Essai critique sur la lombo-ponction dans les affections du système nerveux cérébro-spinal · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE

IDE BORDEAUX

ANNÉE 1895-96 ^NP 2

ESSAI CRITIQUE

SUR LA

LOMBO ^- PONCTION

Dans les affections du système neeveux cérébro-spinal

THESE POUR LE DOCTORAT El MEDECINE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 5NOVEMBRE 1895

PAR

Germain-Marie-Gaspard DEGROOTE

Elève duService de §antéde la Marine Né à Morbecque (Nord), le 16 Janvier 1873

EXAMINATEURS DE LA THÈSE :

MM. MASSE, professeur, président BOUCHARD, professeur, \

PRINCETEAU, agrégé,

(

Juges CANNIEU, agrégé, )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faitessur les diverses parties del'enseignement médkal,

•>»<

BORDEAUX

IMPRIMERIE ET LITHOGRAPHIE GAGNEBIN 72, Rue du Pas-Saint-Geo-ges, 72

FACULTÉ ^DE MÉDECINE k DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS : MM. MICE.

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Clinique interne

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AGREGES EN EXERCICE SECTION DE MÉDECINE Pathologie interneet Médecine légale

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Clin; desniatad.cnlan,etsyphil...

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Accouchements RIVIÈRE.

Chimie DENIGÈS.

Le Secrétaire de laFaculté, L.EMAIRE.

Par délibération du 5 août 18~9, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les thèses qui lui son

présentéesdoivent être considérées-sommepropresà leursauteurs et qu'elle n'entend leur donner niapprobation improbation.

ESSAI CRITIQUE

SUR LA

LOMBO-PONCTION

Dans les Affections du

Système

nerveux

cérébro-spinal

Historique.

La lombo-ponction,ponction-lombaire, ponction vertébrale, rachicenthèse,comme on l'a appelée, est une petite opération imaginée pour assurer

l'écoulement,

par

l'espace sous-arach-

noïdien lombaire, du liquide céphalo-rachidien,

quand

il déter¬

mine ou qu'il est supposé déterminer, parson

excès,

des phé¬

nomènes de compressionencéphalique.

Elle fut faite _pour la première fois^enfévrier 1889,parEssex Wynter, répétée par

Hulke

en

1890 et

par

Wynter

en

1891.

Mais elle n'aétéconnue etappliquéed'une façonbien raisonnée qu'après la publication

de deux mémoires de Quincke (mai

1891). Aussiun grand nombre d'auteurs

considèrent

ce dernier

commelepère de la méthode et

appellent la ponction vertébrale

la ponction de Quincke.

Quincke présentaiten mai 1891 avec une série de dixobser¬

vations, ^une étude complète de la ponctionlombaire,où ilexpo¬

sait les données anatomiques, qui sont la base de l'opération,

les recherches physiologiques sur les qualités physico-chi¬

miques du liquide retiré, la critique des résultais obtenus par la nouvelle méthode. Pendant deux ans la littérature médicale reste muette à ce sujet. Au Congrès de Kœnigsberg de 1893,

Lichtheim présente quinze observations; au Congrès de Wies-

baden tenu la même année, Ziemssen discute la valeur thé¬

rapeutique de la ponction lombaire, Ewald, Sahli, Naunyn

donnent les résultats de leurs tentatives personnelles. Quincke publie de nouvelles observations dans son mémoire intitulé Méningite séreuse. Butry dans sa thèse inaugurale donnecelles

de son maître Ewald. En 1894 viennent les publications de Freyhan, de Dennig, d'Heubner.

Enfin en 1895, on trouve toute une série detravaux très im¬

portants lus et appréciés à la Société de médecine de Berlin

par Fùrbringer et son élève Freyhan, Heubner, Senator,

Goldscheider. Et tout récemment, au Congrès de Lubeck, tenu

du 16au 24 septembre1895, la question mise à l'ordre du jour

est soumiseà de nouvelles appréciations par Quincke, Ziems¬

sen et Lenhartz.

A côté de ces nombreuses publications allemandes, il faut

citer les trop rares travaux français parus sur la question.

M. Chipault signale la ponction vertébrale dans ie premier

volume de ses Etudes de chirurgie médullaire: plus tard,

dans la Reçue neurologique, de janvier 1895, il décrit une mo¬

dification qu'il apporteà la technique opératoire. M. Weill pré¬

sente à la Société des sciences médicales de Lyon quelques

observations inédites, Lyon médical, février 1895. Enfin ^une leçon de M. Marfan, faite à l'Hôpital des Enfants-Malades, le 6 juin 1893, et une nouvelle observation sont rapportées dans la

thèsedeBesnard (Thèse, Paris, 1895): Sur les

tentatives chirur¬

gicales dans le

traitement de la méningite tuberculeuse.

Enfin un auteur anglais, M. Pasteur,

publie

un

certain

nombre de cas de méningite tuberculeuse observés au

Miclcllc-

sex-Hospital, et traités par

la ponction et le drainage lom¬

baires (the Lancet, 1893).

Cet historique déjà long, pour une

opération qui date de

hier, se divisetout

naturellement

en

deux parties

:

l'une

com¬

prend les travaux

qui

ont

été communiqués

au

Congrès de

Wiesbaden en avril 1893; l'autre, ceux qui ont été

lus

à

la

Sociétéde médecine de Berlin etau Congrès de Lubeck, avril

et septembre 1895. Chacune

de

ces

périodes étudie

un

côté de

la question ^: le

Congrès

de

Wiesbaden discute la valeur théra¬

peutique delà ponction

lombaire, tandis qu'en 1895

on

s'occupe

spécialement de la valeur

diagnostique. Nous suivrons dans

notretravail lachronologie des faits. Dans un

premier chapitre

nous passerons en revue : 1° les

données anatomiques qui

donnentà la question tout son intérêtpratique;

2° l'opération

en

elle-même. Dans le second nous examinerons la valeur théra¬

peutique de la

nouvelle méthode. Dans le troisième

nous

examineronssa valeurdiagnostique .Un quatrième et

dernier

chapitre renfermera

les conclusions.

