FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DEPHARMACIE
DE BORDEAUXANNÉE 1698-1899 No 61
m
CONTRIBUTION
AL'ÉTUDE
BERCOLOSE DE LA CLAV
ET DE SES ARTICULATIONS
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée
et soutenuepubliquement le 27 Janvier 1899
pak
Jacques-Marie-Xavier COUILLARD-LABOMOTTE
Ancien Externe des Hôpitaux Lauréat des Hôpitaux (1896) Né à Saint-Macaire (Gironde), le 17 octobre 1872.
Examinateurs de laThèse
MM. LANELONGUE, professeur... Président.
MORACHE, professeur...j CANNIEU, agrégé /Juges.
CHAVANNAZ, agrégé
Le Candidatrépondra auxquestions qui lui serontfaites surles diverses parties de l'Enseignement médical.
«G
BORDEAUX
IMPRIMERIE Y. CADORET
17 hue montméjan 17
1899
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
M. de NABIAS Doyen. | M.
PITRES Doyen honoraire.
PROFESSEURS :
MM. MICÉ : i
DUPUY
f Pr°fessem's honoraires.
MOUSSOUS\
Clinique interne.
MM.
PICOT.
PITRES.
. j DEMONS.
Cliniqueexterne
j
laneLONGUE.Pathologieetthérapeu¬
tiquegénérales VERGELY.
Thérapeutique ARNOZAN.
Médecineopératoire... MASSE.
Clinique d'accouchements
LEFOUR.Anatoniiepathologique COYNE.
Anatomie BOUCHARD.
Anatomie générale et
histologie VIAULT.
MM.
Médecinelégale
MORACHE.
Physique
BERGONIÉ.
Chimie BLAREZ.
Histoirenaturelle GUILLAUD.
Pharmacie FIGUIER.
Matière médicale. deNABIAS.
Médecineexpérimentale. FERRE.
Cliniqueophtalmologique
BADAL.
Clinique des maladies chirurgicales
Cliniquegynécologique.
Clinique médicale des
maladies des enfants.
Chimiebiologique
DENIGES.
PIECHAUD.
BOURSIER.
A.MOUSSOUS Physiologie JOLYET.
Hygiène LAYET.
AGRÉGÉS EN EXERCICE :
section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale).
MM.CASSAET. I MM. Le DANTEC.
AUCHÉ. HOBBS.
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( MM.BINAUD.
Pathologieexterne
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BRAQUEHAYECHAYANNAZ.
section de chirurgie et accouchements
MM. CHAMBIIELENT.
FIEUX.
Accouchements
section des sciences anatomiques et physiologiques
. , . j MM. PRINCETEAU. | Physiologie MM.
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Anatomie
|
CANNIEU.I
Histoire naturelle BEILLE.section des sciences physiques
Physique MM. SIGALAS.
) Pharmacie M. BARTHE
COURS COMPLÉMENTAIRES :
Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques
MM. DUBREUILH.
Clinique desmaladies des voies urinaires
Maladies dularynx, desoreilles etdu nez.
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Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements Chimie Physiologie Embryologie Pathologie oculaire
Conférenced'hydrologieetminéralogie.
POUSSON.
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DUPOUY.
PACHON.
CANNIEU.
LAGRANGE.
C ARLES.
Le Secrétairede la Faculté: LEMAIRE.
Pardélibérationdu 5 août1819, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémises dans les Thèses
qui
ui sont présentées doivent être considéréesco/ame propres àleurs auteurs, et qu'elle
n'entend
eurdonner ni approbation ni improbation.
A LA
MÉMOIRE
DE MAMÈRE
A MON
PÈRE
A MON
FRÈRE
ET A MA SOEURMEIS ET AMICIS
A mon Président de Thèse
Monsieur le Docteur M. LANELONGUE
Professeur deClinique chirurgicale àla Faculté de Médecine,
Chevalier delaLégiond'honneur, Officierde l'Instructionpublique,
Membrecorrespondantdel'Académie deMédecine,
Membre del'Académie de Bordeaux.
Au moment cle terminer nos études
médicales, qu'il
nous soit
permis de remercier
nosmaîtres de la Faculté
et des
hôpitaux de Bordeaux et de leur témoigner publi¬
quement toute notre reconnaissance.
