Corrélation entre la fatigue et l'anémie chez des patients hospitalisés dans un programme de soins de support oncologique

Thesis

Reference

Corrélation entre la fatigue et l'anémie chez des patients hospitalisés dans un programme de soins de support oncologique

LANIER, Cédric

Abstract

Malgré les progrès thérapeutiques en oncologie, les cancers restent grevés d'un taux de morbidité élevé. La fatigue reliée au cancer (FRC) est un symptôme fréquemment rapporté par les patients et invalidant dont les mécanismes physiopathologiques restent encore mal connus. Notre étude a exploré la prévalence et l'impact de la FRC par des questionnaires standardisés chez 160 patients hospitalisés en soins de support oncologiques pour un cancer à un stade avancé et cherché à identifier les corrélations entre la FRC et les étiologies bio-médicales classiques, dont l'anémie. Nos résultats confirment la prévalence majeure et l'impact négatif de la FRC chez les patients cancéreux. Dans notre collectif, en dehors du problème oncologique et de ses traitements, il n'y avait pas de corrélation entre les facteurs biomédicaux, notamment l'anémie, et la FRC, qui était en revanche corrélée à la détresse émotionnelle. En conclusion, la FRC est un problème très prévalent aux origines complexes.

LANIER, Cédric. Corrélation entre la fatigue et l'anémie chez des patients hospitalisés dans un programme de soins de support oncologique. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2011, no. Méd. 10636

URN : urn:nbn:ch:unige-145455

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:14545

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:14545

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

1 / 1

Section de médecine Clinique, Département Réhabilitation et Gériatrie

Service de Médecine Interne et de Réhabilitation (SMIR)

Thèse préparée sous la direction de la Professeure Anne-Françoise Allaz

CORRELATION ENTRE LA FATIGUE ET L’ANEMIE CHEZ DES PATIENTS HOSPITALISES DANS UN PROGRAMME DE

SOINS DE SUPPORT ONCOLOGIQUES

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Cédric LANIER de

Genève (GE)

Thèse n° 10636

Genève 2011

2

Table des matières

Table des matières ... 2 

Résumé ... 5 

1.  Introduction ... 6 

1.1  Raison d'être de l'étude ... 7 

1.2  Définition ... 7 

1.3  Épidémiologie ... 8 

1.4  Impact sur la qualité de vie... 8 

1.5  Mécanismes et facteurs associés ... 9 

1.5.1  L’anémie ... 9 

1.5.2  L’inflammation ... 11 

1.5.3  Le cancer et ses traitements ... 11 

1.5.4  Les facteurs émotionnels (anxiété, dépression, troubles du sommeil) ... 11 

1.5.5  « Vision » multifactorielle ... 13 

1.6  Mesure de la fatigue ... 15 

1.6.1  Le « Brief Fatigue Inventory » ... 17 

1.7  Traitement de la fatigue reliée au cancer ... 18 

1.8  Présentation du concept de soins de support ... 19 

2  Méthode ... 21 

2.1  Cadre ... 21 

3

2.2  Population ... 21 

2.3  Aspects éthiques ... 22 

2.4  Mesures et Instruments ... 22 

2.4.1  Données biomédicales ... 23 

2.4.2  Choix des instruments de mesure de la fatigue ... 25 

2.5  Analyses statistiques ... 27 

3  Résultats ... 28 

3.1  Inclusion des patients ... 28 

3.2  Caractéristiques cliniques des patients ... 28 

3.3  Prévalence et impact de la fatigue ... 29 

3.4  Anémie ... 30 

3.5  Corrélations ... 30 

3.5.1  Corrélation entre la fatigue et la qualité de vie ... 30 

3.5.2  Corrélation entre la fatigue et les données biomédicales ... 30 

3.5.3  Corrélation entre la fatigue et l’anémie ... 31 

4  Discussion ... 33 

5  Conclusion ... 36 

Tables ... 37 

Annexes ... 43 

Références ... 49 

4

R EMERCIEMENTS

Je souhaiterais tout d’abord faire part de mon immense reconnaissance au Professeur A.-F. Allaz qui m’a encouragé à effectuer ce travail. Je tiens également à la remercier chaleureusement pour son soutien et sa grande disponibilité durant la réalisation de cette thèse.

De plus, j’aimerais remercier le Dr C. Luthy pour son aide et ses précieux conseils.

Je remercie également toute l’équipe de l’unité de soins de support de Beau- Séjour, et tout particulièrement la Dr Amina Chouiter, cheffe de clinique du Service d’oncologie affiliée à l’unité de soins de support de Beau-Séjour ainsi que Mme Konrad-Mugnier, infirmière chargée de la base de données.

Je tiens encore à remercier Luca, Arthur, Marie et tous ceux qui m’ont aidé dans l’élaboration de ce travail.

5

Résumé

Malgré les progrès thérapeutiques en oncologie, les cancers restent grevés d’un taux de morbidité élevé. La fatigue reliée au cancer (FRC) est un symptôme fréquemment rapporté par les patients et invalidant dont les mécanismes physiopathologiques restent encore mal connus.

Notre étude a exploré la prévalence et l’impact de la FRC par des questionnaires standardisés chez 160 patients hospitalisés en soins de support oncologiques pour un cancer à un stade avancé et cherché à identifier les corrélations entre la FRC et les étiologies bio-médicales classiques, dont l’anémie.

Nos résultats confirment la prévalence majeure et l’impact négatif de la FRC chez les patients cancéreux. Dans notre collectif, en dehors du problème oncologique et de ses traitements, il n’y avait pas de corrélation entre les facteurs biomédicaux, notamment l’anémie, et la FRC, qui était en revanche corrélée à la détresse émotionnelle. En conclusion, la FRC est un problème très prévalent aux origines complexes.

6

1. Introduction

La prévalence des maladies oncologiques a fortement augmenté ces dernières décennies dans le monde occidental¹. En parallèle, le pronostic de la plupart des cancers s’est amélioré, transformant certaines de ces affections en maladies chroniques qui nécessitent un effort d’adaptation soutenu de la part des patients, de leur entourage et des soignants multidisciplinaires².

Des unités de soins de support ont été créées pour répondre aux besoins d’une prise en charge centrée sur la problématique des patients et de leur ressenti prenant en compte les attentes de ceux-ci tout en y intégrant un soutien « logistique », émotionnel et spirituel^3,4. En effet, une prise en charge en soins de support diffère grandement de celle d’une situation où le traitement a une visée curative. La qualité de vie et les différents facteurs qui y contribuent prennent une place centrale et majeure nécessitant une réévaluation continue des symptômes, besoins et attentes des patients et de leur entourage².

Dans cette approche centrée sur le patient, la fatigue chronique fait partie des symptômes invalidants les plus fréquemment cités par la population oncologique. Sa prise en charge reste très difficile au vu de sa compréhension encore insuffisante et de la complexité des mécanismes impliqués. La limitation relative des traitements disponibles y contribue également⁵.

La prévalence de la fatigue reliée au cancer et ses répercussions sur la qualité de vie des patients a fait l’objet d’études dans les milieux oncologiques aigus ou palliatifs.

Par contre, très peu de données existent en milieu de soins de support, domaine dans lequel nous avons mené notre étude sur les liens entre la fatigue reliée au cancer (FRC; en anglais cancer related fatigue; CRF) et les facteurs biomédicaux associés, notamment l’anémie.

La nécessité de mener ce travail de recherche s’est présentée à nous au travers de notre pratique clinique en soins de support oncologiques. Nous avons, en effet, remarqué que la plainte majeure des patients concernait la fatigue et avons donc décidé d’approfondir le sujet et d’y consacrer un travail de recherche dans l'unité de

7 soins de support oncologiques du Service de Médecine Interne et de Réhabilitation de Beau-Séjour (Département de Réhabilitation et Gériatrie des Hôpitaux Universitaires de Genève).

