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Revue Marocaine de Rhumatologie
CAS CLINIQUE
Atteinte des interphalangiennes distales au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
Involvement of distal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis.
Yassine Lemrhari
1, Miriam Ghazi
2, Imane El Bouchti
1, Radouane Niamane
2.
1 Service de Rhumatologie, Hôpital Arrazi, CHU Mohammed VI, Marrakech - Maroc.
2 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech - Maroc.
Résumé
La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par l’atteinte prépondérante des poignets, des métacarpophalangiennes (MCP) et des interphalangiennes proximales (IPP) dans 70%
des cas. L’atteinte des interphalangiennes distales (IPD) est très rarement décrite au cours de ce rhumatisme inflammatoire chronique et soulève des discussions quand à l’origine de la polyarthrite.
Mots clés :
Polyarthrite rhumatoïde;Articulations interphalangiennes distales;
Diagnostic différentiel; Rhumatisme psoriasique.
Abstract
Rheumatoid arthritis is characterized by the dominating involvement of wrists, Metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in 70 % of the cases. The involvement of distal interphalangeal joints during this chronic inflammatory rheumatism is uncommon and lifts discussions about the origin of the polyarthritis..
Key words :
Rheumatoid arthritis; Distal interphalangeal joints; Differential diagnosis;psoriatic arthritis.
Correspondance à adresser à : Dr. Y. Lemrhari Email : yassdoc1@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Rev Mar Rhum 2015; 34: 49-51
L’articulation inter phalangienne distale est composée essentiellement d’une enthèse avec peu de synoviale. De ce fait, l’atteinte de cette articulation est exceptionnelle au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Sa survenue pose le problème de diagnostic différentiel avec le rhumatisme psoriasique. Nous en rapportons un cas.
ObSERvAtION
Il s’agit d’une patiente âgée de 59 ans, ménopausée depuis 11 ans, qui présente depuis 14 ans une polyarthrite chronique bilatérale symétrique et additive, intéressant les grosses, moyennes et petites articulations, prédominant au niveau des poignets, des métacarpophalangiennes et des interphalangiennes proximales évoluant par poussées entrecoupées de rémissions plus ou moins longues. La patiente a été traitée initialement par les antipaludéens de synthèse, puis mise sous méthotrexate à raison de 7,5 puis 15 puis 20 mg par semaine associée à une faible corticothérapie à raison de 5 mg par jour.
Actuellement, la patiente a été admise pour une poussée polyarticulaire de son rhumatisme inflammatoire chronique, l’examen clinique à l’admission a retrouvé un squeeze test positif aux 4 membres, des synovites de toutes les MCP, des synovites de la 2ème, 3ème et 4ème IPP droites, des synovites de la 2ème, 3ème et 5ème IPP gauches, une synovite de la 3ème IPD gauche, une synovite des 2 poignets, des ténosynovites de l’extenseur ulnaire du carpe des deux cotés. On note des déformations au niveau des deux pieds à type d’hallux valgus et supraductus du 3ème orteil gauche.
Le bilan biologique a noté la présence d’un syndrome inflammatoire biologique avec une vitesse de sédimentation (VS) à 30 mm (la 1ère heure) et une C réactive protéine (CRP) à 26 mg/l. Les facteurs rhumatoïdes sont négatifs. Les auto-anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) sont positifs à 884 UI. Les anticorps anti-nucléaires sont positifs avec une valeur à 4,8 UI pour une normale inférieure à 1,2. Les anticorps anti SSA/Ro sont positifs à 81 UI.
Le bilan radiologique a mis en évidence une atteinte
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CAS CLINIQUE
structurale au niveau des mains avec un pincement radio- carpien bilatéral, une carpite fusionnante avec érosions au niveau des os du carpe bilatéralement, un pincement de toutes les MCP, des érosions de la 1ère, la 2ème et la 5ème MCP des deux cotés, un pincement et des érosions de toutes les IPP (figure 1), un pincement avec des érosions au niveau de la 3ème IPD gauche avec un aspect de « pencil in cup » (figure 1, 2). La radiographie du bassin de face n’a pas montré d’anomalie au niveau des sacro-iliaques. L’IRM des sacro-iliaques est normale (Figure 3).
L’IRM du rachis lombaire n’a pas mis en évidence de signe
en faveur d’une spondyloarthrite.
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séropositive et érosive avec atteinte des IPD a été retenu chez cette patiente.