C'est avec un sentiment de tristesse que nous voyons
approcher
pour nousl'heure de la séparation; les quel¬
ques
moments où il
nousétait donné, chaque jour, de
vivre à vos
côtés, chers maîtres, étaient devenus
pournous une douce habitude avec
laquelle il faut
romprebrusquement; mais
soyezassurés
quele souvenir de
ces heures charmantes restera vivant dans notre mémoire.Merci à vous,
Monsieur le professeur Lanelongue, qui
avez
dirigé
nospremiers
pasà l'hôpital Saint-André;
pendant les deux années passées dans
vossalles,
vos conseils ne nous ontjamais manqué; ils ont été
pournous la source d'un
enseignement précieux et
nousont permis d'apprécier toutes les qualités de votre
cœur.Enfin, aujourd'hui,
vousvoulez
noushonorer d'une
nou¬velle marque
d'estime
enacceptant la présidence de notre thèse; permettez-nous de
vous entémoigner toute notre gratitude.
M. le
professeur Villar
nous amanifesté le plus vif
intérêt dans maintes circonstances;
qu'il daigne agréer l'hommage de notre respectueux attachement.
Merci à vous,
Monsieur le professeur Rondot,
pourles
services et les conseils que vous nous avez
prodigués pendant les quelques mois trop courts passés auprès de
vous.
Que M. le Dr Lande
nouspermette de lui adresser tous
nos remerciements pour
la bienveillance qu'il n'a cessé
de nous
témoigner durant l'année passée dans son service.
12
Monsieur le
professeur Rivière,
aumoment d'abandon¬
ner une chaire où votre
enseignement fut si apprécié de
tous ceux
qui ont
pule recueillir, vous nous avez demandé
de vous considérer non
plus
comme unmaître, mais
comme un
ami;
nousacceptons
cetitre
avecfierté et regrettons de
nepouvoir autrement que par des paroles
vous prouver
notre gratitude et notre sincère attache¬
ment.
Nous n'aurions
garde d'oublier
ceuxqui, de près ou de
loin,
ontaidé à compléter notre enseignement médical.
Que MM. les professeurs Cannieu, Chavannaz, Fieux,
MM.les Drs
Vitrac, Faguet, Mongour, Cabannes reçoivent
ici
l'expression de notre vive reconnaissance.
Enfin, chers amis,
enquittant les bancs de l'école, qu'il
nous soit
permis de
vousadresser un adieu amical; vous
revoir le
plus souvent possible sera, soyez-en persuadés,
un de nos
plus chers désirs.
CONTRIBUTION A
L'ÉTUDE
DE LA
TUBERCULOSE DE LA CLAVICULE
ET DE SES ARTICULATIONS
AVANT-PROPOS
Au mois de
juillet 1898, M. le Dr Ozenne faisait, au con¬
grès
pourl'étude de la tuberculose, une communication
sur un cas d'ostéite tuberculeuse du corps
de la clavicule.
«
Si, dit-il, la clinique
nouspermet de constater, chaque
jour, le large tribut
quele tissu osseux paie à la tuber¬
culose, elle
nousrévèle aussi
quecertains os, sans être
entièrement
épargnés,
nesont
que peusouvent atteints
isolément par
elle. Parmi
ces osprivilégiés, il laut citer
la clavicule. Elle n'en est
pourtant
pasà l'abri
;mais, dans
la
majorité des
cas,c'est
sur cesextrémités que se déve¬
loppe la lésion
;il est exceptionnel de la voir siéger sur
le corps ».
Puis, suivent quelques observations de tuberculose
diaphysaire
;mais,
commele fait remarquer lui-même
M. le Dr
Ozenne, dans
tous ces cas,il s'agit de tubercu¬
loses
plus
oumoins généralisées. Et il conclut
: «Tout à
fait
exceptionnelle est la localisation unique
au corpsde
la clavicule ».
Si la lésion tuberculeuse est
plus fréquente
auniveau
des
extrémités, l'intérêt n'en
est pasmoindre
pour nous,car il existe
quelques
casde localisation primitive, et la
difficulté du
diagnostic s'en trouve
accrue,l'attention n'ayant
pasété,
commedans les
casprécédents, éveillée
par
la présence d'autres foyers tuberculeux. En outre, il
est rare que
dans cette localisation
auxextrémités la
lésion reste cantonnée à l'os lui-même ;
le plus souvent,
l'infection se propageà
unedes articulations clavicu-
1 aires.
