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L L ’é ’é nur nur é é sie chez l sie chez l ’enfant ’ enfant
Dr Mehdi
Dr Mehdi Jaidane Jaidane
É
Énur nuré ésie nocturne sie nocturne
¾
¾
Dé D éfini par miction involontaires la nuit chez un enfant en fini par miction involontaires la nuit chez un enfant en âge d
âge d’ ’être propre être propre
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Problè Probl ème tr me trè ès fr s fré équent : 15 % des enfants âg quent : 15 % des enfants âgé és de 5 ans, s de 5 ans, pré pr édominance masculine dominance masculine
¾¾
Ré R ésolution spontan solution spontané ée 15 % par an e 15 % par an
¾¾
8 % des enfants de 8 ans et 1 % des enfants de 15 ans 8 % des enfants de 8 ans et 1 % des enfants de 15 ans
¾¾
Énur É nuré ésie primaire : l sie primaire : l’ ’enfant n enfant n’ ’a jamais a jamais é ét té é propre propre
¾¾
Énur É nuré ésie secondaire : r sie secondaire : ré éapparition de l apparition de l’é ’énur nuré ésie apr sie aprè ès s pé p ériode de propret riode de propreté é > 6 mois : (toujours chercher infection > 6 mois : (toujours chercher infection urinaire, parasitose intestinale,
urinaire, parasitose intestinale, é év vè ènement d nement dé éclenchant clenchant affectif ou social)
affectif ou social)
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¾
L’é L ’énur nuré ésie est le plus souvent primaire et isol sie est le plus souvent primaire et isolé ée !!! e !!!
É
É Étiologies tiologies
¾¾ Plusieurs hypothèPlusieurs hypothèses, rien de confirmses, rien de confirméé
¾
¾ ThéThéorie la + invoquorie la + invoquéée : sommeil trop profond avec seuil de e : sommeil trop profond avec seuil de vigilance insuffisant pour le contrôle sphinct
vigilance insuffisant pour le contrôle sphinctéérien : remise en rien : remise en question par
question par éétudes rtudes réécentes (enregistrement centes (enregistrement cystomcystoméétrietrie/EEG)/EEG)
¾
¾ Taux d’Taux d’ADHADHconstant sur 24 H au lieu dconstant sur 24 H au lieu d’’ÊÊla nuit : volume la nuit : volume d’d’urines nocturnes trop urines nocturnes trop éélevlevéé. Cause ou effet ? (vessie pleine . Cause ou effet ? (vessie pleine stimule ADH)
stimule ADH)
¾¾ Facteurs héFacteurs hérrééditaires : risque=77 % si les deux parents ditaires : risque=77 % si les deux parents énurénuréétiques. Caracttiques. Caractèère re autosomalautosomaldominant àdominant àppéénnéétrance trance variable. G
variable. Gèène ENUR1 sur chromosome 13q et ENUR2 sur 12q. ne ENUR1 sur chromosome 13q et ENUR2 sur 12q.
Autres g
Autres gèènes probables.nes probables.
¾¾ Le + probable : retard dans déLe + probable : retard dans développement et maturation du veloppement et maturation du systèsystème nerveux central (me nerveux central (éétudes pousstudes pousséées trouvent retards es trouvent retards subtils dans d
subtils dans d’’autres domaines).autres domaines).
¾
¾ Troubles psychologiques ? Plus une conséTroubles psychologiques ? Plus une conséquence ququence qu’’une causeune cause
Énur É nuré ésie nocturne sie nocturne Source de culpabilit
Source de culpabilité é et de honte pour l’ et de honte pour l ’enfant enfant
3 É
Évaluation É valuation
¾¾ Il s’Il s’agit surtout dagit surtout d’é’éliminer une pathologie sousliminer une pathologie sous--jacente avant de jacente avant de conclure
conclure ààéénurnuréésie isolsie isolééee
¾
¾ AnamnèAnamnèse + examen clinique + ECBU suffitse + examen clinique + ECBU suffit
¾
¾ Si fuites diurnes, pollakiurie, impéSi fuites diurnes, pollakiurie, impériositriositéés, infection urinaire, s, infection urinaire, signes obstructifs, signes neurologiques, anomalies du dos signes obstructifs, signes neurologiques, anomalies du dos →→ pousser les investigations et demander ex compl
pousser les investigations et demander ex compléémentaires en mentaires en fonction, le + souvent
fonction, le + souvent ééchographie en premierchographie en premier
¾
¾ 4 questions simples :4 questions simples :
z
z Les mictions sont elles indolores ?Les mictions sont elles indolores ?
z
z LL’’enfant aenfant a--tt--il mal au ventre ?il mal au ventre ?
z
z AA--tt--il des antil des antééccéédents fdents féébriles non expliqubriles non expliquéés ?s ?
z
z Souffre tSouffre t’’il dil d’’impimpéériositriositéés mictionnelles ou de fuites diurnes ?s mictionnelles ou de fuites diurnes ?
