Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 49 Résumé :Afin d’illustrer l’importance des manifestations neuropsychiatriques du lupus érythémateux disséminé, nous rapportons le cas d’une jeune patiente âgée de 18 ans, n’ayant pas d’antécédents psychiatriques personnels ni familiaux, cette patiente a présenté des manifestations faites d’abord de tentative de suicide et de troubles du comportement, puis 4 ans après apparition de crises épileptiques type grand mal qui ont poussé la patiente à consulter aux urgences psychiatriques d’où elle fut adressée au service de neurologie. Revenue à son rendez-vous en consultation psychiatrique, nous étions frappés par l’apparition de lésions cutanées en ailes de papillon au niveau de son visage, ce qui a orienté le diagnostic vers le lupus érythémateux disséminé.
Dans notre observation, les manifestations neuropsychiatriques semblent être inaugurales de la maladie lupique. Ces signes peuvent précéder le lupus érythémateux systémique de plusieurs années, rendant le diagnostic précis difficile, pouvant engager le pronostique vitale du patient. La prise en charge multidisciplinaire des patients reste d’une grande importance.
Mots-clés :Lupus neuropsychiatrique - Lupus érythémateux systémique - Lupus et psychiatrie.
Manifestations neuropsychiatriques du lupus érythémateux systémique
Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus
N. Miami, A. Belaouchi, J.E Ktiouet
áÑFòdG ¢VôŸ á«°ùØædG á«Ñ°ü©dG ôgGƒ¶dG
Tiré à part : N. Miami : Hôpital Ar-Razi CHU. de Rabat -Maroc e-mail : Houdme@hotmail.com
: ¢üî∏e á°†jôe ádÉM ∞°Uƒd Éæbô£J ,ô°ûàæŸG á«eɪ◊G áÑFòdG ¢VôŸ á«°ùØædG á«Ñ°ü©dG ôgGƒ¶dG ᫪gCG í«°VƒJ πLCG øe
ôª©dG øe ≠∏ÑJ
18
øe ÊÉ©J âfÉc »àdGh á«∏FÉY hCG âfÉc á«°üî°T á«°ùØf ¢VGôYC’ ≥HGƒ°S …CG É¡jód øμj ⁄ »àdGh ÉeÉY
ó©Hh ,QÉëàfG ä’hÉfih á«cƒ∏°S äÉHGô£°VG ‘ â∏ã“ ¢VGôYCG
4
É¡©aO ɇ ,áeÉY ´ô°U äÉHƒf ¢VGôYCG É¡«∏Y ô¡X äGƒæ°S
Éæà©HÉàe AÉæKCGh ,á«Ñ°ü©dG ¢VGôeC’G º°ù≤H É¡LÓY á©HÉàŸ âdƒM ºK ,á«°ùØædG äÓé©à°ùŸG º°ù≤H á∏LÉY á«ÑW IQÉ°ûà°S’
¢Vôà ɡàHÉ°UEG ¢ü«î°ûàd Éæ¡Lh …òdG A»°ûdG ,á°TGôØdG »MÉæL πμ°T ≈∏Y É¡¡Lƒd ájó∏L äÉHÉ°UEG Qƒ¡¶H ÉæÄLƒa É¡àdÉ◊
Ió©H »∏©ØdG √Qƒ¡X ≥Ñ°ùJ ób áÑFò∏d á«°ùØædG á«Ñ°ü©dG ôgGƒ¶dG ¿CG Éæéàæà°SG ÉæJɶMÓe ∫ÓN øe ,ô°ûàæŸG á«eɪ◊G áÑFòdG ᫪gCG É«∏L ô¡¶j Éæg øeh ô£î∏d á°Vô©e ¢†jôŸG IÉ«M §‰ ¢Vô©j ‹ÉàdÉHh ¢ü«î°ûàdG áHƒ©°U ¤EG …ODƒj ɇ äGƒæ°S .≈°VôŸG A’Dƒ¡H ájÉæ©∏d äÉ°ü°üîàdG ∞∏àfl ôaÉ°†J
: á«°SÉ°SC’G äɪ∏μdG .ô°ûàæŸG »eɪ◊G áÑFòdG ¢Vôe - á«°ùØædG á«Ñ°ü©dG ôgɶŸG
Abstract : In order to illustrate the importance of the neuro psychiatric manifestations of disseminated lupus erythematosus we described a case of a young female patient aged-18 year-old, who has not any personal or familial history of psychiatric antecedents. She presented first by suicidal attempts and behavior troubles. Ater 4 years she had a grand mal epileptical fits which obliged her for an urgent psychiatric consultation, from where she was refered to the neurology department. Latter on during her routine psychiatric consultation we noticed apperance of a cutenous butterfly wings shape lesion in her face, that oriented us to diagnosis of disseminated lupus erythematosus. In our observation, we concluded that, the neuropsychiatric manifestations seem to be inaugural to lupus disease itself, and these signs may precede the apperance of systemic lupus erythematosus for several years, making the precise diagnosis difficult, which endanger the patient’s vitality. The multidisciplinary handling of such patients remains very important.
