L e lupus érythémateux systé- mique (LES) est une maladie sys- témique auto-immune d’étiolo- gie inconnue. Il est rare chez l’enfant puisque seuls 5 % des cas environ sont diagnostiqués avant l’âge de seize ans.
Les manifestations sont plus sévères chez l’enfant que chez l’adulte, notam- ment du fait de la fréquence des at- teintes rénales [1].
CRITÈRES
DE CLASSIFICATION
Le diagnostic repose sur un ensemble de critères cliniques et biologiques, dé- finis dans les critères de classification de l’ARA (American Rheumatology As- sociation) ou plus récemment les cri- tères SLICC (Systemic Lupus Internatio- nal Collaborating Clinics classification criteria) (tableaux I et II) [2, 3].
LES DIFFÉRENTES MANIFESTATIONS
Les signes cutanés et articulaires sont les plus fréquents à la phase initiale du LES pédiatrique (LESp). L’atteinte réna-
Le lupus érythémateux systémique (LES) pédiatrique est une pathologie auto- immune rare et sévère, notamment du fait de la fréquence et de la gravité de l’atteinte rénale, qu’il est essentiel de dépister systématiquement et régulière- ment. Plusieurs pathologies génétiques de transmission mendélienne asso- ciées à la survenue de LES précoces ont récemment été identifiées. La prise en charge est difficile et doit être effectuée en lien avec une équipe spécialisée.
Le traitement repose sur l’éducation thérapeutique, un traitement médi - camenteux adapté à la sévérité des manifestations cliniques et la prévention des complications. Malgré une amélioration nette de la survie, la morbidité reste importante.
le est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, et souvent sévère d’em- blée. La fréquence des principales mani- festations cliniques et biologiques ini- tiales retrouvées dans l’étude pédia- trique française [3]est représentée dans la figure 1.
ATTEINTE RÉNALE CAS CLINIQUE 1
Une adolescente âgée de quinze ans se présente aux urgences de pédiatrie en raison de l’accentuation d’arthralgies ap- parues trois mois auparavant. Ces ar- thralgies sont symétriques, touchent le poignet et les interphalangiennes, et sont de type inflammatoire. Elles sont asso- ciées à une asthénie. L’examen clinique est normal par ailleurs. Les examens ef- fectués un mois plus tôt avaient montré une numération formule sanguine (NFS) normale en dehors d’une discrète lym- phopénie à 1100/mm3; la CRP était nor- male. L’association d’arthralgies inflam- matoires persistantes et d’une lympho - pénie chez une adolescente aurait dû conduire à évoquer un diagnostic de LES.
La CRP est fréquemment normale sauf en cas de sérite ; en revanche, la vitesse de sédimentation (VS) est souvent élevée.
L’urgence est de s’assurer de l’absence
M
ALADIESINFLAMMATOIRESmai-juin 2018
d’atteinte rénale : la bandelette urinaire retrouve une protéinurie (++++) et une hématurie. La créatininémie et l’al- buminémie sont normales. L’adolescente est hospitalisée dans le service de né- phrologie pédiatrique, où une ponction biopsie rénale est rapidement réalisée et montre une néphrite lupique sévère. La présence d’un taux élevé de facteurs anti- nucléaires (FAN) de type homogène (1/1 200) et d’anticorps anti-DNA sera confirmée ultérieurement.
L’atteinte rénale est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (présente chez 30 à 80 % des enfants) et souvent d’emblée sévère. Il s’agit de l’atteinte grave la plus fréquemment observée au cours du LESp et sa survenue est un fac- teur péjoratif pour l’évolution à long terme. L’atteinte rénale doit donc être systématiquement recherchée lors du diagnostic et de l’évolution.
