SAISON 2008 – 2009 Date : ………..……..
NOM : ………..PRENOM :……….……….
ADRESSE :………
CODE POSTAL :………..VILLE :………
NE (E) LE : ……….. Handicap : Oui Non N° SS :……….. EMAIL :………
TEL PERSONNEL : ……….TEL D’URGENCE :……….……..
AUTORISATION PARENTALE
NOM du responsable légal :………..
ADRESSE :………
TEL EN CAS D’ACCIDENT :………
AUTORISE MON ENFANT A PRATIQUER LE JUDO ET A PARTICIPER AUX COMPETITION SPORTIVES
DURANT LA SAISON ET AUTORISE LE CLUB A PRENDRE LES MESURES NECESSAIRES EN CAS D’ACCIDENT.
SIGNATURE : DATE :
Je désire adhérer à un complément d’assurance Je ne désire pas adhérer à un complément d’assurance
PIECE A FOURNIR LE JOUR DE L’INSCRIPTION IMPERATIVEMENT
1 Certificat médical – 1 photo – 2 Enveloppes timbrées à votre adresse ( 2 par famille)
ATTENTION ! Tout dossier sans certificat médical sera refusé dans un délai de 15 jours
Cadre réservé au club ( mettre une croix si pièce fournie )
Certificat médical Licence F.F.H F.F.J.D.A :…………..
Photo
2 Enveloppes timbrées
Cotisation (une par famille) :…………..
Tarif Cours annuel :………… Réduc % (3ème 20%, 4ème 50%, centre 10%) : ….. Total : …………
Mode de règlement :
Autre (ceinture) (5 €) :………….Espèce : Reçu N° ………….
Chèque : N°
TOTAL GLOBAL : ……….
Chèque loisir (Banque) :
Personne qui s’est occupé du dossier :
