Contribution à l'étude de la tuberculose de la clavicule et de ses articulations · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE BORDEAUX

ANNÉE 1698-1899 No 61

m

CONTRIBUTION

A

L'ÉTUDE

BERCOLOSE DE LA CLAV

ET DE SES ARTICULATIONS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée

et soutenue

publiquement le 27 Janvier 1899

pak

Jacques-Marie-Xavier COUILLARD-LABOMOTTE

Ancien Externe des Hôpitaux Lauréat des Hôpitaux (1896) Né à Saint-Macaire (Gironde), le 17 octobre 1872.

Examinateurs de laThèse

MM. LANELONGUE, professeur... Président.

MORACHE, professeur...j CANNIEU, agrégé _/Juges.

CHAVANNAZ, agrégé

Le Candidatrépondra auxquestions qui lui serontfaites surles diverses parties de l'Enseignement médical.

«G

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 hue montméjan 17

1899

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M.

PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ : i

DUPUY

f Pr°fessem's honoraires.

MOUSSOUS\

Clinique interne.

MM.

PICOT.

PITRES.

. j DEMONS.

Cliniqueexterne

j

laneLONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements

LEFOUR.

Anatoniiepathologique COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

MM.

Médecinelégale

MORACHE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale. deNABIAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Cliniqueophtalmologique

BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale des

maladies des enfants.

Chimiebiologique

DENIGES.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale).

MM.CASSAET. I MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. HOBBS.

SABRAZES.

( MM.BINAUD.

Pathologieexterne

j

BRAQUEHAYE

CHAYANNAZ.

section de chirurgie et accouchements

MM. CHAMBIIELENT.

FIEUX.

Accouchements

section des sciences anatomiques et physiologiques

. , . j MM. PRINCETEAU. | Physiologie MM.

PACHON

Anatomie

|

CANNIEU.

I

Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS.

) Pharmacie M. BARTHE

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques

MM. DUBREUILH.

Clinique desmaladies des voies urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdu nez.

Maladiesmentales

Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements Chimie Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférenced'hydrologieetminéralogie.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

C ARLES.

Le Secrétairede la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1819, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémises dans les Thèses

qui

ui sont présentées doivent être considéréesco/ame propres àleurs auteurs, et qu'elle

n'entend

eurdonner ni approbation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DE MA

MÈRE

A MON

PÈRE

A MON

FRÈRE

ET A MA SOEUR

MEIS ET AMICIS

A mon Président de Thèse

Monsieur le Docteur M. LANELONGUE

Professeur deClinique chirurgicale àla Faculté de Médecine,

Chevalier delaLégiond'honneur, Officierde l'Instructionpublique,

Membrecorrespondantdel'Académie deMédecine,

Membre del'Académie de Bordeaux.

Au moment cle terminer nos études

médicales, qu'il

nous soit

permis de remercier

nos

maîtres de la Faculté

et des

hôpitaux de Bordeaux et de leur témoigner publi¬

quement toute notre reconnaissance.

C'est avec un sentiment de tristesse que nous voyons

approcher

pour nous

l'heure de la séparation; les quel¬

ques

moments où il

^nous

était donné, chaque jour, de

vivre à vos

côtés, chers maîtres, étaient devenus

_pour

nous une douce habitude avec

laquelle il faut

rompre

brusquement; mais

soyez

assurés

que

le souvenir de

ces heures charmantes restera vivant dans notre mémoire.

Merci _{à vous,}

Monsieur le professeur Lanelongue, qui

avez

dirigé

nos

premiers

^pas

à l'hôpital Saint-André;

pendant les deux années passées dans

vos

salles,

vos conseils ^{ne nous} ont

jamais manqué; ils ont été

pour

nous la source d'un

enseignement précieux et

nous

ont permis d'apprécier toutes les qualités de votre

cœur.

Enfin, aujourd'hui,

vous

voulez

nous

honorer d'une

^nou¬

velle marque

d'estime

en

acceptant la présidence de notre thèse; permettez-nous de

vous en

témoigner toute notre gratitude.

M. le

professeur Villar

nous a

manifesté le plus vif

intérêt dans maintes circonstances_;

qu'il daigne agréer l'hommage de notre respectueux attachement.

Merci _{à vous,}

Monsieur le professeur Rondot,

^pour

les

services et les conseils que vous nous avez

prodigués pendant les quelques mois trop courts passés auprès de

vous.

Que M. le Dr Lande

nous

permette de lui adresser tous

nos remerciements pour

la bienveillance qu'il n'a cessé

de nous

témoigner durant l'année passée dans son service.

12

Monsieur le

professeur Rivière,

au

moment d'abandon¬

ner une chaire où votre

enseignement fut si apprécié de

tous ceux

qui ont

pu

le recueillir, vous nous avez demandé

de vous considérer non

plus

comme un

maître, mais

comme un

ami;

nous

acceptons

ce

titre

avec

fierté et regrettons de

ne

pouvoir autrement que par des paroles

vous prouver

notre gratitude et notre sincère attache¬

ment.

Nous n'aurions

garde d'oublier

ceux

qui, de près ou de

loin,

ont

aidé à compléter notre enseignement médical.

Que MM. les professeurs Cannieu, Chavannaz, Fieux,

MM.les Drs

Vitrac, Faguet, Mongour, Cabannes reçoivent

ici

l'expression de notre vive reconnaissance.

Enfin, chers amis,

en

quittant les bancs de l'école, qu'il

nous soit

permis de

^vous

adresser un adieu amical; vous

revoir le

plus souvent possible sera, soyez-en persuadés,

un de nos

plus chers désirs.