L’activité de la maladie reste élevée (DAS28vs=6,95) malgré le traitement par méthotrexate à dose progressive jusqu’a 20 mg par semaine utilisé pendant une longue durée, un traitement par bioDMARDs a été proposé chez elle.
L’atteinte érosive de l’IPD fait la particularité de cette observation.
DISCUSSION
L’atteinte des interphalangiennes distales (IPD) au cours de la polyarthrite rhumatoïde pose des problèmes de diagnostic différentiel avec certaines formes de rhumatisme psoriasique (RP) où l’atteinte cutanée peut faire défaut et où l’atteinte des IPD est classique et se voit précocement [1-3].
Les ACPA bien que spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde, peuvent être positifs au cours du rhumatisme psoriasique surtout lorsque l’atteinte est polyarticulaire [4, 5], ce qui peut rendre le diagnostic différentiel entre PR et RP encore plus délicat.
Plusieurs travaux ont rapportés l’atteinte des IPD au cours de la PR [6-10]. Dans le travail de Halla et al. ayant concerné 83 patients suivis pour PR, 12% des patients avaient des érosions au niveau des IPD, et l’atteinte était unilatérale dans 70% des cas [6]. Buckland-Wright J. C.
et al. dans une étude ayant inclut 36 patients atteints de
Figure 1 : Radiographie des 2 mains de face objectivant un pincement radio-carpien bilatéral, une carpite fusionnante avec des érosions au niveau des os du carpe bilatéralement, un pincement articulaire de toutes les MCP, des érosions de la 1ère, la 2ème et la 5ème MCP des deux cotés, un pincement et des érosions de toutes les IPP et au niveau de la 3ème IPD gauche un Pincement articulaire, des érosions avec un aspect de « pencil in cup ».
Figure 2 : 3ème IPD gauche siège d’un pincement articulaire, des érosions avec un aspect de « pencil in cup ».
Figure 3 : IRM des sacro-iliaques en séquence T2 FATSAT en coupe coronale montrant l’absence d’images en hypersignal au niveau des berges articulaires (absence de l’œdème sous chondrale) qui peut se rencontrer dans l’atteinte axiale des spondyloarthrites.
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PR, ont retrouvés des érosions au niveau des IPD chez 8% des patients [7]. Ichikawa N. et al. ont mené une étude comparative de l’atteinte radiologique des mains entre un groupe de patients atteints de rhumatisme psoriasique (85 patients) et un groupe de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (135 patients) [12].
La prévalence de l’atteinte des IPD chez le groupe PR est estimée à 10 % [11, 12]. L’atteinte érosive des IPD est significativement plus importante dans le groupe RP [12].
Un autre diagnostic différentiel peut être soulevé est celui de l’arthrose digitale érosive. Janel Jacob et al.
ont recruté 62 patients atteints de PR séropositive et ils ont comparé les radiographies des IPD de ces patients avec ceux d’une population témoin appariée pour l’âge et le sexe. Ils ont conclu que la fréquence du pincement articulaire et des érosions au niveau des IPD étaient significativement supérieurs dans la population atteinte de la polyarthrite rhumatoïde comparée à la population témoin, et que ces anomalies sont fort probablement secondaire à la polyarthrite rhumatoïde qu’à l’arthrose digitale [13].
Au niveau des petites articulations des mains, l’atteinte des IPD au cours de la polyarthrite rhumatoïde vient en 3ème rang après les MCP et les IPP [6, 7].
L’échographie ostéoarticulaire et l’IRM des mains et des avants pieds peuvent aider au diagnostic différentiel entre PR et RP. La mise en évidence d’érosions osseuses marginales à l’échographie ou à l’IRM constitue un argument important en faveur du diagnostic de PR. Le caractère hyperostosant de ces érosions marginales, l’extension des lésions bien au-delà des structures capsulosynoviales avec mise en évidence à l’échographie ou à l’IRM d’une périostite et/ou d’une enthésite des doigts ou des orteils plaident en faveur du rhumatisme psoriasique. La distribution des lésions en imagerie, en dehors des cas atypiques comme le notre, est également importante pour différencier une polyarthrite rhumatoïde d’un rhumatisme psoriasique [14].
CONCLUSION
Classiquement retrouvée au cours du rhumatisme psoriasique, l’atteinte des IPD peut se voir au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Les arguments cliniques, radiologiques et biologiques doivent être minutieusement analysés afin de trancher vers l’un ou l’autre diagnostic.
DéCLARAtION D’INtéRêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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Atteinte des interphalangiennes distales au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