La classification histologique 2003 de l’ISR/RPS 2003 (International Society of Nephrology/Renal Pathology Socie- ty) en six classes, basée sur les données en microscopie optique et en immuno- fluorescence, est actuellement utilisée : la classe I, rarement observée, concerne les patients ayant une biopsie normale en microscopie optique ; la classe II est
mai-juin 2018 Tableau I
Classification du lupus érythémateux systémique : critères de l’ARA [2]
1.Erythème malaire 2.Lupus discoïde 3.Photosensibilité
4.Ulcérations buccales ou nasopharyngées 5.Arthrite
6.Pleurésie et/ou péricardite
7.Protéinurie > 0,5 g/24 h ou cylindres hématiques
8.Psychose ou convulsion 9.Anémie hémolytique
ou leucopénie (< 4 000/mm3) ou lymphopénie (< 1 500/mm3) ou thrombopénie (< 100 000/mm3) 10.Anticorps antinucléaires
11.Anticorps anti-DNA natifs ou anticorps anti-Sm ou anticorps antiphospholipides Le diagnostic est retenu si au moins 4 des 11 critères sont présents.
Tableau II
Classification du lupus érythémateux systémique : critères SLICC [3]
Critères cliniques
1.Lupus cutané aigu (incluant au moins un des critères suivants) : érythème malaire (ne compte pas si lupus discoïde), lupus bulleux, nécrolyse toxique épidermique lupique, éruption maculo- papuleuse lupique, éruption lupique photosensible en l’absence de dermatomyosite
OU lupus cutané subaigu (lésions psoriasiformes ou polycycliques non indurées résolutives sans cicatrices, ou parfois avec une dépigmentation postinflammatoire ou des télangiectasies).
2.Lupus cutané chronique (incluant au moins l’un des critères suivants) : lupus discoïde classique localisé (au-dessus du cou) ou généralisé (au-dessus et en dessous du cou), lupus hypertrophique ou verruqueux, panniculite lupique ou lupus cutané profundus, lupus chronique muqueux, lupus tumidus, lupus engelure ou forme frontière lupus discoïde/lichen plan.
3.Ulcères buccaux (palais, bouche, langue) OU ulcérations nasales en l’absence d’une autre cause telle que vascularite, maladie de Behçet, infection (herpès virus), maladie inflammatoire chronique intestinale, arthrite réactionnelle et acides.
4.Alopécie non cicatricielle (éclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec mise en évidence de cheveux cassés) en l’absence d’autres causes comme une pelade, des
médicaments, une carence martiale ou une alopécie androgénique.
5.Synovite impliquant plus de 2 articulations, caractérisée par un gonflement ou un épanchement OU arthralgies de plus de 2 articulations avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes.
6.Sérites :
– pleurésie typique > 24 h ou épanchement pleural ou frottement pleural OU
– douleur péricardique typique (aggravée par le décubitus et améliorée en antéflexion) > 24 h, ou épanchement péricardique, ou frottement péricardique, ou signes électriques de péricardite en l’absence d’autres causes comme une infection, une insuffisance rénale ou un syndrome de Dressler.
7.Atteinte rénale : rapport protéinurie/créatinine urinaire (ou protéinurie des 24 h) représentant une protéinurie > 500 mg/24 h (la bandelette urinaire est supprimée) OU cylindres hématiques.
8.Atteinte neurologique : convulsions ; psychose ; mononévrite multiple en l’absence d’une autre cause connue comme une vascularite primitive ; myélite ; neuropathie périphérique ou atteinte des nerfs crâniens en l’absence d’une autre cause connue comme une vascularite primitive, une infection, un diabète ; syndrome confusionnel aigu en l’absence d’une autre cause (toxique, métabolique, urémique, médicamenteuse).
9.Anémie hémolytique.
10.Leucopénie (< 4 000/mm3, un épisode suffit) en l’absence d’une autre cause connue (syndrome de Felty, médicaments, hypertension portale…), OU lymphopénie (< 1 000/mm3, un épisode suffit) en l’absence d’une autre cause (corticothérapie, médicaments, infections).
11.Thrombopénie (< 100 000/mm3, un épisode suffit) en l’absence d’une autre cause (médicaments, hypertension portale, PTT).
