INTRODUCTION
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le chef de fil des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle représente le rhumatisme le plus fréquent et le plus sévère. D’étiologie inconnue et multi factorielle, elle est classée parmi les maladies auto-immunes et systémiques [1].
Cette pathologie représente une redoutable entité. C’est une affection d’évolution et de gravité très hétérogène qui pose un véritable problème de santé publique en raison du retentissement fonctionnel, socioprofessionnel, socioéconomique et psychologique qu’elle entraîne : plus de la moitié des malades est obligée d’arrêter ses activités professionnelles moins de cinq ans après le début. Elle retentit globalement sur la qualité de vie et même à long terme sur l’espérance de vie. Son évolution chronique, progressive, érosive, voire destructive des articulations peut être à l’origine d’un handicap important qui condamne le malade à l’impotence au bout de quelques années.
La PR se manifeste par une inflammation chronique qui touche la membrane synoviale tapissant l’intérieur des cavités articulaires. Les articulations sont déformées par des tuméfactions; les épiphyses qui les constituent sont parsemées de géodes; les synoviales qui les encapuchonnent sont bondées de lymphocytes. Ses lésions atteignent plusieurs articulations (le plus souvent les articulations périphériques telles que les mains, coudes, pieds et genoux) et s’accompagnent de manifestations systémiques (extra articulaires) sévères dont certains mettent en jeu le pronostic vital.
Une prise en charge rapide des patients atteints de PR s’avère être une nécessité en raison du caractère irréversible des lésions et des complications qui en découlent. Les progrès majeurs dans la compréhension des mécanismes immunopathologiques de la maladie ont permis de mieux fixer les objectifs et
les recommandations de prise en charge de cette pathologie visant ainsi une meilleure stratégie thérapeutique. Le traitement thérapeutique s’articule principalement sur 2 axes : le traitement symptomatique et le traitement de fond. D’un objectif autrefois visant à améliorer les symptômes, il est préconisé de nos jours d’instaurer plus rapidement qu’auparavant un traitement de fond, de préférence les 2 à 3 mois suivant le diagnostic dans le but de retarder ou d’arrêter l’évolution de la maladie. Il est donc justifié d’avoir recours à une démarche clinique et biologique standardisée permettant d’assurer le diagnostic le plus précocement possible [2,3].
Par ailleurs, de nombreuses études suggèrent un effet possible des hormones sexuelles sur la pathologie de la PR, cela est évident quand on constate la prédominance nette féminine dans cette maladie. Elle touche 3 fois plus les femmes que les hommes et l’incidence maximale chez les femmes coïncide avec la période la ménopause [2].
Les oestrogènes peuvent influencer l'incidence et la progression de la PR. Il a été montré que l’utilisation des contraceptifs oraux pouvait réduire le risque de développer une PR [3]. De plus, l’activité de la maladie diminue souvent pendant la grossesse [4], période où les niveaux des hormones sexuelles sont élevés.
Après une revue de la littérature sur la PR,la physiologie de la ménopause et des hormones sexuelles nous nous sommes proposés :
- d’étudier le profil des hormones sexuelles pendant la ménopause chez des femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde.
- de comparer nos résultats à une série-témoin représentée par des femmes ménopausées ne souffrant pas de polyarthrite rhumatoïde.
- De chercher l’existence d’éventuelles corrélations entre la maladie, la densité minérale osseuse et les taux des hormones sexuelles.
PARTIE
THEORIQUE
A- LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
I- GENERALITES ET DESCRIPTION MEDICALE
La polyarthrite rhumatoïde (PR) se définit comme une maladie des os et des articulations (d’où le nom rhumatisme), caractérisée par des inflammations (maladie inflammatoire) de plusieurs articulations (polyarthrite). Il s’agit d’une maladie évoluant sur plusieurs années (rhumatisme inflammatoire chronique). La PR fait partie des maladies dites «auto-immunes» c'est-à-dire qui se caractérisent par un dérèglement du système immunitaire ; dérèglement qui s’opère dans cette affection particulièrement au niveau des articulations. Elle est la cause la plus fréquente des polyarthrites chroniques et est caractérisée par une atteinte articulaire évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes.
Une articulation atteinte par l’inflammation subit plusieurs changements. Cela débute par une inflammation chronique de la membrane synoviale, fine pellicule entourant les articulations (voir figures 1 et 2). Cette membrane s’épaissit, puis laisse entrer du liquide et certains éléments du sang dans l’articulation, ce qui explique l’enflure. Ensuite l’inflammation endommage
d’autres structures articulaires tel le cartilage, la capsule, les tendons, les ligaments, les muscles et l'os , causant des érosions de l’os et rendant l’articulation moins fonctionnelle, ou carrément non fonctionnelle.
Figure 1: Différentes étapes de l’atteinte d’une articulation par l’inflammation au cours de la polyarthrite rhumatoïde
Figure 2: Comparaison entre une articulation normale et une articulation atteinte par l’inflammation au cours de la polyarthrite rhumatoïde
II- EPIDEMIOLOGIE
La PR est la plus fréquente des formes de rhumatisme inflammatoire de l’adulte. Sa prévalence est évaluée entre 0,5 et 1% selon les pays, cette fréquence ayant été rapportée pour les populations européennes [5-12] et nord américaines [13,14].
Les indiens d’Amérique ont la fréquence la plus élevée de PR avec des
Contrairement à ces populations étudiées, d’autres présentent une prévalence moins importante de la maladie. Des études sur les populations africaines rurales (notamment l’Afrique du Sud et le Nigeria) ont conclu à une prévalence autour de 0,1% pour ces pays [17,18]. Les études menées au sud-est du continent asiatique, dont la Chine et le Japon ont montré des résultats similaires avec une faible prévalence entre 0,2 et 0,3% [19,20].
La PR est une pathologie à prédominance nette féminine. Elle est 3 à 4 fois plus fréquente chez la femme avec un pic de fréquence se situant autour de la quarantaine .Toutefois lorsqu’elle débute tardivement (après 60 à 65 ans), le sex ratio à tendance à se rapprocher de 1.
La PR débute le plus souvent entre 40 et 50 ans (période péri ménopausique). Elle peut s’observer à tous les âges (cas de l’arthrite juvénile).
La maladie peut débuter dans 20 à 30% des cas après un évènement marquant de la vie personnelle (décès, accouchement, intervention chirurgicale, séparation…).
III- ETIOLOGIE
La PR est une maladie d’étiologie inconnue. Néanmoins, de nombreuses hypothèses nous permettent d’affirmer que c’est une maladie multifactorielle. Elle est dite « auto-immune » : pour une raison inconnue, le système immunitaire se dérègle et considère comme étrangers certains tissus normaux de l’organisme. Ainsi, il s’attaque aux articulations comme il s’attaquerait à un virus ou à une bactérie. Cette agression provoque l’inflammation des articulations.
A l’heure actuelle, on ne sait pas pourquoi la maladie se déclenche. Plusieurs facteurs sont probablement responsables : des facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux et psychologiques.
1- Les facteurs génétiques
La polyarthrite rhumatoïde n’est pas une maladie héréditaire. En revanche, il existe des facteurs de prédisposition génétique à cette maladie. En effet, la présence de certains gènes codant pour des protéines du système HLA (Human Leucocyte Antigen), protéines que l’on trouve à la surface de globules blancs, semble augmenter le risque de développer une polyarthrite rhumatoïde. L’agrégation familiale de cas de PR et la présence chez les sujets atteints de l’antigène HLA DR1 et HLA DR4 dans 60% des cas sont des arguments pour la prédisposition génétique à la polyarthrite rhumatoïde [21,22]. Ainsi 70 à 90% des malades sont porteurs d’un antigène HLA DR4 et/ou HLA DR1 (20 à 30%).La seule présence de ces facteurs génétiques ne suffit pas à déclencher la maladie, d’autres facteurs doivent coexister chez l’individu.