1.1 Raison d'être de l'étude

Comme nous l’avons dit précédemment, la fatigue reliée au cancer (FRC) est un symptôme très fréquent et très invalidant chez les patients cancéreux. Nous avons donc décidé d’y consacrer notre étude afin de connaître la prévalence de la FRC et son impact sur la qualité de vie des patients hospitalisés dans un contexte de soins de support. Parallèlement, et en complément à l’intérêt de l’équipe de soins de support de Beau-Séjour concernant la signification de la fatigue pour les patients (Luthy et al. Patients' views about causes and preferences for the management of cancer- related fatigue-a case for non-congruence with the physicians? Support Care Cancer.

2010 Feb 19. [Epub ahead of print]), nous nous sommes spécifiquement intéressés dans cette étude à la corrélation entre la fatigue et l’un des facteurs associés le plus fréquemment cité comme cause de FRC : l’anémie et le taux d’hémoglobine ⁶.

En préambule, nous reprendrons les différents aspects théoriques concernant la définition, l’épidémiologie, l’impact sur la qualité de vie et les différentes hypothèses physiopathologiques concernant la FRC. Nous aborderons également les traitements ainsi que les instruments de mesure disponibles avant d’exposer les résultats de notre étude. Une description des soins de support oncologiques permettra aussi de mieux situer le cadre de cette recherche.

1.2 Définition

La fatigue chronique reliée au cancer (FRC) est décrite comme « une sensation subjective et persistante de faiblesse et de fatigue interférant avec le fonctionnement habituel»⁷ . Elle diffère de la fatigue ressentie après un exercice, un état grippal ou une activité cérébrale intense du fait qu’elle n’est pas soulagée par le repos ou le sommeil^8,9. Cependant, aucun consensus clair n'existe concernant une définition scientifique de la FRC, ses mécanismes exacts étant encore dans les premières

8 étapes d’investigations¹⁰. Des critères diagnostiques spécifiques ont été retenus pour définir la fatigue chronique reliée au cancer comme une entité indépendante de la

« Classification Internationale des Maladies »¹¹. Six parmi 11 critères proposés doivent être présents quasi tous les jours durant au moins deux semaines d’affilées lors du dernier mois. (Annexe 1)

1.3 Épidémiologie

La fatigue reliée au cancer (FRC) est un problème commun pour les patients cancéreux en cours de traitement. Elle est particulièrement prévalente lors de protocoles thérapeutiques à modalités multiples ou à doses intensives¹². La prévalence réelle de la fatigue chronique reliée au cancer est difficilement évaluable avec précision. Selon la plupart des études, la prévalence globale est supérieure à 50% et atteint plus de 75% chez les patients en situation oncologique avancée ou avec des métastases osseuses13,14,15,16

. Dans une étude concernant des patients atteints de carcinomes du sein et des poumons, Blesch et al. ont rapporté jusqu’à 99% des patients de leur échantillon présentant des symptômes de fatigue¹⁷. Irvine et al. ont trouvé que 61% des patients de leur étude ayant reçu un traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie, souffraient de fatigue^18,19. Le symptôme de fatigue chronique est le plus marqué durant un traitement oncologique actif mais persiste chez un nombre significatif de patients après arrêt du traitement et est parfois décrit plusieurs mois ou années après la fin du traitement^20,21. A noter que ces différents résultats proviennent en majorité de milieux oncologiques aigus et, dans une moindre mesure, de milieux de soins palliatifs où la prévalence de la fatigue reliée au cancer est également très élevée^22,23,24.

1.4 Impact sur la qualité de vie

La fatigue chronique reliée au cancer (FRC) est un symptôme très invalidant car elle affecte la qualité de vie des patients et de leur entourage tant au niveau physique, psychosocial, qu’économique^1,25. Elle diminue la capacité des patients à participer aux activités de loisirs, d’entretenir des relations « complètes » avec leur famille et leurs proches, de travailler et de s’engager dans des activités sociales ; même une

9 fois le traitement terminé^8,26,27,28. Cela place également les patients dans une position de dépendance aux autres pour toutes les activités du ménage et même pour les soins d’hygiène personnelle^28,29,30. Les patients décrivent que la fatigue chronique reliée au cancer a un impact négatif plus important que d’autres symptômes liés au cancer tels que la douleur, la dépression et la nausée³¹.

1.5 Mécanismes et facteurs associés

Une revue de la littérature scientifique concernant la fatigue reliée au cancer et ses différents mécanismes ou facteurs associés fait ressortir différentes hypothèses physiopathologiques, sans qu’aucune étude n’ait pu prouver clairement une relation de causalité directe^32,33,34 .

Parmi les étiologies de la FRC, les facteurs principaux suivants ont été retenus:

1.5.1 L’anémie

Parmi les différentes étiologies non « psychologiques » (excluant la détresse psychique), la cause la plus fréquemment citée est l’anémie. La prévalence de l’anémie chez les patients cancéreux varie selon le type, le grade et la durée de la maladie et de ses traitements³⁵. L'anémie dans le contexte du cancer peut être causée directement ou indirectement selon différents mécanismes:

Mécanismes directs: les principaux mécanismes mis en cause sont les hémorragies, l’hémolyse, un trouble de l’hématopoïèse causée par une infiltration médullaire ou par différents produits relâchés lors d’un cancer et le déficit nutritionnel. Les effets secondaires hématotoxiques des différents traitements oncologiques peuvent également être responsables d'anémie.

Mécanismes indirects: différents facteurs inflammatoires liés à la maladie tels que les cytokines (IL)-1, (TNF)-alpha, IFN induisent une anémie par une perturbation de l’utilisation du fer, par une inhibition de la synthèse d’érythropoïétine et par différents mécanismes interférant avec l’érythropoïèse^36,37,38. Ces différentes molécules inflammatoires ont également un effet direct sur la fatigue^39,20.

10 Concernant la corrélation entre l’anémie et la fatigue, certaines études ont pu montrer un lien de causalité avec une bonne évidence40,41,42,43,44,45

. Par exemple, lors de la validation du « Brief Inventory Fatique » (BIF) qui a eu lieu dans un centre oncologique auprès de patients ambulatoires et hospitalisés sous traitement anticancéreux actif, l’équipe de Mendoza et al. à l’Université du Texas a pu montrer une corrélation entre le taux d’hémoglobine et la sévérité de la fatigue mesurée d’après leur questionnaire⁴⁶.

D’autres arguments en faveur de la corrélation entre la FRC et l’anémie se retrouvent dans les différentes études concernant le traitement de l’anémie chez les patients oncologiques : par exemple, des essais cliniques avec traitement d’érythropoïétine chez des patients anémiques atteints d’affections malignes non myéloïde recevant une chimiothérapie, ont montré une amélioration du niveau d’énergie physique, une diminution de la fatigue et une amélioration de la qualité de vie^43,47,48. Ces résultats étaient indépendants de la réponse tumorale à la chimiothérapie⁴². Une étude randomisée, placebo-contrôlée de Vansteenkiste et al.

évaluant l’impact d’un traitement hebdomadaire de la darbepoetin alfa chez 320 patients atteints d’un cancer du poumon a également montré des résultats similaires : cinquante-six pour-cent des patients recevant de la darbepoetin alfa versus 44% des patients sous placebo présentaient une amélioration des symptômes de fatigue selon le « Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue (FACT-F). Trente-deux pour-cent des patients traités versus 19% des patients placebo présentaient une amélioration de 25% du score de FACT-F⁴⁹.