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DE LA

TUBERCULOSE DE LA CLAVICULE

ET DE SES ARTICULATIONS

AVANT-PROPOS

Au mois de

juillet 1898, M. le Dr Ozenne faisait, au con¬

grès

pour

l'étude de la tuberculose, une communication

sur un cas d'ostéite tuberculeuse du _corps

de la clavicule.

«

Si, dit-il, la clinique

nous

permet de constater, chaque

jour, le large tribut

que

le tissu osseux paie à la tuber¬

culose, elle

nous

révèle aussi

que

certains os, sans être

entièrement

épargnés,

ne

sont

que peu

souvent atteints

isolément par

elle. Parmi

ces os

privilégiés, il laut citer

la clavicule. Elle n'en est

pourtant

pas

à l'abri

;

mais, dans

la

majorité des

cas,

c'est

^{sur ces}

extrémités que se déve¬

loppe la lésion

;

il est exceptionnel de la voir siéger sur

le corps ».

Puis, suivent quelques observations de tuberculose

diaphysaire

;

mais,

comme

le fait remarquer lui-même

M. le Dr

Ozenne, dans

tous ces cas,

il s'agit de tubercu¬

loses

plus

ou

moins généralisées. Et il conclut

: «

Tout à

fait

exceptionnelle est la localisation unique

au corps

de

la clavicule ».

Si la lésion tuberculeuse est

plus fréquente

au

niveau

des

extrémités, l'intérêt n'en

est pas

moindre

pour nous,

car il existe

quelques

cas

de localisation primitive, et la

difficulté du

diagnostic s'en trouve

accrue,

l'attention n'ayant

pas

été,

comme

dans les

cas

précédents, éveillée

par

la présence d'autres foyers tuberculeux. En outre, il

est rare que

dans cette localisation

aux

extrémités la

lésion reste cantonnée à l'os lui-même _;

le plus souvent,

l'infection se propage

à

une

des articulations clavicu-

1 aires.

Quoi qu'il

en

soit,

que

la tuberculose soit primitive

ou liée à d'autres manifestations

bacillaires, il n'en

est pas moins vrai que

l'affection est

peu

fréquente. C'est, sans doute, la

rareté

de

cette

localisation

et

le

peu

de netteté

des

symptômes qui ont contribué à détourner de cette question l'attention des chirurgiens.

Et

cependant, la nécessité d'instituer, dès le début, un

traitement

énergique implique celle de formuler

^un

diag¬

nostic

précoce, afin d'éviter

au

malade

un

retard toujours préjudiciable.

Aussi,

avons-nous cru

intéressant de

grouper

tous les

cas, tant

primitifs

que

secondaires, de tuberculose clavi-

culaire

signalés jusqu'à présent

;

les observations

^en

^sont

malheureusement peu

nombreuses

^; nous

essaierons, néanmoins, d'en réunir les différents symptômes, et d'en

faire ressortir les

points principaux capables d'éclairer le diagnostic.

Dans un

premier chapitre,

^nous

donnerons quelques

détails sur

l'historique des ostéites de la clavicule

en

général.

Nous consacrerons exclusivement le second

chapitre

aux observations.

— 15 —

Dans un troisième

chapitre prendront place l'étiologie

et l'anatomie

pathologique.

La

symptomatologie et le diagnostic Feront le sujet du quatrième chapitre.

Le

cinquième chapitre contiendra,

^avec

les complica¬

tions, la marche, les terminaisons, le pronostic de la

maladie.

Enfin, dans

un

dernier chapitre,

nous

aborderons la

question du traitement.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

De tous les os

longs, la clavicule semble être un des

moins

fréquemment atteints d'ostéite, si du moins on s'en

rapporte

au

petit nombre d'observations publiées par les

auteurs.

L'étude

historique de la maladie peut

se

diviser en trois périodes bien distinctes.

Dans une

première période, qui se prolonge jusque vers

le milieu de ce

siècle, il existe

^une

confusion à

peu

près complète entre les différentes lésions osseuses et toutes

les ostéites sont indistinctement

classées

^sous

le

nom

de

caries ou de nécroses. C'est

qu'en effet, la carie

a

subi de

nombreuses fluctuations avant

de

venir

prendre

sa

place parmi les formes de la tuberculose osseuse. Les anciens

donnaient le nom de carie à la

plupart des lésions ^spon¬

tanées de l'os. Même

quand l'affection tuberculeuse des

os fut

constituée, après les travaux de Delpech, Nichet,

Nélaton, bien

que

le domaine de la carie ^en fut diminué

d'autant, elle comprenait cependant encore toutes les va¬

riétés d'ostéites

chroniques.

Aussi avons-nous réuni ici tous

les

cas

de nécrose

ou de

carie, quelle qu'en soit l'origine, quelle qu'en soit la

nature.

En

1719, Cassebobm enleva huit centimètres de la cla¬

vicule à un soldat pour une

nécrose de cet os.

En

1774, Moreau

et

d'Angerville présentent, à l'Acadé¬

mie de

médecine,

une

clavicule de nouvelle formation,

i

- 17 —

recueillie^surle 'cadavre d'un

homme, chez lequel ils avaient, quelques années

auparavant,

réséqué

cet os

atteint de

né¬

crose.

Dans le

Chirurgische Bibl. Richters, 1777,

nous trou¬

vons un cas de carie de la clavicule cité par

Metzger.

Bayès,

^en

1792, dans les Mémoires;

(le VAcadémie de

Toulouse, mentionne

un cas de nécrose de la

clavicule,

pour

lequel il pratiqua la résection.

Gilgencrantz,

en

1827 (Annales de médecine) enlève,

par une

fistule, la plus grande partie d'une clavicule

pres¬

que

entièrement

nécrosée.

