DOI 10.1007/s11839-009-0147-8
REVUE DE LA LITTÉRATURE /LITERATURE REVIEW
L ’ impact du cancer pelvien sur la sexualité et le couple : ce que nous apporte la littérature*
Pelvic cancer impact on the sexuality and the couple: what literature says
E. Venturini**
Reçu le 10 juillet 2009 ; accepté le 20 juillet 2009
© Springer-Verlag 2009
Résumé Cette revue de la littérature psychologique a été menée afin de recenser les idées théoriques et la méthodologie actuelles au sujet de l’impact du cancer pelvien sur la relation de couple et la sexualité de la femme.
Cette étude décèle une définition lacunaire de la sexualité qui fait fi des aspects érotiques et sensuels sous-tendus par des mécanismes psychologiques et socioculturels entraînant un biais pour la recherche. Le cancer pelvien et ses traitements ont des conséquences anatomophysiologiques entraînant un préjudice fonctionnel objectif de la sexualité.
Pourtant, les études qui abordent ce sujet nous mettent sur la voie de problématiques au-delà du somatique. L’impact du cancer sur la sexualité déclenche une fantasmatique particulière et réveille des croyances et mythes autour de la féminité. Corps réel et corps imaginaire sont touchés par les traitements anticancéreux qui s’inscrivent sur un organe hautement symbolique, là où s’incarnent le devenir femme et le devenir mère. Le choc de l’annonce et le traumatisme du cancer convoquent des facteurs déterminant les capacités d’adaptation de la patiente et de son conjoint, et déclenchent une symptomatologie psychopathologique spécifique. Le couple est décrit comme un support actif pour la femme, mais également comme une des sphères les plus impactées.
Les dysfonctions sexuelles du couple, fréquentes dans cette situation, sont induites indirectement par les répercussions
psychiques des conséquences physiques de la maladie. Le fonctionnement du couple est en général exacerbé et des remaniements de la représentation psychique du couple ont lieu pour la femme et son conjoint. La sexualité du couple est le symptôme de sa dynamique, elle-même soumise aux états psychiques des deux partenaires, modifiés par le cancer.
Mots clésCancer pelvien · Sexualité féminine · Couple Abstract This psychological literature review has been completed in order to make a census about actual theorical ideas and methodology in pelvic cancer impact on couple relationship and female sexuality. This study reveals an incomplete definition of sexuality, which flouts the erotic and sensual aspects underlain by psychological and socio- cultural mechanisms leading to a bias for the research.
Pelvic cancer and its treatments have anatomophysiological consequences leading to an objective functional damage of sexuality. Though, studies on this subject are guiding us to problems beyond somatic. Pelvic cancer impact on sexuality causes specific phantasms and awakes myths and beliefs about feminity. Real body and imaginary body are hit by treatments against cancer aiming at a highly symbolic organ, where becoming a woman and a mother begins. The diagnosis shock and the cancer’s traumatism both call factors determining the adaptation abilities of the female patient and her husband and trigger a specific psychopatho- logical symptomatology. The couple is described as an active support but also as one of the most impacted spheres.
The couple sexual dysfunctions, frequent in this situation, are indirectly induced by psychic repercussions of the physical consequences of the pathology. The couple’s organization is mostly exacerbated and psychic representa- tion reorganizations take place for the woman and her husband. The couple’s sexuality is the symptom of its own dynamics, submitted itself to the psychic states of the spouses, modified by the cancer.
Keywords Pelvic cancer · Female sexuality · Couple
* Cet article est extrait d’une étude financée par l’Institut national du cancer (INCa) : appel d’offres « Qualité de vie, 2008 », étude FECAPSE.
** Avec la relecture attentive des chercheurs de l’équipe-projet FECAPSE : Hélène Hoarau, coordinatrice, anthropologue de la santé, université de Bordeaux 2 ; Maïder Melin, coordinatrice, psychologue clinicienne, service oncologie-radiothérapie, CHU de Bordeaux ; Caroline Giacomoni, anthropologue de la santé, doctorante EHESS Toulouse.
E. Venturini, Psychologue clinicienne (*) CHU de Bordeaux, 12, rue Dubernat, F-33404 Talence cedex, France e-mail : venturini.elisa@wanadoo.fr
Objectif et méthode
Dans le cadre d’une étude longitudinale concernant l’impact du cancer pelvien (utérus, col de l’utérus, ovaires) sur la sexualité et le couple, nous souhaitons faire un point sur les avancées de la littérature à ce sujet.
Une revue systématique de la littérature à partir des mots clés « cancer, sexualité, femme, couple » a été menée sur les sites de références. Ont été gardées, de préférence, les études concernant le sujet dans son exactitude, une priorité a aussi été accordée aux recherches de référent psychologique tout en privilégiant l’actualité des publications.
Plus de la moitié des cancers sont gynécologiques, et les cancers du sein dominent tous les autres. Ils sont donc largement étudiés dans différents référents, délaissant d’autres cancers génitaux (utérus, col de l’utérus, ovaires) marqués par un véritable défaut littéraire. Cette revue s’appuiera naturellement sur les pistes dégagées par la recherche sur le cancer du sein, qui constituent une matière incontestable. Néanmoins, nous ne considérons pas que les résultats à propos de ce cancer puissent s’appliquer entièrement aux cancers pelviens, qui ont à notre sens un impact spécifique.
Cette méthode révèle un manque d’apports qualitatifs et psychologiques concernant notre sujet. L’impact du cancer sur la qualité de vie (QdV), et plus particulièrement sur la sexualité, est abordé le plus souvent à travers des référents médicaux et statistiques concernant la santé. Sans dénigrer ces résultats, il faut souligner ce qu’ils délaissent d’un domaine plus subjectif, entrant pourtant dans la définition de la sexualité. D’ailleurs, les rares études qui se risquent à une évaluation plus complexe, apportent de précieuses informations pour la prise en charge des patients. De même, l’importance du couple est souvent mentionnée dans ces études sur le cancer mais pour en souligner une connais- sance lacunaire quant à ses tenants et aboutissants dans la maladie.
Cette revue répond donc à deux questions : quel lien fait la littérature aujourd’hui entre les cancers gynécologiques, la sexualité et le couple ? Et comment les recherches récentes traitent la question de l’impact du cancer sur les femmes ?
Définitions données de la sexualité
Très peu d’études s’accordent à définir clairement la sexualité avant d’en faire état, et d’autant moins la sexualité féminine. L’étude [2] déplore cette définition globale lacunaire de la sexualité, constamment divisée en deux avec d’un côté la fonction sexuelle et de l’autre la fonction érotique, définition conduisant forcément à des impasses pour la recherche.