Énur É nuré ésie nocturne sie nocturne Traitement : Mesures g
Traitement : Mesures gé én né érales rales
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Laisser l’ Laisser l ’enfant tranquille avant 7 ans enfant tranquille avant 7 ans
¾¾
N’ N ’envisager un traitement que si l envisager un traitement que si l’ ’enfant peut s enfant peut s’ ’impliquer impliquer
¾¾
Pré Pr éserver l server l’ ’estime de soi de l estime de soi de l’ ’enfant : pas de punition, pas enfant : pas de punition, pas de couches, limiter interventions des parents
de couches, limiter interventions des parents … ….. ..
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¾
Responsabilisation de l’ Responsabilisation de l ’enfant : calendrier ludique enfant : calendrier ludique (soleil/nuages), implication dans le traitement +++
(soleil/nuages), implication dans le traitement +++
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Le mé Le m édecin doit s decin doit s’ ’entretenir seul avec l entretenir seul avec l’ ’enfant en lui enfant en lui expliquant simplement son trouble
expliquant simplement son trouble
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Mesures comportementales : é Mesures comportementales : éviter de boire 2 heures viter de boire 2 heures avant le coucher, se vider la vessie avant d
avant le coucher, se vider la vessie avant d’ ’aller au lit, aller au lit, lever nocturne par les parents.
lever nocturne par les parents.
É Traitement : Th
Traitement : Thé érapie comportementale rapie comportementale Les dispositifs d
Les dispositifs d’ ’alarme alarme
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¾ Traitement de rTraitement de rééfféérence : le plus efficacerence : le plus efficace
¾¾ Taux de succTaux de succèès 80 % (60 s 80 % (60 ––100 %) > autres traitements100 %) > autres traitements
¾¾ Permet dPermet d’’obtenir des guobtenir des guéérisons drisons dééfinitives 4 fois sur 5finitives 4 fois sur 5
¾
¾ Une alarme sonore et/ou lumineuse retentit dUne alarme sonore et/ou lumineuse retentit dèès que ls que l’’enfant enfant commence a uriner pour le r
commence a uriner pour le rééveiller et quveiller et qu’’il aille terminer aux il aille terminer aux toilettes. Exemples :
toilettes. Exemples : pipipipi--stopstop®®, stop, stop--éénurnuréésiesie®®, wet, wet--stopstop®®……
¾¾ NNéécessite motivation et bonne volontcessite motivation et bonne volontééde l’de l’enfant et de ses enfant et de ses parents
parents
¾
¾ Compter 1 Compter 1 àà2 mois avant amé2 mois avant améliorationlioration
¾¾ Continuer jusquContinuer jusqu’’a obtenir 14 nuits consa obtenir 14 nuits conséécutives de propretcutives de propretéé, , durduréée du traitement 3 e du traitement 3 àà6 mois6 mois
¾
¾ Autre thAutre théérapie comportementale : entrarapie comportementale : entraîînement de vessie nement de vessie …… (en association)
(en association)
Énur É nuré ésie nocturne sie nocturne Traitement : Th
Traitement : Thé érapie comportementale rapie comportementale Les dispositifs d
Les dispositifs d’ ’alarme alarme
5 É
Traitement
Traitement pharmacoloqique pharmacoloqique
¾¾ En seconde ligneEn seconde ligne
¾¾ Si on veut obtenir rapidement une courte péSi on veut obtenir rapidement une courte période de riode de propret
propretééou si alarme non disponibleou si alarme non disponible
¾
¾ Efficaces àEfficaces àcourt terme, efficacitécourt terme, efficacitéààlong terme = celle du long terme = celle du placebo
placebo
¾¾ Attention aux CI, effets secondaires possibles, risque Attention aux CI, effets secondaires possibles, risque d
d’’intoxication accidentelle (patients ou autres enfants de la intoxication accidentelle (patients ou autres enfants de la famille)
famille)
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¾ AnticholinergiquesAnticholinergiques: oxybutinine: oxybutinine: peu efficaces 5 à: peu efficaces 5 à40 % 40 % selon les
selon les éétudes. Trtudes. Trèès efficaces dans souss efficaces dans sous--groupe limitgroupe limitééde de patients (instabilit
patients (instabilitéévévésicale). Effets II : ssicale). Effets II : séécheresse de la cheresse de la bouche, tachycardie, constipation, mydriase, cauchemars ..
bouche, tachycardie, constipation, mydriase, cauchemars ..
