Institut Saint-Dominique ― Section Secondaire ― 38 rue Caporal-Claes 1030 Bruxelles www.saintdominique.be ― 02 240 16 10 téléph. / 11 télécop. ― saintdominique@ens.irisnet.be
Autorisation Parentale
TALON D’INSCRIPTION
Je, soussigné(e), Nom :
Prénom : Nationalité : Née à :
Domiciliée à :
autorise par la présente mon fils/ ma fille , ...,
dont je suis légalement responsable, à quitter le territoire belge en compagnie de son école (l’Institut Saint-Dominique, sis rue Caporal Claes 38, 1030 Bruxelles) pour participer au voyage de classe organisé à Lisbonne, au Portugal, du 25 mars 2012 au 29 mars 2012.
Signature
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