2- Les facteurs hormonaux
Les hormones sexuelles pourraient jouer un rôle dans le déclenchement de la polyarthrite rhumatoïde. Des études ont suggéré l’effet protecteur des œstrogènes chez la femme [2]
, notamment la réduction des symptômes durant la phase post-ovulatoire du cycle menstruel et à la péri-ménopause ainsi que le contrôle de la maladie pendant la grossesse [3,4].
3- Les facteurs environnementaux
Certains agents infectieux (bactéries, virus) pourraient, de façon indirecte, favoriser la survenue de la PR. On peut citer Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, virus d’Epstein Barr, rétrovirus qui sont évoqués dans le déclenchement de la maladie.
4- Les facteurs psychologiques
Des recherches ont clairement démontré l’existence de liens entre la réaction au stress et le déclenchement de la maladie [23,24]. En effet un trouble psychoaffectif majeur constitue un facteur pouvant déclencher ou aggraver la maladie [25,26]. L’hypothèse retenue est que ces événements sévères, troublant dans la vie pourraient perturber l’homéostasie développant ainsi la PR [27-31]
.
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
La PR est due à un ou des antigènes inconnus qui sont présentés au lymphocyte T par une cellule présentatrice d’Antigène grâce aux molécules d’histocompatibilité HLA classe II. Le lymphocyte T, en général de type T4 (mémoire) devient ainsi actif, et sera à l’origine de certaines réactions [22,23]
: sécrétion de cytokines (par action directe ou par l’intermédiaire d’autres cellules), activation des synoviocytes et des fibroblastes avec constitution du pannus et stimulation du lymphocyte B qui va se transformer en plasmocyte avec sécrétion du facteur rhumatoïde et d’autres immunoglobulines, comme les anti-CCP.
1- Présentation d’antigène
Elle se fait grâce à des cellules présentatrices d’antigène (CPA). Actuellement c’est la cellule dendritique qui suscite le plus d’intérêt, car en plus de son rôle de CPA, elle joue un rôle majeur dans l’immunité en intégrant les signaux entre les cellules présentes dans la synoviale. Elle peut de ce fait, faire l’objet d’une thérapeutique ciblée [32]
.
2- Reconnaissance de l’antigène
Elle se fait essentiellement par les lymphocytes T CD4 pour les exo- antigènes après que ces derniers ont été intégrés par les molécules HLA de classe II. Ceci est rendu possible par la parenté entre l’antigène et la 3ème région hypervariable de cette molécule et notamment les séquences d’acides aminés situés entre la position 72 et 74 (épitope partagé). Ce concept est élargi récemment aux positions 70 et 71. La modulation du risque est maximale en fonction de l’acide aminé qui est en 70 (maximale si lysine, moyenne si arginine, faible si alanine ou acide glutamique) [33, 34]. La présence des T CD8 en grand nombre dans la synoviale suscite beaucoup d’intérêt. En fait ces cellules sont à l’origine de la reconnaissance d’endo-antigènes, et explique en partie l’échec du traitement ciblant les T CD4 (figure 3).
3-Activation du lymphocyte T
Initialement naïf le lymphocyte T activé est de type mémoire, il va être à l’origine de plusieurs phénomènes. L’activation du lymphocyte T est de mieux en mieux connue grâce aux voies de co-stimulation (Figure 4), dont les principales entre le CD20 et son ligand CD80-CD86. Actuellement la découverte d’une nouvelle molécule, la CTL-4 dont le rôle est de bloquer cette co-stimulation, ouvre une nouvelle voie thérapeutique. Le produit est disponible (Albacept) et les résultats sont prometteurs [35,36].
Le lymphocyte T activé va alors orchestrer certaines réactions : Sécrétion de cytokines
Elle est réalisée soit directement soit par l’intermédiaire d’autres cellules (les macrophages par exemple). Dans la PR il existe un déséquilibre entre les cytokines pro-inflammatoires dont les principales sont le TNFα, IL1, IL6 et les cytokines anti-inflammatoire (Figure 5). Le but des traitements ciblés est de rétablir l’équilibre en inhibant les cytokines pro inflammatoires ou en apportant les anti-inflammatoires [37]. L’action des cytokines est complexe. Elles agissent par un mode autocrine, paracrine ou endocrine. Leur action s’étale à plusieurs niveaux que nous verrons ultérieurement.
Figure 3 : Présentation et reconnaissance de l’antigène
Figure 4 : Voies de co-stimulation entre la cellule présentatrice d’antigène (CPA) et le lymphocyte T
Figure 5 : Rupture de l’équilibre en faveur des cytokines pro inflammatoires
Activation du lymphocyte B
Actuellement le langage entre lymphocyte T et lymphocyte B est mieux connu et se fait par l’intermédiaire du système BLYs ou BAFF dont le blocage constitue une nouvelle voie thérapeutique (figure 6). Les essais thérapeutiques à base d’anticorps ou de récepteur soluble de BLys ont donné de bons résultats. Une fois le lymphocyte B activé, il devient l’instigateur de plusieurs effets [38] : la production de cytokines pro inflammatoires ; la présentation d’antigènes au lymphocyte T, avec le maintien de son activation et transformation en plasmocyte avec production d’immunoglobulines : facteur rhumatoïde (FR) et anticorps anti peptides citrullinés (anti CCP) par exemple. Ces immunoglobulines peuvent maintenir un rétrocontrôle avec maintien de la stimulation du LB d’où leur intérêt aussi bien diagnostique que pronostique. Le lymphocyte B joue un rôle majeur dans la
physiopathologie de la PR, et dans le maintien des phénomènes inflammatoires. De ce fait il constitue une cible thérapeutique notamment par les anticorps anti CD20 (rituximab) dont l’efficacité est actuellement démontrée (figure 7).
Figure 7 : Rôle du lymphocyte B dans l’immunopathogénie de la polyarthrite rhumatoïde
Activation des synoviocytes et des fibroblastes
La PR est considérée comme une maladie systémique au départ avec localisation articulaire. En effet la synoviale est peu ou pas vascularisée. Dans la PR elle se trouve inondée de cellules inflammatoires qui ont migré à travers l’endothélium, c’est le phénomène d’angiogenèse. Ceci est rendu possible grâce aux cellules d’adhésion, aux cytokines pro-angiogéniques, et certains facteurs de croissance [39]. Actuellement l’inhibition ou le blocage de certaines de ces molécules empêche la migration et la pérennisation de la synovite,
nous prenons pour exemple l’inhibition du facteur de croissance VGEF par un anticorps spécifique qui empêche l’apparition de l’arthrite [40-42]
.
En plus de l’angiogenèse, le pannus synovial résulte aussi d’une prolifération importante et non freinable des synoviocytes par anomalie de l’apoptose qui est définie par la mort cellulaire programmée. Le pannus constitue une véritable tumeur qui continue à proliférer. L’apoptose joue un rôle primordial dans l’immunopathogénie de la PR [43]
. 4-Erosion et destruction articulaire
Elles constituent l’étape terminale du mécanisme physiopathologique de la PR. L’activation des synoviocytes par le lymphocyte T ou par les cytokines inflammatoires va libérer certaines enzymes : les métalloproteiases. Celles-ci vont entraîner la dégradation du cartilage, la mise à nu puis la destruction de l’os sous chondral [44-47]
.
