les médecins, enseignants ou cliniciens qui ont marqué mon cursus. Ils sont trop nombreux pour être cités ici. Je ne les oublierai pas.

Je remercie ma famille de m’avoir tenue, soutenue, accompagnée et encouragée durant toutes ces années. Je vous aime.

Enfin les vacances ? (^^_^^)

Sommaire

§

Remerciements ... 3

Sommaire ... 5

Abréviations ... 6

Introduction ... 7

A. Contexte ... 7

1. Les états septiques graves en France ... 7

2. Diagnostic et classification par sévérité des états septiques ... 8

3. Identification des malades à risque d’état septique grave ... 8

4. Identification des malades en sepsis grave et choc septique... 9

5. Identification du foyer infectieux chez l’adulte et stratégies thérapeutiques actuelles ... 11

7. Le concept de « chaîne de survie » dans la prise en charge des états septiques graves ? ... 12

B. Objectifs de l’étude ... 14

C. Méthode ... 14

1. Population ... 14

2. Type d’étude ... 15

3. Modalité de recueil des données ... 15

4. Analyse statistique des données ... 16

D. Critères de jugement ... 17

1. Critère de jugement principal ... 17

2. Critères de jugements secondaires ... 17

Résultats ... 19

Discussion ... 39

Conclusion ... 44

Bibliographie ... 45

Annexes ... 51

A. Lettre explicative de l’étude adressée aux médecins généralistes d’Île de France ... 52

B. Questionnaire de l’étude ... 53

C. Résultats du questionnaire ... 60

D. Résumé ... 65

Abréviations

§

ATS American Thoracic Society C3G Céphalosporine de 3^ème génération CRB-65

CRP CRRA-15

Confusion-Respiratory rate-Blood pressure-65 Protéine C-réactive

Centre de Réception et de Régulation des Appels 15 (SAMU-Centre 15) CURB-65

ESG

Confusion-blood Urea nitrogen-Respiratory rate-Blood pressure-65 État Septique Grave

FMC Formation Médicale Continue MSU Maître de Stage Universitaire OR

PAD PaO2 PAS PSI SAMU

Odd-Ratio

Pression Artérielle Diastolique

Pression partielle artérielle en Oxygène Pression Artérielle Systolique

Pneumonia Severity Index

Service d’Aide Médicale d’Urgence

SMUR Service Mobile d’Urgence et de Réanimation SpO2

SRIS

Saturation pulsée en Oxygène (oxymétrie de pouls) Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

Introduction

§ A. Contexte

1. Les états septiques graves en France

L’infection fortement suspectée ou sepsis dont les formes les plus sévères, sepsis grave et choc septique, sont regroupées sous l’entité États Septiques Graves (ESG), représente un enjeu majeur de santé publique avec une incidence en augmentation constante, supérieure au cancer du sein ou au syndrome coronarien aigü¹. L’accroissement de l’incidence des ESG dans les dernières décennies semble lié au vieillissement de la population, et à une plus grande fréquence d’utilisation de dispositifs invasifs ainsi que de thérapeutiques immunosuppressives bien qu’une plus grande exhaustivité d’identification des cas ne puisse être exclue².

Une enquête menée en 2001 dans 205 services de réanimation français avait observé les points suivants³ :

- Les patients présentant un ESG représentaient 15% des malades hospitalisés en réanimation (soit 75 000 patients par an en France),

- 70% de ces ESG étaient présents dès l’admission hospitalière du patient,

- Les infections en cause étaient majoritairement d’origine respiratoire (50%) puis intra- abdominale (25%),

- Le germe causal était identifié dans moins de 70% des cas,

- La mortalité reste très élevée^4,5 : 40% de mortalité globale, 30% de mortalité à 28 jours.

Par ailleurs, un nombre croissant de données indiquent que les patients survivant à un état septique gardent souvent au décours un handicap physique, psychologique et/ou cognitif à long terme, retentissant de manière significative sur la consommation de soins et l’insertion sociale⁶.

2. Diagnostic et classification par sévérité des états septiques

L’état septique, quel que soit sa gravité, est défini par la présence d’une infection documentée ou fortement suspectée d’une part et de signes caractérisant la réponse inflammatoire de l’organisme à l’infection d’autre part.

Ainsi, la classification des états septiques est basée depuis 1991 sur l’intensité de la réponse inflammatoire à l’infection⁷ (syndrome de réponse inflammatoire systémique ou SRIS, SIRS en anglais) et distingue des sepsis « non compliqués » d'ESG caractérisés par l'apparition d'une ou plusieurs dysfonction(s) d’organe puis d’une hypotension artérielle résistante au remplissage vasculaire. Le sepsis, le sepsis grave (ou sepsis sévère) et le choc septique sont considérés comme des phases successives d’aggravation de l’infection et de la réponse inflammatoire à celle-ci⁸. De fait, la mortalité à 28 jours de ces trois entités nosologiques est respectivement de 10 – 15%, 20 – 30% et 40 – 50%⁹.

