Rev MPd lntrrne (1995) 16, 684-686 0 Elsevier, Paris
Communication brkve
Lupus ikythkmateux disskmink et ostkomyklite 5 Salmonella enteritidis
S Benamour’, L Fares’, H El Kablil, M Belbachir”
‘Servicr de mkdrcine intune. ‘service de hact&riologie. CHU lhnou Rochd. Casablanca, Moroc (Recu le 16 janvier IY95 ; accept6 le 2 juin 1995)
R&urn6 - Les infections au cours du lupus erythemateux dissemine sent frequentes mais les infections osteoarticulaires a salmonelles sent rarement relatees dam la litterature. Now rapportons l’observation d’une patiente de 15 ans chez laquelle le diagnostic de lupus Crythemateux diastmine a Cte retenu. Sept mois plus tard, elle presente une fievre avec une collection tluctuante au niveau de l’extremite superieure du tibia gauche. Le diagnostic d’osteomyelite Cpiphysaire du tibia au stade d’abces sous-perioste g Salmonella enteritidis est retenu. L’evolution s’est faite vers la chronicitt puis vers le d&es. Les auteurs insistent sur la gravite des salmonelloses non typhiques chez les lupiques.
lupus kythbmateux disskmink / infections / salmonelloses / osteomyblite
Summary-Systemic lupus erythematosus and Salmonella enteritidis osteomyelitis. l~fections in .systemic lupus erythematosus arefrrquent.
However, osteoarticular Salmonella ittfections are rarely reported. We report a case c~systemic lupus eiyvthemutosus diagnosed in a 15~?ar-old girl. Seven months later, shepresented withfeveranda 1ocali:edcollection ofthe uppere.xtremity ofthe left tibia related toa Salmnonrlla enferitidis acute osteomyelitis (sub periosteal abscess). The out-come was chronic and led to death. The authors emphasize the severit) of non Rphoidal salmonellosis in systemic lupus e?thematosus.
systemic lupus erythematosus I infection / salmonellosis I osteomyelitis
Les infections au cows du lupus CrythCmateux diss6 mink (LED) sont frCquentes et souvent s&&es [ 11. Les ostCites a salmonelles sont en revanche tares et sont le fait essentiellement de salmonelles non typhiques [2].
Elles s’observent habituellement au tours des Ctats morbides, et en particulier le LED, la dripanocytose, les lymphomes, les cancers et sous thirapeutiques im- munosuppressives. Nous rapportons l’observation rare d’une ost6omyelite g Salmonella enteritidis au tours d’un LED.
OBSERVATION
Une jeune filie marocaine de 14 ans a eu une hepatite virale 6 en 1989. En mars 1990, elle etait hospitalisee pour une alteration profonde de I’Ctat general, une fievre a 39°C des arthralgies inflammatoires. un Crytheme facial en aile de pa- pillon, un purpura, une stomatite. des ulcerations buccales et une alopecic. Le bilan biologique montrait une vitesse de sedimentation a 130 mm a la premiere heure, une hypergam- maglobulinemie polyclonale a 3 I ,9 g/l, une lymphopenie a 970/mm’. une hypocomplementemie interessant le CH50
(16U CHSO/ml, N = 30 - 58) et le C3 (0,4 g/l, 1 < N < 1,38), des anticorps antinuclCaires au l/100’ avec fluorescence ho- mogene par immunofluorescence indirecte. La proteinurie des 24 heures Ctait negative. II n’y avait pas d’insuffisance r&ale (uree : 0,3 g/l ; creatininemie : 8 mgll). L’examen cy- tobacteriologique des urines Ctait sterile. Les hemocultures et la serologic syphilitique etaient negatives. Un traitement par prednisone a la dose d’attaque de 1 mg/kg/j s’est sold6 par une amelioration provisoire clinique et biologique. En octo- bre 1990, alors que la patiente Ctait sous 7,5 mg de predni- sone, elle presentait une rechute de sa maladie avec une fievre a 40°C une diarrhee, une dysurie avec pollakiurie, des ulce- rations buccales, une polyarthrite touchant les genoux et les hanches. L’examen ainsi que la ponction du genou ne rev&
laient pas d’epanchement. Cependant on constatait une grosse jambe gauche douloureuse et rouge avec une douleur exquise a la palpation de I’extrCmitC superieure du tibia gauche et une diminution du ballottement du mallet. La ra- diographie de la jambe gauche montrait une hypertrophie des parties molles. Trois jours plus tard, apparaissait une collec- tion fluctuante du mallet. La mise a plat chirurgicale mettait en evidence un abces sous-perioste de I’extrCmitC superieure
LED et ostComyClite B Sulmonelh mreriridi.\ 685
Fig 1. Images lytiques au niveau des extt+mit& infkrieures des f&
murs.