- 8 -

CHAPITRE I.

I. — Considérations Anatomiques.

L'étude anatomique de la ponction lombaire comporte l'examen des troispoints suivants:l°lacommunication des es¬

pacessous-arachnoïdiens spinaux avecles espaces sous-arach¬

noïdiens cérébraux et lescavitésventriculaires, 2° ladescription

du cul-de-saclombaire, 3° les moyensd'atteindrececul-de-sac.

A l'étatnormal la communication des _espaces sous-arachnoï¬

diensavec les ventricules cérébraux est absolumentprouvée.

Tous lesanatomistes sontd'accord _pour reconnaître l'existence

du trou de Monro qui met en rapport les ventricules latéraux

avec le troisième ventricule. Celui-ci d'un autre côté se conti¬

nueavecle quatrième ventricule^parl'aqueducdeSylvius;quant

auxtrous de Magendie et de Luschka, niés par Cruveilhier,

Reichert et Kôlliker qui les considèrent comme des accidents de préparation, les injections de Marc Sée, les coupes de

C. Hess, les dissections de A. Mouret ont démontré d'une ma¬

nière irréfutable qu'ils faisaient communiquer le quatrième

ventricule et par lui, le ventricule moyen et les ventricules latéraux, avec les espaces sous-arachnoïdiens cérébraux.

Nous avons recherché et trouvé cette communication au

— 9 —

moyen du simple

dispositif suivant

:

Un trocart est introduit

au

niveau du troisième ou quatrième espace lombaire ;

le mandrin

retiré et le liquide céphalo-rachidien

écoulé, la canule est

mise en communication avec un flacon rempli d'un liquide

coloré. Enélevant le flacon à une hauteur suffisante (70 centi¬

mètres à _peu près), on voit le

niveau du liquide baisser. Si

alors on ponctionne le

ventricule latéral,

on

voit le liquide

s'échapper sousforme de jet,

si la pression est

assez

forte,

sousforme de _grosses gouttes si l'on baisse un peu

le flacon,

suivre en un motdans le ventricule les mêmes oscillations que dans leflacon. Doncphysiologiquement le

cul-de-sac lombaire

communique avec les cavités

ventriculaires du

cerveau.

Maisce qui est vrai à l'état normal,

rest-iltoujoursàl'étatdc

maladie. Lestrousde Monro, deMagendie, l'aqueduc

de Sylvius

ne peuvent-ils être ferméspar des

productions pathologiques?

Voici ce que répondent l'expérimentation d'une part,

la clini¬

que de l'autre :

Morton, par une méthode spéciale

de'dissection

a

recherché

l'état du trou de Magendie et conclut quedans la

méningite

tu¬

berculose, letrou de Magendied'ordinaire n'estpas

rétréci;

que

dans le cas d'épaississement de la membrane qui entoure ce trou, le rétrécissement de l'orifice

n'empêche jamais l'écoule¬

ment du liquide ventriculaïre. M. Colrat, ^pardes

injections de

solutions au prussiate jaune de potasse sur un

grand nombre

de sujets morts de méningite tuberculeuse, a

démontré l'exis¬

tence constante des communications ventriculaires et sotis- arachnoïdiennes.

Quant à la clinique, sur 150 observations elle nous

présente

deux exceptions à larègle; un cas de Quincke :

fermeture de

l'aqueduc de Sylvius dans une méningite

chronique

; un cas

de

Keen : fermeture du trou de Monro avec hydrocéphalie unila¬

térale consécutive. Enfin les cas d'hydrocéphalie décrits à la

2¥

suite des opérations de

spina-bifida, démontrent également la

communicationlibre et entièredes espaces

sous-arachnoïdiens

etdes ventricules cérébraux, dans ces cas

pathologiques.

La description du cul de sac

lombaire

ne se

trouve dans

aucun traité d'anatomie. Sappey parle ^«

d'une

sorte

de réser¬

voir formé par

l'arachnoïde

au

niveau des nerfs de la

queue

de cheval, et dans

lequel s'accumule le liquide céphalo-rachi

¬ dienenplus ^oumoins

grande quantité.

»

Morel etDuval nesignalentqu'une

«vastepoche formée autour

des nerfs de la queue de cheval », et

Beaunis et Bouchard dé¬

crivent sommairement une « sorte d'ampoule que

forme le

canal sous-arachnoïdien, pour entourerlaqueue

de cheval».

Quant à Testât, il n'en parle

même

pas.

Seul, M. Tribondeau

(Th. Borcl 94), en donne une

bonne description. Cependant la

préparati >ndu

cul de

sac

est

assez

facile quoique un peu déli¬

cate. Il nous a suffi d'enlever les parties

molles qui entourent

la colonne vertébrale, de faire sauter

les lames vertébrales

lombaires de chaquecôté, de séparer avec

précaution, à l'aide

de deux pinces, la

dure-mère,

^pour

voir apparaître tendu, par¬

la position

inclinée du sujet, le cul de sac lombaire, et par

transparence le

liquide céphalo-rachidien, tantôt rosé, tantôt

violacé.

