10 Avenue Jean Jaurès 86300 CHAUVIGNY
FICHE D’INSCRIPTION
ATTENTION A REMPLIR RECTO / VERSO
NOM : PRENOM :
Age : ans
Nom des Parents ou Tuteur ( si nécessaire ) : Adresse :
86 Ville :
Téléphone : 05 49 / 06
Instruments : 1er 2ème
Pour une personne de la même famille déjà inscrite préciser : Nom : Prénom : instrument :
Instrument loué : Si OUI Préciser la durée :
Participation à l’orchestre d’HARMONIE : OUI NON (entourer la mention concernée)
Participation à la classe d’Orchestre : OUI NON
Si impayé préciser !!
1er Trimestre + Inscription : € 2ème Trimestre : €
3ème Trimestre : €
Les 3 chèques à l’ordre de : « Ecole de Musique de Chauvigny » Mettre le nom et le prénom de l’élève au dos des chèques
HARMONIE MUNICIPALE de CHAUVIGNY
Association loi 1901 - Fondée en 1884
ECOLE de MUSIQUE de CHAUVIGNY
Section d’ Enseignement Musical créée en 1971
ACCUSE DE RECEPTION DU REGLEMENT INTERIEUR
Moi Mme / Mlle / Mr déclare avoir pris
possession du règlement intérieur de l’école de musique de CHAUVIGNY et en prendra connaissance .
DATE et SIGNATURE
Le / /
HARMONIE MUNICIPALE de CHAUVIGNY
Association loi 1901 - Fondée en 1884
ECOLE de MUSIQUE de CHAUVIGNY
Section d’Enseignement Musical créée en 1971 10 Avenue Jean Jaurès 86300 CHAUVIGNY