D’autres travaux ont montré que l’amélioration maximale de la qualité de vie était obtenue par des augmentations du taux d’hémoglobine jusqu’à 12g/dl^50,43.

Malgré cela, la correction de l’anémie chez les patients en fin de vie n’a montré qu’un impact limité sur l’intensité de la fatigue^51,52,53. Par ailleurs, certaines études montrent qu’on retrouve des niveaux de fatigue modérés à sévères chez de nombreux patients anémiques, mais que la majorité des patients cancéreux fatigués ne sont pas anémiques¹⁸. De plus, une étude italienne a montré que la FRC semblait corrélée plus fortement aux variables psychologiques qu’au degré d’anémie⁵⁴. En résumé, l’examen de la littérature scientifique montre que la corrélation entre la

FRC et l’anémie est encore objet de controverse.

11 1.5.2 L’inflammation

L’état inflammatoire chronique associé aux maladies oncologiques induit la production de substances inflammatoires (p.ex. cytokines) ainsi qu’un dérèglement du système nerveux autonome qui semblent jouer un rôle majeur dans la physiopathologie de la fatigue reliée au cancer^55,56.

1.5.3 Le cancer et ses traitements

Les maladies oncologiques et leurs différents traitements (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie, thérapies biologiques) sont associés à des taux plasmatiques élevés de cytokines, particulièrement l’interleukine-6, l’interleukine-1beta et le TNF- alpha57,58,59,60

. Celles-ci semblent jouer un rôle physiopathologique « direct » concernant la fatigue^61,62. Des taux élevés de cytokines ont également été mesurés chez des patients souffrant de syndrome de fatigue chronique non lié à une affection oncologique⁶³. De plus, la fatigue est un effet secondaire majeur lié à l’administration de cytokines à but thérapeutique telles que les interleukines, le TNF-alpha et l’interféron⁵⁵.

1.5.4 Les facteurs émotionnels (anxiété, dépression, troubles du sommeil)

La détresse psychologique est très fréquemment associée au cancer. Une étude réalisée dans trois centres oncologiques a révélé une prévalence des troubles psychologiques de près de 50%⁶⁴. Les diagnostics les plus fréquents concernaient les troubles réactionnels (13%), les troubles dépressifs (12%) et les troubles anxieux (6%). Une autre évaluation d’un large collectif de plus de 4000 patients cancéreux aux États-Unis a montré que plus d’un tiers des patients présentaient un état de détresse psychologique⁶⁵.

Au vu de cette forte prévalence, différents auteurs ont cherché à démontrer une corrélation entre la fatigue reliée au cancer (FRC) et la détresse psychologique. De plus, les travaux de recherche expérimentale faisaient suspecter une possible interaction à travers une perturbation de l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien^66,67,68. De fait, différentes études ont été effectuées et ont démontré une

12 forte corrélation entre la dépression et/ou l’anxiété et la FRC34,69,70,71,72,73,74,75

. Nous en retenons ici 2 exemples :

- Tchekmedyian et al. ont en effet mis en évidence une association significative entre des améliorations de la fatigue (mesurées selon des changements de score de la FACT fatigue subscale) et une amélioration de la détresse psychologique (mesurée selon les sous-échelles de dépression et d’anxiété du Brief Symptom Inventory (BSI))⁷².

- Une étude de Romito et al. visant à évaluer la FRC en relation avec le taux d’hémoglobine sanguin et la présence d’anxiété et de dépression a confirmé cette corrélation. Comme cela a déjà été mentionné, leurs résultats laissaient même entrevoir un lien de causalité plus fort entre les facteurs psychologiques et la fatigue reliée au cancer qu’entre l’anémie et la fatigue reliée au cancer⁵⁴.

Cependant, un lien de causalité directe entre la détresse émotionnelle et la FRC ne semble pas évident⁷⁴. En effet, différentes recherches impliquant le traitement des troubles dépressif et/ou anxieux et leur effet sur la FRC n'ont pas montré de résultats concluants:

- Selon trois études randomisées en double-aveugle, un traitement antidépresseur de type SSRI montrait une diminution des symptômes dépressifs sans mettre en évidence une amélioration de la fatigue^76,77,78. - L’évaluation des différentes approches psychothérapeutiques ne montrait pas

de résultats significatifs concernant leur efficacité sur la FRC⁷⁹. Parallèlement, le recours à un traitement psychostimulant a montré une réduction de la fatigue dans des maladies chroniques autres que le cancer, sans pouvoir clairement le démontrer chez des patients oncologiques^80,81,82: - Deux études randomisées concernant un traitement par Methylphenidate, un

stimulant du système nerveux central proche des amphétamines, ont conclu à des résultats ambigus quant à une efficacité sur la fatigue reliée au cancer^83,84.

13 En résumé, les différentes études scientifiques effectuées sur le sujet ne permettent pas de trancher et l’existence d’une corrélation claire entre la FRC et la détresse psychologique reste, là aussi, objet de controverse.

1.5.5 « Vision » multifactorielle

Au vu de l’importante intrication des différents mécanismes et facteurs associés à la fatigue reliée au cancer, certains auteurs ont essayé de regrouper ces hypothèses physiopathologiques en deux composantes majeures présentées ci-dessous: la composante périphérique et la composante centrale.

La composante périphérique inclut les différents mécanismes menant à un bilan énergétique négatif tels que^19,39 :

- l’anémie ; - la cachexie ; - les infections ;

- les syndromes paranéoplasiques ; - les troubles métaboliques.

La composante centrale qui concerne essentiellement les circuits neuro- endocriniens :

- Un dérèglement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : les études animales ont montré que le stress psychologique et physique avait une influence sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien en augmentant la sécrétion de CRH^85,86,87. Les cytokines pro-inflammatoires ont également un effet stimulant sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien alors que les traitements oncologiques (radiothérapie, glucocorticoïdes, certaines chimiothérapies) tendent à le bloquer directement88,89,90,91

.

- Des changements intrinsèques dans les circuits neuronaux, notamment sérotoninergiques92,93,94,95,96,97,98

: l’exercice tend à faire augmenter les taux de tryptophane (un précurseur de la sérotonine) dans le cerveau menant à une

14 augmentation de sérotonine dans le système nerveux central. Cela expliquerait la fatigue physique et mentale ressentie lors d’exercices prolongés^99,100,101. Les études réalisées sur les syndromes de fatigue chronique ont également mesuré des taux sanguins élevés de tryptophane^95,96. Dans certaines études, la capacité à produire un effort était diminuée lors d’administration de SSRI’s^102,103. Cette hypothèse est renforcée par différentes études ayant montré que les différentes cytokines pro-inflammatoires sécrétées lors d’une affection oncologique tel que le TNF-alpha ou le IFN-alpha et gamma ou l’IL-1 avaient une influence sur le métabolisme sérotoninergique^33,104. Une relation directe entre le métabolisme sérotoninergique et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien semble aussi rentrer en compte¹⁰⁵.

Pour résumer, il est probable que la FRC soit le résultat de l'influence des facteurs périphériques et centraux présentés ci-dessus. De fait, la recherche expérimentale concernant la FRC souligne bien son aspect multifactoriel et la complexité qui en découle.

Au niveau clinique, un regroupement des différentes études effectuées permet d’identifier sept facteurs contribuant fréquemment à la FRC. On les retrouve dans l’ouvrage de recommandations concernant la prise en charge de la fatigue reliée au cancer publié par le réseau national américain106,107,108

: - la douleur ;

- la détresse émotionnelle ; - les troubles du sommeil ; - l’anémie ;

- les déficits nutritionnels ; - le déconditionnement ; - les comorbidités.