Velpeau, dans

^son

Traité de médecine opératoire, 1828,

nous fournit une observation de nécrose claviculaire.

Dans la Gazette des

hôpitaux de Paris, 1834,

Roux

parle d'une carie des deux

tiers externes de la

clavicule,

et dans le traitement

qu'il

expose

fait ressortir la

néces¬

sité d'enlever les

séquestres.

Delpech mentionne

une nécrose

de

la

partie sternale

de la

clavicule,

nécrose

qui fut suivie du

_passage

du

pus dans le médiastin antérieur.

Meyer (Journal der chirurgie und Augen Heidhunde,

I ^„

1833), Kunst (Deutsche klinik, 1838), Giorgio Regnoli (Annali medici cliirurgici, 1839), Biagini

et

Mazzoni [Gaz.

méd. de

Paris, 1840), Liston [The Lancet, 1844), Asson [Arch. de méd., 1844), Blandin [Bull, de la Soc.

anat.,

1844), Potter ['The Lancet, 1849) citent

tour

à

tour

des

cas de nécroseou de carie de la clavicule.

En

1851,

avec M.

le professeur Verneuil,

commence une seconde

période dans laquelle le

mot

de tubercule

est

appliqué

pour

la première fois à la clavicule.

Il

s'agissait d'un individu

moiffe

d-^tuberculose généra¬

lisée et chez

lequel l'examen des différents

^os

avait fait

découvrir dans le

fémur, le tibia

et

la clavicule, des tuber¬

cules, là enkystés, ailleurs infiltrés; les produits morbides

variant du blanc

grisâtre

au

jaune clair, présentaient

au

microscope les caractères manifestes du tubercule.

Labonnote ₂

18

Malgré cette première impulsion, donnée par M. Ver-

neuil,

cette

seconde période reste encore pleine de con¬

fusion et les

diverses ostéites de la clavicule sont

encore citées sous le nom

général de carie.

C'est ainsi

cpi'en 1854, nous trouvons deux nouveaux

cas de carie de

la clavicule, cités l'un

par

Chassaignac,

dans son Traité

des opérations, et l'autre par Wederbrunn,

dans les Archives de

médecine.

Nélaton, en

1856, avait traité

une

malade

^pour

^une

ostéite de la

clavicule; la marche de l'affection, la pré¬

sence

simultanée d'un abcès froid

au

coude, enfin le

mauvais état

général semblaient devoir en (aire une

ostéite

tuberculeuse. Et cependant Nélaton, après une

assez

longue hésitation, en fit une carie d'origine syphili¬

tique, bien que, dit-il, la malade n'avouât aucun anté¬

cédent

syphilitique et n'en portât aucune trace évi¬

dente.

Heifelder

(Deutsch Klinih), Mathew Jones (Med. cliir.

Trans., 1859), Fuqua ÇAmerican journal of the med. Se.,

1860), Lotzbeck (Arch. von Langenbeck, 1867), Ollier [Tr.

de la

régénér. des os, 1867) présentent eux aussi des obser¬

vations assez

détaillées de carie de la clavicule. Mais ici

encore,

la

nature exacte

de l'affection nous échappe et

nous devons nous

borner à signaler

ces

différents cas

d'ostéite.

Enfin,

en

1881, la découverte de Koch ouvrit une troi¬

sième

période, dans laquelle l'examen bactériologique

permit de confirmer d'une façon certaine la nature tuber¬

culeuse de

l'affection.

En

1882, M. le professeur Le Denlu présente à la Société

de

chirurgie

un

malade atteint d'ostéo-arthrite tubercu¬

leuse de

l'articulation sterno-claviculaire.

En

1886, M. Gillette communique à la Société de chi¬

rurgie l'observation d'un malade chez lequel avait été

porté le diagnostic de tuberculose de la clavicule et où

on trouva,

à l'opération, une nécrose syphilitique avec

— 19 -

ostéite

fongueuse concomitante; malheureusement, l'exa¬

men

microscopique ^n'a

pas

été fait.

La même année,

Reverdin

_rapporte,

dans la Revue

médicale de la Suisse

romande,

un cas d'ostéo- arthrite tuberculeuse sterno-claviculaire chez une enfant de dix

ans.

Petitpierre (Thèse de Lyon, 1890) relate trois observa¬

tions d'ostéite tuberculeusede la

diaphyse de la clavicule.

A la même

époque, Thierry (Tuberculose chirurgicale,

Thèse de

Paris, 1890) cite

un cas

d'ostéo arthrite

tuber¬

culeuse sterno-claviculaire.

En

1892,

M.

le professeur Lannelongue fit

^une

clinique

sur un cas de tuberculose de la clavicule et du sternum _; nous n'avons pas pu nous procurer cette

observation.

Cette année, M.

le

Dr

Coudray

eut

l'occasion de

ren¬

contrer un nouveau cas de tuberculose de la clavicule que M. le Dr Ozenne

communiqua

^au

Congrès de la tubercu¬

lose, ainsi qu'une

autre

observation recueillie

par

lui à

l'infirmerie de Saint-Lazare.

Nous y

ajouterons trois observations personnelles qu'il

nous a été donné de recueillir à

l'hôpital Saint-André dans

le service de M. le

professeur Lanelongue.

CHAPITRE II

observations

De toutes les observations

d'ostéite

ou

d'ostéo-arthrite claviculaire, il

en est un

certain nombre qui, contrôlées

par

l'examen bactériologique, ne laissent aucun doute sur

la nature tuberculeuse de la

lésion.

