Les fracas ouverts du coude
Prise en charge
Dr BRINKERT David Dr SCHENCK Benoit Pr ADAM Philippe CHU de Strasbourg
Mécanisme lésionnel
•
Accident à haute énergie
• Coude de portière
• Motard
• AVP
Mécanisme lésionnel
•
Accident à haute énergie
• Coude de portière
• Motard
• AVP
•
Ecrasement
• Machine agricole
• Machine industrielle
• Pétrins
Mécanisme lésionnel
•
Accident à haute énergie
• Coude de portière
• Motard
• AVP
•
Ecrasement
• Machine agricole
• Machine industrielle
• Pétrins
•
Balistique
• arme de guerre
• arme de chasse
• arme civile
• Syndrome des loges
1° Analyse des lésions au coude
• Lésions osseuses
• Coude haut
• Fractures de la diaphyse, fractures supracondyliennes et refends
intercondyliens
• Coude Moyen
• Fracture luxation du coude, à travers les condyles ou trans-olécranienne
• Coude inférieur
• Fracture haute des deux os de l’avant bras
1° Analyse des lésions au coude
•
Lésions osseuses
• Clichés en traction
• Scanner moyennement informatif intérêt des reconstruction 3D mais difficiles en urgence
• Si lésion ischémique,
ostéosynthèse rapide (FE) pour passer au temps vasculaire
• Si FE : attention aux lambeaux possibles
• Si nécessité de greffe osseuse : dans un deuxième temps
1°Analyse des lésions au coude
•
Lésions osseuses
•
Lésions vasculaires
• Interruption artérielle pure / artérielle et veineuse
• Section complète ou rupture sous-adventitielle
• Exploration avec recoupe : flux artériel franc
• Préparation de la jambe pour prélèvement de la saphène externe
• Recoupe osseuse pour raccourcissement de l’humérus (ostéotomie en chevron)
• Artériographie peut se justifier dans les cas de diagnostics difficiles
• Traumatisme fermé, traumatisme à double étage, traumatisme proximal
• Ne doit pas retarder le geste de revascularisation
• Nous préférons pour sa rapidité l’angioscanner réalisé lors du bodyscanner à l’admission
1°Analyse des lésions au coude
•
Lésions osseuses
•
Lésions vasculaires
•
Lésions cutanés
• Apprécier la perte de substance et sa localisation
• Couverture des éléments nobles
• En urgence pour un pontage vasculaire
• Jusqu’à 48 h pour une lésion articulaire
• Lambeaux locaux sont difficilement utilisable
• Le grand dorsal, pédiculé ou libre, reste le lambeau de choix
1°Analyse des lésions au coude
•
Lésions osseuses
•
Lésions vasculaires
•
Lésions cutanés
•
Lésions nerveuses
• les 3 troncs nerveux sont exposés mais le plus touché surtout par déformation en valgus est le nerf ulnaire
• La suture directe primaire des nerfs est la règle sinon il faut les repérer (raccourcissement de l’humérus !)
• rechercher systématiquement une lésion du plexus brachial
(douleurs à la percussion en sus et sous claviculaire, contraction isométrique du deltoïde, des pectoraux, du grand dorsal, recherche d'un syndrome de Claude Bernard Horner).
1°Analyse des lésions au coude
•
Lésions osseuses
•
Lésions vasculaires
•
Lésions cutanés
•
Lésions nerveuses
•
Lésions musculaires
• l'étape du parage la plus difficile à réaliser car il faut
exciser les muscles dévitalisés sans être mutilant.
• Une destruction massive des muscles des loges antérieures et postérieures, associée en général à un fracas des deux os de l'avant bras constitue en règle une impasse thérapeutique.
2° Classification des fracas ouvert du coude : TCMS (Traumatisme Complexe du Membre Supérieur)
•
TCMS 1 : Amputation totale ou sub totale.
2° Classification des fracas ouvert du coude : TCMS (Traumatisme Complexe du Membre Supérieur)
•
TCMS 1 : Amputation totale ou sub totale.
•
TCMS 2 : Membre en continuité, avec dévascularisation
distale.
•
TCMS 1 : Amputation totale ou sub totale.
•
TCMS 2 : Membre en continuité, avec dévascularisation distale.
•
TCMS 3 : Membre en continuité, non dévascularisé mais fracture complexe et perte de substance cutanée.
2° Classification des fracas ouvert du coude : TCMS
(Traumatisme Complexe du Membre Supérieur)
3° Stratégie chirurgicale
•
il n’y pas (encore !!!) de prothèse idéale au mb sup
il faut essayer de rester conservateur
•
L’amputation est légitime si
• Lésion d’écrasement de l’ensemble des muscles de l’avant bras
• Ischémie dépassée
• Il faut sauver le patient !!!
(MESS)
JOHANSEN K et AL. Objective arteria accurately predict amputation following lower extremity trauma - J trauma 1990 - P. 30, 568, 573.