15 Bien que ces facteurs ne soient probablement pas les seuls, ni les causes primaires de la fatigue, il a été montré qu’ils augmentaient le niveau de fatigue et que leur traitement permettait d'obtenir un niveau de perception de la fatigue tolérable⁵.

1.6 Mesure de la fatigue

Jusqu’à récemment, la fatigue n’était pas mesurée de routine dans de nombreuses maladies, telles que le cancer, et cela malgré son impact majeur sur les patients et leur qualité de vie¹⁰⁹.

La fatigue chez les patients cancéreux est sous-estimée et sous-diagnostiquée et il a été démontré que peu de patients souffrant de fatigue voient leur problème pris en compte par les équipes soignantes^110,111. Cela est probablement dû au fait que les patients sont parfois réticents à parler de leur fatigue, s’imaginant que le traitement sera moins agressif s’ils se déclarent fatigués¹¹⁰. Certains pensent aussi que c’est un problème qu’ils devraient pouvoir gérer eux-mêmes¹¹². Les soignants sont également réticents à évaluer la FRC en raison de l’interférence fonctionnelle et de la détresse engendrée chez les patients, alors qu’ils n’ont pas connaissance de traitements validés à proposer¹¹⁰.

Il n’existe pas de « gold standard » pour mesurer la fatigue mais différents instruments ont été développés pour l'évaluer. L’approche générale de l’évaluation de la fatigue est basée sur le concept que la fatigue est une expérience subjective. La plupart de ces instruments sont donc des outils d’auto-évaluation. On retrouve surtout: la « Pearson-Byars Fatigue Feeling Checklist »¹¹³, le « Profile of Mood States (POMS) Fatigue and Vigor subscales »¹¹⁴, le « Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue (FACT-F) »⁴⁴, la « Piper Fatigue Self-Report Scale » (PFS)¹¹⁵, le « Fatigue Assessment Instrument (FAI) »¹⁰⁹, le « Multidimensional Fatigue Inventory » (MFI)¹¹⁶, le « Multidimensional Fatigue Symptom Inventory » (MFSI)¹¹⁷ et le « Fatigue Symptom Inventory » (FSI)¹¹⁸.

Les principales échelles sont détaillées ci dessous :

- La « Pearson-Byars Fatigue Feeling Checklist »¹¹³ : elle consiste en une liste de 13 items décrivant des niveaux d’énergie. Des exemples de ces items

16 incluent des expressions telles que « faiblement fatigué (slightly tired) »,

« très vigoureux (very lively) » et « assez frais (quite fresh) ». Les patients s’évaluent selon qu’ils se sentent « mieux que (better than) », « identique (the same as) » ou « pire que (worse than) » pour chaque item. La fiabilité de ce test a été démontrée mais certaines limitations persistent : une graduation à trois points n’est peut être pas suffisante pour évaluer la variabilité des états de fatigue. Certains items sont propres à l’anglais ce qui les rend difficilement traduisibles⁴⁶.

- Les deux sous-échelles du « Profile of Mood States (POMS) » (POMS- Fatigue et POMS- Vigor)¹¹⁴ : celles-ci sont également basées sur des items décrivant des niveaux de fatigue ou de vigueur (« worn-out », « listless »,

« fatigued », « exhausted », « sluggish », « weary », « bushed » pour la fatigue ; « lively », « active », « energetic », « cheerful », « alert », « full of pep », « carefree » et « vigourous »). Chaque item est quotté sur une échelle à 5 points. Ces deux sous-échelles présentent les mêmes limitations de traduction que la « Pearson-Byars Fatigue Feeling Checklist »⁴⁶.

- Le « Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue (FACT-F) »⁴⁴ : cet outil a été créé pour mesurer les symptômes de fatigue chez les patients cancéreux avec une anémie. Il consiste en 28 items du FACT-General (FACT-G) pour évaluer la qualité de vie relative à l’état de santé et en 13 items additionnels pour évaluer la fatigue. Des exemples de ces items concernant la fatigue comprennent des expressions relatives à des degrés de fatigue et leurs répercussions. (« feel weak all over », « have energy », « I am frustrated by being too tired to do the things I want to do »). Chaque item est évalué sur une échelle de 0 (« not at all ») à 4 (« very much so »). Malgré une fiabilité démontrée, le FACT-F pêche par sa longueur et par la difficulté à traduire certains items⁴⁶ .

- La « Piper Fatigue Self-Report Scale » (PFS)¹¹⁵, le « Multidimensional Fatigue Inventory » (MFI)¹¹⁶, le « Multidimensional Fatigue Symptom Inventory » (MFSI)¹¹⁷ : ces différentes échelles ont été créées pour évaluer plusieurs dimensions de la fatigue. Leur fiabilité a été démontrée mais leur

17 longueur les rend difficiles à remplir pour les patients cancéreux très fatigués⁴⁶.

Comme évoqué précédemment, beaucoup de ces échelles sont trop longues à remplir pour les patients très sévèrement malades. D’autres sont basées sur des expressions ou idiomes propres à l’anglais, les rendant difficilement traduisibles. Afin de pallier à ces inconvénients, une équipe de l’Université du Texas a développé un outil fiable et facile d’utilisation : le Brief Fatigue Inventory (BFI) présenté ci-dessous :

1.6.1 Le « Brief Fatigue Inventory » (Annexe 2)

Cet instrument est basé sur le « Brief Pain Inventory » (BPI)¹¹⁹ qui a été utilisé et validé avec succès pour évaluer la sévérité et l’impact de la douleur liée au cancer aux États-Unis, en Europe¹²⁰ et en Asie¹²¹. Comme énoncé précédemment, il a été développé afin d’obtenir un instrument simple, facilement utilisable, reproductible, d’interprétation rapide et compréhensible. Cet outil permet d’améliorer la communication à propos de la fatigue reliée au cancer (FRC) entre les patients et les soignants. La mise en place d’études cliniques en vue d’améliorer la compréhension et la prise en charge de la FRC se voit également facilitée⁴⁶.

Le développement de cet outil a débuté par une première récolte de données auprès d’un échantillon très divers de patients cancéreux et non-cancéreux et qui a permis d’éliminer les items non-discriminants entre les deux groupes. Les patients présentant un état clinique trop dégradé ou ceux présentant un diagnostic psychiatrique majeur au moment de l’étude ont été exclus. Un groupe de travail multidisciplinaire a par la suite pratiqué une revue de la littérature pour développer le BFI.

La validation du BFI a, par la suite, permis de montrer que cette échelle était fortement corrélée aux autres instruments de mesure de la fatigue précédemment validés (POMS-Fatigue et la Fatigue subscale de la FACT)^46,122.

Elle est composée de 9 items sur une seule page. La fatigue et son interférence avec la vie quotidienne sont mesurées sur une échelle numérique de 0 à 10.

18 Trois items demandent aux patients de décrire leur fatigue « actuellement », à son niveau habituel et à son pire niveau durant les 24 dernières heures. Les descriptions passent de « pas de fatigue »(0) à « le pire imaginable »(10).

Six items concernent la fatigue et son interférence sur la vie quotidienne durant les 24 dernières heures avec un zéro équivalent à « pas d’interférence ». Les différents aspects mesurés comprennent: l’activité générale, l’humeur, la marche, le travail normal (en dehors et à l’intérieur du domicile), les relations avec l’entourage et l’appréciation de la vie.

Le score global du BFI est la moyenne des 9 items. La fatigue est ensuite décrite comme « sévère » si le score est égal ou supérieur à 7 et « non sévère » si celui-ci est de 1 à 6⁴⁶.