Le cul desac, quicommence en

haut

au

niveau de la 2e lom¬

baire chezl'adulte, de la 3echez

l'enfant,

se

continue librement

avec les espaces

sous-arachnoïdiens dorsaux, s'étend en bas

jusque dans

le

sacrum ou

il

ne

dépasse pas la profondeur de

1 à 2 centimètres. Sa forme régulièrement

cylindrique présente

une largeur moyenne

de

1 c.

06,

avec un

léger renflement au

niveau de l'espace

lombo-sacré (1

c.

08

en

moyenne); au des¬

sous, le cylindre se

rétrécit très rapidement pour se terminer

en fuseau.

La disposition des

nerfs dans l'intérieur du cul de sac va-

— 11 —

rie avec l'âge. Chez

l'enfant ils forment deux faisceaux laté¬

raux, entre

lesquels existe

une

sorte de canal médian de 5 à 6

mill. de large, où

s'accumule le liquide céphalo-rachidien.

Chez l'adulte, cette

symétrie n'existe plus. Mais dans les

deux cas, comme

les nerfs s'échappent régulièrement par

paires, et que

le diamètre du cul de sac ne diminue pas, il

s'ensuit que plus on

descend, moins on a de chances de ren¬

contrer unnerf, et plus le

réservoir est grand en réalité, bien

que ses

dimensions

ne

changent pas.

Il ne nous reste plus

qu'à parler des espaces inter-lamel-

laires, par où

doit

passer

le trocart ou l'aiguille dans la ponc¬

tion etqui sont

comblés

par

les ligamentsjaunes. Quinckeles a

mesurés sur trente squelettes

d'adultes et d'enfants, et voici la

description qu'il en

donne

:

Chez l'enfant, ils sont

relativement plus grands, ovales ou

losangiques; chez

l'adulte, ils ont

une

forme un peu différente

caries apophyses épineuses

s'inclinent avec l'âge et recouvrent

plus ou moins

l'espace sous-jacent

;

enfin ^ces dispositions va¬

rient avec les individus. En général,

le premier et le second

sont plus petits que

les suivants. Le 5° est moins haut mais il

est plus

large';

leurs

dimensions varient de 18 à 20 mil. dans

le sens horizontal, de 10 à 15

mil. dans le

sens

vertical. Pres¬

que toujours l'espace

est

assez

grand pour laisser pénétrer

l'aiguille. »

— 12 ^—

II ^.

Technique opératoire

Dans trois mémoires successifs, Quincke ^a précisé les dé¬

tails du manuel opératoire de la ponction fombaire. Dans sa dernière publication (septembre 1895), il écrit ^:

« J'emploie des canules de 3à 7 c. de long, et de00,6 à00,1

mil. d'épaisseur, qui ne servent qu'à cet usage. Ces

canules

sont pourvues d'un mandrin, qu'on

retire après

que

l'on

a pénétré dans le canal et qu'on

remplace

par un

petit appareil

servant à mesurer la pression du liquide, et la quantité éva¬

cuée. Le patient est couché sur le

côté, les jambes repliées

sous le corps, et la colonne

vertébrale aussi recourbée

que possible; la région

lombaire est désinfectée

comme

à l'ordi¬

naire. Dés qu'on a reconnu

les vertèbres lombaires, il est facile

de marquer d'un trait du

côté gauche leurs parties horizon¬

tales. Chez les enfants, l'aiguille doit pénétrer sur

la ligne

médiane, chez les

adultes à 5 et 10 mill. à droite

ou

à gauche

de la ligne médiane, et

être orientée de façon à l'atteindre

quand elle

rencontrera la dure-mère

;

on choisit le deuxième

ou le troisième espace ; quand on

rencontre l'os,

on

retire lé¬

gèrement le trocart, on

l'incline de façon à le faire glisser sur

la lame vertébrale et on pénètre facilement

dans le canal.

Quand on a la

sensation d'y avoir pénétré (ce qui arrive chez

l'adulte à la profondeur

de 4 à G c.),le mandrin est retiré, et

dés que le

liquide apparaît, remplacé par le petit appareil des¬

tiné à mesurer la

pression. Quand le liquide n'apparaît pas

immédiatement il faut

enfoncer ou retirer légèrement la ca¬

nule, ou

bien lui imprimer des mouvements de latéralité en

s'en servant comme

d'un levier pour écarter les racines ner¬

veuses011 les débris

arachnoïde "qui pourraient boucher l'ou¬

verture. Je 11e fais

jamais d'aspiration comme Ftirbringer et

c'est peut-être

à cela

que

je dois de ne pas avoir observé les

accidents que relate

cet auteur. La ponction est terminée quand

l'écoulementdevient

très lent,

on

bien quand la pression s'est

abaissée à 40mill. ou au

dessous. Il faut l'interrompre plus tôt.

Si le sujet accuse une

sensation gênante, céphalalgie, par

exemple.

Lorsquela pression, abaissée par laponction, se repro-

duitplusou

moins vite,

ce

qu'on remarque facilement, je cherche

à assurer un

écoulement plus durable, en fendant la dure-

mère. Pour cela

j'emploie

un

petit couteau en forme de lan¬

cette (une

lancette de 4 mill. de large) que j'introduis aux lieu

et place de

la canule, et avec lequel j'exécute alors un petit

mouvement de façon

à

couper

l'espace interlamellaire sur

toute sa hauteur.

Ordinairement quelques gouttes de liquide

céphalo-rachidien sortent par cette ouverture ; mais le plus

souvent

apparaît

un

œdème plus ou moins prononcé de la ré¬

gion

lombaire

;

jamais l'ouverture de la dure-mère 11e fut suivie

d'accidents.