D’un point de vue biophysiologique, la sexualité chez la femme est décrite en quatre phases [2,5] : le désir, l’excitation, l’orgasme, la résolution. Chaque organe joue un rôle dans le déroulement de ces phases :
l’utérus joue un rôle dans l’intensité de l’orgasme mais n’est pas indispensable à sa réalisation. Sa réponse est motrice mais pas sensorielle ;
le vagin est anatomiquement modifié par les estrogènes lors de la phase d’excitation. Sa partie inférieure est nécessaire à l’orgasme (avec le clitoris, ce sont les deux seuls organes responsables de la réponse orgasmique) ; les ovaires participent au désir grâce à la libération
d’androgènes, mais ils n’en sont pas entièrement respon- sables, les reins libèrent également des androgènes.
La sexualité et ses différentes phases sont cotées dans la plupart des cas en positif ou négatif, présence ou absence, fréquence et satisfaction. Ce concept est pour- tant instinctivement plus compliqué et complexe, faisant intervenir de nombreuses variables, d’autant plus s’il s’agit de sexualité féminine sur laquelle plane l’ombre prometteuse de maternité [2,4,11,12]. Dans notre référent théorique psychologique, nous relevons de préférence ce que ces études nous apportent sur les concepts d’image du corps, de sensualité, de sensorialité, d’érotisme, d’objet d’amour, de maternalité, d’identité et de féminité, concepts qui entourent, qui participent et qui fondent la sexualité féminine.
L’étude [8] est une des rares recherches à tenter de définir la sexualité féminine non en termes de satisfaction, d’acte et de performance, mais en termes de désirabilité et de narcissisme proposant alors l’idée qu’une défaillance à ce niveau suffirait à couper le désir chez la femme. En effet, le désir de la femme s’inspire de celui qu’elle provoque chez l’autre [2]. Le narcissisme serait donc plus important encore que les rapports de couple dans son impact sur la sexualité, étant donné son importance chez la femme. Se sentir désirée pour la femme peut suffire à consolider sa féminité, car sa sexualité ne se situe pas dans l’espace de l’agir.
Cette définition dichotomique de la sexualité entre concept participant de l’identité d’un sujet et rapports génitaux est décryptée par l’étude [9]. C’est une division du sexuel inspirée des deux principales approches retrouvées dans le champ du cancer : dysfonction sexuelle et trouble de la sexualité. La première concerne le domaine médical et s’intéresse aux fonctions des organes génitaux ayant pour but l’orgasme. La seconde est une approche clinique et holistique de la sexualité. Cette dichotomie serait à la base des difficultés rencontrées par les professionnels pour cerner et traiter ce sujet. La définition de la sexualité est donc dès le départ problématique, car elle ne couvre pas tous les champs sollicités par le cancer. Cette étude rappelle les
concepts de S. Freud et M. Foucault qui considèrent moins l’acte que la subjectivité, l’identité, les relations inter- personnelles, tout ce qui concerne les dimensions relation- nelles et narcissiques. Ce sont ces concepts qui sont rarement pris en compte dans les études et encore moins théorisés dans le champ du cancer mais qui semblent pourtant indispensables pour un travail approfondi et réaliste.
Cancer et traitement : les conséquences somatiques
Face à ce sujet, il est important de décrire dans un premier temps les conséquences anatomophysiologiques entraînées par les traitements anticancéreux afin d’évaluer d’abord le préjudice fonctionnel objectif des impacts somatiques, donc de cerner les effets secondaires capables de modifier la vie sexuelle pour travailler avec le réel de la maladie [8,10].
Traitements et conséquences anatomophysiologiques Voici à présent un tableau récapitulatif des traitements principaux proposés en cas de cancer de l’utérus, du col et des ovaires, et les modifications physiques locales et générales qui leur sont associées, ainsi que les désagréments physiologiques et les modifications iatrogéniques possible- ment entraînés, notamment en fonction de l’âge et des doses administrées (Tableau 1).
Conséquences pour la sexualité
Les troubles fonctionnels liés à la tumeur et aux traitements altèrent donc l’acte sexuel et l’intensité de l’orgasme. La sexualité est extrêmement touchée par l’atteinte directe de l’appareil génital mais également pas les effets secondaires et les séquelles des traitements.
Le trouble le plus répandu selon les études réalisées à ce sujet est la dyspareunie [10,14,17,20,23], symptôme traduisant à la fois une difficulté organique et psychique, liée à des motifs anatomiques et à l’expression d’une crainte. La dyspareunie est généralement abordée comme ayant une étiologie fortement psychologique conduisant progressivement au refus systématique de pénétration et de contact physique, donc au refus de tout rapport sexuel [17].
Précisons que les désagréments provoqués par les traitements modifient l’acte sexuel mais n’excluent pas forcément la pratique de la sexualité. Les difficultés prolongées et le rejet global de la sexualité nous indiquent une problématique au-delà des inconvénients directs du cancer. La durée des troubles pourrait permettre de faire la distinction entre les dysfonctions sexuelles avec et sans étiologie organique, car ces troubles développés à la suite des interventions sur le corps peuvent perdurer bien après les traitements et ne jamais régresser [24]. Ce dernier temps indique des problèmes sexuels persistants à long terme, qui s’enkystent après guérison et traitement, mettant sur la voie d’une atteinte psychique importante, d’une désorganisa- tion permanente au-delà d’un changement nécessaire à l’adaptation.
Tableau 1 Conséquences anatomo-physiologiques des traitements principaux des cancers de l’utérus, du col et des ovaires Hystérectomie totale (utérus, col,
partie haute du vagin)
Radiothérapie et curiethérapie
Hormonothérapie Chimiothérapie Raccourcissement du vagin
Suture du vagin (cicatrice de colpectomie) Aménorrhée secondaire
Ménopause (si annexectomie) Stérilité
Impossible de vider sa vessie durant quelques semaines
Brûlures Sécheresses Asialie Avant ménopause
Stérilité partielle ou définitive
Ménopause (forte dose) Aménorrhée secondaire
(faible dose) Après ménopause
Vagin plus fragile et étroit Saignement
Douleur durant rapport Sténose postradique Abstention sexuelle durant
la période traitée
Neutralise les oestrogènes Action directe sur ovaires
Symptômes préménopause Tamoxifène
Bouffée de chaleur Modifications du vagin
(sécrétions, longueur, largeur)
Progestatif Prise de poids Anti-aromatases
Sécheresse vaginale Bouffée de chaleur
Stérilité partielle ou totale Aménorrhée secondaire
mais pas forcément de stérilité
Ménopause induite Mucite
Mycoses
Retentissement général (fatigue, douleur, etc.) Problèmes digestifs (nau-
sée, vomissement, etc.)