V- DIAGNOSTIC DE LA MALADIE
Il n’existe pas de signes pathognomoniques de la PR. Le diagnostic de la maladie débutante doit être aussi précoce que possible car c’est au début de la maladie que les traitements ont le plus de chance de se révéler efficaces. Il est d’autant plus capital qu’à ce stade de la maladie aucune déformation ou lésion n’existe. Aussi savoir évoquer devant une polyarthrite débutante une polyarthrite rhumatoïde est fondamental d’où la notion de diagnostic différentiel. Le début d’une polyarthrite rhumatoïde est important à connaître
quoique subtil à déceler. Néanmoins la présence conjointe de certaines caractéristiques cliniques chez un même patient sont évocatrices et permettent de s’orienter dans le diagnostic de la maladie.
1- Stade de début
1.1- Début typique
Dans la majorité des cas, les atteintes articulaires s’installent de manière insidieuse sur plusieurs semaines ou plusieurs mois. Cependant, il peut arriver que les symptômes surviennent soudainement ou encore qu’ils s’installent sous forme de « poussées » (de quelques jours ou quelques semaines) intercalées de périodes de rémissions plus ou moins longues, allant de quelques semaines à quelques années.
1.1.1- Clinique
Il s’agit le plus souvent d’une oligo arthrite distale symétrique ou asymétrique au début les articulations intéressées le plus souvent sont :
Les métacarpo phalangiennes (MCP) surtout 2ème et 3ème Les inters phalangiens proximaux (IPP)
Les poignets
Les metatarso phalangiennes (MTP)
Les IPD, les sacro-iliaques et le rachis dorsolombaire sont généralement respectés. L’atteinte est fixe. Ces articulations sont le siège d’un processus inflammatoire qu’il convient de discerner à l’interrogatoire : douleurs au
repos aggravés lors des mouvements ou réveillant le malade la nuit (réveils nocturnes), enraidissement matinal cédant après un temps de dérouillage et réapparaissant en fin de journée. Les signes généraux sont caractérisés par l’altération de l’état général variable mais modéré avec fébricule, amaigrissement, asthénie et anorexie.
Figure 8 : Différents degrés de déformation des doigts dans l’arthrite rhumatoïde
1.1.2 - Radiographie conventionnelle
Au début le bilan radiologique est négatif ou montre une discrète déminéralisation épiphysaire en bande des MCP et IPP et/ou une érosion de la tête du 5ème métatarsien.
1.1.3- Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est très sensible pour évaluer l’importance d’une synovite, la présence d’un pannus rhumatoïde ; à ce titre elle a une place dans les formes débutantes. Elle n’est cependant nullement spécifique.
1.1.4- Echographie
L’échographie est également une technique très sensible dans la détection de synovites ou d’arthrites ; elle a son importance surtout quand la symptomatologie fonctionnelle n’est pas très évocatrice d’une pathologie inflammatoire. Elle permet surtout de détecter des érosions infra radiologiques.
L’IRM et l’échographie ne sont pas de pratique courante pour objectiver une arthrite, les données de l’examen clinique suffisant bien souvent à régler le problème. Leur intérêt réside dans le diagnostic précoce des érosions infra radiologiques.
1.1.5- Biologie
- Augmentation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive
- Hypergammaglobulinémie et hyperalpha-2globulinémie à l’électrophorèse des protéines sériques
Il peut exister des désordres immunologiques :
-La recherche du facteur rhumatoïde est souvent négative
-Les anticorps anti- kératine très spécifiques sont inconstamment positifs -La pratique d’autres examens immunologiques est nécessaire pour faire le diagnostic différentiel
1.2- Début atypique
1.2.1- Formes mono articulaires
L’atteinte peut rester mono articulaire avant de s’étendre. L’analyse du liquide articulaire et la biopsie de la synoviale sont nécessaires au diagnostic. Le liquide articulaire est inflammatoire (plus de 1000 cellules par mm3 avec prédominance des neutrophiles. L’examen anatomopathologique de la synoviale montre une hyperplasie avec hypertrophie des franges synoviales et absence de lésions spécifiques.
1.2.2- Formes à début aigu ou fébrile
Elles se rencontrent le plus souvent chez le sujet âgé. Il n’y a pas d’atteintes viscérales, les hémocultures sont négatives, il faut évoquer la
maladie de Still surtout devant une fièvre anarchique avec hyperleucocytose.
1.2.3- Formes à début rhizomélique
Cette forme atteignant les épaules et le cou se voit surtout chez le sujet âgé. Le diagnostic différentiel avec une pseudo polyarthrite rhizomélique est souvent difficile ; on discutera également une polyarthrite paranéoplasique. C’est l’évolution avec la présence du facteur rhumatoïde qui permet souvent de faire le diagnostic.
1.2.4- Formes à début extra articulaire
Elles sont exceptionnelles; la maladie peut débuter par un nodule rhumatoïde sous cutanée, une pleurésie ou une péricardite .L’examen histologique du nodule ou du liquide pleural est nécessaire pour orienter le diagnostic. C’est l’évolution clinique, radiologique et biologique qui fait le diagnostic.
2- Phase d’état ou phase déformante
2.1- Manifestations articulaires
L’atteinte des mains
Elles sont touchées dans 95% des cas. C’est l’atteinte la plus caractéristique et est souvent inaugurale. Les déformations les plus typlques sont: la déviation cubitale des doigts en coup de vent, la déformation en « col de cygne » (touchant essentiellement les 2ème et 3ème rayons), la déformation en « boutonnière » (fréquente) de l’ordre de 50 % des patients, la
déformation « en maillet ou en marteau », l’atteinte du pouce qui est particulièrement fréquente et invalidante, prenant l’aspect classique de « pouce en Z », liée à une arthrite métacarpophalangienne.
L’atteinte des poignets
Ils sont touchés dans 90% des cas. Il s’agit d’une atteinte précoce de l’articulation radio cubitale inférieure, de luxation de la styloïde cubitale (aspect en « touche de piano ») et d’arthrite radio carpienne entraînant également une aggravation du « coup de vent ».
L’atteinte des pieds
Elle est très invalidante et survient dans 90 % des cas. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte métatarsophalangienne, aboutissant rapidement à un avant-pied plat puis rond, avec luxation plantaire des métatarsiens. Il s’y associe un pied plat valgus. Les déformations du pied peuvent être très sévères avec risque d’hyperkératose, de durillons plantaires et de fistule avec risque infectieux.
L’atteinte des épaules
Elle est fréquente et surtout méconnue. Les coudes sont touchés dans 40 % des cas aboutissant rapidement à une attitude vicieuse en flessum.
L’atteinte des hanches
La coxite rhumatoïde doit être systématiquement recherchée; elle est présente chez environ 15 % des patients et grève particulièrement le pronostic fonctionnel. La survenue d’une douleur inguinale fait évoquer la coxite au
cours de la PR. En cas de coxite, la mobilité passive de la hanche est globalement limitée. Elle aboutit à une attitude en adduction et flexion.
L’atteinte du rachis cervical
Le rachis cervical est touché dans 50% des cas. Il s’agit d’une atteinte érosive de la charnière cervico-occipitale avec arthrite occipitoatloïdienne et atloïdoaxoïdienne avec risque d’impression basilaire. Cette lésion, surtout si elle est instable, peut entraîner une compression médullaire cervicale haute. Toute manifestation douloureuse cervicale ou atypique au niveau des membres supérieurs chez un patient souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde doit faire redouter cette atteinte et faire pratiquer une radiographie du rachis cervical de face, bouche ouverte et de profil avec clichés dynamiques, ou, au mieux actuellement, une IRM pour rechercher une compression médullaire. Au cours de la PR, toutes les articulations synoviales peuvent être touchées (ex : arthrite temporo mandibulaires).