Mais il en est d'autres

aussi, parmi les

cas

de nécrose

ou de

carie, chez lesquelles la marche de l'affection, les

caractères des accidents

permettent de

supposer

la tuber¬

culose. Bien que non

confirmées,

nous

n'avons pas cru

devoir écarter

complètement

^ces

dernières de notre sujet.

x\ussi avons-nous divisé ce

chapitre

en

deux parties

:

la première comprendra les observations douteuses, la se¬

conde les cas franchement

tuberculeux. Enfin, danschacun

de ces groupes, nous

n'avons

pas

suivi l'ordre chronolo¬

gique des observations afin de pouvoir les classer d'après

le siègeo

clc la lésion.

I. Observations douteuses.

ostéites probablement tuberculeuses

Observation I

Cariedel'extrémité externe dela clavicule.

Roux, Gaz. deshôp.deParis, 1834.

Un homme âgé

de

30 ans,

bijoutier, de constitution scrofuleuse,

maigre,

blond,

à

poitrine étroite

et

habituellement mal portant, est

entré à

l'hôpital de la Charité, le 26 juin 1834,

^pour

être traité de

— 21 -

plusieurs ulcérations fistuleuses qu'il portait à larégion claviculaire

du côté gauche.

Ce mal s'était déclaré spontanément depuisneuf mois etprésente actuellement lessymptômes suivants : Peau de la moitié scapulaire de la clavicule gauche rouge, gonflée, empâtée, douloureuseau tou¬

cher. Existence de trois fistules sur cette portion de peau; la plus

externerépond au bout acromial de la clavicule; elle se traduitsous la forme d'une ulcération de la

largeur

d'une pièce de deux francs;

les deux autres trous fistuleux sont un peu plus en dehors duprécé¬

dent.

Décollement de la peau qui recouvre les deux tiers externes de la clavicule. L'examen, à l'aide du stylet, indique une maladie de la substance de la clavicule. L'articulation scapulo-humérale paraît

saine.

Lemalade assure n'avoirjamais eu la vérole.

On fit la résection de la clavicule. Le résultat de l'opération est complètement inconnu.

Observation 11

Nécrose de l'extrémitéexter.iede la clavicule.

Meyer, Joarn.derchir. undAugen-Heilkunde, 1833.

G. M..., âgé de 31 ans, d'une constitution très faible, avait été at¬

teint, dès ses premières années, d'ulcères scrofuleuxau cou.

Enjuin 1831, il fut pris de vives douleurs au bras droit, simulant des douleurs rhumatismales pour lesquelles il fut traité par divers médecins, sansaucun succès.Lesdouleurs allaient toujoursen crois¬

sant. Enfin étant allé aux eaux de Bade, il lui survint, àl'aisselle droite, ^une tumeur qui s'ouvrit et donna écoulement à un ichor fluide et âcre. La faiblesse générale s'accrut; l'appétit disparut; la

fièvre hectique survint.

Ce fut alors qu'on l'envoya à l'hôpital de Zurich le 8 octobre 1832.

11 présentait l'état suivant : le corps était très

amaigri

;

l'appétit

faible; le sommeil interrompu fréquemment.

L'examen local montra un ulcère sordide vis-à-vis l'extrémité

acromiale qui

était

en

partie dénudée. La sonde exploratrice

^se

laissait aisément pousser au travers des

granulations spongieuses

et pouvait pénétrerà

environ

un pouce sur

la face supérieure delà cla¬

vicule qui était

également raboteuse

au

toucher.

Sous l'influence d'une médication

générale,

les

forces

se

relevè¬

rent; l'appétitetle

sommeil revinrent

et

la fièvre diminua.

On fit alors une incision qui montra

l'extrémité acromiale dénu¬

dée sur la moitié de sa longueur;

quelques jours plus tard, M. Meyer

se décidaà extirper

la clavicule toute entière

;

mais, dans les

ma¬

nœuvres, celle-ci se fractura près de son

extrémité sternale

;

cette

dernière

partie, cariée elle-même, fut extraite à

son

tour.

Dès letroisièmejour, ils'établitune

suppuration de bonne

nature;

la plaie se rétrécit promptement, et en

sept semaines elle était

^com¬

plètement

cicatrisée.

Six ans plus tard,

le malade étant mort,

on

put examiner le résul¬

tat obtenuau point

de

vue

de la réparation de l'os

;

il existait alors

un ligament

fibreux,

presque

cartilagineux, ossifié même

en

quel¬

quespoints,

étendu de la cavité claviculaire du sternum à la pointe

et au bordsupérieur de

l'acromion. Contre

ce

ligament, s'appuyait

le bord inférieur de l'os formé.

Cet os, trèsmince, plus large et

plus épais à l'extrémité sternale,

s'unissait par une surface

articulaire bien marquée

avec

la facette

correspondante du sternum, et,

du côté externe,

se

terminait

par un ligament

large, épais, long d'un

pouce

environ, et qui l'unissait à

l'acromion.

Observation III

Carie de l'extrémité externe de la clavicule.

Oi.lier, Traité de larégénération desos, 1867.

N. P..., blanchisseuse, entre à

l'hôpital, le 26 janvier 1856, atteinte

d'une carie de la clavicule droite. Cette femme avait eu une

bonne

santéjusqu'à

il

y asept ou

huit mois. Elle n'avoue

aucun

antécédent syphilitique

et

n'en porte

aucune

trace évidente.

La maladiea débuté par une tumeur

qui s'est développée dans le

— 23 ^—

creux sus-claviculaire droit. Cette tumeur ne tarda pas à prendre

tousles caractères d'un abcès. Elle s'ouvrit spontanément au bout de quelques jours etl'ouverture ^en est restée fistuleuse. Au moment del'entrée àl'hôpital, ^il y a une ulcérationtrèsirrégulière ^au niveau de la clavicule _{; on} dirait qu'il ^y a eu plusieursouvertures.