Critères immunologiques
1.Titre d’anticorps antinucléaires supérieur à la norme du laboratoire.
2.Anticorps anti-ADN natifs supérieurs à la norme du laboratoire (> 2 fois la dilution de référence si test ELISA).
3.Présence d’un anticorps dirigé contre l’antigène Sm.
4.Anticorps antiphospholipides positifs déterminés par : présence d’un anticoagulant circulant, sérologie syphilitique faussement positive, anticorps anticardiolipine (IgA, IgG ou IgM) à un titre moyen ou fort, anticorps anti-ß2-glycoprotéine 1 (IgA, IgG ou IgM).
5.Diminution du complément : C3 bas, C4 bas, CH50 bas.
6.Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique).
La présence d’au moins 4 critères, dont au moins 1 critère clinique et 1 critère biologique ou une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN et/ou des anticorps anti-DNA natifs permet d’affirmer l’existence d’un lupus systémique avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 92 %.
une néphropathie peu sévère ; l’atteinte membranoproliférative de classe III (lé- sions intéressant moins de 50 % de la surface du glomérule et affectant moins de 50 % des glomérules présents sur la biopsie) ou IV (lésions intéressant plus de 50 % des glomérules présents sur la biopsie) est la plus sévère et impose un traitement rapide. Des index d’activité et de chronicité des lésions sont égale- ment utilisés.
Le premier symptôme est le plus sou- vent une hématurie microscopique et/ou une protéinurie avec ou sans syn- drome néphrotique. Une atteinte de classe III ou IV est présente dès la pre- mière biopsie rénale chez plus de la moitié des enfants. Il n’y a pas de corré- lation anatomo-clinique absolue, et une atteinte sévère peut ne se manifester que par une protéinurie peu importan- te. Le pronostic varie selon l’atteinte histologique, dont la connaissance est importante pour décider du meilleur traitement. La réalisation d’une biopsie rénale doit donc se discuter dès qu’il existe une protéinurie significative (≥0,5 g/24 h) et, à plus forte raison, un syndrome néphrotique et/ou une insuf-
fisance rénale. Les glomérulonéphrites sévères (de classes III et IV) avec signes d’activité doivent être traitées précoce- ment et « agressivement ». Le retard diagnostique, l’absence de rémission et la survenue de rechutes sont des fac- teurs de mauvais pronostic de ces at- teintes. L’objectif du traitement est donc l’obtention d’une rémission rapi- de, la prévention des rechutes et de l’in- suffisance rénale chronique, la réduc- tion de la mortalité et la survenue de la plus faible toxicité possible. Les indica- tions du traitement de la néphropathie lupique chez l’enfant varient en fonc- tion non seulement de la classe histolo- gique, mais également d’un certain nombre de facteurs aggravant le pro- nostic (patients de race noire, élévation initiale de la créatininémie, absence de baisse de la créatininémie après un an de traitement, index d’activité et de chronicité élevés sur la biopsie initiale, poussées rénales de la maladie, hyper- tension artérielle persistante).
Le traitement repose sur la corticothéra- pie sous forme de perfusions de méthyl- prednisolone relayées par une cortico- thérapie orale quotidienne associée à
un traitement immunosuppresseur : le mycophénolate mofétil (Cellcept®), de plus en plus utilisé, ou le cyclophospha- mide (Endoxan®). Compte tenu de ses nombreux effets bénéfiques, l’hydroxy- chloroquine (Plaquénil®), est systémati- quement prescrite au cours du LES, en dehors d’exceptionnelles contre-indica- tions ophtalmologiques.
Les autres éléments de la prise en char- ge sont :
첸la photoprotection, essentielle ; 첸l’éducation thérapeutique ;
첸la prévention des infections par les vaccinations recommandées et une an- tibioprophylaxie si besoin ;
첸la prévention de l’athérosclérose et de l’ostéoporose ;
첸la prévention des thromboses en cas de présence d’anticorps antiphospholi- pides.