L’atteinte des genoux
Ils sont touchés dans 50% des cas. L’atteinte se manifeste sous la forme d’un épanchement articulaire douloureux. L’arthrite fémoro-tibiale entraîne un valgus. L’amyotrophie du quadriceps donne un flessum. La gêne fonctionnelle est précoce avec perte rapide de l’extension et attitude fixée en flessum. L’atteinte du genou peut se compliquer d’un kyste de Baker au creux poplité; sa rupture peut donner l’impression d’une phlébite.
L’atteinte des coudes
Leur atteinte concerne 50% des malades. La pronosupination est gênée, le patient prend une attitude antalgique à l’origine d’un flessum qui va limiter l’usage du membre supérieur. La synovite est souvent palpable en dedans de la tête radiale, à la face postérieure de l’articulation. La bursite rétro-olécranienne est fréquente. La compression du nerf cubital par une synovite peut provoquer un syndrome de type canalaire.
2.2- Manifestations extra articulaires à la phase d’état : la maladie rhumatoïde
Les manifestations extra articulaires de la PR traduisent son caractère systémique.
Altération de l’état général
Chez 20 à 25 % des patients, surtout lors des poussées évolutives avec une fébricule, une asthénie parfois très marquée et un amaigrissement.
Ténosynovites
Elles sont particulièrement constantes à la phase d’état. A l’étage palmaire, la ténosynovite des fléchisseurs en cas de forme nodulaire peut donner le signe du doigt à ressort. Le cubital postérieur est une localisation caractéristique. Les ténosynovites peuvent se localiser au niveau de la première phalange des doigts et montre une tuméfaction de la face palmaire qui rend difficile le plissement de la peau en regard. Elles sont moins fréquentes et moins caractéristiques aux membres inférieurs. Elles sont
susceptibles d’entraîne des ruptures tendineuses.
Nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes
Rares au début de la maladie, ils sont retrouvés chez 10 à 20 % des patients. Il s’agit de nodules, fermes, mobiles et indolores, siégeant au niveau des crêtes cubitales, des tendons extenseurs des doigts et également au niveau du tendon d’achille. On les retrouve parfois au sein d’un hygroma au coude. En histologie, on trouve une nécrose fibrinoïde centrale, entourée d’histiocytes en palissades puis d’une couronne périphérique de cellules lymphoplasmocytaires. Ces nodules ne sont pas pathognomoniques de la polyarthrite rhumatoïde et sont rencontrés dans certaines autres connectivites (mais où ils sont cependant exceptionnels). Les localisations viscérales sont très rares mais classiques (le nodule rhumatoïde pulmonaire, des cordes vocales, des valves cardiaques, etc.…). La nodulite rhumatoïde est une forme particulière caractérisée par l’efflorescence de nodules rhumatoïdes au niveau des mains associée à de volumineuses géodes intraépiphysaires des mains ou des pieds. Cette efflorescence de nodules est parfois observée sous traitement par methotrexate.
Manifestations pleuro pulmonaires
Pleurésies :
Elles sont parfois bilatérales mais le plus souvent d’abondance modérée. Dans la forme typique, la ponction ramène un liquide opalescent exsudatif à prédominance lymphocytaire et hyglycorachique contenant du facteur rhumatoïde. La biopsie pleurale montre une inflammation non spécifique mais
exceptionnellement des nodules rhumatoïdes.
Fibrose interstitielle pulmonaire diffuse :
Elle intéresse les formes sévères de l’adulte évoluant depuis longtemps. La radiographie pulmonaire montre un syndrome interstitiel avec des images en « rayon de miel ». Les épreuves fonctionnelles respiratoires révèlent un syndrome restrictif. Le lavage broncho alvéolaire objective une polynucléose avec hyper lymphocytose. Le pronostic en général est sombre.
Nodules rhumatoïdes pulmonaires :
Ils sont retrouvés surtout dans les PR masculines séropositives. La biopsie est souvent utile pour éliminer les diagnostics différentiels (tuberculose, lésion tumorale).
Pneumopathie interstitielle diffuse :
Le scanner thoracique visualise les lésions interstitielles dites en « verre dépoli » micronodulaires prédominant aux bases. On peut observer également des adénopathies médiastinales. Au lavage broncho alvéolaire, le liquide est hyper cellulaire à prédominance lymphocytaire. La corticothérapie semble efficace à doses élevées.
Bronchiolite oblitérante :
C’est une affection rare mais grave, en général déclenchée par des médicaments tels que la D-penicillamine, la Tiopronine ou les sels d’or. Elle se manifeste par une dyspnée avec toux sèche et la présence des râles
respiratoires très caractéristiques décrits comme des « cris d’oiseaux ». Les épreuves fonctionnelles respiratoires objectivent un syndrome obstructif sévère localisé aux petites voies aériennes. L’évolution est très péjorative malgré l’arrêt du médicament.
Pneumopathie d’hypersensibilité :
Elle se voit chez des patients recevant du Méthotrexate. C’est une pneumopathie aigue dyspnéisante grave corticosensible.
Atteintes cardio-vasculaires
Les 3 tuniques du cœur peuvent être touchées.
Le péricarde :
La péricardite est fréquente. Elle est symptomatique dans moins de 1% des cas. Dans les PR sévères sa fréquence atteint 10%. L’échographie l’objective dans 40% des cas. Son expression clinique est variable .Elle semble s’exprimer plus souvent chez l’homme et lors d’une poussée de la maladie. Une tamponnade ou une péricardite constrictive sont rares. Des nodules rhumatoïdes péricardiques ont été décrits. L’évolution est en général sensible à la corticothérapie.
L’endocarde :
L’atteinte de l’endocarde est exceptionnelle. Des lésions valvulaires ont été décrites mais les lésions cliniquement symptomatiques sont rares et extrêmement grave. Des nodules rhumatoïdes ont été rapportés.
Le myocarde :
La myocardite est le plus souvent muette cliniquement mais peut aller jusqu’à la décompensation aigue et sévère. Des troubles du rythme
auriculo-ventriculaire et d’exceptionnelles aortites inflammatoires sont aussi décrits. Manifestations ophtalmologiques
En dehors du syndrome de Gougerot-Sjörgen, l’atteinte de l’œil est rare et se voit dans moins de 1% des cas. Il s’agit souvent de PR séropositives et anciennes. Les deux manifestations principales sont : l’épisclérite bénigne et la sclérite qui est grave. Le tableau clinique est celui d’un œil rouge larmoyant. Le risque oculaire est important.
Amylose
L’amylose complique toutes les maladies inflammatoires chroniques et particulièrement la PR dans 5 à 15% des cas. Sa manifestation principale est rénale : protéinurie, syndrome néphrétique, insuffisance rénale progressive. Il convient d’éliminer les atteintes rénales iatrogènes (glomérulonéphrites des sels d’or). Le diagnostic histologique repose sur la mise en évidence de dépôts d’amylose dans la muqueuse gingivale, rectale ou dans le rein. Le pronostic est sombre.
Manifestations neurologiques
Un syndrome canalaire peut être provoqué par la compression d’un tronc nerveux par une synovite de voisinage c’est le cas par exemple dans le syndrome du canal carpien. Une compression médullaire, le plus souvent
réduite à une irritation pyramidale complique parfois une luxation atloïdo-axoïdienne. Les névrites sont de deux types :
La multinévrite sensitivomotrice dite en « chaussette » et en « gant », responsable de paresthésies des extrémités, elle est bénigne et régresse en quelques mois.