Aufond de cette ulcération, on voit une surface osseuse dénudée,

recouverte en partie par des fongosités; pas de séquestres libres.

Laclavicule estbrisée à ce niveau, un peu plus près de son extré¬

mité acromiale que de son extrémité sternale. Le fragment interne

est porté en haut et en arrière. Autour des partiesfracturées, on sent déjà des points durs qui paraissent être des productions osseu¬

ses en voie de formation. Lamoitié externe de la clavicule futrésé¬

quée. Ace moment la malade portait au coudeun abcès froidqui^fut ponctionné et traité par l'injection iodée.

En 1857,on estobligé de réséquerlamoitié interne de la clavicule laissée enplace lors de la première intervention.

Au mois de mai 1858, il existe encore une ouverture située sousla clavicule et donnant lieu à un écoulement de pus assezabondant.

Un

stylet

s'enfonce en bas et en dehors vers l'humérus. Gonfle¬

ment etdouleur dans l'aisselle. Depuis que ce gonflement est sur¬

venu, les mouvements actifs sont impossibles, et les mouvements provoqués douloureux.

L'état général de la malade est des plus mauvais. Les toniques

sous toutes les formes, les altérants, les antisyphilitiques, ont été employés sans succès.

Mort à la fin de juin 1858.

Observation IV

Carie de l'extrémitéexterne de la clavicule.

Chassaignac, Traité des opérations.

La nommée Caroline F..., âgée de 14ans, entre à

l'hôpital

en sep¬

tembre 1854, pour une tumeur fongueuse, siégeant au

niveau de

l'articulation acromio-claviculaire. Cette tumeur est due à une carie

24

de l'extrémité externe de la clavicule, carie

paraissant liée

à

l'état

constitutionnel.

Elle estsoumise aux préparations

ferrugineuses et à l'huile de foie

de morue.

Le 4 octobre ^on lui enlève la tumeur fongueuse, et on

extrait l'ex¬

trémitéexterne de la clavicule ainsi

qu'une partie de l'acromion.

Après

l'opération,

on

applique

un

pansement à la cuirasse de

spara¬

drap.

Enjanvier, un séquestre provenant

de l'extrémité externe est éli¬

miné. Àdater de ce moment, la

suppuration diminue, la plaie prend

un aspect meilleur etle

travail de cicatrisation s'établit.

Le 22 février, la malade sort guérie.

Observation V

Ostéo-arthrite acromio-claviculaire.

Ollier, Traité delarégénération desos.

CL P..., âgé

de 34

ans, tourneur sur

métaux, entre â l'hôpital

en

septembre 18fi3.

Ce malade est atteint d'ostéite suppurée de

la clavicule gauche

; l'affection qui

avait probablement débuté

par

l'articulation envahit

aussi l'acromion.

Pas de scrofule; pas

de syphilis

;

bonne constitution

; pas

de trau-

matismes.

Le cubitus, du même côté, est

le siège d'une périostite qui n'a

pas suppuré.

De petits fragments osseux

sont sortis,

ces

derniers temps,

par

desfistules qui

conduisent

sur

la clavicule

;

malgré cela, la maladie

n'a pas de

tendance

à

guérir

:

depuis six mois, elle est stationnaire.

Résection de près de

la moitié

externe

de la clavicule qui est raré¬

fiée, très friable, sans

altération graisseuse cependant

: au

niveau

de l'extrémité articulaire, couverte de fongosités, sont

quelques

petites masses osseuses

vasculaires,

presque

complètement séparées

des

granulations médullaires

;

le périoste est détaché

sur

le

pour-

_ 55 ^—

tourde l'os_{; ses} adhérences sont très faibles ; le tissu osseux, fria¬

ble, est enlevé par morceaux; l'acromion est réséqué surune lon¬

gueur

de deux centimètres

et

demi.

Observation ^VI

Nécrose de la diaphyse de la clavicule.

G.Regnoli, AnnaliMedicichirurgici, 1839.

Angelo B..., toscan, âgé de

34

ans,

voiturier, d'un

tempérament

lymphatique,

a

toujours joui d'une bonne santé, si

ce

n'est qu'il

éprouva plusieurs accès

de fièvre intermittente, endémique dans le

pays

qu'il habite.

Au mois d'août 1838, en soulevant un sac de blé, il ressentit, à

l'épaule

gauche, une

douleur qui

ne

dura qu'un instant. Bientôt

cette douleur se fit sentir de nouveau, dans le même lieu, surtout lorsqu'il se livrait aux travaux

de

sa

profession.

Aubout de 10jours, la douleur

était si violente qu'il avait perdu

le sommeil; il survint du

gonflement

au

niveau de la clavicule et

desparties voisines.

Le21ejour, la suppuration

était établie

etse

faisait

^{par une}

ulcé¬

ration de la peau.

Vers la fin de novembre, il ^seprésenta à

la clinique de Pise,

por¬

tant à la région claviculaire ^une

ulcération occupant

une

bonne

partie de la clavicule. Les

ligaments environnants étaient

rouges, enflammés; les bords fongueux et

lardacés. Au fond de l'ulcération,

la clavicule paraissait

dénudée

; on

fit plusieurs incisions

pour

mettre

à nu sur une plus grande

étendue

et

donner issue à la

suppura¬

tion.

L'amaigrissement

augmentait; la résection de la clavicule fut faite

le 27 décembre; on agrandit

l'ouverture de chaque côté. Le bistouri

coupait des tissus indurés, dans un état

lardacé, criant

sous

le scal¬

pel. La clavicule, ainsi mise à découvert, une

partie de la diaphyse,

isolée, put être extraite avec

de fortes pinces. Restaient les deux

extrémités; laportion

sternale nécrosée fut désarticulée; l'humérale

paraissantsaine fut laissée en

place,

26

Rien de remarquable dans les suites del'opération, si ce n'est _que l'inflammation qui persista amena la nécrose de la portion externe qui fut extraite par morceaux dans le cours du traitement.