Aussi, bien qu’un nombre substantiel de malades ne remplissant pas les critères de sepsis, ont à l’évidence une infection grave, les critères de SRIS sont un moyen de dépistage simple mais peu spécifique des états septiques, en particulier au service d’accueil des urgences ou dans le contexte extra-hospitalier⁷. Selon ces critères, on retient pour le sepsis, l’association dans un contexte d’infection fortement suspectée et la présence d’au moins deux critères parmi^7,10 :

- Température supérieure à 38°C (ou 38,3°C¹¹) ou inférieure à 36°C, - Fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute,

- Fréquence respiratoire supérieure à 20 mouvements par minute,

- Leucocytémie supérieure à 12 000/mm³ ou inférieure à 4 000/mm³ ou un taux de cellules immatures supérieur à 10%.

Plusieurs définitions proches de l’état septique ont coexisté ces dernières années dans la littérature^7,10,11.

Certaines variables cliniques ou biologiques, indépendamment associées à l’apparition secondaire d’un ESG chez des patients présentant un état septique non compliqué lors du diagnostic ont ainsi pu être identifiées dès 2005¹³. Parmi ces dernières, on retrouve :

- La température supérieure à 38,2°C,

- La fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30/min, - La tachycardie supérieure à 120 battements par minute, - La pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg,

- La localisation de l’infection : pneumonie, péritonite, bactériémie primaire, - L’infection à staphylocoque doré ou à bacille Gram négatif aérobie,

- L’existence d’une hyper-natrémie (>145mmol/l), et/ou d’une hyper-bilirubinémie (>30µmol/l) et/ou d’une thrombopénie (<150 000/mm³).

La présence d’une ou plusieurs de ces variables permet d’établir un score prédictif de mortalité (MEDS score) chez des patients pris en charge dans un service d’accueil des urgences¹⁴ et est associée à une majoration de la mortalité à 28 jours.

4. Identification des malades en sepsis grave et choc septique L'ESG une fois constitué impose une prise en charge rapide et agressive^5,10. Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont^10,15 :

- La fonction circulatoire :

o Hypotension systolique <90mmHg ou diastolique <40mmHg ou baisse de 40mmHg par rapport au chiffre de base de la pression artérielle ou

o Hyper-lactatémie artérielle >2mmol/l - La fonction respiratoire :

o Oxymétrie de pouls (SpO2) <90% en air ambiant ou

o Pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à 60mmHg en air ambiant

- Les fonctions supérieures :

o Encéphalopathie ou syndrome confusionnel (score de Glasgow <14) - La fonction rénale :

o Oligurie <0,5ml.kg^-1.h^-1 depuis au moins trois heures ou

o Créatininémie >177µmol/l (20mg/l) ou élévation de plus de 50% par rapport au chiffre de base

Une seule dysfonction d’organe suffit à affirmer le diagnostic d’ESG devant une infection fortement suspectée.

Chacune de ces fonctions est évaluable en soins primaires, la fonction rénale étant peut-être la moins facilement accessible en cabinet de médecine générale de ville.

D’une manière générale, les examens complémentaires biologiques en médecine de ville sont difficilement accessibles en cas d'urgence pour de nombreuses raisons ;s les plus évidentes étant les délais techniques de réalisation et la localisation différente du laboratoire d'analyses biologiques par rapport au cabinet médical. A ces difficultés s’ajoute la possibilité et la nécessité de revoir le patient en consultation sitôt les résultats disponibles. Cependant, les signes biologiques spécifiques d’une atteinte d’organe ne font que conforter l’impression clinique générale d’un état infectieux plus ou moins grave et témoigner de son retentissement général. Ils ne sont donc pas réellement nécessaires pour le dépistage des états septiques par le médecin généraliste de premier recours¹⁰.

L’apparition ou la persistance de l’hypotension artérielle et/ou de signes francs d’hypo- perfusion périphérique malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’une infection fortement suspectée définissent le choc septique. La démarche initiale est alors la même que lors d’un sepsis grave et l’urgence thérapeutique n’en est que plus grande.

La définition des états septiques a fait l’objet de nouvelles recommandations en février 2016¹⁶. Au cours de la rédaction de ces recommandations, pour tenir compte des résultats des études réalisées depuis 15 ans sur la physio-pathologie, l’épidémiologie et la gestion des états

- Le terme « sepsis grave » a été considéré comme redondant et supprimé,

- Le choc septique est identifié par l’association de la nécessité d’amines vasopressives pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 65mmHg et d’un taux sérique de lactates supérieur à 2mmol/l en l’absence d’hypovolémie¹⁷.

Cette révision souligne la gravité du sepsis « non compliqué ». Le dépistage précoce du sepsis est également encouragé par l’utilisation d’un score clinique (score quickSOFA) applicable dans le domaine extrahospitalier, notamment en cabinet de médecine générale. Chez un adulte ayant une suspicion d’infection, la présence d’au moins deux des critères parmi les 3 suivants :

- Fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22/min,

- Altération des fonctions supérieures (score de Glasgow <14), - Pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg

prédit la constitution d’un état septique avec une valeur prédictive positive de 81%. La présence d’au moins deux critères sur les 3 est également associée à un risque accru d’hospitalisation prolongée dans un service de réanimation ainsi qu’à un risque accru (plus de 10%) de mortalité hospitalière¹⁶.