Les mononévrites multiples s’intègrent dans le cadre de la polyarthrite maligne et se traduisent par l’apparition d’une paralysie complète dans le territoire d’un ou de plusieurs troncs nerveux. Leur régression est possible.
Manifestations musculaires
On observe principalement deux types d’atteintes musculaires : l’amyotrophie satellite des articulations atteintes (amyotrophie des muscles interosseux par exemple).
les myosites dues à des infiltrations lymphoplasmocytaires interstitielles; elles apparaissent surtout s’il existe un syndrome de Gougerot-Sjörgen.
La biopsie musculaire montre une atrophie des fibres de types II et une nécrose des fibres musculaires.
Syndrome de Gougerot-Sjörgen
C’est l’atteinte sécrétoire salivaire et lacrymale. C’est une manifestation fréquente au cours de la PR puisqu’elle peut toucher 50% des patients. Elle
peut rester asymptomatique et n’être découverte que par des examens systématiques. Le tarissement des secrétions lacrymales (xérophtalmie) et salivaire (xérostomie) est recherché par le test de Schirmer, le rose Bengale ou la sialométrie. Le diagnostic est confirmé par des lésions histologiques des glandes salivaires à la biopsie labiale. Devant un syndrome sec clinique, la biopsie n’est pas systématique pour affirmer l’existence d’un syndrome de Gougerot-Sjörgen secondaire.
Manifestations hématologiques Anémie
C’est la manifestation la plus fréquente, elle est de type inflammatoire (normochrome, normocytaire, hyposideremique, normo ou arégénérative).
Adénopathies
Des adénopathies sont constatées dans 30 à 70% des PR. Elles sont souvent satellites des arthrites en poussées.
Syndrome de Felty
C’est l’association splénomégalie et leucopénie. Il existe parfois des poly adénopathies ainsi qu’une anémie. C’est une complication rare et redoutable rencontrée le plus souvent dans les PR anciennes et séropositives. Les patients présentent des taux élevés de facteur rhumatoïde, d’anticorps antinucléaires et des nodules sous cutanés. L’évolution est marquée d’épisodes infectieux récidivants, un syndrome sec clinique, la biopsie n’est pas systématique pour
affirmer l’existence d’un syndrome de Gougerot-Sjörgen secondaire. L’évolution est marquée d’épisodes infectieux récidivants.
Vascularite
Elle est rare et concerne moins de 1 % des cas, essentiellement au cours des polyarthrites « anciennes ». Il s’agit de lésions cutanées associant un purpura vasculaire, des nécroses digitales ou des orteils (pouvant prendre l’aspect de micro infarctus), d’ulcères profonds à l’emporte-pièce d’apparition brutale, des livedos réticulaires. En histologie, il s’agit d’une vascularite leucocytoclasique ou d’une angéite nécrosante sans micro anévrisme (plus rare). Il peut exister une neuropathie périphérique traduisant une vascularite sévère et devant être traitée en urgence.
3- Examens complémentaires au diagnostic de la polyarthrite
rhumatoïde
Le diagnostic de la PR repose sur un faisceau d’examens biologiques, sérologiques et radiologiques. Ces différents tests sont complémentaires aux signes cliniques et permettent la confirmation de la maladie surtout lorsque celle-ci est débutante.
3.1- Examens biologiques devant une suspicion de PR débutante
Biologie usuelle
réactive), une détermination du bilan hépatocellulaire (ASAT, ALAT, PAL ….), un dosage de la créatinémie et une recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie.
Il existe généralement un syndrome inflammatoire lorsque la maladie est en poussée, se traduisant par une augmentation de la VS et de la CRP. Il peut s’accompagner d’une hyperleucocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles et d’une anémie inflammatoire non spécifique.
Examen du liquide synovial
Son étude est très fréquente ; elle est réalisée après ponction articulaire. Tout épanchement intra articulaire accessible doit être ponctionné pour une analyse bactériologique, cytologique et pour la recherche de microcristaux. La ponction soulage la douleur et l’analyse oriente le diagnostic. Il s’agit au cours de la PR d’un liquide jaune clair. Il est peu visqueux coulant goutte à goutte. Il est de nature inflammatoire : plus de 1000 cellules / mm3 dont plus de 50% sont des polynucléaires neutrophiles bien qu’un liquide à prédominance lymphocytaire soit possible au stade précoce de l’arthrite. Le liquide est stérile, il n’y a pas de micro cristaux, sauf en cas d’association à une chondrocalcinose. Le dosage du complément ou des auto anticorps dans le liquide articulaire n’est pas nécessaire en pratique quotidienne.
Biopsie synoviale
La synoviale articulaire peut être prélevée au trocart ou sous contrôle de la vue (par arthroscopie).
L’histologie synoviale montre des anomalies évocatrices que l’on considère comme caractéristique lorsqu’il y a au moins 3 des altérations histologiques de la synoviale suivantes :
Forte hypertrophie villeuse
Proliférations des cellules synoviales superficielles
Importante infiltration de la synoviale par des cellules lymphoplasmocytaires avec tendance à la formation de dépôts de fibrine en surface ou au sein de la synoviale.
Foyer de nécrose
La biopsie synoviale est surtout utile pour éliminer l’éventualité d’une arthrite septique (qui peut éliminer le cours évolutif de la PR).
Bilan immunologique
Facteur rhumatoïde
Le facteur rhumatoïde (FR) est une immunoglobuline, de type Ig M le plus souvent, ayant une activité anticorps dirigée contre les immunoglobulines G humaines ou animales. Il était classiquement recherché par la réaction de Waaler-Rose (globules rouges de mouton sensibilisés par du sérum de lapin anti-globules rouges de mouton, la réaction se faisant contre les immunoglobulines anti-globules rouges), positive à partir d’une dilution de 1/64ème ou le test au latex (particules de polyester recouvertes d’immunoglobulines humaines, seuil de positivité 1/80ème de dilution). Actuellement, la détection du FR se fait par néphélométrie laser (technique automatisable exprimée en unités positive pour une valeur> 40UI/ml) ou par
la technique ELISA plus répandue et plus sensible (seuil 20 UI/ml). Au début de la PR, la recherche de FR est positive (dans 50 à 60 % des cas environ). La présence d’un taux significatif de facteur rhumatoïde dès le début de la maladie est un élément de mauvais pronostic. Mais la présence de FR est loin d’être synonyme de PR : il n’est ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic. Sa spécificité est de 75 à 85 % et sa sensibilité de 70 à 80 %.
Le FR n’a pas de rôle direct dans le développement de la synovite rhumatoïde comme l’atteste le développement de polyarthrites très érosives chez des patients n’ayant pas de FR. À l’inverse, il est impliqué dans certaines complications extra articulaires en particulier dans la vascularite où il se dépose dans la paroi des vaisseaux et forme des complexes immuns de taille intermédiaire activant le complément et induisant l’inflammation vasculaire.
Anticorps anti peptides citrullinés
Les anticorps anti peptides citrullinés (ou anti-CCP) sont des anticorps de développement récent. Ils sont très intéressants pour le diagnostic précoce des polyarthrites rhumatoïdes. Lorsque ce dosage est positif, il permet de prédire avec une spécificité supérieure à 95 % le diagnostic de PR mais il peut cependant être retrouvé positif dans d’autres maladies inflammatoires (par exemple chez 5 % des syndromes de Gougerot Sjögren).