Key-word :Neuropsychiatric lupus - systemic lupus erythematosus.
Lettre à la rédaction
50 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004
N. Miami et coll. Manifestations neuropsychiatriques du lupus
Le lupus érythémateux disséminé réalise une affection dont l'aspect clinique est très polymorphe. Son origine reste encore inconnue bien que de nombreuses observations permettent de donner un rôle à des facteurs génétiques, hormonaux, immunologiques et environnementaux [1,2]. La présentation clinique classique est faite par des manifestations spécifiques caractérisées essentiellement par: atteinte cutanée, articulaire, hématologique, rénale, cardio-vasculaire, digestive, pulmonaire, vasculaire, gynécologique et atteinte du système nerveux central. Rarement, la maladie peut être inaugurée par des manifestations neuropsychiatriques, un pour cent seulement pour les comitialité et la psychose. Ces manifestations neuropsychiatriques peuvent compliquer trente pour cent des maladies lupique et sont responsable de dis à quinze pour cent de décès [3].
Nous rapportons un cas de maladie lupique ayant été inauguré par des manifestations neuropsychiatriques.
Observation
Une patiente, âgée de 18 ans, originaire et habitant Temara, pour troubles de comportement.
Elle était l’aînée d'une fratrie de quatre enfants, issue d'un milieu socio-économique très modeste. Elle était décrite par son père comme étant une fille très adaptée, ne présentait pas de difficultés relationnelles ni au niveau familial ni au niveau scolaire, extravertie et "adorée" par tout le monde. Elle n'avait pas de conduite additive ni d'antécédents psychiatriques personnels ou familiaux.
Le début de ses troubles remontait à l’âge de 14 ans par une tentative de suicide suite à un conflit familial, elle avait ingéré de façon inattendue un demi-sachet d'un raticide. Ce qui avait motivé son hospitalisation au service de réanimation pendant huit jours.
Depuis ce jour, elle réagissait de façon impulsive à la moindre contrariété, se disputait et proférait des propos obscènes.
Son état était resté stationnaire. Ses parents ont rattaché ce comportement à la puberté. Pendant cette époque, elle se plaignait de temps à autre de douleurs articulaires de type inflammatoire, avec un enraidissement matinal, une cyanose des extrémités en période hivernale et une aménorrhée. Son père l'avait souvent amené en consultation, en ambulatoire chez des médecins généralistes où un traitement symptomatique était prescrit. Cependant, elle avait gardé le même tableau clinique.
A l’âge de 17 ans et demi, la patiente était devenue très agressive, agressant les siens verbalement et même physiquement. Elle a commencé à accuser des céphalées occipitales, et se cognait la tête contre le mur dans l’espoir de faire disparaître sa douleur. Elle était devenue très irritable, à langage ordurier, se disputait pour des futilités. Elle avait
failli s’étrangler à plusieurs reprises si ses parents n’avaient pas intervenu à temps. Comportement qu’elle culpabilisait toujours et critiquait en disant qu'elle n'arrivait pas à se contrôler, et qu'elle oubliait tout ce qu'elle faisait en ces moments. Par ailleurs, elle ne cherchait pas de bénéfices secondaires.
Un mois après, elle a commencé à présenter des convulsions type grand mal: chute, perte de connaissance, crise tonico-clonique, morsure de la langue, fuite d'urine et amnésie post-critique.