D’autres études tendent à montrer qu’une stratification plus précise du degré de fatigue serait mieux corrélée avec l’interférence fonctionnelle en utilisant la classification suivante : 1-2: fatigue moyenne, 3-6: fatigue modérée, 7-10: fatigue sévère¹¹². Ces derniers résultats n’ont cependant pas bénéficié d’une validation internationale.

1.7 Traitement de la fatigue reliée au cancer

Ce sujet n'étant pas le thème principal de notre étude, nous n'effectuerons ici qu'un survol rapide des différentes recommandations concernant le traitement de la FRC.

Malgré la haute prévalence de la FRC, sa prise en charge reste sub-optimale. Une étude nationale aux USA a rapporté que sur les 50% des patients qui avaient parlé de ce symptôme avec leur médecin, seuls 25% s’étaient vu proposer une intervention^13,25.

Afin de palier à ce manque de prise en charge évident, le réseau national américain de compréhension du cancer (NCCN) a rédigé un ensemble de recommandations concernant la prise en charge de la fatigue reliée au cancer¹⁰⁶.

Si un niveau léger de fatigue (score compris entre 1 et 3 lors de la mesure par le BIF ou sur une échelle d’évaluation visuelle) est rapporté et qu’il n’interfère pas avec les

19 activités de la vie quotidienne, seules des mesures éducationnelles visant à des

« économies d’énergie » sont proposées¹²³.

Une FRC d’intensité modérée à sévère nécessite une évaluation plus approfondie afin de rechercher des facteurs potentiellement réversibles ou traitables. L’anémie, la douleur, la détresse émotionnelle, les troubles du sommeil, les troubles nutritionnels et électrolytiques, le niveau d'activité physique, et la présence d’autres comorbidités sont donc à prendre en charge spécifiquement.

La présence de médicaments ou d’interactions pouvant exacerber le sentiment de fatigue est à rechercher (p.ex. Bêtabloquants, opioïdes…). Un traitement alternatif ou une diminution des doses est à envisager.

Différents types d’exercices physiques modérés ont démontré un bénéfice significatif sur de nombreux symptômes dont la fatigue chez les patients cancéreux^124,125. Une évaluation détaillée est recommandée afin de proposer des exercices spécifiques adaptés à la situation clinique et aux différentes comorbidités.

1.8 Présentation du concept de soins de support

Étant donné qu'il s'agit d'un concept de soins encore mal connu, nous allons décrire ici les « soins de support » avant d'aborder la méthodologie de notre étude.

Les soins de support sont apparus dans les années 80 pour répondre à la complexité des problèmes bio-psychosociaux et de leur prise en charge multidisciplinaire – toujours plus spécialisée - que présentent les patients atteints d’un cancer². Cette interdisciplinarité intègre entre autre des internistes, des oncologues, des infirmier (ère)s, des aides-soignant(e)s, des ergothérapeutes, des équipes de soins palliatifs, des psychologues ou psycho-oncologues, des assistant(e)s sociaux, des nutritionnistes, des diététicien(ne)s, des art-thérapeutes, des bénévoles…ainsi que de multiples intervenants extra-hospitaliers.

Les soins de support se définissent en effet « comme une organisation coordonnée des différentes compétences indispensables à l’application des soins des malades quel que soit le stade d’avancement de la maladie ». Les soins de support concernent

20 donc l’ensemble des soins et soutiens aux personnes malades tout au long des maladies graves¹²⁶. Ils peuvent s’envisager dès le moment du diagnostic de cancer tant en phase palliative que curative et visent à valoriser/intégrer plusieurs dimensions spécifiques en leur accordant une attention égale : un environnement médico-technique et des soins médicaux appropriés, l’accès à une information de qualité pour le patient et ses proches afin de conserver le maximum d’autonomie, un partenariat entre les différents professionnels concernés, mais également une attention soutenue aux aspects rationnels (problèmes financiers, juridiques…), une vigilance accrue à l’image corporelle des malades, et l’offre d’approches variées telles que la physiothérapie ou la relaxation. Différents appuis psychosociaux concernant un accompagnement durant les différentes phases du deuil des proches sont également associés. Les besoins de ces différentes ressources sont évidement adaptés aux stades de la maladie².

Les soins de support ont connu par la suite un important développement avec la création en 1990 d’une association internationale : la MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)¹²⁷. Les publications scientifiques ont fortement augmenté permettant une amélioration de la prise en charge et une meilleure compréhension des besoins des patients dans les soins de support¹²⁸. Depuis 2006, une unité de soins de support a vu le jour dans le Service de Médecine Interne et de Réhabilitation de Beau-Séjour du Département de Réhabilitation et Gériatrie en collaboration avec le Service d’Oncologie du Département de Médecine Interne des Hôpitaux Universitaires de Genève. C'est dans cette unité que s'est déroulée notre étude.

21

2 Méthode

2.1 Cadre

Nous avons réalisé cette étude prospective durant 18 mois entre 2007 et 2008 auprès des patients hospitalisés dans l’unité de soins de support oncologiques de Beau- Séjour (SMIR-BS) décrite ci-dessous.

Cette unité comprend douze lits. L’équipe soignante multidisciplinaire est dirigée par un médecin interniste et un médecin oncologue. Elle accueille des patients oncologiques déjà hospitalisés dans d’autres services ou provenant du domicile et chez qui la prise en charge ambulatoire n’est actuellement pas possible.

2.2 Population

Tous les patients cancéreux consécutifs hospitalisés dans l’unité de soins de support du SMIR-BS durant une période de dix-huit mois entre 2007 et 2008, ont reçu la proposition de participer à l’étude concernant les symptômes et plaintes principales, en particulier la fatigue, en milieu de soins de support.

La récolte des données biomédicales ainsi que la remise des questionnaires d’auto- évaluation ont été effectuées dans les premières 48 heures suivant l’admission par une infirmière chargée de la base de données du projet.

Les critères d’inclusion concernaient des patients âgés de plus de 18 ans, sous traitement oncologique actif et maîtrisant suffisamment le français pour participer à l’étude.

Les motifs d’hospitalisation comprenaient une péjoration de l’état de santé ainsi que des capacités fonctionnelles trop altérées pour la poursuite des traitements en ambulatoire ou en raison de symptômes associés trop invalidants (mucite, douleurs, asthénie sévère…).

22 La plupart des patients présentaient une affection oncologique à un stade avancé de la maladie. Quarante pour-cent souffraient de récurrence locale et 42,5%

présentaient une maladie métastatique. Seuls 17% des patients avait un diagnostic de tumeur primaire localisée.

L’immense majorité des patients bénéficiaient ou avaient bénéficié dans les trois derniers mois précédents l’hospitalisation de traitements oncologiques combinés avec la répartition suivante : chimiothérapie (45%), radiothérapie (30%), chirurgie (28%), hormonothérapie (15%) et immunothérapie (4%). Pour un certain nombre de patients, un traitement combiné (majoritairement chimiothérapie-radiothérapie et chimiothérapie-chirurgie) avait été administré. L’ensemble des traitements, soit unique soit combiné, a été analysé par rapport au degré de fatigue mesuré d’après le questionnaire de fatigue « Brief Fatigue Inventory ».

Il s’agissait donc d’une population pour lesquels la prise en charge s’apparentait pour la grande majorité à une attitude de traitements oncologiques dits palliatifs.

2.3 Aspects éthiques

L’étude s'est déroulé selon les standards éthiques de la Déclaration d'Helsinki et a reçu l’aval du Comité Central d’Ethique des Hôpitaux Universitaires de Genève (Protocole 07-204/Psy 07-034- version n° 2). Tous les patients inclus ont donné leur consentement écrit.

