FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PERTE (Attestation de réussite)
A l’attention de :
Université Sorbonne Paris Nord
Service des Études, de la vie Étudiante et de la Scolarité Secteur des diplômes – F100
99, Avenue Jean-Baptiste Clément 93430 VILLETANEUSE
Horaires d’ouverture : Lundi, mardi, jeudi, vendredi 09h00 – 12h30
Objet : Perte d’attestation (s) de réussite
Je Soussigné(e), M. Mme ………..……….……….…………, né (e) le ……… à ………..………., demeurant à : ………...,
……….……….………….., adresse mail (EN MAJUSCULE) : ………, atteste sur l’honneur :
……….……….…………..,
……….……….…………..,
……….……….…………..,
……….……….………….., Intitulé exact du ou des diplômes Année d’obtention
(Mentionné sur l’attestation de réussite)
……….……….…….____ ... / ………...
……….……….…….____ ... / ………...
……….……….…….____ ... / ………...
……….……….…….____ ... / ………...
……….……….…….____ ... / ………...
Fait à ... le ……. / …… / 20..
Signature (IMPÉRATIF)