É
Énur nuré ésie nocturne sie nocturne Traitement
Traitement pharmacoloqique pharmacoloqique
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¾ DesmopressineDesmopressine(Minrin(Minrin) : traitement pr) : traitement prééfféérréé(rapport (rapport efficacit
efficacitéé/effets II), enfant > 6 ans/effets II), enfant > 6 ans
¾¾ ÉÉtudes contre placebo : tudes contre placebo : ÌÌsignificativementsignificativementle nombre de nuits le nombre de nuits humides +++, gu
humides +++, guéérison (14 nuits propres) = 25 %rison (14 nuits propres) = 25 %
¾
¾ Rechute dans 50 Rechute dans 50 ––90 % des cas à90 % des cas àll’’arrêt du traitementarrêt du traitement
¾¾ Ne pas dNe pas déépasser 6 mois de traitementpasser 6 mois de traitement
¾¾ Disponible en spray nasal et en Disponible en spray nasal et en cpcp: Posologie : 20 : Posologie : 20 àà40 μ40 μg g pour le spray et 200
pour le spray et 200 àà400 μ400 μg pour les g pour les cpcp, 1 heure avant le , 1 heure avant le coucher. On
coucher. Onééreux ..reux ..
¾
¾ Effets II : cEffets II : cééphalphaléées, nauses, nausées, ées, éépistaxis, pistaxis, hyponatrhyponatréémiemie. CI : . CI : maladie r
maladie réénale, insuffisance cardiaque, diabnale, insuffisance cardiaque, diabèète, ilte, ilééiteite
¾¾ Rares intoxications par lRares intoxications par l’’eau (eau (œœddèème me ccéérebralrebral) : pas plus de ) : pas plus de 240 ml d
240 ml d’’eau de boisson pendant le tt le soir) eau de boisson pendant le tt le soir)
Traitement
Traitement pharmacoloqique pharmacoloqique
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¾ Imipramine (Imipramine (TofranilTofranil) : antid) : antidéépresseur tricycliquepresseur tricyclique
¾¾ Moins coMoins coûûteux que teux que desmopressinedesmopressine, enfant > 6 ans, enfant > 6 ans
¾¾ Efficace Efficace ààcourt terme : guécourt terme : guérison 40 rison 40 àà50 %, amé50 %, amélioration 10 lioration 10 àà 20 %20 %
¾
¾ A lA l’’arrêt du tt : rechute dans 60 % des casarrêt du tt : rechute dans 60 % des cas
¾¾ A A ééviter en raison de sa toxicitviter en raison de sa toxicitéééventuelle (risque déventuelle (risque d’’intoxication intoxication accidentelle du patient ou de sa fratrie)
accidentelle du patient ou de sa fratrie)
¾¾ Posologie en fonction de lPosologie en fonction de l’’âge, 3 mois de tt maximumâge, 3 mois de tt maximum
¾
¾ Effets II : hypotension orthostatique, sEffets II : hypotension orthostatique, séécheresse de la bouche, cheresse de la bouche, constipation, troubles du sommeil et de l
constipation, troubles du sommeil et de l’’appappéétit, anxitit, anxiééttéé, , modification personnalit
modification personnalitéé, convulsions, coma, arythmie , convulsions, coma, arythmie etcetc……
¾¾ InconvInconvéénient : amnient : amééliore aussi fuites dues liore aussi fuites dues ààpathologie organique pathologie organique par exemple neurologique
par exemple neurologique
É
Énur nuré ésie nocturne sie nocturne En pratique En pratique
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L’é L ’énur nuré ésie n sie n’ ’est trait est traité ée que si l e que si l’ ’enfant est demandeur et enfant est demandeur et capable de se prendre en charge (rare avant 7 ans).
capable de se prendre en charge (rare avant 7 ans).
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Rassurer les parents ! 15 % de gué Rassurer les parents ! 15 % de gu érisons spontan risons spontané ées / an es / an
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Dé D éculpabiliser, responsabiliser et impliquer l culpabiliser, responsabiliser et impliquer l’ ’enfant, limiter enfant, limiter interventions des parents
interventions des parents
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Commencer par mesures gé Commencer par mesures g én né érales et comportementales rales et comportementales
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Traitement de premiè Traitement de premi ère intention : dispositifs d re intention : dispositifs d’ ’alarme alarme
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