2.4 Mesures et Instruments

Comme expliqué précédemment, nous avons cherché à mesurer la prévalence et l’impact de la fatigue reliée au cancer (FRC) dans une population de soins de support oncologiques. Nous avons utilisé pour cela trois instruments de mesure : le BFI (Brief Fatigue Inventory ) et la sous-échelle de la fatigue de l’EORTC QLQ C30 qui ont déjà fait l’objet d’une validation au niveau international, ainsi qu’un questionnaire de 5 questions que nous avons développé selon les recommandations

23 usuelles de prise en charge des symptômes des patients cancéreux et que nous avons appelé « Questionnaire Fatigue Structuré ».

Nous avons également recueilli différentes données biomédicales afin d’examiner s’il existait une éventuelle corrélation entre celles-ci, la FRC et son degré d’intensité. Nous avons notamment ciblé notre démarche sur l’un des facteurs associé les plus fréquemment cité comme cause responsable de FRC : l’anémie reflétée par le taux d’hémoglobine. Nous avons également évalué s’il existait une relation linéaire entre le taux d’hémoglobine et le degré de fatigue.

2.4.1 Données biomédicales

Les données biomédicales ont été extraites du dossier médical des patients dans les 48 heures suivant l’admission des patients de l’unité. Les différentes valeurs ont été récoltées par une infirmière chargée de la base de données.

Comme mentionné auparavant, nous avons mesuré différents paramètres validés comme causes possibles de fatigue chronique selon les différentes recommandations spécialisées^1,14:

- L’anémie ;

- Les troubles électrolytiques ;

- Les troubles des fonctions rénales et hépatiques ; - L’état nutritionnel ;

- La fonction thyroïdienne ;

- La prescription des différents traitements pouvant influencer l’état de fatigue ;

- Les traitements oncologiques en cours ou précédemment reçus ; - Les comorbidités.

Concernant l’anémie, les valeurs de l’hémoglobine à l’admission dans l’unité de soins de support ont été recueillies d'après les résultats de laboratoires sanguins afin

24 d'évaluer la prévalence et le degré d'anémie des patients. La prescription d'un traitement de l'anémie sous forme d'un soutien transfusionnel ou d'injection d’érythropoïétine au cours des six dernières semaines a également été recherchée.

Ces données étaient récoltées sous forme de « présence » (1) ou « absence »(0) d'un traitement de l'anémie au cours des six dernières semaines, sans faire de distinction sur la forme de ce traitement.

Les autres valeurs biomédicales suivantes ont été recueillies à l’admission dans l’unité de soins de support:

- Les taux de Sodium, Potassium et Calcium sanguins pour explorer d’éventuels troubles électrolytiques ;

- Un mesure de l’INR afin d’investiguer la fonction hépatique globale ; - Les taux sanguins de créatinine reflétaient la fonction rénale ;

- L’état nutritionnel des patients était évalué par la mesure de la CRP et de l’albumine ;

- La fonction thyroïdienne était évaluée par la mesure de la TSH.

Différents autres paramètres ou conditions pouvant influencer l’état de fatigue ont également été relevés. Nous les décrivons brièvement ci-dessous :

- La prescription de différents traitements tels que les antalgiques, classés selon les paliers de l'OMS, les psychotropes, ou d’autres médicaments (corticoïdes, antiépileptiques, antiémétiques) pouvant influencer l’état de fatigue a été recueillie d'après les dossiers médicaux.

- Les traitements oncologiques (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie, chirurgie) actuellement prescrits ou précédemment reçus lors des trois derniers mois.

- « L’Index de Comorbidité selon Charlson » a été calculé chez tous les patients afin d'évaluer la présence et la sévérité des comorbidités. Ce score a été développé en 1987 par Charlson et al. dans le but de calculer le pronostic

25 de survie des patients en fonction de leur âge et de leurs co-morbidités. Sa fiabilité a été largement démontrée dans différentes études^129,130.

- La mesure de la détresse psychologique des patients a été évaluée avec l'échelle hospitalière de l'anxiété et de la dépression (en anglais « The Hospital Anxiety And Depression Scale; HADS »)^131,132. Le score global concernant l'anxiété ou la dépression varie de 0 à 21. L'échelle HADS a été largement validée au niveau international pour les patients hospitalisés.

Différents travaux ont également démontré une bonne fiabilité chez des patients ambulatoires^133,134.

- Nous avons également mesuré les limitations fonctionnelles expérimentées par les patients cancéreux de notre étude durant leur séjour. Pour ce faire, nous avons utilisé le Status de Performance de l’ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Cet instrument permet une mesure globale du status fonctionnel des patients. Il est rempli par les soignants et est composé d’une échelle sur cinq points de zéro à quatre basée sur le niveau d’interférence des symptômes avec l’activité normal et sur le nombre d’heures passées au lit en étant éveillé. Les valeurs les plus élevées correspondent à une altération plus marquée du status fonctionnel¹²². Cet outil a fait l’objet de nombreuses validations et est également utilisé comme facteur pronostic dans de nombreux types de cancer, notamment pulmonaires135,136,137

.

2.4.2 Choix des instruments de mesure de la fatigue

Nous avons ensuite choisi deux instruments de mesure de la fatigue, faciles d’utilisation et précédemment validés au niveau international :

- Le « Brief Fatigue Inventory » (BFI): étant donné son excellente validation chez des patients oncologiques, sa facilité d'utilisation et la bonne acceptabilité lors d'une phase pilote chez nos patients, nous avons choisi d'utiliser cet instrument.

- La sous-échelle de la fatigue de l’EORTC QLQ C30 (Annexe 3): nous avons remis aux patients le questionnaire concernant la Qualité de Vie développé par l’Organisation Européenne pour la Recherche et le Traitement du Cancer

26 (en anglais : « EORTC QLQ C30 ») visant à évaluer leur qualité de vie.

Comme nous le décrivons ci-dessous, une sous-échelle de ce questionnaire permet également une mesure de la fatigue. Ce questionnaire a été développé en 1986 par l’EORTC dans le but de développer un programme de recherche concernant la qualité de vie des patients cancéreux¹³⁸. Cet outil multidimensionnel de trente questions à choix multiples comporte neuf échelles: cinq échelles fonctionnelles évaluant les aspects physique, cognitif, émotionnel, social et l'aptitude au travail ou aux tâches ménagères; trois échelles mesurant des symptômes (douleur, fatigue, nausée et vomissements) ; et une échelle concernant la santé globale et la qualité de vie en générale. Sa fiabilité et sa validité ont été largement démontrées au niveau international¹³².

Concernant la sous sous-échelle « fatigue » de l’EORTC QLQ C30, deux grandes études avec des collectifs importants de patients ont montré une excellente validation comme instrument indépendant de mesure de la fatigue chez les patients cancéreux139,140,141

. Certains auteurs avancent cependant que son extrême brièveté et son nombre limité de catégories de réponse la rend moins sensible à la détection de changements du symptôme et est également moins apte à mesurer des différences de fatigue entre plusieurs groupes¹⁴².

Nous avons également développé un questionnaire de cinq items basé sur les différentes recommandations du réseau national américain du cancer (NCCN) concernant la prise en charge des patients oncologiques¹⁰⁶. Nous décrirons ci- dessous ce questionnaire, que nous avons appelé « Questionnaire Fatigue Structuré » (Annexe 4) :

- Le « Questionnaire Fatigue Structuré » : cet instrument visait d’une part à explorer les symptômes invalidants principaux des patients et leur impact et d’autre part à évaluer le point de vue des patients concernant leur prise en charge.

27 La première question consistait à évaluer les principaux symptômes invalidants dans une liste de 11 items comprenant entre autre la fatigue, la douleur, la tristesse ou l’anxiété et d’évaluer leur impact sur la vie quotidienne sur une échelle numérique de zéro à dix.