5. Identification du foyer infectieux chez l’adulte et stratégies thérapeutiques actuelles

La prise en charge du sepsis comporte de façon simultanée^11,15,18 :

- L’évaluation et le traitement symptomatique des défaillances d’organe(s) et

- L’identification et le traitement spécifique du foyer infectieux.

Les infections communautaires à l’origine des ESG sont majoritairement d’origine respiratoire puis intra – abdominale, suivies de loin par les infections urinaires, cutanées et

des tissus mous^2,19. Par conséquent, ce sont les sites infectieux respiratoires et abdominaux qui doivent être dépistés en priorité.

Par ailleurs, il est rare qu’aucun foyer infectieux ne soit suspecté cliniquement en cas d'ESG²⁰.

Les recommandations de bonne pratique clinique en cas d'ESG^5,11,12 sont les suivantes : - Mettre en place sans délai une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un

remplissage vasculaire par bolus de cristalloïdes (500 ml en 15 minutes chez l’adulte) en évaluant la réponse hémodynamique,

- Prélever sans délai des hémocultures rapprochées,

- Administrer sans délai des antibiotiques adaptés à l’origine présumée du foyer infectieux, à l’épidémiologie générale et locale et aux risques spécifiques du malade, - Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse,

oxymétrie de pouls).

La précocité et la qualité (caractère adapté) de l’antibiothérapie initiale sont des éléments majeurs du pronostic des ESG21,22,23,24,25,26

, tout comme la prise en charge hémodynamique4,11,12,15,16,27

.

Les doses d’antibiotiques prescrites doivent être maximales d’emblée^21,25 et administrées par voie parentérale.

En l’absence d’orientation étiologique devant un ESG, une antibiothérapie probabiliste doit être débutée sans délai puis réévaluée secondairement.

7. Le concept de « chaîne de survie » dans la prise en charge des états septiques graves ?

patient parallèlement à la poursuite de l’activité de consultation du médecin généraliste. De plus, l’équipement disponible ne permet généralement pas la mise en place d’un abord vasculaire, d’une infusion ou d’une sonde urinaire à demeure pour la surveillance rapprochée de la diurèse. Un dispositif de mesure de l’oxymétrie de pouls n’est pas toujours présent au cabinet et sa présence éventuelle n’est que rarement assortie de la possibilité d’administrer de l’oxygène en cas de dépistage d’une hypoxémie^28,29.

Pour ces raisons, la prise en charge optimale d’un patient présentant un ESG impose un relais rapide de la part du médecin de premier recours. Le médecin généraliste a donc pour rôle essentiel de dépister, diagnostiquer l’ESG puis solliciter l’envoi au plus vite à son cabinet des moyens nécessaires à la poursuite de la prise en charge adaptée du patient (traitement précoce et orientation adéquate). Ainsi par similitude avec la prise en charge de l’arrêt cardiaque, le médecin généraliste constitue alors le premier maillon d’une « chaîne de survie » dans la prise en charge de l’ESG. Toujours de façon similaire, à la prise en charge de l’arrêt cardiaque, le rôle du premier médecin (premier témoin) est d’identifier précocement la situation d’urgence puis après contact avec le SAMU-Centre 15 de déclencher l’envoi des secours médicalisés¹⁶. On peut supposer que, comme dans l’arrêt cardiaque, un des déterminants de la qualité de la prise en charge globale des ESG est la qualité de l’intervention du premier maillon³⁰.

L’efficacité du médecin généraliste dans cette chaîne dépend de son aptitude à reconnaître et à gérer un patient présentant un ESG. Elle nécessite une amélioration de l’approche diagnostique clinique pour faciliter une identification précoce³¹. Elle justifie également l’évaluation de la formation et du besoin ressenti en formation des médecins généralistes dans ce domaine.

Compte-tenu de l’urgence à l’initiation du traitement, la stratégie optimale de prise en charge d’un patient présentant un ESG va faire intervenir une équipe SMUR se déplaçant au cabinet du médecin généraliste. Ces équipes médicalisées disposent des moyens diagnostiques (clinique, biologie embarquée) et thérapeutiques nécessaires pour relayer le médecin généraliste et entamer la réanimation hémodynamique voire l’antibiothérapie avant d’orienter le patient vers le service hospitalier le plus adapté (généralement un service de réanimation).

Au Centre de Réception et de Régulation des Appels du 15 (CRRA-15 ou SAMU-Centre 15), la présence de troubles des fonctions supérieures, de lésions purpuriques, de troubles

hémodynamiques ou d’une détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur d’infection fortement suspectée constituent une indication d’envoi d’une équipe SMUR³².

