FICHE D’INSCRIPTION ASCM TOULON APNEE 2009 / 2010
Prénom NOM : Date de naissance : Adresse postale : Adresse mail : Adresse skype : Téléphone :
Niveaux en apnée : débutant / confirmé
apnée dynamique : avec palmes : sans palme : apnée statique :
poids constant :
Objectifs : chasse sous-marine apnée plaisir compétitions
En cas d’accident : contacter : Téléphone n°1 et nom :
Téléphone n°2 et nom :
Nom et téléphone du médecin traitant :
Cotisations : par mois 40€ / par trimestre : 80€ / annuel : 220€
(licence non comprise). Licence et adhésion: 45 Euros.
Tarifs spéciaux et préférentiels pour les sorties en mer, renseigne- ments à prendre ultérieurement auprès du club
Pièces à fournir :
Fiche d’inscription complétée et signée Chèque à l’ordre de ASCM TOULON APNEE 3 photos d’identité
Certificat médical d’aptitude à l’apnée et aux sports subaquatiques de moins d’un an (original)
Photocopie de la licence en cours de validité
Pour les mineurs (activité ouverte à partir de 16 ans), autorisation parentale (original) du ou des parents ayant l’autorité parentale (photocopie du livret de famille) accompagnée de la photocopie de leur carte d’identité et lettre de décharge (original)
Je reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur.
A ………, le ……….
Signature
Renseignements particuliers