Le problème de la contraception doit être systématiquement abordé avec les adolescentes ; l’utilisation d’œstrogènes est en général contre-indiquée. Enfin, la prescription d’hormone de croissance doit être discutée en cas de retard statu- ral cortico-induit.
Ce schéma thérapeutique s’applique à toutes les atteintes graves du LESp.
➜L’atteinte rénale doit être systémati- quement dépistée dès qu’un diagnostic de LESp est suspecté.
ATTEINTES CUTANÉES ET ARTICULAIRES CAS CLINIQUE 2
Une adolescente âgée de quatorze ans est vue en consultation en raison de poly arthralgies symétriques des doigts mai-juin 2018
Figure 1
Manifestations cliniques initiales chez 136 enfants de la cohorte française [4]
Peau Cytopénie(s) Articulations Fièvre
Rein Glomérulonéphrites primitives (classes II-V) Système nerveux central Atteintes digestives Poumon Cœur Œil Parotide Muscles Autres
0 20 40 60 80 100 %
Figure 2
Rash malaire lupique
de type inflammatoire, associées à une aphtose buccale et à un érythème ma- laire apparu depuis un mois. Les exa- mens effectués avant la consultation in- diquent : NFS normale en dehors d’une lymphopénie modérée, CRP normale, VS à 34 mm à la première heure, taux élevé de FAN de type moucheté et pré- sence d’anticorps anti-SSa. Les fractions C3 et C4 du complément sont abaissées.
Il n’y a ni protéinurie ni hématurie.
L’examen clinique ne trouve pas d’autres anomalies que celles qui vien- nent d’être citées. Ces éléments permet- tent de porter le diagnostic de LESp sans atteinte sévère.
Les atteintes cutanées et articulaires sont fréquentes au cours du LESp [4] (figure 1). L’atteinte cutanée la plus fréquente est l’érythème du visage en aile de papillon, typiquement symétrique, touchant les deux joues et la racine du nez (figure 2). Les autres manifestations sont notam- ment : ulcérations buccales ; lésions de vascularite (purpura pétéchial ou vas- culaire, urticaire) ; photosensibilité ; alopécie généralement diffuse et com- plète, plus rarement circonscrite en plaques ; lupus discoïde ; syndrome de Raynaud ; rash lupique généralisé ma- culo-papuleux ; lésions subaiguës annu- laires et papulo-squameuses ; panniculi- te lupique ; lupus engelure ; lupus tumi- dus, qui a un aspect de plaque urtica- rienne. Un livedo racemosa doit faire rechercher la présence d’anticorps anti- phospholipides. Si une biopsie cutanée est effectuée, l’immuno fluorescence peut alors montrer des dépôts granuleux d’IgG, IgM et C3 à la jonction dermo- épidermique.
L’atteinte articulaire comporte essentiel- lement une atteinte polyarticulaire non érosive. Les articulations le plus souvent atteintes sont, par ordre décroissant, les mains, les poignets, les genoux, les che- villes, les coudes et les épaules. Le rachis est en règle épargné et l’atteinte muscu- laire est peu fréquente.
Dans le LES cutané et/ou articulaire peu sévère, le Plaquénil®, éventuelle- ment associé aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (en l’absence d’atteinte rénale), est indiqué dans un premier
temps. L’adjonction de corticoïdes sys- témiques à faible dose ou d’une cortico- thérapie locale en cas de lupus cutané subaigu et discoïde peut être utile, ainsi que l’adjonction de méthotrexate en cas d’atteintes articulaires sévères résistant aux corticoïdes. Les autres éléments de la prise en charge sont identiques à ceux qui ont été cités dans le premier cas clinique.
➜Une corticothérapie systémique n’est en général pas nécessaire d’emblée dans u n L E S c u t a n é o - a r t i c u l a i r e . D a n s c e contexte, elle ne doit être prescrite qu’à faible dose (5-10 mg/j) si l’hydroxychloro- quine est insuffisamment efficace.
AUTRES ATTEINTES
En dehors des atteintes rénales, cuta- nées et articulaires, différentes manifes- tations peuvent exister.