La piqûre et

la plaie faite par le petit couteau sont fermés

avec du collodion

iodoformé

^».

Telle est la technique

de la ponction lombaire comme la

décrit Quincke dans sa

dernière communication au Congrès

de Lubeckr.

Quelques auteurs

ont essayé de modifier certains détails.

— 14 ^—

Ainsi Chipault aproposé de ponctionnerle cul-de-sac lombaire

par l'espace lombo-sacré. Il en donne plusieurs raisons excel¬

lentes et qu'on peut facilement vérifier sur le cadavre:

1° Le cul-de-sac a des dimensions plus considérables que

partout ailleurs. (18 milimêtres au lieu de 16, comme nous l'avons vu plus haut) ;

2° Il ne renferme plus que quelques filets nerveux accolés

sur ses parties latérales, tandis que sa partie médiane est occupée par le cul-de-sac arachnoïdien inférieur, véritable

réservoir du liquide céphalo-rachidien;

3° Les points de repaire sont d'une netteté remarquable ;

a. 5° Apophyse épiueuse lombaire, (en haut) ; b. lre Apophyse sacrée, (en bas).

c. Pour p'us de sûretéonpeut rechercherla surface osséuse

ovalaire sous cutanée, qui fait suite à la crête iliaque et qui est située au niveau de la première apophyse sacrée.

D'autres modificationsdoivent être signalées :

\daspiration proposée par Fiirbringer et abandonnée d'ailleurs à la suited'accidents, syncope, convulsions, céphalié, reprise par Goldscheider qui la limite aux premiers temps

de l'évacuation, ne sert plus que pour les ponctions explora¬

trices.

Le drainage a été proposé par Sahli de Berne pour per¬

mettre l'écoulement continu du liquide dans les cas où Quincke

faisait l'incision de la dure-mère. Il a employé des tubes de caoutchouc mou, des canules métalliques; il déclare que la technique est facile et les résultats satisfaisants. Néanmoins il reconnait que les instrumentssebouchent souvent et qu'il fau¬

drait essayer uneouvertureplus large. Aussi veut-il mieuxavec

EssexWynteret Pasteur (àMiddlesex-Hospital) établir un drai¬

nage avec des crins de cheval. La ponction suivie d'injection,

recommandée _par Von Ziemsen, à la suite d'expériences sur

le cadavre, étépratiquée par lui sur le vivant;

il

a

injecté

une

solution iodée légère; les résultats manquent.

Goldscheider

dans un cas de contracture, a injecté une solution stérilisée

de cocaïne sans aucun résultat.

Ces injections d'un liquide médicamenteux nous

semblent

très importantes au point de vue de l'avenir

thérapeutique de

laponctionlombaire. Malheureusement

le liquide modificateur,

les conditions qu'il doit remplir, tout estencore

à

trouver. Le

mode d'injection même, si l'on excepte les précautions

qu'il faut

toujours prendre quand il s'agit d'une cavité

close, n'est

pas complètement déterminée. Dans ses essais sur

le cadavre,

Ziemssen déclare qu'avec unepression de 700millimètres d'eau

le liquide colarant ne dépasse pas les espaces

sous-arachnoï-

diens sous cérébelleux. Nous avons répété l'expérience avec cette pression de 700 millimètres, en mettant le sujet dans -la position indiquée par Quincke; une couronne de trépan appli¬

quée au niveau delà partie supérieure de la scissure de Rol-

ando laissa échapper après incision de la dure-mère, une cer¬

taine quantité quantité de liquide coloré. Une ponction du

ventricule latéral laissa écouler une notable proportion de li¬

quide et l'écoulement continuaavec une pression de 400 à 450

millimétrés. Par conséquent, avec une pression assez faible,

mais lente, après ponction du ventricule, il serait possible

de faire passer un courant de liquide depuis le cul-de-sac lom¬

baire, jusque dans les ventricules cérébraux, de faire unesorte

de lavage de tout l'espace sous arachnoïdien. L'opération est-

ellepossible sur le vivant, et si elle l'est, pourra-t-elle donner

des résultats ? L'avenirnous le dira peut-être.

La question de matériel est secondaire; ^tout instrument

servant pour la ponction pleurale ou péritonéale peut servir.

Quincke emploie une série de trois canules ^avec mandrin de différente _grosseur auxquelles on peut adapter son appareil

— 16 ^—

enregistreur des

pressions. M. Chipault

se

sert d'un trocart

de deux millimètresdediamètreintérieur etde dix

centimètres

de longueur; gradué pour

mieux apprécier le degré de péné¬

tration, et d'une

aiguille pouvant remplacer le mandrin et

permettant les

injections médicamenteuses.

Naunyn préfère une

aiguille tranchante, et Von Ziemssen

l'aiguille de Dieulafoy.

Quant à Frânkel, Freyhan, Ewald,

Furbringer, ils emploient

la seringue de Pravaz munie d'une

aiguille plus longue et

plus forte.

Faut-il endormir le malade. — Non, nous dit M.

Weill,

parce qu'ilest le plus souvent

dans le

coma. — non. nous

dit

Chipault, parce que la piqûre est

insignifiante. Les auteurs

allemands sont d'avis qu'il ne faut donner le

chloroforme

qu'aux maladestrès abattus

mais conscients,

pour

éviter les

contractions brusquesde la masse sacro-lombaire au momen

de la piqûre. Ensomme peu importe,

l'anesthésie

ne

change

rien au résultat_ final.