La cicatrisation se fitcomplètement; il nereste

qu'un

peu de rou¬

geur à la place de la grande ulcération.

Observation VII

Carie de ladiaphyse claviculaire.

Potter, The Lancet, 1849.

AgnèsT..., âgée de 32 ans, mariée et mère de plusieurs enfants,

entre à l'hôpital le 21 septembre 1848.

Ellea toujoursjoui d'une très bonne santé.Ily adix mois, elle eut

une attaque de rhumatisme au bras gauche.

Il _y a trois ou quatre mois, elle remarqua une petite tumeur dure, placée sur le milieu de la clavicule. Elle la met sur le compte de frottements répétés contre un lit, pendant qu'elle faisait le service auprès de safamille malade.

Depuis ce temps la tumeur a graduellement, augmenté de volume,

en même temps ques'est révélée une douleur lancinante, interrom¬

pant souventson sommeil. Cette douleur s'étendit au bras, empê¬

chant ainsi la malade de se servir de son membre.

Lemilieu de la clavicule est augmenté de volume et douloureux à la pression; elle a une consistance ferme et

élastique.

Il

n'y

a pas de signes pouvantfaire croire àla syphilis.

Le traitementà l'iodure depotassium fut

employé,

mais,le31 octo¬

bre, latumeursemblait avoir augmenté et était toujours devenue plus douloureuse. Devant cet état

inquiétant,

l'intervention fut décidée.

Une incision commencéeprès de l'articulation sternale fut conti¬

nuée tout le

long

de l'os. Celui-ci futsciéprès del'extrémitésternale, etdésarticulé du côté externe. En examinant l'os ainsi enlevé, on remarqua qu'il était carié sur ^une grande surface.

Les lèvres de la

plaie

furent suturées etla cicatrisation se fit par

— 27 —

première

intention; la malade sortit de l'hôpital, complètement

guérie.

Au mois de mars suivant, elle avait retrouvé tous les mouvements dubras, et, à moins d'un examen attentif, on neremarquait aucune difformité.

II. Observations non douteuses.

OSTÉITES CERTAINEMENT TUBERCULEUSES

Observation VIII

Ostéite tuberculeuse deladiaphyseclaviculaire.

Petitpierre,Thèse de Lyon,1890.

Marie C ,34 ans, sœur de la Providence, entre à

l'hôpital le

12 septembre 1889.

Son père est mort d'une

fluxion de poitrine;

sa

mère est bien

portante. Pasd'antécédents

personnels,

aucune

maladie.

Il ya un anà seize mois,

la malade

ayant

ressenti de violentes

douleurs dans le côté droit, plaça

plusieurs vésicatoires

sur

le côté

de la poitrine et du dos. Il

survint alors, presqu'immédiatement

après, un abcès dans la

région sous-claviculaire, au-dessous de la

partie moyenne de

la clavicule. On incisa cet abcès qui donna beau¬

coup ; il n'est jamais sorti de séquestres.

La malade ressentait

une douleur du bras droit avant l'incision de l'abcès; cette sensation a

disparu et aucune douleur ne

s'est manifestée.

Le stylet, introduitpar

la fistule, arrive

sur

le bord antérieur de la

clavicule gauche; la

partie

moyenne

de l'os est hypertrophiée et

dure.

On pratique une incision en T,

la branche transversale le long de

laclavicule, la verticale incisant le trajet

fistuleux. Avec le davier-

gouge on égruge le bord

antérieur de la clavicule

au

niveau de la

portion médiane renflée. On met ainsi à nu une

cavité

sans pus, tapissée de fongosités grises; cette

cavité renferme

un

séquestre de

tissu

spongieux, mobile

sous

la sonde. La fistule

osseuse

était située

sur la face inférieure de la clavicule près

de

son

bord antérieur.

28

Ablation du séquestre, long de deux centimètres et demi, terminé

en pointe à son extrémité scapulaire, renflé à son extrémité ster- nale_; curetage desparois de la cavité. Le tissu compact de la clavi¬

culeest

hypertrophié

; blanc ^etdilaté autour du séquestre,ilapparaît

avec évidence.

La cavitéest tamponnée à la gaze iodoformée.

Amélioration

rapide

; le

gonflement

de l'os

disparaît

peu à peu.

Observation IX

Ostéite tuberculeuse de ladiaphyseclaviculaire.

Petitpierre, Thèse de Lyon, 1890.

LouiseS..., 38 ans,lingère, entre à l'hôpital,le 21 septembre1888.

Samère etsonpère sont en bonnesanté. Comme antécédentsper¬

sonnels on a à noter une rougeoleà l'âge de 2 ou3 ans, une fièvre typhoïde à 10 ans. La menstruation apparue à

l'âge

de 12 ans atou¬

jours été régulière. Pas de grossesse.

Il y adouze ansenviron, elle fait un séjour à l'hôpital pour une affection du genou gauche ; onluiaurait fait desapplicationsde pâte

de Vienne. C'est depuis lors que son articulation estcomplètement

ankylosée.

A plusieurs reprises, elle aurait eu des attaques de rhumatisme

articulaire aigu et cela dèsl'âge

de

18 ans.

Il y a4 ans, la malade a présenté à droite, dans la région de l'ais¬

selle, une petite tumeur qui a évolué ^et s'est ouverte aubout de six mois donnant issue à du pus.La fistule s'estferméeaubout de quel¬

quesjours. 11 y a un an, tous les ganglions se sontenflammés et ont de nouveau suppuré.