Les questions 2 et 3 visaient à évaluer la présence et le type de problème relatif à la notification de la fatigue des patients auprès du médecin.

Les 4^e et 5^e items consistaient à explorer le point de vue des patients à l’aide de questions à choix multiples quant aux causes principales et aux traitements de la fatigue en les comparant aux recommandations usuelles concernant la fatigue reliée au cancer.

2.5 Analyses statistiques

Les données démographiques, les différentes valeurs biomédicales récoltées ainsi que les réponses des questionnaires ont été analysées en utilisant des tests de type

« chi-carré » pour les données catégoriques et par des tests de type « t-test » pour les données continues.

Les résultats des différents scores utilisés pour mesurer la fatigue ont été comparés entre eux et avec les différentes données biomédicales selon une corrélation de type

« Pearson ».

28

3 Résultats

3.1 Inclusion des patients

Deux cent vingt-huit patients ont été enrôlés durant la période de l’étude. Soixante- huit patients n’ont pas donné de consentement éclairé ou ont été exclus de l’étude (maîtrise insuffisante de Français [N=16] ; troubles cognitifs [N=14] ; refus de participer [N=38]).

Cent soixante patients ont été inclus dans l’étude. Les femmes représentaient 40%

[N=64] des patients. L’âge médian était de 66 ans allant de 21 à 91 ans. La table 1 présente les caractéristiques des patients.

3.2 Caractéristiques cliniques des patients

Les diagnostics oncologiques représentés étaient d'une grande variété avec une majorité de cancers pulmonaires et gastro-intestinaux; 28 patients (17,5%) souffraient d’une maladie primaire localisée, 65 (40%) présentaient une récidive locale et 67 (42,5%) une maladie métastatique. Le temps moyen depuis le diagnostic était de 18 mois avec des limites variant de 0-12 ans. Ces caractéristiques sont présentées dans la table 1.

Le score moyen de l’index de comorbidités de Charlson était élevé à 7,5 en moyenne (DS=1,9).

Les patients avaient bénéficié de traitements oncologiques variés durant les 3 mois précédant l'admission: la chimiothérapie (45%) représentait la majorité de ces traitements suivie de la radiothérapie (30%), de la chirurgie (28%), de l'hormonothérapie (15%) et de l'immunothérapie (4%).

L’utilisation de médicaments à l’admission était élevée, spécialement pour les analgésiques avec plus de la moitié des patients [N=88] bénéficiant d'un traitement d'opioïdes forts (palier III selon OMS). Les benzodiazépines étaient prescrites chez 80% [N=129] des patients sans pouvoir préciser si ce traitement était à visée

29 hypnotique ou anxiolytique. Cent vingt-cinq (80%) patients bénéficiaient d'un traitement de corticostéroïdes et 71 (44%) patients étaient sous traitement anti- émétique. Un traitement anti-dépresseur ne concernait que 14% [N=23] des patients.

La majorité des patients (> 80%) présentait des limitations fonctionnelles mesurées selon le « ECOG-Performance Status » (score supérieur à 2). Selon les résultats d'auto-évaluation observés par les échelles fonctionnelles de l' « EORTC-QLQ C30 », l'impact de ces limitations fonctionnelles concernaient la qualité de vie d'une façon globale ainsi que tous les aspects mesurés (physique, émotionnel, social, cognitif et capacité à tenir un rôle).

Environ un tiers des patients montrait des signes de morbidité psychiatrique sur l’échelle hospitalière de la dépression et de l’anxiété (HADS).

3.3 Prévalence et impact de la fatigue

Concernant la fatigue, les résultats du BFI montraient une prévalence très importante. Très peu de patients ne rapportaient pas de fatigue (N=19 ; 11,9%) ou une fatigue légère (N=19 ; 11.9%) alors qu’une fatigue modérée (N=70; 43.8%) ou sévère (N=52; 32,5%) était relevée chez plus de deux tiers des patients.

Les patients étaient interrogés à l'admission sur leurs symptômes invalidants principaux au travers du « Questionnaire Fatigue Structuré » que nous avons développé. Les résultats montraient une moyenne de 3,8 réponses par patient (DS = 1,8) avec une fréquence particulièrement élevée concernant la fatigue (N=140;

87.5%). La douleur (N=72; 45%), la perte d’appétit (N=62; 38.8%), la tristesse ou l’anxiété (N=61; 38.1%), et la dyspnée (N=57; 35.6%) étaient également fréquemment rapportés. Parmi ces différents symptômes, la fatigue avait clairement le plus gros impact sur la qualité de vie des patients. En effet, toujours selon le

« Questionnaire Fatigue Structuré » et d'après sa sous-échelle numérique allant de 0 à 10 mesurant l'impact des différents symptômes, la fatigue ressortait comme le symptôme le plus invalidant avec un score moyen de 5,8 (DS=3).

L'impact de la fatigue était fortement corrélé avec le degré de fatigue mesuré d'après le « BIF » (Pearson r=0.923; p<0.0001).

30

3.4 Anémie

Concernant l'hémoglobine, le taux moyen mesuré à l'admission était de 11 g/dl (DS=1,6). La médiane des valeurs d'hémoglobine se situait à 10,8 g/dl et 20% des patients présentaient des taux de moins de 10g/dl d'hémoglobine. Une très grande majorité (80%) des patients avait cependant bénéficié d'un traitement pour l'anémie au cours des six dernières semaines; soit sous la forme d'un soutien transfusionnel, soit sous la forme d'injection d'érythropoïétine.

3.5 Corrélations

Nous avons testé différentes corrélations entre les résultats obtenus et la fatigue des patients mesurée selon le score du « BIF ». Ces résultats sont détaillés dans la table 2.

- Tout d'abord, il apparaissait que la rubrique de notre « Questionnaire Fatigue Structuré » concernant la fatigue possédait une très bonne corrélation avec la sous-échelle de l' « EORTC QLQ-C30 ») ainsi qu’avec le « BIF », 2 échelles largement reconnues et validées.

3.5.1 Corrélation entre la fatigue et la qualité de vie

En ce qui concerne la qualité de vie globale, elle se montrait clairement corrélée avec la fatigue (Pearson r=0.219; p<0.05). Différentes altérations fonctionnelles plus spécifiques, notamment physique, sociale et de capacité à tenir un rôle (rapportées par les patients dans l' « EORTC QLQ-C30 ») faisaient ressortir également une corrélation significative avec la fatigue. En revanche, l'altération fonctionnelle mesurée par les soignants (ECOG-Performance Status) n'était pas corrélée avec la fatigue.

3.5.2 Corrélation entre la fatigue et les données biomédicales

Nous avons ensuite recherché une éventuelle corrélation entre le degré de fatigue mesuré d'après le « BIF » et les caractéristiques cliniques, et en particulier les différentes données biomédicales récoltées:

31 - Aucune des données biomédicales mesurées n’apparaissaient corrélées avec la

fatigue, notamment pas la présence d’éventuels troubles électrolytiques, de troubles de la fonction rénale ou hépatique, d’une dysfonction thyroïdienne ou d’un mauvais état nutritionnel. La présence et la sévérité des différentes comorbidités des patients mesurées d’après « l’Index de Comorbidité selon Charlson » ne mettait pas non plus en évidence de relation avec la fatigue.

- La prise d'antalgiques, notamment de type opioïdes forts, n'était pas corrélée avec la fatigue. La prise de corticoïdes ne montrait pas non plus de relation significative avec la fatigue. La prise d'antidépresseurs semblait corrélée avec les résultats du « BIF », ce résultat étant cependant probablement biaisé par la relation entre la dépression et la fatigue.

