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Autorisation Parentale

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Academic year: 2022

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Institut Saint-Dominique ― Section Secondaire ― 38 rue Caporal-Claes 1030 Bruxelles www.saintdominique.be ― 02 240 16 10 téléph. / 11 télécop. ― saintdominique@ens.irisnet.be

Autorisation Parentale

TALON D’INSCRIPTION

Je, soussigné(e), Nom :

Prénom : Nationalité : Née à :

Domiciliée à :

autorise par la présente mon fils/ ma fille , ...,

dont je suis légalement responsable, à quitter le territoire belge en compagnie de son école (l’Institut Saint-Dominique, sis rue Caporal Claes 38, 1030 Bruxelles) pour participer au voyage de classe organisé à Lisbonne, au Portugal, du 25 mars 2012 au 29 mars 2012.

Signature

...

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