Signes généraux :hyperthermie, asthé- nie ou perte de poids.
Atteinte neuropsychiatrique :survenant au cours d’un LESp, elle peut être due à une atteinte lupique spécifique, à une infection, à une hypertension artérielle, à des troubles métaboliques, à un effet secondaire des médicaments (notam- ment de la corticothérapie). L’atteinte spécifique lupique est notée dans 20 à 95 % des cas et est associée à une morbi- dité et à une mortalité importantes. Elle est secondaire à une vascularite cérébra- le ou à la présence d’auto-anticorps, no- tamment d’anticorps antiphospholi- pides. Elle comporte des manifestations variées, incluant une atteinte neurolo- gique centrale et périphérique, une at- teinte cognitive et des manifestations psychiatriques. L’étude du fond d’œil et du liquide céphalorachidien est incons- tamment anormale et peu utile pour le diagnostic de neurolupus. Un œdème papillaire secondaire à une pseudo - tumeur cérébrale est rarement présent.
Le fond d’œil couplé à l’angiographie à la fluorescéine permet parfois de mettre en évidence des signes de rétinopathie, mais aucune corrélation avec une at- teinte cérébrale n’a pu être établie. Le li- quide céphalorachidien est anormal dans environ un tiers des cas chez l’adulte, avec présence d’une hyper-pro-
téinorachie, d’une hyper-cellularité mo- dérée composée de lymphocytes ou de polynucléaires neutrophiles et rarement d’une hypoglycorachie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale est peu sensible et peu spécifique et n’est anormale que dans 30 à 40 % des cas : atteinte diffuse ou focale de la sub- stance blanche, atrophie corticale, dila- tation ventriculaire, hémorragie, myéli- te transverse, vascularite, microangio- pathie thrombotique, thromboses, in- farctus et, rarement, pseudotumeur cé- rébrale. Une prise de contraste au gado- linium et l’apparition de nouvelles lé- sions sont en faveur d’une atteinte ré- cente. L’imagerie fonctionnelle (PET, SPECT) est encore du domaine de la re- cherche. La survenue d’accidents vascu- laires cérébraux est corrélée avec la pré- sence d’anticorps antiphospholipides.
첸Atteinte pulmonaire : elle peut être spécifique, mais doit faire évoquer essen- tiellement une pneumopathie infectieu- se en cas de pathologie aiguë. Il s’agit le plus souvent d’un épanchement pleural et/ou d’un infiltrat pulmonaire, plus ra- rement d’une hémorragie pulmonaire, de lésions de bronchiolite oblitérante ou d’hypertension artérielle pulmonaire.
Atteinte cardiaque : elle consiste essen- tiellement en une péricardite, rarement compliquée de tamponnade. Une myo- cardite, une atteinte valvulaire et une at- teinte des artères coronaires secondaire à des lésions de coronarite et/ou d’athé- rosclérose surviennent plus rarement. Il existe un risque de survenue d’athéro- sclérose précoce au cours du LES, res- ponsable d’un risque augmenté d’infarc- tus du myocarde chez le sujet jeune.
Atteinte hématologique :une thrombo- pénie auto-immune peut précéder de plusieurs années l’apparition d’un LES, notamment lorsqu’elle est associée à la présence d’anticorps antinucléaires.
Une anémie est présente chez environ la moitié des enfants : il s’agit le plus souvent d’une anémie inflammatoire, plus rarement d’une hémolyse auto-im- mune. Une leucopénie est notée dans 27 à 52 % des cas pédiatriques ; il s’agit le plus souvent d’une lymphopénie, iso- lée ou associée à une neutropénie. Les mai-juin 2018
autres atteintes sont plus rares : syn- drome d’activation macrophagique, ex- ceptionnelle micro-angiopathie throm- botique thrombocytopénique, syndro- me catastrophique des anticorps anti- phospholipides.