À ce sujet, certains résultats des études consacrées à l’hystérectomie montrent un possible « effet positif » sur la sexualité de la femme [2], justifié par la contraception définitive, l’arrêt de la dysménorrhée et de la dyspareunie.
De plus, si ces femmes paraissent soulagées du poids de la filiation, il est possible qu’elles soient dans l’incapacité de faire un lien physiologique ou psychologique entre sexualité et procréation. Il en reste que ce pourcentage de femmes est faible et se situe à contre-courant de ce qui est constamment interpellé par la clinique. D’ailleurs, ces résultats variant avec les patientes ouvrent vers une problématique en deçà du somatique. La sexualité ne se différencie pas complète- ment de la procréation ni de l’amour, ces trois cercles sont normalement entrelacés.
Par ailleurs, les études cliniques s’accordent à dire que les traitements anticancéreux sont effectivement suscepti- bles d’altérer la QdV et la sexualité des patients à court ou à long terme [1,21] . Les cancers quels qu’ils soient et leurs traitements invasifs ont en effet un impact sur l’organisation et l’équilibre psychique des patients que les études traitent comme une « détresse psychologique » et une « atteinte à la QdV » [17], notion multidimensionnelle qui englobe tout ce qui peut marquer la vie d’un individu. La QdV est un concept subjectif, car il concerne le sentiment de satis- faction et de bien-être. Le sujet juge lui-même de son ajustement à la situation en fonction des domaines du fonctionnement psychique, psychologique, émotionnel, social et occupationnel, qui lui sont proposés.
Cet intérêt pour la QdV dans le domaine du cancer s’explique par l’amélioration des techniques de soin et les meilleurs pronostics. Aujourd’hui, vivre avec le cancer n’est plus un paradoxe, il entre dans la catégorie des maladies chroniques. Le terme de maladie chronique n’écarte ni le danger, ni le risque, ni la primauté des soins, mais il implique une rencontre entre la vie et la mort, qu’il nous appartient de maîtriser et d’entourer de précautions et de soins. Les informations multidimensionnelles recueillies par la QdV sont désormais un pronostic indépendant en plus des données biomédicales [13]. Il faut alors peser toute l’importance des conséquences des traitements sur la QdV de la patiente [8].
Étant donné la spécificité du cancer pelvien que nous étudions, le domaine d’évaluation concernant la sexualité est à mettre en exergue parmi les autres [13]. La sexualité a une place importante dans la QdV, elle est traitée en termes [21] d’image de soi, de sentiment de féminité, d’attirance sexuelle estimée et est divisée en trois dimen- sions : le désir sexuel, le fonctionnement sexuel, la satisfaction sexuelle. Pourtant, cette tentative de globalité ne permet pas d’être précis et d’approfondir le sujet de la sexualité féminine. Celle-ci touche à plusieurs concepts qui ne sont pas pris en compte, notamment le vécu du couple idéal (représentations fantasmatiques que la femme se fait
de son couple) et l’idéal du couple (modèle subjectif d’identification) très fortement touché et investi par la sexualité elle-même.
Malgré cela, les études comparent l’impact des différents traitements sur la sexualité en termes de scores mais ne prennent pas en compte la composante psychosomatique des troubles de la sexualité. Il y est question de dysfonction, de peur, de fréquence, de satisfaction, mais elles ne considèrent pas l’investigation de la dynamique psychique qui fait lien entre la maladie et les difficultés de sexualité.
Elles ne permettent donc pas d’expliquer pourquoi le cancer et ses traitements associés ont un impact sur la sexualité, en dehors de toute étiologie somatique. Il n’est pas rare que ces études [14] invitent les autres à se tourner du côté de l’investigation psychique plutôt que d’en rester aux critères anatomiques. L’étude [2] est une revue de littérature qui recense tous les travaux qui évaluent les conséquences de l’hystérectomie sur le vécu sexuel de la femme. Elle déplore le peu de cohérence entre les résultats des études et la pratique clinique, une méthodologie trop simpliste pour aborder un concept complexe qui n’est d’ailleurs jamais clairement défini et la prise en compte approximative des facteurs confondants pouvant avoir une influence, comme par exemple le fonctionnement psychique. On notera que sur 21 études (en 2003) concernant les facteurs potentiels ayant une influence sur la sexualité après l’hystérectomie, cinq font état de la dynamique psychologique et trois de l’état de la relation de couple [2].
Interrelation entre cancer et sexualité, l’étiologie psychologique des troubles sexuels
En 2005, l’étude [21] fait un point sur l’impact des traitements sur la QdV et la sexualité en particulier. Les résultats montrent la fréquence des troubles sexuels secondaires au cancer et à ses traitements. Les données du National Cancer Institute aux États-Unis, en 2004 [24], sont de 40 à 100 % de dysfonctions sexuelles chez les porteuses de cancer après diagnostic et traitements spécifiques. Pour la spécificité des cancers gynécologi- ques, les dysfonctions sexuelles sont prolongées dans environ 50 % des cas.
Lien entre cancer et sexualité
Plusieurs études chiffrées permettent d’affirmer un lien entre cancer et sexualité. L’étude belge CARES [25] avance les résultats suivants recueillis sur 382 patientes et leurs proches (Tableau 2).
Remarquons que cette étude concerne tous les cancers.
On peut alors supposer que ces résultats seraient d’autant
plus impressionnants, en ne considérant que les cancers gynécologiques en lien avec la sexualité.
Une étude intitulée « Deux ans après le diagnostic » (2008) [4], illustre de manière longitudinale l’impact quantitatif du cancer sur la sexualité. Celle-ci apparaît perturbée dans 65% des cas y compris pour les personnes déclarant être guéries (43%). L’étude [4] donne également des chiffres qui révèlent que les cancers de la cavité pelvienne sont ceux qui altèrent le plus la vie sexuelle (en termes d’impacts négatifs). D’autres recherches constatent une diminution de la libido dans 30 % des cas de cancer du col utérin [10]. Paradoxalement, la littérature montre que l’hystérectomie à des répercussions psychosexuelles limitées ; mais elle s’appuie sur des études réalisées sans entretien psychologique et à l’aide d’un questionnaire succinct ; d’ailleurs, les résultats contredisent les données de la clinique des praticiens [23].
Au-delà des chiffres et des causes biophysiques, le cancer gynécologique touche toutes les sphères de la sexualité : reproductive, identitaire, ludique, amoureuse, relationnelle... et les désorganise. Le cancer a un impact direct et indirect sur la sexualité, il touche les domaines qui déterminent la réponse sexuelle (corps, esprit, relation [24]), et les symptômes psychiques associés sont toujours axés autour de la féminité avec la maternité en filigrane.
