Inscription individuel 24h de PARIS TELETHON 2009
Bulletin à retourner à :
ASCAN Course à Pied – Jacques SAUCEDE - 233 Boulevard Saint Germain 75355 PARIS CEDEX 07 SP
Renseignements : ascan.athle@assemblee-nationale.fr Numéro de dossard (réservé organisation) : ……….
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse : ……….
………
Code Postal : ………… Ville : ………..
Adresse email : ……….………@…………..……….
Droits d’engagements coureur : 40 euros par chèque à l’ordre de l’ ASCAN
Incluant ravitaillement permanent pendant l’épreuve sous chapiteau. Les accompagnateurs devront être en compagnie d’un coureur individuel muni de dossard.
Vos principales performances/courses courues :
Temps / Lieu / Date / Classement (facultatif) Marathon
100Km 24h
Autres Ultras
Le participant s’engage par son inscription à respecter le règlement de course disponible en téléchargement sur le site de l’organisation.
Date / Signature précédé de « Lu et approuvé »