Anticorps anti kératine ou antifilagrine
Ils sont appelés anticorps anti-kératine ou anti-stratum corneum. Ce sont des anticorps de type Ig G dirigés contre la filagrine, protéine qui joue un rôle dans l’assemblage des filaments intermédiaires des kératinocytes. On les
trouve chez 6 à 40 % des PR négatives pour le FR. On sait maintenant que ces anticorps reconnaissent des peptides citrullinés, dont la fibrine modifiée présente dans l’articulation rhumatoïde.
Anticorps antinucléaires
On les retrouve dans environ 15 à 30 % des cas et à titre généralement assez faible (de type anti-SSA et anti-SSB parfois). Les anticorps anti-ADN natifs ne sont pas retrouvés au cours de la PR; leur présence doit faire évoquer le diagnostic de lupus érythémateux disséminé (LEAD).
3.2- Examens radiologiques devant une suspicion de PR débutante
Des radiographies des mains, des poignets de face et des pieds (3/4 + face) ainsi qu’une radiographie de thorax (face + profil) doivent être réalisées. Ces examens sont réalisés dans le but d’éliminer d’autres diagnostics (recherche d’adénopathies sur la radiographie de thorax pouvant faire évoquer une sarcoïdose, liseré de chondrocalcinose, etc.), de rechercher la présence d’érosions caractéristiques des articulations des mains et des pieds (elles sont exceptionnelles à la phase de début, leur présence étant alors de mauvais pronostic) et de servir de référence pour la surveillance évolutive ultérieure. La radiographie standard est le plus souvent normale. L’utilisation de l’échographie des mains ou des pieds et de l’ IRM se développe actuellement dans le but de confirmer ou de montrer précocement l’existence d’une synovite ainsi que l’absence ou la présence d’érosions articulaires.
VI- DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL
1- Diagnostic positif
Difficile au début, il dépend du mode de présentation de la maladie. L’American College of rheumatology (ACR) a proposé des critères de classification de la PR (tableau I) [49,50]. Ils sont souvent pris a défaut lorsqu’il s’agit de formes incomplètes ou atypiques. Souvent seule l’évolution permet de préciser le diagnostic exact. Il est important de revoir le malade et de n’utiliser à ce stade qu’un traitement symptomatique simple. L’utilisation d’une corticothérapie à dose forte risque de masquer les symptômes, ne permettant plus de différencier une PR d’une autre maladie cortico sensible.
1. Raideur matinale (articulaire ou périarticulaire) d’au moins une heure
2. Arthrite d’au moins trois articulations (atteintes simultanée constatée par un
médecin et due à une tuméfaction des tissus mous ou à un épanchement articulaire)
3. Arthrite des articulations de la main (au moins une région tuméfiée au niveau des IPP, MCP ou poignets)
4. Arthrite symétrique (atteinte simultanée et bilatérale des articulations ou groupes d’articulations définis en 2 .L’atteinte simultanée des IPP, MCP et MTP est acceptable même en l’absence de symétrie parfaite)
5. Nodules rhumatoïdes (nodosités sous cutanées constatées par un médecin sur des crêtes osseuses ou des surfaces d’extension ou en situation peri-articulaire)
6. présence de facteur rhumatoïde
7. Lésions radiologiques typiques sur les clichés des mains et des poignets (déminéralisation en bande évidente ou érosions osseuses)
2- Diagnostic différentiel
La démarche diagnostique est évidemment liée à la présentation clinique. Toutefois la gravité du pronostic n’est pas liée à la richesse du tableau clinique. Il convient d’éliminer :
Cause infectieuse
Arthrite septique
Elle doit être évoquée systématiquement. Quelques éléments permettent parfois de ne pas ignorer cette situation :
- Tout terrain débilité est plus apte à développer une arthrite septique
- Une arthropathie de quelque nature qu’elle soit (arthrose, arthrite rhumatoïde) est plus apte à héberger un germe lors d’une bactériémie qu’une articulation normale.
- L’arthrite gonococcique ne nécessite pas de tare préalable pour éclore. Elle peut être poly articulaire.
- La tuberculose, qui reste endémique dans notre pays doit être évoquée systématiquement surtout en cas d’atteinte mono articulaire et doit faire pratiquer une biopsie synoviale au moindre doute [55].
Arthrite aseptique
Deux situations cliniques sont possibles, à savoir les arthropathies de la maladie d’Osler et les arthrites réactionnelles.
Arthrite de Lyme
Il a été rapporté des polyarthrites nues, sans notion de piqûre d’insecte ni d’érythème chronicum migrans, en rapport avec une maladie de Lyme. L’interrogatoire recherchera systématiquement la fonction du patient et la notion d’une promenade en forêt.
Arthrite virale
Trois affections virales classiques peuvent s’accompagner de tableaux cliniques rhumatologiques proches de la PR : l’hépatite virale B, l’hépatite C et le parvovirus B19. Les manifestations articulaires en rapport avec une infection par le VIH réalisent exceptionnellement le tableau d’une polyarthrite
[56]
.
Connectivite
Le tableau rhumatologique d’une maladie lupique sévère peut tout aussi être celui d’une polyarthrite que celui de simples arthralgies ou myalgies. C’est pourquoi il est classique et très logique de demander un bilan immunologique et une recherche d’une protéinurie à la bandelette.
Rhumatisme associé à une hémopathie
Un tableau clinique de pseudo polyarthrite rhizomélique est le plus fréquemment rencontré dans ses cas. Toutefois, de réelles observations de polyarthrite aiguë ont été rapportées. Un hémogramme doit être systématiquement demandé devant tout rhumatisme inflammatoire au début au même titre qu’un examen splénoganglionnaire [55,56]
Rhumatisme métabolique
Quatre affections doivent être évoqués en fonction du tableau clinique : - La goutte et la chondrocalcinose articulaire
- L’hémochromatose pouvant se révéler par une arthropathie des mains - L’hypercholestérolémie sévère peut être responsable surtout de tendinopathies mais également d’arthropathies [55,56]
. Autres affections générales
- Les autres connectivites (polymyosite, sclérodermie…)
- La sarcoïdose dans sa forme aiguë, c’est tout l’intérêt de demander une radiographie du thorax systématique devant tout rhumatisme inflammatoire débutant.
- La polyarthrite amyloïde peut ressembler en tout point à une PR. Toutefois, il s’agit d’une affection exceptionnelle [55,56]
. Un autre rhumatisme inflammatoire
- les spondylarthropathies à début périphérique : les signes extra-articualires (notion d’uvéite, psoriasis….), les signes rhumatologiques extra articulaires (enthésiopathie, atteinte axiale) ainsi que les signes proprement articulaires (oligo arthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs, doigt ou orteil en saucisse) sont autant d’éléments faciles à collecter à l’interrogatoire qu’à l’examen clinique.
- Une connectivite mineure notamment un syndrome de Gougerot Sjögren. Les manifestations extra articulaires quand elles sont présentes orientent aisément le diagnostic. Celui-ci sera confirmé par la présence d’auto anticorps en particulier les anticorps anti-Ro sachant que ces derniers peuvent être présents en l’absence d’anticorps antinucléaires.