Enfin, au mois de juillet dernier, elle entre à l'hôpitalavec des douleursà l'épaule droite, des abcès dans l'aisselle etau niveau de la région mammaire qui est soulevée. En ville, on lui aurait fait des injections phéniquées dans les trajetsfistuleux etc'est à lasuiteque le sein se serait enflammé.

On inciseau niveau du sein àla partie moyenne et externe; il s'é-

- 29 —

coule du pus en

quantité

; au

bout de quinze

jours,

elle

sort de l'hô¬

pital avecdes trajets

fistuleux

comme auparavant.

Elle rentre de nouveau peu de temps après.

Parl'exploration au

stylet,

on se rend compte de

l'étendue

dutra¬

jet, qui, parti du

bord inférieur du grand pectoral,

se

dirige

vers

l'apophyse coracoïde

et

semble arriver

à

l'articulation humérale. Tou¬

tefois les mouvements sont conservés et les différentes manœuvres n'amènent qu'une légère

douleur.

L'articulation n'est pas augmentée

de volume

et

n'offre

pas

de

points douloureux àla pression.

Du côté de la clavicule, on remarque un épaississement

considé¬

rable deson tiers moyen surtout. La

région pectorale

est

légèrement

soulevée à sa partie externe.

On incise sur le trajet allant du grand

pectoral

à

l'apophyse

cora¬

coïde_; puis, de là, on mène une

incision parallèle

au

bord inférieur

de la clavicule. On trouve un trajet faisant suite au premier etun petit séquestre, de la grosseur

d'un haricot, situé dans la partie

moyenne de la face inférieure de la

clavicule. Ce trajet fistuleux, qui,

parti de la clavicule va àl'apophyse

coracoïde

et,

de là,

se

dirige

en bas, est à peu près du diamètre du petit

doigt dans

toute sa

lon¬

gueur. Lesparois ^{en sont} épaisses^;

le tissu lardacé, fibreux.

Pour se rendre compte

plus facilement de la lésion,

on

fait

une incision partant de

l'extrémité inférieure du trajet et parallèle à la

clavicule _; l'incision

générale

a

ainsi

une

forme de volet. Cette inci¬

sion pénètre jusqu'aux

muscles

pectoraux

qui ont été coupés sui¬

vant cette direction.

Pas de fièvre_; amélioration rapide.

Diminution de la suppuration.

Guérison. Amesure que la

guérison s'effectue,

on

constate

que

la

clavicule devient moins épaisse,

moins large. Les dimensions ten¬

dent de plusen plus à être

semblables

à

celles de l'autre clavicule.

Cela tient, sans doute, à la résolution de

la périostite.

Observation X

Ostéite tuberculeusede ladiaphyseclaviculaire.

Petitpierre, Thèse de Lyon, 1890.

Elise J..., 22 ans,

domestique,

entre à

l'hôpital

le 11 mai 1889.

Cette malade présente de nombreuses lésions tuberculeuses. C'est d'abord une ostéite vertébrale siégeantsur les arcs postérieurs des

vertèbres dorsales et n'occasionnant aucune déviation. Au niveau de la région métatarso-tarsienne, existe une ostéo-arthrite de même

nature. La face antérieure de l'avant-bras droit porte une gomme sous-cutanée dela peau. Enfinle frontal^droitestatteint d'une ostéite également

tuberculeuse.

Lalésion qui nous intéresse est une ostéite de la clavicule gauche.

11 y a huit mois, la malade vit survenir une tuméfaction dans la région sous-claviculaire; elle ^ne s'accompagnaitpasde douleurs soit locales, soit irradiées. La tumeur aujourd'hui est grosse comme un

marrond'Inde, nettementlimitée, sans induration ni œdèmepériphé¬

rique, fluctuante, placée à égale distance de la claviculeet du sein.

La malade estdouée d'un embonpoint marqué, et cela rend diffi¬

cile à résoudre la question de savoir si la tumeur estsous-cutanée,

ou sous-aponévrotique.

On

ne peut pas savoir ^non

plus

s'il s'agit

d'un abcès froid, ousi le pusvient d'un os voisin, côtesou clavicule.

Cette dernière n'a pas

d'hypermégalie

appréciable, et n'estpas dou¬

loureuse.

On incise la tumeur qui est sous-aponévrotique. Le doigt pénètre dans une vaste cavitédirigée en haut, etarrive sur la clavicule. Sous la face inférieure de _{cet os,} entre la clavicule et la

première

côte, et plus rapproché du sternum que de

l'acromium,

se trouve un

petit

séquestre, libre,mobile, en grelot,trèsfacilementamené^avecl'ongle.

La côte est dénudée sur sa face supérieure, ^au point

correspondant,

mais sansaltération grave, sans séquestres incarcérés, sanspérios-

tite proliférante périphérique. Le séquestre enlevé a une dimension

de un centimètre et demi de longueur; il estmoins large encore et

se termine en pointe.

Lacavité estdrainée; l'écoulement cesse rapidement;

la guérison

s'effectue.

— 31 ^—

Observation XI

Ostéite tuberculeuse de ladiaphyse claviculaire.

Coudray, cité par Ozenne, Congrès de la tuberculose, 1898.

Marguerite

II...,

32ans, ayantprésenté en

1891

une

ostéo-arthrite

tuberculeusesuppurée du

coude gauche

avec

ostéomyélite de l'extré¬

mité inférieure del'humérus,ettraitée, à cette époque, parles injec¬

tions de chlorurede zincetla résection de l'olécraneet de l'extrémité inférieure del'humérus. Bien au-dessusde lasection, le corps de l'os étaitaugmenté de

volume.