Il ^nous reste maintenantà apprécier l'opération en elle-même,

en tant que techniquesans rien préjuger

de

ses

résultats, c'est-

à-dire examiner sesdifficultés et ses dangers.

Ses difficultés? Chipault, Weill, déclarent que l'opération

est d'une simplicité remarquable, et^que quelques

essais cada¬

vériques suffisent pour apprendre à la

faire convenablement.

Si on rencontre une lame vertébrale on incline l'instrument

et on le fait glisser de bas en haut. Le liquide ne

s'écoule

pas

etpourtanton est dans lecanal?il suffit de retirer ou

d'avancer

l'aiguille, à la faire basculer suivant les

conseils

de

Quincke,

ou même de recommencer l'opération. En un mot, d'après

tous les auteurs français ou étrangers, la ponction rachidienne

estencore plus facile que la ponction pleurale. Quant

à

ses dangers, ils sont assec

nombreux quoique faciles à éviter. Ils

— 17 —

tiennent d'une partà la

pénétration du trocart, d'autre part à

l'issuedu liquide.

Sans parlerde

l'infection méningée que la chirurgie antisepti¬

quedoit

savoir éviter, le trocart peut déterminer une hémor-

rhagie veineuse, ou

blesse

un

nerf. L'hémorrhagie qui

semble tant à craindrequand on

examine

sur

le cadavre injec¬

té, les grosses et

nombreuses veines intra-rachidiennes, est en

réalité très rare et toujours peu

considérable. Quant aux

blessures nerveuses, elles sont

également moins fréquentes

qu'onne le

croirait. Ces nerfs, baignant dans le liquide cépha¬

lo-rachidien, fuient devant

la pointe, et quand on essaie de les

piquer surle

cadavre,

on

est tout surpris du nombre de fois

qu'il faut répéter

l'expérience avant d'avoir réussi. Et en tout

cas, quand

l'accident arrive

sur

le vivant,il est de peu d'impor¬

tance, car tout se

limite à des douleurs et des contractures du

membre inférieur qui disparaissent

rapidement et

sans

laisser

de traces.

Tout autressont les accidentsdûs à l'issue

du liquide cépha¬

lo-rachidien. Nous laissons de côté les cas

où tout

se

borne

àune élévation passagère de la

température,

une

céphalée

plusou moins intense, une

arythmie du pouls, des convul¬

sions plus oumoins

généraliséés, tous phénomènes qui se cal¬

ment au bout de quelqnes heures ;

mais

on a

noté des cas

graves. Plusieurs

fois la ponction vertébrale a été suivie par

la mort subite après hyperthermie

considérable, petitesse du

pouls, lenteur de

la respiration. Tels sont les cas de Quincke,

(hydrocéphalie

simple, méningite tuberculeuse,) celui de Lich-

theim(tumeurcérébrale), ceux

deWahl, (tumeurs cérébrales).

Ces accidents foudroyants seraient dûs

d'après

ces

auteurs, et

d'après M. Chipault

à l'écoulement trop rapide et trop abon¬

dant du liquide

céphalo-rachidien. D'où l'indication, dans les

casd'évacuationd'hydrocéphalie

considérable, d'interrompre de

3 -K

•

— 18 —

emps en temps

l'écoulement comme dans les ponctions de

pleurésie et

d'ascîte.

Cependant il ne

faut

pas

egaxérer la fréquence et la gravité

des accidents : laponction

vertébrale faite

avec

précaution est

une opération

simple, facile,

ne

nécessitant ni matériel coû¬

teux, ni grande

expérience chirurgicale.

- 19 —

CHAPITRE II

Valeur

thérapeutique de la lombo-ponction.

Lorsque Quincke publia ses

premières observations

sur

la

ponction lombaire, on se

crut

en

possession d'un moyen ra¬

dical, pour guérir les

affections qui

se

traduiseut

^par

une

augmentation dépression

intra-rachidienne. Anssi pendant les

deux années qui s'écoulèrent entre

la communication de

Quincke en mai 1891, et le congrès

de Wiesbaden

en

1893,

la nouvelle méthode fut expérimentée dans une

foule de

ma¬

ladies où l'on admit a priori, avec plus ou

moins de raison,

l'existence de cette augmention de pression.

Nous

passerons

successivement en revue toutesles tentatives, et nous

étudie¬

rons dans un paragraphe

spécial les résultats obtenus dans

troisgroupes d'afiections :

les

tumeurs

cérébelleuses ou céré¬

brales, l'hydrocéphalie, les

méningites.

Ie Essais divers.

Les ponctions faites dans

l'urémie à forme cérébrale, par

Lichtheim, Ziemssen, n'ont

donné

aucun

résultat

;

même dans

les cas où la tention artérielle était très élevé, il

s'est écoulé

— 20^—

à peine

quelques gouttes de liquide; ancun changement n'est

survenu dans l'état du

malade.

Dansl'encéphalite

infantile (Quincke, Frankel) la sclérose

enplaques,

le tabès, la porencéphalie, les myélites chroniques.

(Ftirbringer) les résultats ont été complètement nuls. Nous de¬

vons signaler

aussi

un cas

d'épilepsie, traité par M. Chipault au

moyen de

la ponction vertébrale, Le nombre des crises qui

avant l'opération

était de 5â6par jour, est tombé à 1 par se¬

maine. L'observation

commencée il y a plusieurs mois continue,

l'amélioration se

maintient. Il serait intéressant de savoir si

l'épilepsie

qui est souvent heureurement influencée par les

opérations

chirurgicales, quelles qu'elles soient, ne serait pas

considérablement

améliorée sinon guérie, par l'application

rationnelle de la

lombo-ponction.