VII- EVOLUTION ET PRONOSTIC
1- EvolutionLa PR, une fois installée, tend à s’aggraver et à s’étendre. Cette extension se fait le plus souvent à l’occasion de poussées évolutives au cours desquelles les articulations, jusqu’alors indemnes, sont atteintes. Ces poussées sont classiquement entrecoupées d’accalmies relatives, voire de rémissions vraies. Mais, il faut souligner que les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des deux premières années. Le handicap va s’aggraver de façon progressive tout au long de l’évolution de la PR non traitée : 50 % des malades ont un handicap fonctionnel important à 10 ans d’évolution, nécessitant l’arrêt de leur activité professionnelle [53-56]
. Cependant, la maladie est très hétérogène, avec des formes sévères d’emblée, pouvant comporter des manifestations viscérales engageant le pronostic vital et pouvant engendrer des destructions articulaires rapides, source d’un handicap majeur (elles représenteraient 10 à 20 % des PR). Le traitement médical et surtout les progrès de la chirurgie orthopédique ont permis de réduire très significativement ce handicap et d’améliorer la qualité de vie des formes les plus sévères.
A l’opposé, il existe des polyarthrites bénignes entraînant peu ou pas de gêne fonctionnelle et peu ou pas de lésion radiographique et des déformations minimes voire inexistantes même après de longues années d’évolution (PR étendues ne touchant que quelques articulations, souvent les MCP). La majorité des formes sont en fait des formes de sévérité intermédiaire [57-61]. Après 10 ans d’évolution, l’état des malades est variable, une minorité est en rémission : il n’y a pas de douleurs, les articulations sont sèches, il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique. Pour la majorité la PR continue d’évoluer après 10 voire 20ans. Des remissions sont fréquentes au cours de la maladie, le plus souvent incomplètes, parfois complètes. Elles surviennent surtout au début et peuvent durer de quelques mois à plusieurs années. Il semble exister un risque de déclencher une poussée si l’on arrête un traitement de fond chez un malade en rémission : il est donc conseillé de poursuivre de manière prolongée un traitement de fond tant qu’il est bien toléré.
La grossesse peut favoriser chez 75% des cas une rémission permettant l’arrêt des thérapeutiques. En revanche il existe une reprise évolutive de la maladie en moyenne 6 semaines après l’accouchement.
L’espérance de vie des patients est réduite de 5 à 10 ans. C’est le cas des formes particulièrement sévères comportant des manifestations systémiques ou des dégradations osteoarticulaires importantes.
Parmi les causes de mortalité liées à la PR, on retient [62,63]:
- Les hémorragies digestives - L’amylose rénale
- Les vascularites
- Les leucémies et lymphomes qui semblent être plus fréquents que dans la population générale
- La luxation atloïdo-axoïdienne qui peut être directement cause d’un décès.
2- Pronostic
On décrit une corrélation entre certains paramètres démographiques et socio économiques et la sévérité de la maladie [64-68]. L’âge élevé au début de la maladie, le sexe féminin,le statut socio- économique défavorisé sont des éléments péjoratifs en ce qui concerne l’évolution a long terme. La présentation clinique initiale peut aussi être indicative. Ainsi, le début aigu, un nombre élevé d’articulations douloureuses ou gonflées sont considérés comme des éléments pronostiques d’une évolution défavorable à moyen terme. La présence des nodules rhumatoïdes et de manifestations extra articulaire est habituellement retrouvée dans les PR sévères, cependant, ces symptômes sont rarement présents au début de la maladie [69-73]. La présence des lésions et d’érosions précoces sur des clichés radiographiques doit faire craindre l’évolution vers des arthrites destructrices.
VIII- TRAITEMENT
La stratégie thérapeutique comporte plusieurs volets. La PR nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui peut faire intervenir, outre le médecin généraliste et le rhumatologue, l’orthopédiste, le psychologue, l’assistante sociale, l’ergothérapeute, le kinésithérapeute et le médecin de rééducation fonctionnelle. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a trois objectifs principaux : soulager les douleurs, stopper l’évolution de la maladie afin de prévenir le handicap et s’articule autour de quatre volets :
- Information du malade
- Traitements médicamenteux généraux et locaux - Rééducation fonctionnelle
- traitement chirurgical
1- le traitement symptomatique : soulager les douleurs
Il permet le soulagement des symptômes. Il peut comporter le repos simple lors des poussées, les traitements antalgiques classiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticostéroïdes à faible dose, inférieure à 10 mg/jour pour en limiter les effets secondaires. Dans les poussées très inflammatoires poly synoviales, un ou plusieurs bolus peuvent être réalisées pour soulager rapidement le patient en attendant l'efficacité d'un nouveau traitement de fond. Les médicaments anti-inflammatoires réduisent la douleur et la raideur aux articulations. Ils ne freinent pas l’évolution de la maladie et ne préviennent pas la survenue d’éventuelles déformations articulaires. Ils sont surtout utilisés en début de maladie, et ensuite de façon intermittente.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) classiques. L’ibuprofène, le naproxène et les autres anti-inflammatoires sont utiles pour soulager les symptômes. L’acide acétylsalicylique est peu employée parce qu’elle est moins bien tolérée par le système digestif. Le recours à des anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques, sur une base régulière, peut être associé à des malaises gastro-intestinaux, comme des brûlures d’estomac,des ulcères ou des saignements digestifs parfois graves, de même qu’à d’autres effets indésirables comme de l’hypertension ou de l’insuffisance rénale. Ils sont donc utilisés pendant la plus courte période possible, au besoin seulement.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 (Cox-2) ou coxibs, ont fait leur apparition sur le marché en 1999. Ils agissent en inhibant un enzyme, la Cox-2, impliqué dans le processus inflammatoire. Ils ont les mêmes effets que les anti-inflammatoires classiques, avec l’avantage d’être moins dommageable pour l’estomac. Ces médicaments n’éliminent pas le risque de symptômes gastro-intestinaux et doivent être soumis à la même modération que les autres anti-inflammatoires
Corticostéroïdes : les corticostéroïdes (cortisone, prednisone) sont les médicaments les plus efficaces pour diminuer l'inflammation et soulager les douleurs et les raideurs aux articulations. Mentionnons que leur action est rapide, mais éphémère. Ils peuvent aussi retarder l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Ces médicaments sont pris sous forme de comprimés ou injectés directement dans les articulations. Le médecin propose toujours la plus faible dose efficace pour la plus courte durée possible afin de limiter les effets indésirables. À long terme, les
corticostéroïdes produisent des effets indésirables importants. Ceux-ci varient selon la dose prise. Par exemple, un risque accru d'ostéoporose, de fractures, d'hypertension artérielle et d’infections.
De l’acétaminophène ou des dérivés morphiniques sont parfois employés pour réduire la douleur lorsque celle-ci est forte.
2- Le traitement de fond
Leur but essentiel est de réduire la fréquence, la durée, l’intensité des poussées et de réduire globalement l’activité du rhumatisme au mieux jusqu’à l’obtention d’une rémission clinique. Les traitements de fond sont efficaces sur les signes cliniques et biologiques de la maladie et permettent de stopper la progression radiologique. L’efficacité d’un traitement et surtout son impact favorable sur la progression radiologique justifie un recours précoce à cette prescription. Le traitement de fond sera prescrit pendant toute la période où il apparaît efficace et bien toléré. Il faut noter que les traitements de fond ne sont pleinement efficaces qu’après plusieurs semaines. Les médicaments antirhumatismaux agissent directement sur la maladie : ils combattent les cellules immunitaires qui attaquent les articulations, ce qui leur confère la capacité de prévenir ou de retarder les dommages articulaires. Ces médicaments sont d'autant plus bénéfiques lorsqu'ils sont pris au début de la maladie. Leur effet peut prendre de quelques semaines à quelques mois à se produire. Ils peuvent être combinés sans problème aux AINS ou aux corticostéroïdes.