Devant ce tableau, son père l’avait amené aux urgences du service de neurologie. Un bilan a été fait : une tomodensitométrie cérébrale s’est révélée normale, un électroencéphalogramme a montré la présence d'un rythme irrégulier, avec des signes paroxystiques nets non focalisés, affirmant la comitialité.
Un traitement à base d'anti-épileptiques a été prescrit. Les crises convulsives ont disparu, mais les troubles caractériels ont persisté.
Quand la patiente est revenue à son rendez-vous en consultation psychiatrique, nous avons constaté la présence de lésions cutanées en ailes de papillon au niveau de son visage.
Devant cette symptomatologie, et vu les plaintes articulaires, les troubles neuropsychiatriques et Les troubles gynécologiques que la patiente accusait toujours, une maladie lupique a été suspectée, et nous avons adressé notre patiente au service de médecine interne où le diagnostic de lupus érythémateux systémique a été confirmé par le dosage des anticorps anti-nucléaires qui se sont révélés positifs. Les investigations cliniques et para-cliniques ont dévoilé que la patiente présente des lésions typiques d'un stade avancé de lupus érythémateux systémique avec atteinte rénale.
Discussion
L'intérêt de notre observation découle du fait que la patiente était jeune ( âgée de 18 ans), les manifestations inaugurales sont faites : de troubles du comportement, ayant persisté pendant 4 ans, et qui sont passés inaperçus. En plus dès le début, la patiente avait présenté des poly-arthralgies avec cyanose des extrémités. L’association de manifestations psychiatriques à une polyarthrite mal classée doit évoquer le lupus[3,4].
Les crises convulsives sont apparues ultérieurement. Ces manifestations associées auraient dû orienter vers le diagnostic de lupus érythémateux disséminé. D’autant plus que dans le lupus les manifestations psychiatriques sont souvent associées aux manifestations neurologiques, elles surviennent au cours d’une poussée. Le problème est de savoir ce qui revient à la personnalité antérieur, à un élément réactionnel, à un facteur médicamenteux (corticoïdes surtout ) ou à une atteinte spécifique de la maladie [5].
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 51
Manifestations neuropsychiatriques du lupus N. Miami et coll.
Chez cette patiente, le lien entre les troubles n'a pas été fait, et la maladie a évolué insidieusement vers un stade avancé (atteinte rénale).
Il est à signaler qu’en psychiatrie un tableau clinique atypique doit faire suspecter une étiologie organique, en effet dans notre observation, les troubles étaient atypiques, et ne pouvaient être classés dans aucune entité nosographique.
A côté des troubles du comportement, il y avait les crises convulsives. Les crises épileptiques chez un sujet sans antécédents de crises à l'enfance nécessitent un bilan étiologique.
Les manifestations neuropsychiatriques peuvent précéder de plusieurs années le lupus érythémateux systémique rendant le diagnostic précis difficile et pouvant mettre en jeux le pronostic vital du patient.
Conclusion
Les manifestations psychiatriques peuvent être inaugurales de plusieurs maladies de système, comme ils peuvent compliquer leur évolution, une prise en charge multidisciplinaire s’avère nécessaire.
Références
1. Bennett JC, Plum F, Schur PH. Lupus érythémateux disséminé. In : Traité de médecine interne, ed. Médecine- Sciences. Paris : Flammarion; 1997. p.1475-1483.
2. Tron F, Gilbert D. Lupus érythémateux dissémine, mécanismes lésionnels, pathologie et génétique. Rev. Prat.
1990; 40: 1915-1919.
3. Meyer O, Khan MF. Lupus érythémateux disséminé. In:
Kahn MF, Meyer JC, troisième édition. Les maladies
systémiques. Paris: Flammarion; 1991. p. 239-424.
4. Grob J, Zarour H, Schichi O, Bonerandi JJ. Syndromes lupiques. Encycl. med. chir. (Paris-France). Dermatologie, 12335 A10, 1992, 16p.
5. Vital, Durand D, Rousset H, Faure M. Le lupus érythémateux aigu disséminé de l’adulte. Aspects cliniques et évolutifs. Rev. Prat. 1990; 40, 1920-1929.