L’épidémiologie ne suffit donc pas à expliquer l’intimité des liens existant entre le cancer pelvien et la sexualité.
Après avoir décrit au mieux les symptômes, les études reconnaissent la complexité et la multidimentionnalité de la sexualité humaine qui ne peut se limiter à des paramètres opératoires et techniques [14]. Lorsque les études statis- tiques notent par exemple un aspect positif de l’hysté- rectomie sur la sexualité, les auteurs relativisent en général les chiffres par l’apport de la clinique qui met en avant les dires des patientes. Celles-ci expriment un panel d’émotions complexes, concernant surtout et même essentiellement l’image qu’elles ont d’elles-mêmes et de ce qui les rend femmes et mères. On parle alors « d’incomplétude »,
« d’incompétence » et « de perte » avec ces femmes. Les auteurs ont l’intuition et font l’aparté de l’impact de ces émotions sur la sexualité. Ainsi, l’étude [7] note que l’excitation sexuelle féminine est modulée par les pensées
et les émotions qui perturbent leur désir. Les effets psychologiques secondaires des traitements ont une inci- dence sur la sexualité [13] et rendent difficile l’évaluation rigoureuse de l’impact des interventions de soin sur celle-ci [14]. Ainsi, le contexte psychologique associé à la maladie elle-même, mais également provoqué par la maladie, peut être la cause des réductions ou suppressions des pulsions sexuelles mais également d’une hyperactivité compensa- toire [10].
D’après la retranscription d’une discussion entre psy- chologues et médecins au sujet de la curiethérapie du col de l’utérus [19], ces derniers reconnaissent la persistance des problèmes sexuels même si le vagin n’est pas touché, malgré les explications et l’attention qu’ils portent à leur patiente. L’origine du problème se situe alors en deçà du somatique, celui-ci pouvant être symptôme de difficultés psychologiques.
Mythes et fantasmes
Les traitements anticancéreux déclenchent une fantasma- tique bien particulière chez la patiente mais également chez son conjoint et parfois même chez le soignant.
Les craintes de la patiente concernent essentiellement la réactivation du cancer, le risque de transmission, de contagion et une possible radioactivité [3,7,10]. Ces
« croyances erronées » sont en lien avec l’organe malade et leur mise en évidence amène les études à parler des répercussions psychologiques du cancer pelvien sur la patiente et son couple, ces angoisses se manifestant souvent à travers la sexualité et l’organisation du couple. Il arrive alors que les rapports sexuels soient considérés comme responsable de la maladie, ce qui entraîne parfois l’arrêt total de la sexualité et entretient les troubles, même après la fin de tous traitements.
Le conjoint peut lui aussi entretenir des « croyances irrationnelles » [25]. Il arrive par exemple qu’il établisse de fausses relations entre la sexualité et l’état de santé de sa partenaire, il pense alors bien faire en la préservant de toutes sollicitations pour, par exemple, ne pas « la fatiguer ». Il existe également souvent une hantise de la
« parole magique », qui implique et entretient les « non- dits » : parler du mal à voix haute le provoque.
Les fantasmes ne sont pas réservés aux patients, les professionnels également, soumis au contre-transfert, ont une dimension subjective des représentations de la sexua- lité, de la « maladie grave » et de la mort. L’étude [9] met en évidence cette question et en dégage le caractère symbolique contradictoire de la liaison entre cancer (associé à la mort) et sexualité (associé à la vie). Cette antinomie fait forcément faille dans la communication et la solution adoptée par les professionnels est souvent de ne pas aborder le sujet de la sexualité.
Tableau 2 Détails des résultats de l’étude CARES
Patientes (%) Proche (%)
Détresse psychologique 84 82
Dysfonction sexuelle 73 59
Perte de l’intérêt sexuel 51 40
Difficulté de communication conjugale
40 46
Difficulté dans les relations amoureuses
ø 42
L’étude [23] fait état des mythes de la féminité, de certaines croyances réservées aux femmes et concernant ce qu’elles ont de plus spécifique et intime. Il est question ici des « règles » qui purifient et nettoient le corps et qui pourtant disparaissent dans la maladie. Ces « fausses croyances » ne sont que trop rarement prises en compte malgré leur présence massive chez ces femmes malades.
Croyances silencieuses et tabous exercent toujours leur impact sur l’angoisse des patientes, retentissant sur leur sexualité et sur leur couple.
Ces fantasmatiques s’appuient parfois sur des mythes familiaux ou socioculturels. Leur force de représentation et leur incidence sur la maladie dépendent du développement psychique et de l’anamnèse de la patiente.
Représentation et symbolique de l’organe touché L’atteinte, pour être sexuelle, dépend de la localisation anatomique de la tumeur [17]. Utérus et sein sont considérés comme symboles de la féminité, de la maternité, de la sexualité et parfois de la jeunesse [2,3,8,23]. Les études s’accordent sur le fait que l’organe sexuel est fortement investi. De plus, l’utérus est un organe caché qui donne lieu à une fantasmatique très intense, comparé au sein pour lequel la représentation est plus évidente de part le visible.
La pratique met en avant que « le deuil névrotique d’un organe de la sphère sexuelle est plus intense que celui provoqué par l’amputation d’un autre organe » [8]. Toutes les études ont cette intuition logique d’un impact plus lourd sur la sexualité dans le cas du cancer gynécologique, mais ne s’intéressent que rarement à la symbolique des organes touchés. Pourtant, il semble pertinent de travailler cette symbolique afin d’investir réellement le lien cancer- sexualité. Ce qui est pressenti dans la clinique manque au niveau théorique, quelle est, par exemple, la place de l’utérus dans l’inconscient féminin ?
Image du corps
La plupart des études qui font le lien entre l’image du corps,
« le bien-être corporel » et la sexualité, s’intéressent au cancer du sein : la reconstruction mammaire et les différences de QdV pour la femme entre tumorectomie et mastectomie. Le cancer pelvien n’a pas d’impact physique immédiat, mais il touche également les femmes dans leur féminité, là où s’incarne le devenir femme puis le devenir mère. Le corps se modifie peu dans le miroir, mais l’atteinte corporelle est là, dans l’imaginaire et dans le sensoriel, modifiant le miroir interne. Si l’hystérectomie n’est pas visible sur le corps extérieur, elle retentit sur le corps imaginaire comme une castration. Le vécu de la femme
s’apparente à la mutilation et altère son identité féminine [8,24].