B. Objectifs de l’étude

L’objectif principal de ce travail de recherche était d’évaluer les connaissances des médecins généralistes d’Île de France sur la gestion (diagnostic et principes de prise en charge) des patients présentant un état septique grave.

Les objectifs secondaires de cette étude étaient :

- D’évaluer l’adéquation entre les connaissances et le besoin ressenti en formation sur la gestion des états septiques graves,

- De déterminer les facteurs influençant les connaissances et/ou la maîtrise de la prise en charge concernant les patients présentant un état septique grave au cabinet médical,

- De proposer d’éventuelles pistes d’adaptation et/ou d’amélioration de la formation à destination des médecins généralistes concernant les procédures de prise en charge d’un patient présentant un état septique grave au cabinet médical.

C. Méthode

1. Population

La population de l’étude était un échantillon de 100 médecins généralistes tirés au sort parmi l’ensemble des médecins généralistes en exercice en Île de France (installés et remplaçants).

2. Type d’étude

Ce travail de recherche a été réalisé sous la forme d’une enquête épidémiologique anonyme descriptive entre le 05.10.2015 et le 05.01.2016 dans la région Île de France.

3. Modalité de recueil des données

Un échantillon de médecins généralistes d’Île de France généré aléatoirement à partir de la liste exhaustive des praticiens de médecine générale inscrits au Conseil Régional de l’Ordre, a été contacté et s'est vu proposé de participer à l'enquête. En cas d'accord oral, une fiche explicative (Annexe A) ainsi qu’un lien internet orientant vers le site hébergeur du questionnaire de l’étude (Annexe B) ont été envoyés par voie électronique. Une version papier de la fiche explicative et du questionnaire ont également été envoyées par voie postale selon la préférence du médecin contacté.

Une relance auprès des médecins volontaires pour participer à l'étude a été réalisée 15 jours avant la clôture de l'enquête.

Une phase de pré-test du questionnaire sur 10 sujets avait eu lieue préalablement afin d’optimiser la qualité et la pertinence des données recueillies (validité interne). Toutes les données ont été recueillies de façon anonyme. Les médecins qui le souhaitaient avaient la possibilité de recevoir les résultats globaux de l’enquête.

Les données étudiées concernaient :

- Les caractéristiques démographiques des médecins (âge, sexe, ancienneté de la pratique médicale, type de formation initiale et continue reçue),

- Les conditions d’exercice professionnel (lieu(x) et mode(s) d’exercice, nombre de patients suivis annuellement, nombre de visites à domicile par jour, équipement des cabinets médicaux, organisation du réseau de soins en cas d’urgence vitale),

- Les facteurs éventuels de confrontation et de maintien des connaissances (participation à un groupe de pairs, maîtrise de stage universitaire),

- Le ressenti des médecins concernant leur aptitude à gérer efficacement une situation d’état septique grave au cabinet médical,

- Le ressenti des médecins concernant leur besoin de formation et/ou de réactualisation des connaissances concernant la gestion des états septiques graves,

- L’évaluation des connaissances théoriques des médecins sur les critères diagnostiques et les recommandations thérapeutiques dans des situations fréquentes d’état septique grave,

- Le cas échéant, le(s) support(s) jugé(s) pertinent(s) pour l’actualisation des connaissances et l’aide au dépistage des états septiques graves.

4. Analyse statistique des données

Comme l’effectif de notre population est de 100 répondants, les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage et les variables quantitatives par la médiane [espace-interquartile].

Les variables qualitatives ont été comparées en pourcentage, les comparaisons étaient effectuées avec recours à un test du χ². L’analyse des données a été effectuée avec le logiciel R^© version 3.2.3.

Une approche par statistique exploratoire multidimensionnelle a été utilisée comportant une analyse en composantes principales puis une analyse en composantes principales focalisée sur les variables d’intérêt et une étude de la corrélation successivement. Enfin, des études de régression logistique sur les variables d’intérêt retrouvées significativement associées lors de l’analyse en composantes principales ont été réalisées, et leurs résultats exprimés par les odd- ratios respectifs des variables explicatives [intervalle de confiance à 95%].

Dans la mesure où ce travail de recherche a été réalisé avant la publication des nouvelles recommandations 2016 sur le sepsis, les données recueillies ont été analysées en fonction de la définition et de la classification des états septiques en vigueur au 05.10.2015¹⁶.

D. Critères de jugement

1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était l’évaluation des connaissances des médecins généralistes concernant la reconnaissance et la gestion des états septiques graves au cabinet médical.

2. Critères de jugements secondaires Les critères de jugements secondaires étaient :

- L’évaluation de l’adéquation entre les connaissances des médecins et leurs besoins ressentis en formation,

- L’étude des facteurs influençant leurs connaissances théoriques et leurs aptitudes, - L’étude des besoins ressentis en formation et des modalités jugées pertinentes de

formation et/ou information concernant la gestion des états septiques graves.