- Les différents traitements oncologiques administrés (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie ou chirurgie ou leurs combinaisons) au cours des douze dernières semaines n'étaient pas non plus corrélés avec la fatigue.

- Les autres symptômes principaux relatés par les patients tels que la douleur, la perte d'appétit ou la dyspnée ne s'avéraient pas corrélés avec la fatigue.

3.5.3 Corrélation entre la fatigue et l’anémie

Au niveau de l'anémie, les taux d'hémoglobine mesurés dans les 24 heures de la passation des questionnaires ne montraient pas de corrélation avec la fatigue.

Différentes sous-analyses confirmaient également ces résultats, dont les détails sont présentés dans les tables 3 à 8 :

- On ne mettait pas en évidence de corrélation entre l'appartenance au sous-groupe de patients présentant des taux d'hémoglobine inférieurs à 10g/dl et la fatigue.

Les patients peu ou pas anémiques (Hb > 12g/dl) ne présentaient pas moins de fatigue que les patients anémiques.

- L'analyse du sous-groupe de patients ayant reçu un soutien transfusionnel dans les 6 semaines précédant l'admission ne montrait pas de différence au niveau de la prévalence de la fatigue. L'administration d'un soutien transfusionnel dans les 6 semaines précédant l'admission n'était pas non plus corrélée avec une diminution

32 du degré de fatigue (mesuré selon le « Questionnaire Fatigue Structuré » et selon le « BIF »).

Pour terminer, seules l'anxiété et la dépression, prises séparément ou ensembles, étaient significativement corrélées à la fatigue (pour le score total de HADS:

Pearson r=0.266; p<0.01).

33

4 Discussion

Les progrès thérapeutiques effectués en oncologie lors des dernières décennies ont fortement amélioré le pronostic de la plupart des maladies cancéreuses, les transformant en affections de longue durée. Dans ce contexte, et au vu de la complexité de ces affections, une prise en charge globale centrée sur le patient est devenue nécessaire. Des unités de soins de support oncologiques ont donc été créées afin de répondre aux différents besoins et attentes des patients et de leur entourage.

Dans cette approche, l'intérêt pour les différents symptômes associés au cancer et leur impact sur la qualité de vie des patients occupe une place centrale. Différents travaux de recherche en milieux oncologiques aigus et de soins palliatifs ont montré que la fatigue était l'un des symptômes associés le plus prévalent et le plus

«handicapant» au niveau de la qualité de vie et qu'il existait une importante complexité quant à ses différentes étiologies possibles. Les mécanismes de la FRC sont en effet encore largement incompris, même si plusieurs hypothèses physiopathologiques sont évoquées.

Dans notre étude menée dans une unité de soins de support oncologiques, nous avons observé une prévalence de la fatigue reliée au cancer (FRC) très élevée, supérieure à 75%, pour des niveaux de fatigues d'intensité modérée à sévère. Ces résultats correspondent aux résultats observés lors d'autres rares travaux de recherche en milieux de soins de support. La prévalence de la FRC de notre étude est également du même ordre de grandeur que la prévalence mesurée dans des milieux oncologiques aigus ou de soins palliatifs, confirmant combien la fatigue est un symptôme central pour les patients cancéreux^22,23,24. A noter que la majorité des patients de notre cohorte étaient en situation de traitement oncologique à visée palliative, pouvant possiblement influencer la prévalence de la fatigue reliée au cancer.

Il est intéressant de relever que les instruments de mesure de la fatigue reliée au cancer (FRC) que nous avons utilisés dans notre recherche (« Questionnaire Fatigue Structuré », « EORTC QLQ-C30 », « BIF ») ont montré une très bonne corrélation entre eux permettant d'apporter une excellente fiabilité aux résultats observés. Cette

34 corrélation avec des instruments internationalement validés tels que l'« EORTC QLQ-C30 » et le « BIF » confirme également la validité de l'instrument de mesure de la FRC « Questionnaire Fatigue Structuré » que nous avons créé pour cette étude, en nous basant sur l’observation clinique.

Le recueil des différents symptômes montrait des patients pluri-symptomatiques. La fatigue reliée au cancer (FRC) était de loin le symptôme le plus fréquemment cité, devant la douleur et la dépression. Relevons en effet que le niveau des autres symptômes liés au cancer était clairement moins élevé rendant leur impact sur la qualité de vie bien moindre que celui de la FRC. Ces constatations sont confirmées par la corrélation entre l'intensité de la fatigue et la diminution de la qualité de vie des patients, comme l’a montré une publication récente de l’équipe de recherche avec laquelle la présente étude a été menée⁶.

Dans ce contexte, il apparaît évident que les différents facteurs contribuant à la fatigue reliée au cancer (FRC) énoncés dans les ouvrages de référence sont à rechercher et à traiter, surtout si le traitement s’avère facile à entreprendre. L’anémie fait notamment partie des étiologies potentielles à la FRC, même si le sujet reste controversé, et son traitement est relativement aisé.

En ce qui concerne notre étude, nos résultats n’ont pas démontré de corrélation entre le taux d’hémoglobine et la fatigue reliée au cancer ou son degré d’intensité. En effet, la fréquence avec laquelle les patients rapportaient des symptômes de fatigue ne différait pas entre les patients anémiques et les patients non-anémiques. Il n’existait pas non plus de différence entre ces deux groupes en ce qui concerne l’intensité de la FRC. D’autre part, l’analyse du sous-groupe de patients présentant des valeurs d’hémoglobine en-dessous de 10g/dl n’a pas non plus révélé de lien de causalité entre une anémie modérée à sévère et la FRC. L’administration d’un support transfusionnel n’améliorait pas non plus la symptomatologie de fatigue. Ces résultats rejoignent ceux d’autres études où l’anémie n’apparaissait pas corrélée avec la FRC, ce type de données ne faisant cependant pas l’objet d’un consensus, comme cela a été développé dans l’introduction51,52,53,54

.

Notre étude présente quelques limitations. Notamment, les taux d’hémoglobine analysés ne représentaient qu’une valeur, mesurée dans les 48 heures de la passation des questionnaires. Un suivi longitudinal des taux d’hémoglobine, notamment

35 durant les semaines précédant l’admission aurait été nécessaire afin d’explorer le degré de fatigue en fonction de l’évolution des taux d’hémoglobine.

De plus, notre étude a évalué la prévalence de la fatigue au moment de l’admission dans l’unité de soins de support oncologiques. Il serait également intéressant de mesurer le degré de fatigue à plusieurs moments durant le séjour et notamment à la fin de l’hospitalisation afin d’obtenir un suivi et une vision dynamique de ce symptôme. De nouveaux travaux de recherches sont à entreprendre dans ce sens afin d’améliorer notre compréhension de la fatigue reliée au cancer.

Par ailleurs, la taille de notre collectif ne permet pas d’affirmations péremptoires.

En raison de ces limitations, nous n’avons pas le pouvoir de trancher concernant la corrélation entre la fatigue reliée au cancer et l’anémie et la controverse reste donc ouverte.

En revanche, nos résultats sont suffisamment solides pour souligner la haute complexité de la fatigue reliée au cancer et l’importance de la considérer comme un problème à part entière. En effet, la FRC apparait très peu corrélée aux différentes données bio-médicales mesurées dans notre étude, notamment à l’anémie et au taux d’hémoglobine. D’une manière intéressante, la seule corrélation significative observée entre la FRC et les différents paramètres évalués - en dehors du problème oncologique en soi et de ses traitements - concerne des facteurs psychologiques (anxiété et dépression). Cette observation rejoint les résultats d’au moins une étude ayant montré que les variables psychologiques étaient plus fortement corrélées à la FRC que l’anémie ou les autres facteurs biomédicaux⁵⁴.