Ainsi, les conclusions d’une recherche [1] ne trouvant pas de changement au niveau de la QdV et de la sexualité entre mastectomie et tumorectomie, mettent en avant l’importance de réaliser une étude concernant la sexualité des femmes dont le cancer toucherait des organes en lien direct avec la sexualité ou la reproduction. L’étude [6] fait la différence entre l’organe externe et l’organe interne en ce qui concerne l’impact sur la personnalité des patientes. Elle suggère que le fonctionnement des patientes atteintes d’un cancer du sein est caractérisé par l’externalité, c’est-à-dire qu’elles vont se tourner plus facilement vers des facteurs extérieurs à elles-mêmes, comme par exemple la chance, plutôt que d’intérioriser la cause des événements. Ce fonctionnement serait inversé pour les patientes atteintes d’un cancer pelvien. En effet, la castration effective confronte les femmes à l’expérience de la perte, au deuil et aux remaniements identitaires que cela impose, et oblige donc la patiente à se tourner vers ses ressources internes [17]. Dans ce cas, le couple qui est un objet externe, peut être mis à l’écart par la patiente qui se replie sur elle dans un mouvement d’internalité. Malgré les lacunes théoriques, les auteurs s’accordent à dire que le profil psychologique des patientes atteintes d’un cancer gynéco- logique est différent de celui des patientes atteintes d’un cancer du sein [19].
L’étude [3], à propos du regard de la femme malade sur la sexualité et son couple, nous dit qu’un « corps qui souffre réveille et fait parler les représentations du corps sur la sexualité ». Il se développe ou s’exacerbe une fantasma- tique autour du corps et des traitements, qui parasite la représentation du couple et de la sexualité. Si le corps change et qu’il peut effectivement y avoir une perte des sensations de la stimulation des zones érogènes, il est également difficile d’être dans le ressenti d’un endroit du corps investi par la technique, qu’il faut soigner et
« réparer » à tout prix. Au-delà des interventions concrètes réalisées sur le corps, ces techniques imposent aussi des contraintes [19]. La pudeur n’est plus de mise lorsque l’on reste allongée en position gynécologique durant plusieurs heures, entourée de l’équipe. Du vagin, il sort des câbles de trois mètres qui sont reliés aux machines. Alors, corps sensuel et corps sensoriel sont remplacés par un corps mécanique, et il faut investir et désinvestir très vite de toutes sensations cet endroit du corps par où toute une identité passe, le clivage devient obligatoire pour supporter « l’injonction brutale à séparer le matériel du féminin » [2].
Les médecins interdisent la sexualité pendant un temps (cicatrisation) puis l’autorisent à nouveau [19], ils exercent un contrôle sur le corps de la femme et tout se passe comme si celle-ci devait se cliver de son propre corps. Il n’y a plus
de place pour l’autonomie, pour l’instinct des sens, pour laisser parler le désir. Le corps est contrôlé par la maladie, les soins, les médecins et, peut-être, la patiente. Celle-ci pour se réapproprier son corps peut décider paradoxalement de ne plus s’en servir et de ne pas répondre aux prescriptions d’acte sexuel (en prévention d’une sténose).
Temps du cancer
Le cancer est un élément perturbateur dans le déroulement chronologique d’une vie, entraînant une rupture. Pour cela, il a été qualifié de « traumatisme », imposant des remanie- ments psychiques à plusieurs niveaux. Cette chronologie implique donc « un avant » à prendre en compte dans l’étude de son impact, pour mettre en évidence des facteurs déterminants [4] : âge, personnalité, dynamique du couple, etc. S’il est établi que l’apparition du cancer du sein est influencée par des facteurs génétiques et familiaux, environnementaux, sociobiologiques, psychologiques, notons que ces facteurs n’ont pas encore été décris pour le cancer pelvien [6]. Quoi qu’il en soit, nous n’aborderons pas ici les prédispositions au cancer pelvien, mais les facteurs qui sont déterminants de son impact sur le sujet et sa vie et qui se situent pour une partie en amont du diagnostic.
L’« avant » concerne les possibilités et la dynamique psychiques, les conflits vécus et résolus, les failles et les faiblesses, le matériel psychique constitué. La richesse des défenses et de l’adaptation pourra par exemple permettre à la femme de sublimer la perte, le deuil de l’utérus [23]
et permettra le remaniement psychique autour des axes sollicités par ce cancer (féminité, sexualité, maternité).
L’impact de l’hystérectomie, par exemple [2], va dépendre entre autres du vécu sexuel antérieur de la femme, c’est-à- dire la manière dont elle a intégré la sexualité et l’érotisation corporelle (il s’agit pour l’hystérectomie de l’érotisation possible des contractures utérines). L’approche comporte- mentaliste a opérationnalisé les comportements des patients cancéreux : « type C » [6]. Ils ont mis en évidence, entre autres, des prédispositions précoces, des patterns d’interaction familiale, des pertes précoces, l’évitement des conflits, la suppression des émotions négatives et une hypercoopération.
Il existe également des facteurs déterminants de l’impact du cancer qui entrent en jeu suite à l’annonce. Il s’agit essentiellement du « support social ». En ce qui nous concerne, nous nous intéressons au couple comme support, décrit par les travaux d’étiologie, de psychosocio-immuno- logie et de psychosomatique, « ces approches font du couple et de son entente un facteur déterminant de l’immunodépression et même prédicteur au même niveau que le type de chirurgie ou les adaptations psychologiques dans le pronostic du cancer » [25].
L’étude [8] de référent psychologique montre les vulnérabilités préalables, possibles facteurs déterminant l’impact du cancer sur la sexualité :
la structure de la personnalité et surtout la construction de la féminité et son rapport à l’autre sexe, ce qui nous renvoie au développement de la sexualité féminine tel qu’il est décrit dans la psychanalyse. L’étude fait alors l’hypothèse qu’une femme ayant des difficultés de relation d’objet ainsi qu’une défaillance narcissique serait plus vulnérable aux atteintes de l’image du corps, donc plus susceptible de déclencher des troubles sexuels ;
la dynamique (précancer) du couple, est explicitée dans un paragraphe qui lui est consacré.