du tibia. Le drainage ftit effect& et I’examen direct a permis I’identification d’un bacille Gram nCgatif dont la culture a confirm6 une SalmoneMu enteritidis. L’examen cytobactCrio- logique des urines ttait &rile. Les hCmocultures faites ?I trois reprises, la coproculture et les examens parasitologiques des selles Ctaient nCgatifs. Le bilan biologique retrouvait un syn- drome inflammatoire (vitesse de Gdimentation : I IO mm ZI la premibe heure, hypergammaglobulinCmie g 19.4 g/l), une lymphopenie ?t 754/mm3, une protkinurie a 2,66 g/24 h avec une fonction r&ale normale (u&e : 0,26 g/l, crCatininCmie : 5 mgll) sans hCmaturie ni leucocyturie. La biopsie r&ale n’a pu &tre pratiquCe. Les Grologies pour les infections VIH 1 et 2 Ctaient nkgatives. Les anticorps antinuclCaires par immuno- fluorescence indirecte Ctaient positifs au l/100’ et la re- cherche d’anticorps anti-ADN natif par la m&me mkthode Ctait negative. L’klectrophorkse de I’hCmoglobine Ctait nor- male. Une biantibiothkrapie associant ampicilline et genta- mycine a une immobilisation plCitrCe et & une corticothCrapie de 03 mg/kg/j pour la pouss&e du lupus a permis une am&
lioration provisoire. Un mois plus tard, la radiographie de la jambe objectivait une lyse osseuse intracanalaire du tibia
gauche avec reaction pCriostCe. Celles des genoux restaient normales. Secondairement, la patiente dCveloppait une fik- vre, des escarres infectees des talons, un onyxis et pkionyxis des doigts et des orteils B Cundidu ulhicutzs et une ostComyC- lite chronique des fkmurs se traduisant radiologiquement par de multiples foyers lacunaires des extrCmitCs infkrieures des fkmurs (fig 1). La patiente dCcCdait 4 mois aprks le dCbut de I’ostCite, dans un tableau de choc septique.
DISCUSSION
La frkquence des infections au tours du LED est Clevke.
Celle-ci est de 32,5% pour Meyer et Kahn [3] et de 52%
pour Carpenter et Sturgill [4]. Dans notre sCrie de 91 patients atteints de LED, 48,3% ont prksentk une com- plication infectieuse. Le r61e du traitement par les cor- ticdides et/au les immunosuppresseurs n’est probablement pas prkdominant dans la survenue de ces infections au tours du LED [ 11. Cette morbiditi infectieuse observke dans le LED serait principalement like & des facteurs inhkrents g la maladie lupique elle-miZme comme l’ont suggCrk Staples et al [.5] lors d’une &de comparant maladie lupique, polyar- thrite rhumatoide et syndrome nephrotique et montrant que pour une dose kquivalente de corticdides, la frkquence des infections reste toujours supkieure chez les lupiques. Les localisations de ces infections sont extimement diverses et les plus graves chez les lupiques sont dues le plus souvent aux bacilles Gram nkgatifs dont les salmonelles, le staphy- locoque, les germes opportunistes et le bacille de Koch.
Le LED figure ainsi parmi les maladies qui prkdispo- sent aux infections s&&es 2 salmonelles [6], les mani- festations extradigestives des salmonelloses non typhi- ques Ctant rares (4,87% des salmonelloses non typhiques dans la sCrie de Prignet [7]). La plupart des skotypes peuvent &tre isok mais Salmonella typhimu- rium et Salmonella enteritidis sont les plus frkquentes [7]. A c&C des formes septickmiques qui sont trks graves, les salmonelloses non typhiques peuvent reali- ser des formes focales. Parmi ces demikres, la localisa- tion ostCoarticulaire est rare. Dans la s&e de Prignet colligeant 42 cas de salmonelloses non typhiques ex- tradigestives [7], deux patients presentaient une locali- sation osttoarticulaire parmi les 25 cas de formes loca- likes. Lovy et al [6] ont rapport6 quatre infections 2 salmonelles non typhiques extradigestives survenues chez quatre patients qui avaient un lupus actif au moment du diagnostic : une endocardite & Salmonellu enteritidis, une pykloniphrite g Salmonella virchow, une infection pulmonaire 2 Salmonella typhimurium et une arthrite pu- rulente de la hanche g Salmonella typhimurium.