Résultats

§

Caractéristiques démographiques :

Cent réponses ont été recueillies. Parmi les répondants, 58% étaient des hommes avec un âge médian de 45 ans [31-57]. Le délai médian depuis la soutenance de la thèse était de 15 ans [1- 27], (n=85). Quinze praticiens (15%) étaient des internes de médecine générale non thésés titulaires d’une licence de remplacement. Le département d’exercice est résumé par la figure 1 ci après.

Figure 1

56% des répondants exerçaient en cabinet de groupe ou en maison médicale de santé.

Formation des médecins :

La formation médicale initiale comprenait un stage de médecine d’urgence pour 88%, de réanimation pour 62% et dans un service d’infectiologie pour 41% des médecins. La Formation Médicale Continue (FMC) était réalisée grâce à des revues médicales (66%), un enseignement post universitaire (53%), la participation à des congrès (37%) ou une formation par internet (57%). Aucune formation médicale continue n’était suivie dans 8% des médecins (figure 2).

Figure 2

Concernant la formation à la gestion des états septiques graves, la dernière formation ou réactualisation des connaissances avait eu lieue pendant le Deuxième (30%) ou le Troisième (39%) Cycles des Etudes Médicales ou dans le cadre de la FMC (31%). Cette formation était théorique (57%), pratique (4%), ou théorique et pratique (35%). Cinquante-huit médecins (58%) la jugeaient adaptée à la pratique de la médecine générale et 91% estimaient nécessaire de la renouveler régulièrement avec une période médiane de 5 [2-5] ans.

Pratique quotidienne :

La médiane du nombre moyen de patients suivis annuellement au cabinet était comprise entre 501 et 1000 [50 à 500 - plus de 1000] et la médiane du nombre moyen de visites à domicile effectuées par jour était comprise entre 1 et 3 [0 - 1 à 3]. Trente-sept médecins (37%) avaient une activité dans une structure de médecine d’urgence ou assimilée (« SOS », permanence de soins ambulatoire, régulation des appels de demande de soins…). Neuf (9%) étaient Maître de Stage Universitaire, 8% participaient à un groupe de pairs et 7% à un réseau de développement personnel continu. Soixante médecins (60%) connaissaient le site www.antibioclic.com qui synthétise les recommandations de la Société de Pathologies Infectieuses de Langue Française pour la rationalisation de l’antibiothérapie en soins primaires. Les praticiens l’utilisaient moins d’une fois par mois (33%), moins d’une fois par semaine (22%), moins d’une fois par jour (23%) ou au moins une fois par jour (22%), (n=60).

En cas de suspicion d’urgence vitale, les médecins s’adressaient préférentiellement au SAMU - Centre 15 (81%), puis au service d’accueil des urgences le plus proche (15%), et à des secouristes (4%). Aucun médecin interrogé ne s'adressait à un confrère spécialiste en ville en cas de suspicion d'urgence vitale. Le délai médian entre le cabinet médical et la structure d’urgence la plus proche était compris entre 5 et 15 [5 à 15 – 5 à 15] minutes.

L’équipement disponible au cabinet médical permettait la pose d’une voie veineuse dans 31%

des cas et l’administration d’oxygène dans 25%. Quatre-vingt-sept médecins (87%) étaient en mesure d’effectuer une injection d’antibiotique de type céphalosporine de 3^ème génération

s’estimant compétent, incertain ou incompétent pour reconnaître un ESG était respectivement de 60%, 30% et 3%. La proportion de ceux s’estimant confiant, maladroit ou incompétent dans la gestion au cabinet médical d’un patient présentant un ESG était respectivement 31%, 40% et 12% (figure 3).

Figure 3

Évaluation des connaissances :

La classification des états septiques par ordre de gravité croissante était connue dans 70%

des cas.

Pour la définition du sepsis non compliqué, huit critères cliniques et biologiques étaient proposés. D’après les répondants :

- L’infection ne participait pas à la définition (13%), devait être confirmée (13%) ou confirmée ou fortement suspectée (74%) (n=99),

- Le seuil de glycémie participant à la définition du sepsis était inférieur à 70mg/dl (6%), supérieur à 140mg/dl en dehors du diabète (10%) et supérieur à 200mg/dl (8%).

La glycémie ne participait pas à la définition du sepsis dans 75% des cas (n=97).

- Le seuil de fréquence cardiaque participant à la définition du sepsis était inférieur à 50 battements par minute (11%), supérieur à 90 battements par minute (28%) et supérieur à 100 battements par minute (61%). Onze pour cent des praticiens estimaient que la fréquence cardiaque ne participait pas à la définition.

- La pression artérielle systolique ne participait pas à la définition du sepsis pour 19%

des répondants. Elle participait avec des valeurs seuils inférieures à 90mmHg ou 110mmHg dans respectivement 75% et 6% des cas.

- Le taux sérique de protéine C-réactive (CRP) ne participait pas à la définition du sepsis pour 55% des médecins répondant et participait au-delà de 50mg/l ou 100mg/l dans respectivement 25% et 20% des cas (n=98).