Dans cette catégorie de médicaments, le méthotrexate (MTX) est le principal utilisé. On recommande aux personnes qui prennent ce médicament
de consommer des suppléments d’acide folique, ce qui permet de réduire ses effets indésirables. Les autres antirhumatismaux employés sont l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine (par exemple, Salazopyrin®), les sels d'or et le léflunomide (Arava®). Certains immunosuppresseurs (azathioprine, cyclosporine) sont utilisés à l’occasion.
3- Biothérapies ou les modificateurs de la réponse biologique
Depuis quelques années, une nouvelle classe de médicaments est apparue sur le marché, connue sous le nom de modificateurs de la réponse biologique, ou biothérapies. Contrairement aux autres médicaments antirhumatismaux, qui combattent l’action du système immunitaire de façon non spécifique, ces nouvelles thérapies sont conçues pour cibler plus précisément les substances qu’on croit directement responsables de l’inflammation et de la destruction articulaire. Ils sont réservés aux personnes chez qui les médicaments antirhumatismaux sont insuffisants. Parmi les effets indésirables possibles de ces médicaments, on note une réduction des défenses immunitaires contre certaines infections.Les premiers représentants de cette catégorie de médicaments sont les agents antiTNF, soit l’infliximab, l’étanercept et l’adalimumab. On trouve aussi dans cette catégorie des médicaments qui contrent l’effet de l’interleukine-1, une autre substance qui contribue à l’inflammation. Ils s’administrent tous par injection.4- Les traitements locaux
Les infiltrations locales sont particulièrement utiles lorsqu’une ou deux articulations restent actives et inflammatoires malgré un traitement général
globalement efficace.
Les infiltrations cortisoniques : de préférence un corticoïde retard, tout particulièrement pour les grosses articulations. Elles sont indiquées en cas de récidives des synovites. Elles ne doivent pas être renouvelées trop souvent car elles augmentent la corticothérapie générale. D’autre part il existe toujours un risque septique local. On utilise des corticoïdes retard comme le triamcinolone (Hexatrione).
Les synoviorthèses : c’est la destruction de la synoviale .Elle est soit chimique par l’injection intra articulaire d’acide osmique soit isotopique par des produits tels que l’erbium 169, le rhénium 96.Ils sont proposées lorsque l’articulation reste inflammatoire malgré une ou plusieurs infiltrations cortisoniques. Elles doivent être réalisées chaque fois que nécessaire.
5- Les traitements chirurgicaux
Les objectifs de la chirurgie rhumatoïde sont : La suppression des douleurs
La correction des désaxations La restauration de la fonction
Elle vise surtout à soulager les malades. Cependant, à un stade précoce, elle permet par ailleurs de prévenir les destructions articulaires (synovectomie). Elle peut faire appel à plusieurs techniques :
synovite persistante malgré le traitement médical général et local.
l’arthroplastie (le plus souvent totale) permet d’apporter l’indolence et de rendre la fonction à une articulation détruite, telle que la hanche, le genou ou l’épaule.
l’arthrodèse arthroscopique ou chirurgicale permet d’apporter l’indolence et la stabilité
à une articulation détruite lorsqu’une arthroplastie est difficilement réalisable (poignet, cheville, arrière pied).
6- Physiothérapie et ergothérapie
Le physiothérapeute aide à trouver des exercices physiques adaptés à la condition physique des individus pour que le corps garde sa souplesse et sa force malgré la maladie.
Quant à l’ergothérapeute, il propose des solutions concrètes aux personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde afin qu’elles puissent vaquer à leurs tâches quotidiennes sans trop de mal. À titre d’exemple, plusieurs outils ou objets permettent d’éviter la douleur aux poignets, et certaines postures permettent de réduire la douleur et la fatigue.
L’intervention d’un physiothérapeute, et dans certains cas d’un ergothérapeute, contribue à maintenir les capacités physiques, tant dans la vie personnelle que professionnelle.
IX- SUIVI ET SURVEILLANCE D’UN MALADE ATTEINT
D’UNE POLYARTHRITE RHUMATOIDE
La surveillance d’un malade atteint d’une PR repose sur la collaboration étroite entre, au minimum, le rhumatologue et le médecin généraliste du patient.
Une évaluation régulière par le rhumatologue est nécessaire (tous les 3 mois ou plus fréquemment si nécessaire lors d’un PR débutante et tous les 6 mois à 1 an pour une PR contrôlée ou en rémission). Elle permet d’adapter de façon optimale et rapide le traitement mais aussi de surveiller la tolérance des principales thérapeutiques utilisées (se rapporter à la toxicité de chaque molécule utilisée dans le traitement de fond). L’évaluation doit être fondée sur les éléments cliniques d’activité de la maladie qu’il convient, autant que possible, de quantifier par l’utilisation d’échelles numériques ou d’échelles visuelles analogiques (EVA) :
L’évaluation de l’opinion globale du malade sur son état général, sur l’évolution de sa polyarthrite ;
L’asthénie
Le caractère inflammatoire des douleurs (présence de réveils nocturnes, durée du dérouillage matinal quantifiée en minutes) ;
le nombre d’articulations douloureuses soit spontanément, soit à la pression ;
le nombre d’articulations fluxionnaires (ou synovites) ; l’évaluation du retentissement fonctionnel
la recherche de manifestations extra articulaires (examen clinique, mesure TA, etc.). Certains scores composites reprennent ces critères d’évaluation et sont utilisés en recherche clinique mais aussi en pratique courante par certains rhumatologues (DAS 28, SDAI, etc.).
Le suivi régulier comprend de plus le recueil des éléments complémentaires : l’évaluation du syndrome inflammatoire (VS et CRP), le taux
d’hémoglobine
les radiographies standard des mains, poignets et pieds et leur comparaison avec les radiographies initiales (évolutivité dans le temps des lésions radiologiques
B- POLYARTHRITE RHUMATOIDE, MENOPAUSE
ET HORMONES SEXUELLES
La PR est classée parmi les maladies auto immunes systémiques non spécifiques d’organes au même titre que le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Sjörgen et autres.
Les maladies auto-immunes sont dues à un dysfonctionnement du système immunitaire qui reconnaît de façon inappropriée des constituants du soi conduisant à des réponses immunitaires anormales.
Les lymphocytes T CD4 (auxiliaires ou Th) jouent un rôle central dans l’orchestration de la réponse immunitaire normale et dans l’auto-immunité. Deux grandes populations de lymphocytes TCD4 ont été caractérisées en fonction de leur profil de sécrétion de cytokines : IL 2et IFN γ pour Th1, IL 4 ; IL 5 ; IL 6 ; IL 10 ; IL 13 pour les Th 2.
La PR comme les maladies auto-immunes s’explique par activation anormale des lymphocytes T CD4 qui, normalement naïfs dans la réponse immunitaire normale, deviennent auto réactifs voire agressifs et potentiellement dangereux pour l’intégrité de l’organisme. On aboutit ainsi à la production anormale de cytokines pro- inflammatoires jouant un rôle clé dans la pathogenèse de la maladie [74].
Il est bien connu qu’il existe des différences liées au sexe dans la survenue de certaines pathologies du système immunitaire. Ainsi l’incidence des maladies auto immunes est plus forte chez les femmes que chez les hommes, suggérant que les hormones sexuelles comme les estrogènes, la progestérone et la testostérone pourraient intervenir dans le contrôle de l’auto-immunité [75]
. De nombreuses études portant sur le rôle des hormones sexuelles dans le contrôle de l’auto-immunité ont montré leur action modulatrice de la réponse auto agressive. Ainsi il a été prouvé que la testostérone était capable d’inhiber le développement de la maladie auto-immune en induisant un biais de la réponse auto-immune vers le phénotype Th2 [76]. Cette hormone agirait directement