2e Résultatsdansles tumeurs,

l'hydrocéphalie,

les méningites.

Tumeurs. Les

phénomènes de compression cérébrale que

l'on observe dans les cas

de tumeurs intra-craniennes peu-

veuvent tenir au

développement de la tumeur elle-même ou

à la production

exagérée du liquide céphalo-rachidien. Le

plus

souvent les deux facteurs interviennent. Quand il s'agit

de tumeurs cérébelleuses

la compression des veines de Ga-

lien,

détermine

une

hydrocéphalie considérable, cause prédo¬

minante des

phénomènes

que

l'on observe. Mais quand le

néoplasme

siège ailleurs qu'au cervelet, s'il peut encore pro¬

duire

l'hydrocéphalie,

par un

autre mécanisme, l'irritation de

l'arachnoïde il peut

aussi devenir l'unique agent de la com¬

pression

encéphalique, comme dans le cas de sarcome diffus

delapie-mère

signalé

par

Lichtheim.

Il est

malheureusement impossible, dans la pratique de

— 21 —

faire la partde ^ce qui

revient à la tumeur, et de

ce

qui revient

auliquide, dans

les phénomènes de compression. Cependant

comme dansla majorité des cas,

c'est surtout le liquide qui

est en cause, que d'un autre

côté, la ponction est une opération

insignifiante comme

technique, il vaut mieux toujours

ponctionner.

Les bénéficesimmédiats de

l'opération sont des plus appré¬

ciables. Dès que

l'évacuation du liquide céphalo-rachidien est

terminée, le comaou

l'hébétude disparaissent, la température

revient à la normale, lepouls et

la respiration

se

régularisent,

la pupille

réagit et la cornée reprend sa sensibilité. Le liquide

se' reproduitplus ou

moins vite, les phénomènes reparaissent

mais rien ne s'oppose à une

nouvelle ponction. Quincke cite

plusieurs cas

où elle fut répétée jusqu'à six fois. Heubner pu¬

blie une observation où elle

fut recommencée trois fois, à huit

jours

d'intervalle,

avec

des améliorations telles que l'enfant,

dansle comaavant la

ponction, pût déclamer une petite pièce

de vers. M. Chipault

rapporte également

un

cas de tumeur cé¬

rébelleuse, où par

trois ponctions successives, il put maintenir

le malade dans un état

satisfaisant, la quatrième ne fut suivie

d'aucun résultat et le

malade

ne

fut

pas

ramené.

La durée de l'amélioration

n'est jamais bien considérable :

de quelques

semaines à quelques mois ; il arrive un moment

où l'opération ne

produit plus aucun eflet, et le malade suc¬

combe aux progrès de son

néoplasme. Mais supprimer les

phénomènes

de la compression encéphalique pendant les der¬

nières semaines que le

malade

a

à vivre, c'est déjà un résultat

qui n'estpas

à négliger.

Que dirons-nousdes cas,

où malgré le diagnostic de tumeur

vérifié à l'autopsie, la

lombo-p onction

a

été négative,J? (cas

deLichtheim, cas de

Furbringer, tumeur du lobe pariétal gau¬

che,cas de

Frankel

:

diagnostic hésitant entre une méningite

_ 22 —

et une encéphalite, à

l'autopsie, tumeur du lobe frontal). Ils

prouvent

simplement

que

la clinique est impuissante à recon¬

naître les compressions

cérébrales

par

tumeurs solides des

compressions par masse

liquide, et que dans ces cas, la ponc¬

tion peut être

faite à titre de ponction exploratrice.

Nous parlerons dans ce

paragraphe d'une affection qui ne

devrait _pasêtre

rattachée

aux

tumejrs proprement dites: les

tumeurs syphilitiques. Il est assez rare que

la syphilis céré¬

brale s'accompagne

d'épanchement intra-ventriculaire. Néan

moins deux observations de Quincke,

trois de Fûrbringer dé¬

montrent clairement que cet

épanchement

peu se

produire ;

peu nous importe

d'en saisir le mécanisme, irritation arach-

noïdienne ou compression veineuse ;

il suffit de constater qu'il

y a des cas de

compression encéphalique par hydrocéphalie

consécutive aux tumeurs syphilitiques.

Et

ce

qu'il

y a

de re¬

marquable, c'est que la

ponction

en

donnant issue au liquide

(jusqu'à 90

c.m3. dans

un

cas)

a

permis de faire face audan-

ger du moment, et

donné

au

traitement spécifique le temps

de produire son effet.

Hydrocéphalie. ^— Dans ce

paragraphe, nous aurons sur¬

tout en vue l'hydrocélaphie

congénitale et acquise. Depuis

longtemps on a essayé

d'évacuer le liquide céphalo-rachidien

dansl'hydrocéphalie

congénitale. Nons n'avons

pas

ici à passer

en revue toutes les méthodes qui ont

été employées

ni à en apprécier les résultats.

Qu'il

nous

suffise de

dire que laponction lombaire est

certainement la plus simple.

Quant à ses résultats les voici : Dès que

le liquide céphalo-

rochidiens'est écoulé, on voit les fontanelles s'affaisser, peu

à

peu les convulsions

deviennent plus

rares,

la vision s'améliore.

Maie l'effet delaponction est très passager,

cinq

ou

six jours

après, le liquide s'est

reproduit,

par une

nouvelle ponction les

symptômess'atténuent encore.