- Le seuil de température choisi pour la définition de l'état septique était moins de 36°C (52%), plus de 38°C (43%) ou plus de 39°C (32%). Vingt-neuf praticiens (29%) ont choisi simultanément les seuils moins de 36°C et plus de 38°C et 15% estimaient que la température ne participait pas à la définition.

- Le seuil de fréquence respiratoire choisi pour la définition du sepsis était inférieur à 12/min (15%), supérieur à 20/min (75%) ou l'un ou l'autre (12%). La fréquence respiratoire ne participait pas à la définition pour 22%.

- Enfin le seuil de leucocytémie participant à la définition du sepsis était plus de 12000/mm³ (67%), moins de 4000/mm³ (25%) ou moins de 500/mm³ (15%). Les seuils moins de 4000/mm³ et plus de 12000/mm³ étaient choisis simultanément dans 24% des cas et 28% estimaient que la leucocytémie ne participait pas à la définition.

Une seule réponse correcte était attendue pour le caractère de l’infection (suspectée ou confirmée), l’hyperglycémie (supérieure à 140mg/dl hors diabète), la pression artérielle systolique (inférieure à 90mmHg), la fréquence cardiaque (supérieure à 90 battements par minute), la fréquence respiratoire (supérieure à 20/min) et le taux sérique de protéine C – réactive (ne participe pas), tandis qu’il y avait deux réponses justes possibles pour la température (moins de 36°C et plus de 38°C) et la leucocytémie (moins de 4000/mm³ et plus de 12000/mm³). Pour ces derniers items, l’obtention d’une seule réponse attendue sur les deux possibles définissait une réponse « incomplète ». Les proportions de réponses justes ou incomplètes étaient respectivement (figure 4) :

- Caractère de l’infection 74%, - Hyperglycémie 10%,

- Pression artérielle systolique 75%, - Fréquence cardiaque 28%,

- Fréquence respiratoire 75%

Figure 4

Seuls 8% des répondants ont correctement et complètement choisi les cinq critères cliniques diagnostiques d’état septique.

Concernant l’état septique grave, huit définitions possibles étaient proposées. L’ESG était défini par les répondants comme l’association du sepsis et : (figure 5)

- D’une infection confirmée : 9%,

- D’au moins une défaillance d’organe : 68%, - D’au moins deux défaillances d’organe : 16%, - D’une hypoxémie inexpliquée : 33%,

- D’une altération de la vigilance : 49%,

- D’une pression artérielle diastolique inférieure à 40mmHg : 13%, - D’une pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg : 51%,

- D’une pression artérielle systolique diminuée d’au moins 40mmHg par rapport à la valeur habituelle : 45%.

Figure 5

Six de ces propositions étaient exactes (au moins une défaillance d’organe, hypoxémie inexpliquée, altération de la vigilance, pression artérielle diastolique inférieure à 40mmHg,

pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg ou pression artérielle systolique diminuée d'au moins 40mmHg à la valeur habituelle associés à un état septique). Le nombre médian de définitions exactes choisies était de 3 [2 – 5]. Quatre praticiens (4%) ont choisi toutes les définitions correctes de l'état septique grave parmi les définitions proposées.

Le choix des thérapeutiques ayant montré un impact bénéfique sur la mortalité dans les ESG parmi les six items proposés était résumé dans la figure 6. Cinq items étaient justes parmi les six proposés (antibiothérapie, hospitalisation, rapidité d’instauration des traitements, administration d’oxygène et rétablissement de la pression artérielle). Vingt-trois répondants (23%) avaient choisi la totalité des réponses justes. Le nombre médian de thérapeutiques justes choisies était de 4 [3-4].

Figure 6

Les situations cliniques reconnues comme nécessitant l’administration d’une antibiothérapie avant l’arrivée aux urgences sont présentées dans la figure 7. Dix-neuf médecins (19%) avaient sélectionnés uniquement les trois réponses justes (méningite avec purpura ou avec signe de localisation et purpura fébrile) et 13 autres avaient sélectionné les réponses justes avec une ou plusieurs autres réponses.

Figure 7

Le nombre de critères cliniques parmi la fièvre, la raideur de nuque, l’altération de la conscience et les céphalées permettant de dépister 95% des méningites bactériennes de l’adulte selon les répondants est résumé dans la figure 8. La réponse attendue (supérieur ou égal à 3) a été choisie dans 30 cas.

Figure 8

Les scores d’évaluation de la gravité de la pneumopathie aigüe communautaire les plus fréquemment cités par les médecins sont les scores de Fine – PSI (score de mortalité dans la pneumopathie), ATS (critères d’admission en réanimation des pneumopathies), CRB-65 et CURB-65 (critères d’hospitalisation des pneumopathies). Trente-neuf répondants (39%) ont pu citer au moins un score clinique d'évaluation de la gravité de la pneumopathie aiguë communautaire.

Besoin ressenti en formation concernant la gestion des états septiques graves :

Avant la participation au questionnaire, 56% des médecins ont exprimé un besoin en formation, dont 36% en formation théorique et 39% en formation pratique. Ce besoin ressenti en formation était de 76% à l'issue de l'évaluation des connaissances dont 63% de besoin ressenti en formation théorique et 45% de besoin ressenti en formation pratique. La différence

« avant-après » en terme de besoin ressenti en formation était significative (p<0,001).