Les troubles de l’hémostase (en dehors de la thrombopénie) prédisposent aux manifestations hémorragiques (throm- bopathie auto-immune, déficit de fac- teur de la coagulation secondaire à un auto-anticorps) et surtout aux throm- boses, quand il existe un anticoagulant circulant ou un autre anticorps anti- phospholipide, ou une diminution du taux de certains inhibiteurs physiolo- giques de la coagulation secondaire à la présence d’auto-anticorps : diminution du taux de protéine C chez 20 % des pa- tients lupiques, diminution du taux de protéine S, présence d’auto-anticorps antiprotéine S, résistance acquise à la protéine C activée associée à la présen- ce d’un anticoagulant de type lupique.
Thrombose, syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) :parfois ré- vélateurs du LES, une thrombose vei- neuse ou un accident vasculaire céré- bral sont rapportés chez 9 à 20 % des enfants porteurs d’un LES. La survenue d’un accident thrombotique est associée à la présence d’un facteur de thrombo- philie acquis (anticorps antiphospholi- pides) et/ou constitutionnel, et/ou à l’existence d’un syndrome néphrotique notamment.
Atteinte digestive :elle comporte des douleurs abdominales, parfois associées à une ascite ou à une véritable péritoni- te lupique, ou surtout à une pancréatite.
La gravité de ces pancréatites, parfois létales, incite à les traiter très rapide- ment par une corticothérapie, après avoir exclu une cause infectieuse ou toxique. D’autres atteintes plus rares sont décrites : entéropathie exsudative, colite ischémique, pneumatose intesti- nale, cholécystite.
Autres atteintes : atteinte hépatique, syndrome de Sjögren, atteinte oculaire (nodules cotonneux, œdème ou hé- morragie de la rétine, occlusion de la veine centrale de la rétine, épisclérite et kérato conjonctivite).
QUELS EXAMENS BIOLOGIQUES FAUT-IL DEMANDER POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
Syndrome inflammatoire
Au cours des poussées, la VS est constamment élevée et la CRP générale- ment peu ou pas augmentée, sauf en cas d’atteinte des séreuses ou d’infec- tion, où l’élévation peut être importan- te. Il existe fréquemment une anémie inflammatoire modérée et une hyper- gammaglobulinémie ; l’élévation des a-2-globulines est plus inconstante.
Principaux anticorps antinucléaires 첸Les facteurs antinucléaires (FAN) : ils sont dépistés par immunofluorescence indirecte sur noyaux entiers. On dis- tingue quatre aspects de fluorescence : – l’aspect homogène, lié à la présence d’anticorps antihistones et d’anticorps dirigés contre des nucléoprotéines inso- lubles, est celui le plus souvent observé au cours du LES ; il traduit la présence d’anticorps anti-ADN ;
– la fluorescence mouchetée corres- pond aux anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles (anticorps anti-Ssa, SSb, Sm, RNP) ;
– la fluorescence nucléolaire, recon- naissant une riboprotéine nucléaire, est toujours associée à une fluorescence d’un autre type dans le LES.
Les FAN sont présents dans 94 à 100 % des LESp. La spécificité croît avec l’élé- vation des taux et est égale à 91 % pour un taux de 1/640 et à 96 % pour des taux supérieurs à 1/1 280. Des FAN sont trouvés dans le sérum de 0,8 % des en- fants normaux.
첸Les anticorps anti-ADN : ils représen- tent le principal élément biologique pour le diagnostic de LES. Chez l’enfant, ils sont trouvés dans 83 à 85 % des cas.
Ils peuvent cependant être également trouvés dans d’autres maladies systé- miques (arthrite juvénile idiopathique, dermatomyosite, connectivite mixte).
첸Les anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires : on distingue principalement les anticorps anti-Sm, peu sensibles mais
très spécifiques du LES, et les anticorps anti-SSa, anti-SSb et anti-U1-RNP, qui sont trouvés dans d’autres connectivites.
Les anticorps anti-Sm sont présents dans 11 à 45 % des LES pédiatriques, les anti- corps anti-SSa dans 14 à 40 %.