Cependant

au

bout d'un certain

nombre de ponctions,

le malade

ne

retire plus aucun bénéfice

del'opération

où bien il meurt de tuberculose. Quelle que soit

eneffetlathéorie

qu'on admette pour expliquer l'hydrocéphalie

congénitale,

il

reste

certain que le point de départ le plus or¬

dinaireestun état

défectueux de l'encéphale. Or la ponctionne

sauraitrefaire la substance

cérébrale, et réussît-elle à guérir

radicalement les

symptômes de compression, ce qu'elle ne

fait pas

toujours, elle

ne

saurait faire vivre les fonctions absentes

de par le

développement embryonnaire. D'un autre côté les

cas où

l'hydrocéphalie congénitale traitée par les ponctions,

aétésuivie de

tuberculose sont très nombreux. Faut-il admettre

iciune relation de cause

à effet? faut-il croire que les tuber¬

cules existaient

déjà avant la naissance et qu'ils ont été là

cause de

l'hydrocéphalie congénitale. Toujours est-ii que la

lombo-ponction

n'a donné aucun résultat appréciable. Même

dans les cas ou la

maladie, affecte une marche extrêmement

lente,

entrecoupée de poussées aiguës, la ponction lombaire

n'a pas

produit d'effet pallatifbien réel.

Dans

l'hydrocéphalie acquise les résultats semblent être

un peu

meilleurs. Quincke cite l'observation d'un garçon de

9 ansqui fît une

chute sur la glace, et chez lequel cinq jours

après,

commencèrent à se manifester des symptômes de com¬

pression

cérébrale. Deux ponctious furent faites, donnant issue

à environ 60

c.m3. de liquide. L'amélioration ne fut pas im¬

médiate, mais ^au

bout de quelques jours, elle fut considérable.

Quincke cite encore

le

cas

d'un garçon de 8 1/2, chez lequel se

développa

lentement une hydrocéphalie avec phénomènes

aigus survenus

brusquement. La ponction amena une amé¬

lioration très

notable. D'autres observations, d'Ewald, de

Butry, de Ziemssen,

tendent également à prouver que dans

l'hydrocéphalie acquise, la lombo-ponction est à recom¬

mander.

— 24 ^—

Enfin il _yadescas

d'hydrocéphalie où la marche chronique

estmarquéede temps

à

autre par

des poussées aiguës d'hy¬

persécrétion

séreuse.La ponction fait cesser la crise, et permet

le retouràl'état chronique antérieur.

Comme exemples citons

quatre

observations de Quincke, dont les résultats inconnus

dansdeux cas, ont été

excellents dans les deux autres ; et une

observation de M. Chipault, relative

à

un

commis

en

librairie,

atteintd'hydrocéphalie,et

qui

en

l'espace d'un an, eut «quatre

crisescaractérisées parde l'hébétude

profonde, et de la cépha¬

lée généralisée sans

tempérarure. La ponction fit disparaître

chaque fois ces

accidents et dans l'intervalle des crises le

maladefûtassez bienpour pouvoir

remplir

^avec

intelligence les

travaux de sa profession. »

Nous placerons ici

les hydrocéphalies consécutives aux in¬

terventions chirurgicales. Quel est

leur mode de production ?

Ya-t-il méningite u? En tous cas,

il n'y

a pas

infection.

Les observations d'hydrocéphalie

consécutive

â

l'opération

du spina-bifîda, et

traitée

par

la lombo-ponction sont très

rares. Nousn'avons trouvé publiée que

celle d'Ewald, où l'on

fît deux ponctions; le sujet

mourut de tuberculose, de sorte

que nous ne pouvons

rien conclure.

M. Maurice Pollasson (Lyon) écrit dans

la Semaine médi¬

cale de 1893, ^p. 814.

Certains accidents mortels, consécutifs

à des interventions

de la chirurgie

crânis-enciphalique, paraissent dus à une hy-

persécration

du liquide céphalo-rachidien, à l'augmentation

de pression qui en

résulte, et à cette pression s'exerçant ^sur

le bulbe. Jeles ai observés dans deux cas, un cas

de drainage

capillaire de

la cavité crânienne chez

un

enfant atteint d'hydro¬

céphalie, et un cas

d'extirpation d'une tumeur pulsatile de

crâne en rapport avec le sinus

longitudional supérieur qui fut

ouvert. La mort survint dans lesdeuxcas avec

les symptômes

- 25 -

suivants : état comateux, élévation considérable delatempéra¬

ture (uncas42el. ) accélération du pouls et de la respiration,

pas de contracture, ni convulsions, ni vomissements. A

l'au¬

topsie pas de méningite,

d'encéphalite,

mais

augmentation de

la quantité deliquide céphalo-rachidien. La conséquence pra¬

tique : on pourra songer à donner un

écoulement plus

ou

moins large au liquide céphalo-rachidien. »

En résumé la ponction vertébrale, n'est pasà employer

dans l'hydrocéphalie congénitale.

Seules les poussées aiguës

des hydrocéphalies chroniques, et les

hydrocéphalies consé-

cuti /es aux interventions chirurgicales, semblent devoir en bénéficier.

(c) Méningites. ^— A

l'exception de

rares

tentatives de

Ziemssen, dans la méningite

cérébro-spinale épidémique, de

Quincke, Ewald, dans les

méningites traumatiques

^;

de Fur-

bringer dans deux cas de

méningite otique, toutes

sans aucun

succès d'ailleurs, la grande

majorité des observations

se rap¬

portant à l'infection

méningée, ont trait à la tuberculose.

Sinousjetons un coup

d'œil

sur

la symptomatologie de la

méningite, nous voyons

qu'elle

se

divise

assez

nettement en

3 périodes : une phase

prémonitoire,

une

période d'excitation

et unepériode de

dépression

ou

de

coma.