Les arthrites septiques B Salmonellu sont dans la ma- joritC des cas monoarticulaires. Kahn et al [ 11, Lovy et al [6] rapportent respectivement deux cas et un cas d’ar-
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thrite g Salmonella typhimurium survenant au cows du LED ; les deux cas rapport& par Kahn et al [I] sont associes a une osttonecrose aseptique. Rarement elles peuvent &tre polyarticulaires [8] ; Van de Laar et al [8]
relatent un cas de LED avec septicernie et polyarthrite g Salmonella typhimurium compliquant une enterite. Pour Medina et al [9], les arthrites septiques se voient surtout chez les lupiques porteurs chroniques de salmonelles.
L’ostComyClite siege Clectivement aux membres in- ferieurs et au rachis exposant ainsi a des troubles neu- rologiques. Elle survient sur un terrain immunodefi- cient ou une affection osseuse preexistante. Si l’etiologie la plus frequente de l’osdomytlite a Salmo- nella est reprbentee par la drepanocytose, le LED en constitue neanmoins une cause possible [lo]. Les ht- mocultures sont positives dans 71% des cas et temoi- gnent de l’inoculation hematogene ; la diarrhee n’existe que dans 60% des cas [lo] et le germe n’est identifie dans les selles qu’une fois sur deux. Nombre de patients peuvent cumuler plusieurs localisations [lo]. Les souches les plus incriminees dans la survenue de l’osteomyelite sont : Salmonella typhimurium, Cho- lercz suis et enteritidis [lo]. Dans notre observation, l’osteomyelite au debut etait localisee au niveau de l’extremite superieure du tibia gauche puis au tours de l’evolution, l’osttomyelite est devenue chronique inte- ressant l’extremite inferieure des femurs.
Des facteurs locaux pourraient favoriser ces localisa- tions osteoarticulaires : ischemie osseuse dans la dre- panocytose, osteontcrose dans le LED comme dans les observations rapportees par Kahn [ 11. Chez notre pa- tiente, la possibilite d’ischemie osseuse favorisee par la corticotherapie a fortes doses peut Ctre discutee.
Deux nouvelles classes d’antibiotiques semblent Ctre interessantes pour traiter les osteites a salmonelles [2].
II s’agit des cephalosporines de 3e generation et des quinolones de 2e generation qui montrent une eflkacite superieure a celle des molecules classiques (chloram- phenicol, ampicilline et trim&thoprime-sulfamCthoxa- zole) [2]. 11 semblerait que les quinolones de 2e gene- ration associent une action bactericide et une excellente diffusion osseuse qui permettent d’eviter le passage a la chronicite [2].
Dans une etude multicentrique portant sur 1 103 ma- lades lupiques [ 111, l’infection venait en t&te des causes de decks (33%). Parmi les quatre patients de Lovy et al [6] atteints de LED associe a des salmonelloses non typhiques, le d&&s est survenu dans un cas (pneumo- pathie A Salmonella typhimurium). Dans notre expe- rience, les infections representent Cgalement la pre- miere cause de mortalite (44 infections conduisant a huit decks soit l&2%) dont cette observation en rapport avec une osttomyelite B Salmonella enteritidis. Chez
notre patiente, en plus des antecedents d’htpatopathie, l’osteomyelite 2 Salmonella enteritidis est survenue sur un lupus actif ; ces elements constituant probablement des facteurs de mauvais pronostic ayant contribue a la survenue du decks.
Les infections sont frequentes et souvent s&&es au tours de la maladie lupique. Elles sont responsables d’une morbidite et d’une mortalite &levees. La locali- sation osteoarticulaire des salmonelloses non typhiques extradigestives est peu frequente et survient sur un ter- rain immunodbprime volontiers severe comme l’illus- tre le cas de notre patiente.
ADDENDUM
Depuis la redaction de cet article, nous avow observk un autre cas de LED grave avec atteinte r&ale, neuropsychiatrique et hypocomplementemie asso&& a une infection w&ire ?I Sal- monella enteriditis et i une arthrite probablement septique du genou droit, le germe n’ayant pas pu &re identifie (malade ayant reGu au prealable une antibiotherapie). Des images lytiques des femurs associees a un infarctus osseux, note a la radiographie, sont Cvocatrices d’une ostkomyelite ?I Salmonella.
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