Le caractère longitudinal des études permet d’aborder les étapes temporelles du cancer. L’« après » concerne plusieurs étapes, et chaque temps est celui d’une réaction pour la patiente [8] : la phase initiale (l’annonce et les traitements) puis la phase de surveillance (qui inclut une possible guérison comme un possible échec) :
l’annonceest un temps déterminant pour les réactions et la mise en place des défenses psychiques, elle est parfois décrite en termes de « choc » [16]. Elle déclenche des angoisses (idée de mort et de mutilation) et un état dépressif (avec sa symptomatologie). L’annonce engendre déjà un premier état psychologique peu compatible avec la sexualité en termes de perte d’énergie et d’élan vital. Dans la sphère du couple [25], l’annonce exerce également ses contraintes et fait planer le risque, celui de séparation, de rupture, d’incertitude et de perte ; les traitements anticancéreuxsont une atteinte corporelle et narcissique, parfois castrateurs, ils jouent sur la libido et la sexualité surtout si l’organe touché est sexuel. C’est dans ce temps que l’on parle d’une perte du pouvoir de séduction de la femme [10]. La chirurgie est mutilante et provoque une altération de l’image de soi, une remise en question et un renoncement, voire un dégoût de la sexualité ; la chimiothérapie est considérée comme une atteinte de l’image corporelle [17].
Annonce et traitements déclenchent donc des angoisses fondamentales pour la femme [7] :
angoisse d’abandon, car la patiente redoute plus encore que la mort, le rejet et l’isolement ;
angoisse de morcellement, provoquée par l’atteinte importante et intime de l’intégrité du corps ;
crainte de perdre totalement la maîtrise face à une perte d’autonomie du corps et à l’imprévisibilité du cancer.
L’étude [25] indique aussi une proportion importante (environ 54 %) de troubles anxiodépressifs chez la patiente
mais également chez son conjoint (environ 62 %), résultats du questionnaire HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale).
La littérature décrit deux mécanismes de défense psychopathologiques, principalement utilisés pour lutter contre ces angoisses suscitées par le cancer [7]. Il s’agit de la « projection » et du « déni » que nous détaillerons dans un paragraphe spécifique, tant il caractérise ces patientes.
L’étude [4] souligne que l’impact du cancer sur la sexualité du couple et les troubles sexuels d’autres origines présentent des similitudes. Dysfonction sexuelle et cancer ont tous deux un impact sur l’intimité et l’affect du couple et de chacun des partenaires, définissant ainsi cinq sphères distinctes en relation d’incidence : sexualité, cancer, femme, conjoint et couple. Cet impact commun correspond dans un premier temps à une incidence psychique sur le patient et son partenaire, dont un sentiment récurrent de culpabilité vis-à-vis de l’autre. S’en suit des mécanismes et des comportements réactionnels, de l’ordre d’un évitement de l’intimité et de la tendresse donnant lieu à une désorganisation négative de la sexualité du couple.
« Ainsi, cet impact délétère pour la sexualité du couple n’est souvent pas directement induit par la maladie (cancéreuse ou non) mais plutôt indirectement par le biais d’une réaction psychique aux conséquences physiques de la maladie » [4].
Il existe, malgré tout, une spécificité de l’impact du cancer sur la sexualité du couple. Elle se traduit par [4] : les modifications corporelles et les conséquences esthé-
tiques dues aux traitements et notamment à la chirurgie ; les modifications iatrogéniques sexuelles ;
la symbolique des organes touchés : la valeur symbolique du « mauvais organe » (sexuel ou non) qui menace son propre corps de mort, plus encore si l’organe est sexuel (utérus, ovaires, etc.) et représente la procréation ; le temps du cancer, qui sidère et hiérarchise : la
connotation mortifère, la réalité de la menace vitale et la crainte de la rechute modifient les priorités du patient, du conjoint et du couple.
Il est intéressant de remarquer que 4,5 % des admissions en milieu psychiatrique se font suite à une intervention chirurgicale récente pour motifs gynécologiques [7].
Déni
Ce « climat psychologique fragile » [10], décrit jusqu’à présent, associé aux contraintes physiques, conduit ces femmes à refuser la sexualité soit par opposition agressive, soit par désintérêt et indifférence progressive. Pour elles, la sexualité est comme déniée ou en tout cas réduite au
silence et mise de côté en attendant « la fin » de la maladie, le « retour à la normale ». La sexualité est mise de côté comme tous les plaisirs de l’homme en cas de danger. Peut-on vraiment penser au plaisir et d’autant plus aux plaisirs corporels lorsque le corps souffre et que le risque vital accapare l’esprit [3,4]. Il s’agit du déni de la réalité d’une situation intolérable mais aussi possible déni du corps érotique et de la sexualité sensorielle. Ce déni serait le résultat d’une tentative inconsciente de contrôler un corps qui échappe et qui fait défaut, donc d’une intolérance au sentiment de perte et aux change- ments corporels physiques et sensoriels. Le rejet ou le déni de la sexualité dans son aspect sensoriel, ponctue une situation ne permettant plus le « lâcher prise » et l’abandon de soi nécessaire au désir sexuel et à la réalisation du plaisir. L’attention particulière portée au corps sensuel n’est plus possible, car celui-ci est devenu source d’anxiété.
Communication sur la sexualité en temps de cancer La sexualité est un sujet régulièrement décrit comme faisant défaut dans la communication autour du cancer.
L’étude [7] met en avant le fait que le thème de la sexualité est peu abordé par les médecins lors d’un cancer gynécologique bien que les problématiques sexuelles soient reconnues comme une conséquence courante. Les médecins ont pourtant tendance à avertir les hommes d’une possible dysfonction érectile. D’un autre côté, les femmes, elles aussi, interrogent peu leur médecin [19].
Les soignants remarquent le peu de plainte par rapport à la réalité qu’elles vivent. Il existe une « alliance incon- sciente » ou « un déni partagé » entre le médecin et sa patiente chacun amenant avec lui dans la rencontre ses raisons personnelles. Mais, qu’il soit inconscient ou implicite, le résultat est le même : on n’en parle pas [21]. Sexualité et cancer se rencontrent d’ailleurs sur le terrain de la non-communication, car l’un et l’autre sont des sujets difficiles à aborder, qui relèvent de tabous, de peurs et d’interdits. Il existe peu de recherches sur les difficultés sexuelles, car celles-ci sont plutôt considérées comme tardives aux traitements et obsolètes par rapport à la cause. Ce qui entraîne une prise en charge souvent limitée à la pharmacologie (dilatateur, mandrin vaginal, gel lubrifiant, etc.) [13]. De plus, le contexte des soins et l’enjeu vital rendent les préoccupations sexuelles
« futiles », voire « honteuses » [8]. Pour la patiente, l’annonce supplante les autres problèmes, le risque vital prend très souvent le pas sur la « notion de sexualité » [10].
L’abord des problématiques sexuelles est, avant tout, une question de communication avec le médecin, avec le couple et dans le couple.
Impact sur le couple
Son rôle, sa dynamique dans le cancer
Les études présentent le cancer comme élément perturbateur à la fois du couple et de l’équilibre d’une personne [3].
