A renvoyer au club organisateur avec une enveloppe timbrée à votre adresse.
BULLETIN D’ENGAGEMENT
PILOTES :
NOM :………. Prénom : ……… CLUB : …………N° licence : N° de permis : ………
NOM :………... Prénom :………. CLUB : …………
N° licence : N° de permis : ………
Assistant :
NOM :………. Prénom :……….N° licence : CLUB :…………
N° de course : N° de transpondeur :
………Adresse d’un membre de l’équipage :
N°…………. Rue : ………..
Code Postal : . Ville : . Téléphone :………..
CATEGORIE:
KART 602/652 2 CV/4L KART 500/Open QUAD
Souhaite participer à la soirée cochon grillé (10€): oui non
Si oui nombre de personnes : ………x
10
=…….Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Demande à s’engager dans
l’épreuve d’endurance
UFOLEP de La Chapelle Vicontesse qui se déroulera le 24/25 octobre09 Clôture des inscriptions le 04/10/09.Reconnaît avoir pris connaissance des règlements de l’épreuvee et s’engage à ls respecter, ainsi qu’à se conformer aux directives des organisateurs et des officiels. Verse à cet effet les droits d’inscription (participation aux frais de sécurité) s’élevant à 90 € (25€ frais de sécurité + 20€ frais d’organisation soit 45€ par pilote) chèque à l’ordre du T.M.C.
Fait à . Le
Signatures suivie de la mention « Lu et approuvé ».
Pilote1 : Pilote 2 : Assistant :
CONFIRMATION D’INSCRIPTION (Remplie par l’organisateur) Nom : . Prénom :
CATEGORIE : Montant versé : Dû A devoir
Contrôle technique : le 24/10/09 de 9H00 à 12H30
Début des épreuves : le 24/10/09 14H00 et le 25/10/09 8h30
L’organisateur, Fait à NAVEIL le .
Engagements à retourner à l’adresse suivante :
MARTINET Michael 6 rue du Sérouard 41100 NAVEIL Tél : 02 54 89 03 97