첸Complément sérique : une diminu- tion du C3 ou du C4 est présente chez 65 à 91 % des enfants. L’association d’une hypocomplémentémie et d’un titre élevé d’anticorps anti-ADN natifs a une valeur prédictive positive de 100 % pour le diagnostic de LES.
CERTAINES FORMES CLINIQUES DOIVENT ÊTRE INDIVIDUALISÉES
Le lupus induit
De nombreux médicaments sont sus- ceptibles d’induire l’apparition d’un LED et doivent être systématiquement recherchés. La drogue la plus fréquem- ment incriminée chez l’adolescente est la minocycline.
Le lupus monogénique
Le LES est classiquement considéré comme une pathologie polygénique. Ce- pendant, des pathologies monogéniques associées au développement d’un LED ont récemment été mises en évidence.
Il s’agit de pathologies très rares, qui doivent d’autant plus être recherchées que le début du LES est précoce, qu’il y a d’autres cas de LES dans la famille, que le LES survient chez un garçon, qu’il existe une atteinte neurologique, une petite taille inexpliquée ou des in- fections à répétition associées. Citons notamment :
첸certains déficits homozygotes en fac- teurs du complément (C1q, C1r, C1s, C4, C2, C3). Ils sont associés à des in- fections récurrentes et/ou sévères à germes encapsulés. Ils doivent être sys- tématiquement recherchés chez l’enfant par un dosage du CH50 ;
첸le syndrome d’Aicardi-Goutières. Il comporte une atteinte neurologique pré- coce évoluant vers une encéphalopathie sévère et une calcification des noyaux gris centraux, associée à des pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes de mai-juin 2018
survenue précoce (lupus engelure, ar- thrite, cytopénie auto-immune, lupus systémique pédiatrique). Des mutations de sept gènes ont été identifiées dans l’AGS ;
첸la spondylenchondrodysplasie, qui comporte constamment une dysplasie osseuse, parfois associée à une atteinte neurologique (retard mental, spasticité, calcification des noyaux gris centraux) et à des pathologies inflammatoires et/ou auto-immunes de survenue précoce (myosite, lupus engelure, hypothyroïdie, cytopénie auto-immune, LESp). D’autres causes monogéniques ont récemment été mises en évidence par notre équipe.
ÉVOLUTION
Le LES évolue par poussées susceptibles de laisser des séquelles variables selon les organes intéressés. Schématique- ment, on distingue les formes cutanéo- articulaires bénignes et les formes viscé- rales sévères (rein, système nerveux central), mais il existe des passages d’une forme à l’autre. Trois modalités évolutives peuvent être schématique- ment distinguées : persistance d’une maladie chronique active, évolution qui semble la plus fréquente ; alternance de poussées du LES et de rémissions ; quiescence prolongée, qui est plus rare.
Les traitements actuels ont permis une diminution considérable de la mortalité : la survie à cinq ans est proche de 100 % et celle à dix ans de 90 %. Les principales causes de décès sont les infections, les thromboses et les poussées du LES, notamment les pan- créatites. Cependant, la morbidité reste importante. Dans une étude de 387 pa- tients suivis six ans après un diagnostic de LES pédiatrique, des séquelles étaient notées chez 50 % d’entre eux, en particulier rénales (22 %) et neuropsy- chiatriques (15 %). 첸
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.
mai-juin 2018 Références
[1] BORGIA R.E., SILVERMAN E.D. : « Childhood-onset systemic lupus erythematosus : an update », Curr. Opin. Rheumatol., 2015 ; 27: 483-92.
[2] HOCHBERG M.C. : « Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus », Arthritis Rheum.,1997 ; 40 : 1725.
[3] PETRI M., ORBAI A.M., ALARCÓN G.S. et al. : « Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus », Arthritis Rheum.,2012 ; 64 :2677-86.
[4] BADER-MEUNIER B., ARMENGAUD J.B., HADDAD E. et al. :
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