Dans tous les cas, les études qui font l’interaction entre le cancer et l’état psychologique relèvent deux choses importantes pour un meilleur diagnostic et un pronostic vital : l’état de lutte active et réaliste et la qualité du support social. En effet, il est maintenant tenu pour acquis que le
« support » social, et plus particulièrement le conjoint pour la patiente, se trouve être un atout pour les suites du cancer.
Aux vues de ces résultats, la volonté des soins est donc d’intégrer le proche au traitement et à la prise en charge. La qualité du couple devient alors un facteur déterminant dans le déroulement du cancer.
Paradoxalement, il existe pourtant peu d’études con- sacrées au conjoint [16,25]. La théorie cognitive [25] se pose la question : comment le conjoint impacte sur l’anxiété et le stress de la patiente ? Il est question d’un effet direct des échanges verbaux et non verbaux et d’un effet indirect de ces mêmes échanges qui permettent de modifier l’autoévaluation de la patiente. Les résultats de la littérature à ce sujet mettent en exergue l’intérêt des échanges verbaux qui libèrent d’un vécu, l’importance de l’aspect subjectif de la source de stress qui peut être déplacée grâce à la dynamique des interactions et l’importance de la communication non verbale et plus encore des contacts physiques.
Troubles sexuels conjugaux et étiologies
Les répercussions psychologiques sont à la fois person- nelles et conjugales, un tiers des couples se séparent dans le contexte du cancer. Pourtant, les études s’intéressent peu au conjoint et mettent surtout en avant les affects et les réactions de la femme. Ces dernières peuvent nuire à l’exercice normal des relations à l’intérieur du couple, déclenchant par exemple une aversion agressive pour le partenaire qui deviendrait alors le témoin du mal-être et de la reviviscence de conflits et de traumatismes anciens. De plus, l’état dépressif et l’altération de l’image du corps sont une réelle épreuve pour le couple qui se solde par une consolidation ou une rupture [8].
Nous pensons nécessaire de faire la distinction, comme certaines études, entre le retentissement sur la vie sexuelle du patient et la vie sexuelle du couple, ce qui équivaut à différencier la relation à soi de la relation à l’autre.
Les dysfonctions sexuelles du patient et de son partenaire entraînent un impact négatif sur la sexualité du couple.
« Ainsi, cet impact délétère pour la sexualité du couple n’est souvent pas directement induit par la maladie mais
plutôt indirectement par le biais d’une réaction psychique aux conséquences physiques de la maladie » [4].
Dans une perspective anthropologique et systémique [3,25], le fonctionnement du couple et sa sexualité sont à tel point intriqués qu’ils évoluent de manière parallèle. Une remise en jeu de sa sexualité équivaut dans ce cas pour le couple à une remise en jeu de son équilibre. Précisons quand même que cet impact réciproque du fonctionnement du couple sur sa sexualité et sur chacun des partenaires, a toujours lieu dans le couple, même en dehors d’une situation de cancer [8]. L’étude de la sexualité du couple peut donc nous renseigner sur sa dynamique.
Les études s’intéressent timidement aux types de relation dans le couple et en relève deux principaux à l’œuvre durant le cancer qui dépendent essentiellement du « lien d’attache- ment » [27] des deux partenaires :
le type trop cohésif ou l’attachement hyperactif ; le type rejetant ou l’attachement hypoactif.
Ces deux types de support découlent, d’une part, de la réaction du conjoint, que l’on pourrait résumer au déni ou au surinvestissement [25], et, d’autre part, de l’interpré- tation que fait la femme de ses réactions qu’elle peut percevoir comme une indifférence ou une infantilisation.
Ce mécanisme d’interprétation montre à quel point la dynamique de la relation n’est pas forcément ou simple- ment liée à une réalité communicationnelle, mais égale- ment à la fantasmatique du vécu de chacun et à l’interprétation de l’autre. Il s’agit donc de la commu- nication réelle, imaginaire et symbolique entre les deux sujets qui forment le couple. Leur réaction peut alors se solder par un retrait de la sphère émotionnelle du couple [6], logiquement corrélé par un retrait de la sphère sexuelle du couple.
Le traitement d’un cancer, en particulier celui d’un organe sexuel, révèle des problématiques de couple antérieures [8]. Son fonctionnement est toujours exacerbé : si le couple était proche, il le sera plus encore face à la maladie et s’il y avait des difficultés latentes, elles seront plus prononcées. Le cancer est donc « révélateur des conflits déjà existants dans le couple » [17]. Pour la femme, ses représentations psychiques du couple sont également sollicitées et mises à mal par la situation. Il s’agit alors qu’elle puisse remanier le couple idéal et l’idéal du couple.
La prise en charge de ces femmes passe forcément par le couple. Il s’agit de préserver le narcissisme du couple, de maintenir la communication entre les partenaires, et les aider à partager une mutuelle compréhension des problé- matiques. Cette prise en charge concerne notamment les médecins et oncologues, en amont de toute déclaration d’une problématique sexuelle avérée et en dehors de toute étiologie somatique.
Dynamique de l’interaction dans les troubles conjugaux L’ambiguïté entre menace fatale et maladie chronique qui plane pour le malade du cancer, se projette et résonne sur son couple. Il existe un décalage du vécu entre les deux partenaires, qui entraîne des besoins et des désirs très différents. De plus, les mécanismes comme la restriction émotionnelle, que chacun met en place pour lutter contre ce bouleversement tout en tentant de préserver l’autre, participent d’un « double ajustement » qui complique la relation en créant un cercle vicieux [25]. Ce décalage crée un déséquilibre pour la relation, et l’un et l’autre ne sont jamais « au bon endroit, au bon moment » [7], augmentant le risque de rupture. Les rôles changent et le partenaire peut se trouver confus, dans une situation ambiguë, entre aimant et soignant, entre le corps plaignant et l’objet du désir. Il est alors indispensable de verbaliser pour permettre une compréhension dans le couple, leur permettre de s’exprimer chacun séparément, chacun à l’autre et ensemble.
L’étude [26] étudie le lien entre la communication conjugale et la symptomatologie dépressive pour les deux partenaires, en termes de fréquence et de satisfaction. Les résultats montrent une évolution proportionnellement inverse entre les deux, qui justifie leur lien mais sans établir de causalité. Soit les conjoints dépressifs ont plus de mal à communiquer, soit le manque de communication entraîne un état dépressif. Une mesure qualitative des discours serait nécessaire.