Les modalités de formation théorique privilégiées concernant les états septiques étaient par ordre de fréquence un enseignement post universitaire (51%), une formation par internet (43%), un congrès de FMC (36%) ou une revue médicale (27%). Six médecins ont exprimé le souhait d'une formation théorique sous forme d'échange de pratiques ou via un réseau de développement personnel continu (figure 9).

Figure 9

Les médecins ont exprimé souhaiter préférentiellement recevoir (figure 10) une information comprenant un résumé des recommandations adapté à la pratique quotidienne (88%) plutôt que l’ensemble des recommandations (14%). Ils ont également exprimé préférer les recevoir par courrier dans 38 cas (38%) et par courriel dans 69 cas (69%), uniquement à leur demande (26%) ou au contraire de façon systématique lors de l’actualisation des recommandations (74%).

27 Figure 10

Les supports jugés pertinents pour aider au dépistage des ESG au cabinet médical étaient une application pour smartphone (45%), une plaquette (42%), une brochure (24%), un poster (10%), ou un site internet (3%). Quatre praticiens ont estimé ne pas avoir besoin de support pour aider au dépistage des ESG.

Facteurs influençant les connaissances et aptitudes :

L’analyse exploratoire en composante principale (ACP) focalisée a d’abord mis en évidence une corrélation positive importante logique entre l’âge et l’ancienneté de l’exercice professionnel (r=0,98).

1. ACP focalisée sur l’item « aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG »

Nous avons observé (figures 11-A et 11-B) une corrélation négative entre l’aptitude ressentie à la reconnaissance d’un état septique grave et les items « âge », « ancienneté de la pratique médicale » et « besoin en formation ou information avant le questionnaire ».

L’intensité de cette corrélation, appréciée visuellement par la représentation graphique de la matrice de corrélation (figure 11-C) et donnée numériquement par la matrice (figure 11-D) était peu marquée mais significative avec des coefficients de corrélation respectifs de -0,25; - 0,27 et -0,37. A l’inverse, une corrélation positive significative (r=0,39) a été observée entre l’aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG et la « réalisation d’un stage dans un service de réanimation ». La proximité des items « stage dans un service de réanimation », « stage dans un service d’urgence », « confrontation préalable à un ESG » et « activité dans une structure d’urgence » n’est pas surprenante, le parcours des praticiens exerçant dans ces structures d’urgence nécessitant un stage dans des services de réanimation et/ou de médecine d’urgence.

Figure 11-C

reconnaissance ESG age exercice seul ancienneté stage en médecine d'urgence stage en réanimation stage en infectiologie besoin formation pré test activité en structure d'urgence confrontation ESG

reconnaissance ESG 1

age -0,25 1

exercice seul 0,13 0,28 1

ancienneté -0,27 0,98 0,27 1

stage en médecine d'urgence 0,14 -0,33 -0,30 -0,35 1

stage en réanimation 0,39 -0,25 -0,04 -0,26 0,37 1

stage en infectiologie 0,07 -0,10 0,07 -0,10 -0,04 -0,09 1

besoin formation pré test -0,37 0,28 -0,11 0,30 -0,09 -0,24 -0,17 1

activité en structure d'urgence 0,19 -0,20 -0,19 -0,19 0,21 0,33 -0,11 -0,08 1

confrontation ESG 0,19 -0,01 0,07 -0,04 0,13 0,20 0,17 -0,02 0,16 1

corrélation significative

2. ACP focalisée sur l’item « définition d’un ESG »

Nous avons observé (figures 12-A, 12-B et 12-C) l’absence de corrélation significative entre la définition correcte d’un état septique grave et les items « âge », « ancienneté de la pratique médicale », « besoin en formation ou information avant le questionnaire », « activité dans une structure d’urgence », « confrontation préalable à un ESG », « stage dans un service de réanimation », « de maladies infectieuses » ou « d’accueil des urgences » et « type d’exercice » (seul ou en cabinet).

Figure 12-A Figure 12-B

definition sepsis grave age exercice seul ancienneté stage en médecine d'urgence stage en réanimation stage en infectiologie besoin formation pré test activité en structure d'urgence confrontation ESG

définition sepsis grave 1

age 0,03 1

exercice seul -0,04 0,28 1

ancienneté 0,10 0,98 0,27 1

stage en médecine d'urgence -0,09 -0,33 -0,30 -0,35 1

stage en réanimation 0,08 -0,25 -0,04 -0,26 0,37 1

stage en infectiologie 0,16 -0,10 0,07 -0,10 -0,04 -0,09 1

besoin formation pré test 0,03 0,28 -0,11 0,30 -0,09 -0,24 -0,17 1

activité en structure d'urgence 0,10 -0,20 -0,19 -0,19 0,21 0,33 -0,11 -0,08 1

confrontation ESG 0,05 -0,01 0,07 -0,04 0,13 0,20 0,17 -0,02 0,16 1

absence de corrélation significative

Figure 12-C

3. ACP focalisée sur l’item « s’estimer apte à la gestion d’un ESG au cabinet médical » Nous avons observé (figures 13-A et 13-B) une corrélation négative entre l’item « s’estimer apte à la gestion d’un ESG au cabinet médical » et les items « âge », « ancienneté de la pratique médicale » et « besoin en formation ou information avant le questionnaire ».