3° Stratégie chirurgicale
3° Stratégie chirurgicale
• il n’y pas (encore !!!) de prothèse idéale
il faut essayer de rester conservateur
• L’amputation est légitime si
• Lésion d’écrasement de l’ensemble des muscles de l’avant bras
• Ischémie dépassée
• Il faut sauver le patient !!! (MESS)
• Modalité d’amputation
• Si coude conservable la longueur des 2 os de l’avant bras doit être de 10 cm pour être facilement appareillable
• Parfois il faut savoir faire un lambeau microchirurgical de couverture de l’avant bras pour conserver cette longueur du moignon
• Lambeau régional ou à distance mais aussi lambeau microchirurgical sur membre banque
3° Stratégie chirurgicale : Arbre décisionnel
• TRAUMATISME COMPLEXE DU COUDE
Isolé polyfracturé polytraumatisé
EVALUATION
Mécanisme TCMS 1, 2, ou 3 Score MESS
Bilan radiologique Angioscanner
Pronostic Vital non engagé Pronostic Vital engagé
Régularisation hémostase si
hémorragie ou ischémie Membre non conservable
Moignon court
Lambeau cutané ou ostéocutané Membre banque
Reconstruction
Ostéosynthèse Revascularisation Couverture cutanée
4° temps chirurgicaux
•
Installation
4° temps chirurgicaux
•
Installation
•
Excision-Parage-lavage
•
Bilan des lésions
4° temps chirurgicaux : ostéosynthèse interne ou
FE ?
Ostéosynthèse
•
Il faut essayer d’obtenir une restauration
articulaire
•
Ostéosynthèse par plaque
•
ou clou ?
4° temps chirurgicaux : ostéosynthèse interne ou
FE ?
Ostéosynthèse
•
Il faut essayer d’obtenir un profil articulaire
•
Ostéosynthèse interne ou externe ?
• Si l’articulation est conservable anatomie la plus parfaite possible
• Synthèse par plaques, vis, broches et/ou FE l’essentiel est d’avoir une articulation congruente et suffisamment stable pour autoriser les manipulations liées aux pansements
ostéosynthèse
• L'intérêt du fixateur est de pouvoir suivre l'évolution cutanée d'une plaie ou d'un lambeau.
• En cas d'ostéosynthèse mixte, le fixateur externe pourra être retiré précocement (entre trois et six semaines) en fonction de l'évolution cutanée.
Ostéosynthèse : à tout prix ?
Ostéosynthèse à tout prix ?
Ostéosynthèse à tout prix ?
•
Si la comminution articulaire est majeure
• une arthrodèse d'emblée par plaque coudée, en essayant au maximum de conserver la pronosupination,
TRAUMATISMES COMPLEXES DU COUDE : STRATÉGIE CHIRURGICALE EN URGENCE
K. Guelmi
Maîtrise Orthopédique n°120 - janvier 2003
Ostéosynthèse à tout prix ?
•
Si la comminution articulaire est majeure
• une arthrodèse d'emblée par plaque coudée, en essayant au maximum de conserver la pronosupination,
• soit réaliser une fixation externe en résection articulaire et différer la reconstruction articulaire ( greffe osseuse, prothèse, allogreffe, arthrodèse secondaire…)
Ostéosynthèse à tout prix ?
Revascularisation
TCMS 1 ou TCMS 2
•
Le temps d’ostéosynthèse ou de stabilisation doit être rapide pour diminuer le temps d’ischémie
•
Temps vasculaire réalisé par chirurgien vasculaire ou par chirurgien orthopédiste ?
•
Préparer la jambe pour prélèvements de greffon saphène
•
FASCIOTOMIE !!!
Revascularisation
Couverture cutanée
•
Indispensable si l’articulation est exposée
•
Urgente si une suture vasculaire ou un pontage est exposé
• Lambeaux locaux sont en général de peu d’utilité dans les grandes pertes de substance
• lambeau brachial latéral à pédicule distal
Couverture cutanée
• Lambeaux locaux
• Lambeaux régionaux à distance :
• lambeau de grand dorsal , libre ou pédiculé
TRAUMATISMES COMPLEXES DU COUDE : STRATÉGIE
CHIRURGICALE EN URGENCE K. Guelmi
Maîtrise Orthopédique n°120 - janvier 2003
Couverture cutanée
• Lambeaux locaux
• Lambeaux régionaux à distance :
• lambeau de grand dorsal , libre ou pédiculé
• Lambeau mammaire
Couverture cutanée
• Quand faut-il couvrir ?
•
Godina a démontré les bons résultats dans le cas d’une couverture en urgence
•
Lister démontre que l’on peut attendre 24-48 heures pour réaliser ce geste de couverture
•
Intérêt de la TPN
GODINA M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities Plast. Reconstr surg 1986. P. 78, 28, 292.
LISTER G, SHEKER L.
Emergency flaps to the upper extremity - J hand surg 1998 - P. 13, 22-28.
Conclusion
•
Les fracas ouverts au coude sont rares
•
Entrent souvent dans le cas de polytraumatisme
•
Nécessitent une analyse rapide et soigneuse des lésions
• Osseuse
• Vasculaires
• Nerveuses
• Cutanées
• Musculaires
• Equipe multidisciplinaire doit prendre en charge le patient
Merci de votre attention
Janvier 2011