Le modèle systémique [25] de l’interaction conjugale nous apporte énormément sur le lien entre les difficultés de communication et les dysfonctions sexuelles, mis en évidence en situation de cancer. Il étudie l’état du patient, dont nous avons beaucoup parlé jusqu’à présent, l’état du conjoint, lui aussi touché par la détresse émotionnelle qui inhibe ses mécanismes d’adaptation, et enfin le type d’interaction entre ces deux partenaires. Il y a donc trois pôles dans ce système auxquels se rajoute le cancer qui semble faire tiers dans le couple. Or, la sexualité était déjà le tiers présent dans le couple bien avant la maladie. Il arrive souvent que ces deux espaces de pensée se fassent concurrence et empiètent l’un sur l’autre. L’épreuve pour le couple, est à ce moment-là, de ne pas laisser toutes leurs sphères : « je », « tu », « nous », se faire happer complète- ment par cette réalité pesante. Il leur faut garder une part d’imaginaire et entretenir ce fantasme qu’est le couple idéal.
Le temps du couple doit pouvoir s’adapter au temps du cancer malgré ce qu’il bouscule des priorités et ce qu’il sidère du temps. Il leur faut garder une capacité de relation souple contrairement à une rigidification du lien qui étouffe l’autonomie des individus. « Il ne suffit pas d’avoir un conjoint pour être soutenu dans sa maladie, mais d’avoir un couple assez cohésif et assez souple » [25]. Les concepts
de l’approche systémique : contrats tacites, croyances et mythes familiaux, explorés dans la situation du cancer, permettent de comprendre les rapports au corps et les attitudes devant la maladie sur lesquels se rencontre et se fonde le couple.
Dans le théâtre de la sexualité, c’est également la question de la parentalité qui se joue. Le couple se questionne sur sa viabilité lorsqu’il est privé d’une de ses fonctions primordiales. La réponse que le couple pourra donner à cet équilibre rompu dépendra alors du contexte familial dans lequel arrive le cancer : âge, statut marital, durée du couple, dynamique relationnelle, structures personnelles, rapport à l’autre sexe, enfants.
Discussion et conclusion
Des remaniements psychiques sont forcément imposés par le cancer pelvien et toutes les thérapeutiques mises en place retentissent sur la sexualité. Le cancer gynécologique fait donc des dégâts indéniables sur la sexualité féminine, qui font eux-mêmes écho sur le couple et sa dynamique d’interaction.
Au terme de cette revue de littérature, nous savons que les différents facteurs qui influent la sexualité sont pharmacologiques, physiologiques, physiques, psychologi- ques et conjugaux. Les facteurs psychologiques et conju- gaux préexistent à la déclaration du cancer et sont déterminants à la fois pour le pronostic de la maladie et pour son impact sur la sexualité de la femme, de son partenaire et du couple. Mais ces facteurs dans leur ensemble peuvent également être liés plus directement au cancer et à ses traitements. En effet, cette maladie de l’intime et ses conséquences iatrogéniques sexuelles, entraînent un état psychologique spécifique qui retentit à son tour sur la sexualité de la femme et du couple. Les désorganisations physiques et psychologiques sont intri- quées, et il nous appartient de démêler ces liens entre atteintes subies et réactions déclenchées, afin de distinguer les étiologies de ces souffrances, méthode incontournable pour prendre en charge et prévenir les troubles.
Cet état psychologique est défini dans la littérature en termes de dépression, d’angoisse, de déni, de projection, de fantasmes et concerne la perte, le deuil, les modifications corporelles, l’identité et la sexualité féminine.
La sexualité de la femme est quant à elle qualifiée d’hypercompensatoire ou d’absente, reléguée au dernier plan d’une vie complexifiée par le cancer. Ce comporte- ment est considéré comme réactionnel à l’état psycholo- gique déterminé par l’annonce (angoisses, déni, projection) puis les traitements (deuil, déni, remaniements identitaires).
Le couple est un support reconnu et également un facteur influant sur le pronostic. Mais le conjoint est lui aussi atteint indirectement par le cancer, atteinte décrite en termes d’angoisse et de comportement réactionnel, déterminés par ses représentations socioculturelles face à la maladie.
Deux réactions de la part du conjoint sont principalement soulignées : la surprotection et le rejet.
La sexualité du couple en reste le symptôme de ces différentes mises en relief pour la femme et pour l’homme.
Elle est la conséquence d’une entente, d’une interaction, d’une dynamique du couple, lui-même soumis à l’état psychologique de chacun des partenaires. Le couple s’ajuste sur sa sexualité : certains continuent parfois plus encore, d’autres stoppent tout, parfois au profit de la tendresse, et certains ont du mal à se réinventer.
Nous avons vu que traiter de la QdV, et plus précisément de la sexualité, demande bien plus que de pouvoir la quantifier. Maintenant que la littérature révèle l’importance de la sexualité et du couple chez ces patientes, leur insatisfaction à ce sujet et parfois même au sujet de leur prise en charge, il faut approfondir ce thème. Pour appréhender de manière fine et détaillée la sexualité féminine qui est un domaine complexe et sous-tendu par de multiples facteurs, « quantitatif » et « qualitatif » doivent alors se compléter, et l’apport de la QdV doit être approfondie par l’entretien et les tests projectifs. En effet, y ajouter une investigation psychologique et psychopathologique mettra en évidence les liens intersubjectifs, les mécanismes de défense, l’organisation ou la désorganisation de la dynamique psychique de ces patientes. Plus l’approche sera globale plus elle cernera au plus près les problématiques sous- tendues, reconnues et cachées de ce domaine.
Peu de travaux sont donc spécifiques du cancer gynécologique, et seulement quelques-uns le mettent en lien avec le couple et sa sexualité. Pourtant, l’intuition clinique des praticiens considère le cancer comme une maladie invalidante avec des répercussions sur l’équilibre conjugal.
Toutes ces études confirment notre conviction de l’importance d’une approche de la sexualité féminine qui prendra en compte la sexualité génitale, la sexualité sensorielle, érotique et le couple. Au-delà de la fonction génitale, il est question ici d’intégrer pour chaque patiente leur rapport à leur identité, à leur différence et au couple, autrement dit, étudier la sexualité, comme nous tenterons de le faire, à partir des axes narcissiques et objectaux définis par la psychologie.
De cet état de la question, découle la problématique poursuivie et développée en ce moment par l’étude FECAPSE. En se basant sur ces apports de la littérature, nous tenterons de déterminer l’impact sur la sexualité féminine et les retentissements sur le couple, aux différents temps du cancer pelvien. Notamment, à travers l’élaboration
d’un profil psychodynamique de la femme en situation de cancer et une investigation anthropologique de son vécu de la sexualité et de son couple.
Conflit d’intérêt :Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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