Inscription équipe 24h de PARIS TELETHON 2009
Bulletin à retourner à :
ASCAN Course à Pied – Jacques SAUCEDE - 233 Boulevard Saint Germain 75355 PARIS CEDEX 07 SP
Renseignements : ascan.athle@assemblee-nationale.fr
Nom de l’équipe : ………Numéro de dossard : ……….
(réservé organisation) Capitaine d’équipe
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse : ……….
Code Postal : ………… Ville : ………..
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 1
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 2
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 3
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 4
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 5
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 6
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Coéquipier(ère) 7
Nom : ……… Prénom : ………..
Date de naissance : ……… □ Homme □ Femme
Adresse email : ……….………@…………..……….
Droits d’engagements équipe : 100 euros à l’ordre de l’ ASCAN
Incluant ravitaillement permanent pendant l’épreuve sous chapiteau.