L’intensité de cette corrélation, appréciée visuellement par la représentation graphique de la matrice de corrélation (figure 13-C) et donnée numériquement par la matrice (figure 13-D) était peu marquée mais significative avec des coefficients de corrélation respectifs de -0,21 ; - 0,21 et -0,33.

A l’inverse, une corrélation positive significative a été observée entre l’item « s’estimer apte à la gestion d’un ESG au cabinet médical » et les items « activité dans une structure d’urgence » et « stage dans un service de réanimation » avec des coefficients de corrélation respectifs de 0,38 et 0,28.

Figure 13-A Figure 13-B

Figure 13-C

4. ACP focalisée sur l’item « classification correcte de l’ordre de gravité des états septiques »

Nous avons observé (figures 14-A, 14-B et 14-C) une corrélation positive entre l’item

« classification correcte de l’ordre de gravité des états septiques » et les items « activité dans une structure d’urgence » et « définition correcte de l’ESG ». L’intensité de cette corrélation était peu marquée mais significative avec des coefficients de corrélation respectifs de 0,22 et 0,20.

Figure 14-A Figure 14-B

gestion ESG age ancienneté stage en médecine d'urgence stage en réanimation stage en infectiologie besoin formation pré test activité en structure d'urgence confrontation ESG definition sepsis grave renouvellement de formation

gestion ESG 1

age -0,21 1

ancienneté -0,21 0,98 1

stage en médecine d'urgence 0,19 -0,33 -0,35 1

stage en réanimation 0,28 -0,25 -0,26 0,37 1

stage en infectiologie 0,08 -0,10 -0,10 -0,04 -0,09 1

besoin formation pré test -0,33 0,28 0,30 -0,09 -0,24 -0,17 1

activité en structure d'urgence 0,38 -0,20 -0,19 0,21 0,33 -0,11 -0,08 1

confrontation ESG 0,09 -0,01 -0,04 0,13 0,20 0,17 -0,02 0,16 1

définition sepsis grave 0,08 0,03 0,01 -0,09 0,08 0,16 0,03 0,10 0,05 1

renouvellement de formation -0,03 0,05 0,08 -0,03 -0,06 0,01 0,32 0,06 0,16 -0,09 1

corrélation significative positive

négative absence

Figure 13-D

Facteurs influençant le besoin ressenti en formation :

La population de l’étude a été interrogée deux fois sur le besoin ressenti en formation concernant les ESG : avant puis après avoir répondu aux questions d’évaluation des connaissances.

1. ACP focalisée sur l’item « besoin en formation et/ou information avant le questionnaire »

Nous avons observé (figures 15-A, 15-B et 15-C) une corrélation négative entre l’item

« besoin en formation et/ou information avant le questionnaire » et les items « stage dans un service de réanimation » et « reconnaissance d’un ESG » avec des coefficients de corrélation respectifs de -0,24 et de -0,37.

A l’inverse, une corrélation positive significative a été observée entre l’item « besoin en formation et/ou information avant le questionnaire » et les items « renouvellement régulier de la formation », « ancienneté de la pratique médicale » et « âge » avec des coefficients de corrélation respectifs de 0,32, 0,30 et 0,28.

classification états septiques age sexe féminin ancienneté stage en médecine d'urgence stage en réanimation stage en infectiologie besoin formation pré test activité en structure d'urgence confrontation ESG definition sepsis grave renouvellement de formation

classification états septiques 1

age -0,19 1

sexe féminin 0,16 -0,46 1

ancienneté -0,19 0,98 -0,43 1

stage en médecine d'urgence 0,09 -0,33 0,25 -0,35 1

stage en réanimation 0,07 -0,25 0,11 -0,26 0,37 1

stage en infectiologie 0,03 -0,10 0,08 -0,10 -0,04 -0,09 1

besoin formation pré test -0,15 0,28 -0,04 0,30 -0,09 -0,24 -0,17 1

activité en structure d'urgence 0,22 -0,20 -0,05 -0,19 0,21 0,33 -0,11 -0,08 1

confrontation ESG 0,03 -0,01 -0,11 -0,04 0,13 0,20 0,17 -0,02 0,16 1

définition sepsis grave 0,20 0,03 0,13 0,01 -0,09 0,08 0,16 0,03 0,10 0,05 1

renouvellement de formation 0,12 0,05 0,17 0,08 -0,03 -0,06 0,01 0,32 0,06 0,16 -0,09 1

corrélation significative positive

absence Figure 14-C