Pendant la première,

les méninges irritées,

sécrétentenabondanceduliquidecéphalo-

rachidien, qui, par 'son

action compressive

ou

toxique déter¬

mine l'apparition des

phénomènes de la deuxième et troisième

période. Dès lors, rien de

plus rationnel

que

de combattre ces

symptômes,par

l'évacuation du liquide

en

excès, parlalombo-

pontion.

Des nombreuses opérations

de Quincke, de Fiirbringer

(37 cas), Lenhartz, Ziemssen,

Heubner, etc., en Allemagne, il

résulte que la ponction

lombaire diminue l'intensité des symp¬

tômesd'une manière trèsappréciable.— Pasteur,

du Middlesex

4 *

Hospital, a

traité plusieurs

cas par

la ponction et le drainage

lombaires, avec

amélioration passagère. Dans les trois cas

que M. Weill a eu

l'obligeance de nous communiquer, la mort

est arrivée quelques heures

après la ponction. De même dans

trois cas de M. Colrat, et un cas

de M. Rabot. D'un autre côté

Lichtheim prétend que dans

15

cas

où il

^a

fait la ponction, ses

malades n'en ont retiré aucun

bénéfice, même

passager. — D'autre pirt, que

faut-il

penser

de

ces

deux cas publiés l'un

Freyhan, l'autre par

Goldscheider de méningites tuberculeuses

guéries? Que le

symptôme

a

disparu probablement, mais que

la maladie n'est pas complètement

guérie et

que

sûrement la

ponction

lombaire unique qui fut faite n'a pas été la seule cause

des résultats.

D'ailleurs entre ces deux extrêmes : pas

de résultats et

guérison, se trouve

la vérité

:

toutes les observations publiées

par M.

Weill, M. Besnard, Quincke, etc., à l'exception de

celles de Lichtheim

mentionnent des résultats immédiats

appréciables ^:

cessation des vomissements, de la raideur de la

nuque,

régularité du pouls, abaissement de la température,

diminution de la céphalée. Tous ces

phénomènes ont été amen¬

dés pendant un temps

plus

ou

moins long, depuis quelques

heuresjusqu'à

plusieurs jours, suivant que la ponction était

faite avant ou pendant le coma.

Cependant

en

aucun cas, la

ponction

n'a

eu aucune

action sur la marche de la maladie.

Faut-il pourcela

rejeter la ponction lombaire dans la mé¬

ningite ? Non, nous sommes

absolument de l'avis de Heubner

quidit :

Quand dans

une

aussi terrible maladie, où l'on prévoit

deux àtrois semainesà l'avance,

la mort d'un enfant qui est à

peine

souffrant

pour ceux

qui l'entourent, l'on a sous la main

un moyen qui peut

atténuer les douleurs de l'un et les angois¬

ses des autres, on doit

l'utiliser. N'employons-nous pas, dans

le même but les saignées, les

narcotiques et d'autres moyens,

— 27 —

sans avoir aucune illusion sur leurs

résultats thérapeutiques?

Dans un travail intitulé : Meningitis serosa,

Quinke décrit

' des poussées aiguës

d'hypersécrétion séreuse, chez des indi¬

vidus à encéphale normal,

semblables à celles qu'on observe

chez les individusà encéphale défectueux.

Ce n'est

pas

le cas

d'en discuter icil'existence; disons

cependant

que

M. Chipault,

trouve que les

observations de Quincke« sont sujettes à cau-

t

tion et que dans toutes ou presque toutes, la crise aiguë dont

ce dernier auteur fait toute la

maladie,

a eu un

substratum

chronique ou

congénital passé plus

ou

moins inaperçu. » M.

Weillnousdit qu'il n'a pas eu

l'occasion de voir des cas de ce

genre et qu'il

n'en

apas

la moindre idée.

^—

Quoi qu'il en soit

peu nousimporte,

il suffit de constater que dans les quatorze

obserservations qu'il présente,

Quincke

a

tait la ponction dans

la moitié des cas, que la

guérison est survenue aussi souvent

parle traitement

ioduré mercuriel que lorsqu'il y eut ponction,

et que celle-ci ne

fut jamais employée seule, de sorte qu'on

peut parfaitement

rapporter tous les succès ^au traitement con¬

comitant.

Quelleappréciationporterons-nous

maintenant sur l'ensemble

des résultatsthérapeutiquesde

la ponction lombaire ? sa valeur

curative est desplus

discutables; l'opération n'a à son actif ^au¬

cun cas de guérison qui

sontienne l'examen des faits. Dans les

observations de Frehyanet de

Golescheider où le malade guérit

de ^saméningite, les auteurs

eux-mêmes ne croient pas devoir

attribuer la guérison à la

ponction unique qu'ils ont faite.

ç

Quant à la valeur palliative, elle est réelle : dans l'hydrocé¬

phalie

consécutive

aux

tumeurs, elle est incontestée; dans l'hy¬

drocéphalie

congénitale,

son

utilité est diversement appréciée

par les auteurs

.Tandis

que

M. Chipault écrit, que l'effet palliatil

produitn'a en

réalité

pas

la moindre valeur thérapeutique, la

généralitédes

auteurs allemands déclare en avoir retiré de bons

r

— 28 —

effets, assez durables

même ^plusieurs mois), à la condition de

renouveler laponction.

Enfin dansles méningites, particulièrement la

méningite

tu¬

berculeuse où la ponction esi le

seul

moyen

palliatif susceptible

d'être employé, la ponction

lombaire, si elle

ne

recule

pas

l'issue fatale, atténue du

moins suffisamment les douloureux

symptômes, pour

mériter d'être conservée.