Peu de tempsaprès, la

malade

a

ressenti de vives douleurs dans le

cou dont les muscles étaient contractés, et la partie moyenne de la

clavicule a commencé à grossir. Les

douleurs n'ont persisté

que quelques semaines. En

février 1892,

on constate que

le gonflement

porte surla presque

totalité

de

la clavicule; le volume n'est normal

qu'à la partie externe. Dans tout

le

reste,

l'os

est

à

peu

près doublé

devolume avec prédominance

de l'hypertrophie

à

la partie

moyenne.

Le bord supérieur

empiète de presqu'un centimètre

sur

la région

sous-elaviculaire. On sent quelques petites

inégalités

à

la surface

et

surles bords de cette tuméfaction. Pas de

ganglions dans la région

sus-claviculaire. Respiration

prolongée

au sommet

droit.

Un an après cet examen, aucun

changement

ne

semblait être

sur¬

venu.

ObservationXII

Ostéite tuberculeuse de ladiaphyseclaviculaire.

Ozenne,Congrès dela tuberculose, 1898.

Marie H..., âgée de 28 ans, entre

le 8 août 1893 à Saint-Lazare.

Son père et sa mère onttoujours eu une

bonne santé;

une sœur

morte phtisique.

Pas de maladies de l'enfance. Aucune trace de scrofule. Mens¬

truation

régulière jusqu'en mai 1894. Pas de

grossesses.

Pas de

syphilis.

Al'âge de 26ans, fièvre typhoïde qui a duré deux mois et a été grave, mais sans

complications

d'aucune sorte. Convalescence nor¬

male.

Le début dela maladie actuelle, qui remonte à une année, ^a été marqué par une vive douleur siégeant au niveau de l'articulation acromio-claviculaire droite. Le bras correspondant se trouvait pres¬

que

paralysé

par la douleur queprovoquait dans l'épaule chacun de

ses mouvements.

L'articulation scapulo-humérale semble, cependant, n'avoir jamais

été atteinte.

Six mois après, environ, en janvier 1895, est apparue, à la face supérieure de laclavicule, à l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes, une rougeur diffuse de lapeau. Les douleursont continué, mais en s'atténuant d'une façon notable. La rougeur

s'est

accentuée peu à peu, et bientôt après, se montrait, au centre de la région, ^une petite saillie, sousforme de pois, qui s'est ulcéréed'elle- même, en mars 1895.

Pendant toute cette période, les douleursspontanées avaientpres¬

que complètement disparu et les mouvementsdu bras étaient deve¬

nus moinspénibles, mais toute la région était restée très doulou¬

reuse à lapression.

A partir du jour où l'ulcération s'est produite, il estsorti, par

la plaie,

une humeur liquide etjaunâtre, non franchement purulente.

On constate, àla partie antéro-interne del'épaule droite,une zone enflammée, arrondie, de couleurrougevifetde la largeur d'une pièce

de cinq francs. L'ulcération

n'occupe

pas exactementle centre de

cette zone inflammatoire, maisse rejettesur son bord externe ; elle

a la forme d'une saillie arrondie, mamelonnée, entourée d'un sillon circulaire bien accentué. Aucentre de la saillie, un petit cratère, de

couleurjaunâtre, avec un pertuis très étroit, conduitsurla clavicule.

Il s'en écoule la sérosité déjàdécrite. Toute cette zone adhère pro- tondément à l'os _; lapeau ne glisse pas du tout sur les partiessous- jacentes.

Depuis le 20 août, la malade se plaint de douleurs dans l'aisselle correspondante, douleurs spontanées, douleurs et élancementspro¬

voqués par les mouvements du bras. On constate àla partie anté-

— 33 ^—

rieure de l'aisselle la présencede gros ganglions mobiles, extrême¬

ment douloureux àla pression.

L'état, général est assezbon ;cependant, la malade estpâleetaffai¬

blie. Elle toussedepuis plusieurs années, maison ne trouve, à l'aus¬

cultation, aucun signe de tuberculose pulmonaire. La menstruation fait défaut depuis 15 mois. Pas de lésion apparente des autres viscères.

Le 20 août, par une incision transversale, la partie antérieure de la claviculeestmise ànudanssesdeuxtiersexternes. Avec larugine,

on en décolle les tissus adhérents, et on reconnaît que la

diaphyse

est notablement augmentée de volume surtout dans sa partie moyenne et la partie externe qui fait suite ; dans son tiers interne, elle a gardéson volume normal.

Sur le bord antérieur, à l'uniondu tiersexterne avecles deuxtiers internes, se trouve un pertuisde trois ou quatre millimètres de dia¬

mètre, par lequel un stylet pénètre dans une cavité qui renferme

un séquestre mobile. L'ouverture osseuse estagrandie etle séques¬

tre extrait. Ceséquestre du volume d'une grosse noisette présente

une forme ovalaire et mesure un centimètre et demi. De couleur

grisâtre, il offre une consistance friable à la périphérie et dure au centre ; la cavité était tapissée de fongosités grisâtres.

Après nettoyage à la curette et attouchementau chlorure de zinc, la plaie fut tamponnée à la gaze iodoformée et recouverte d'un pan¬

sement ordinaire.

Les suites opératoires n'ont présenté aucun incident;

l'engorge¬

ment ganglionnaire qui n'était

qu'inflammatoire

a rapidement dis¬

paru; et, au bout de deux mois, la cicatrisation était complète. A ce moment, on pouvait très nettementconstater que

l'hypertrophie

de l'os avait diminué de volume.

Un an après l'opération, la guérison

radicale s'était

maintenue

et aucun signe de tuberculose générale ne s'était déclaré.

Labonnote 3