Quoi qu'il
ensoit,
quela tuberculose soit primitive
ou liée à d'autres manifestationsbacillaires, il n'en
est pas moins vrai quel'affection est
peufréquente. C'est, sans doute, la
raretéde
cettelocalisation
etle
peude netteté
des
symptômes qui ont contribué à détourner de cette question l'attention des chirurgiens.
Et
cependant, la nécessité d'instituer, dès le début, un
traitement
énergique implique celle de formuler
undiag¬
nostic
précoce, afin d'éviter
aumalade
unretard toujours préjudiciable.
Aussi,
avons-nous cruintéressant de
groupertous les
cas, tant
primitifs
quesecondaires, de tuberculose clavi-
culaire
signalés jusqu'à présent
;les observations
ensont
malheureusement peu
nombreuses
; nousessaierons, néanmoins, d'en réunir les différents symptômes, et d'en
faire ressortir les
points principaux capables d'éclairer le diagnostic.
Dans un
premier chapitre,
nousdonnerons quelques
détails sur
l'historique des ostéites de la clavicule
engénéral.
Nous consacrerons exclusivement le second
chapitre
aux observations.
— 15 —
Dans un troisième
chapitre prendront place l'étiologie
et l'anatomie
pathologique.
La
symptomatologie et le diagnostic Feront le sujet du quatrième chapitre.
Le
cinquième chapitre contiendra,
avecles complica¬
tions, la marche, les terminaisons, le pronostic de la
maladie.
Enfin, dans
undernier chapitre,
nousaborderons la
question du traitement.
CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
De tous les os
longs, la clavicule semble être un des
moins
fréquemment atteints d'ostéite, si du moins on s'en
rapporte
aupetit nombre d'observations publiées par les
auteurs.
L'étude
historique de la maladie peut
sediviser en trois périodes bien distinctes.
Dans une
première période, qui se prolonge jusque vers
le milieu de ce
siècle, il existe
uneconfusion à
peuprès complète entre les différentes lésions osseuses et toutes
les ostéites sont indistinctement
classées
sousle
nomde
caries ou de nécroses. C'est
qu'en effet, la carie
asubi de
nombreuses fluctuations avant
de
venirprendre
saplace parmi les formes de la tuberculose osseuse. Les anciens
donnaient le nom de carie à la
plupart des lésions spon¬
tanées de l'os. Même
quand l'affection tuberculeuse des
os fut
constituée, après les travaux de Delpech, Nichet,
Nélaton, bien
quele domaine de la carie en fut diminué
d'autant, elle comprenait cependant encore toutes les va¬
riétés d'ostéites
chroniques.
Aussi avons-nous réuni ici tous
les
casde nécrose
ou decarie, quelle qu'en soit l'origine, quelle qu'en soit la
nature.
En
1719, Cassebobm enleva huit centimètres de la cla¬
vicule à un soldat pour une
nécrose de cet os.
En
1774, Moreau
etd'Angerville présentent, à l'Acadé¬
mie de
médecine,
uneclavicule de nouvelle formation,
i
- 17 —
recueilliesurle 'cadavre d'un
homme, chez lequel ils avaient, quelques années
auparavant,réséqué
cet osatteint de
né¬crose.
Dans le
Chirurgische Bibl. Richters, 1777,
nous trou¬vons un cas de carie de la clavicule cité par
Metzger.
Bayès,
en1792, dans les Mémoires;
(le VAcadémie deToulouse, mentionne
un cas de nécrose de laclavicule,
pour
lequel il pratiqua la résection.
Gilgencrantz,
en1827 (Annales de médecine) enlève,
par une
fistule, la plus grande partie d'une clavicule
pres¬que
entièrement
nécrosée.Velpeau, dans
sonTraité de médecine opératoire, 1828,
nous fournit une observation de nécrose claviculaire.
Dans la Gazette des
hôpitaux de Paris, 1834,
Rouxparle d'une carie des deux
tiers externes de laclavicule,
et dans le traitement
qu'il
exposefait ressortir la
néces¬sité d'enlever les
séquestres.
Delpech mentionne
une nécrosede
lapartie sternale
de la
clavicule,
nécrosequi fut suivie du
passagedu
pus dans le médiastin antérieur.Meyer (Journal der chirurgie und Augen Heidhunde,
I „
1833), Kunst (Deutsche klinik, 1838), Giorgio Regnoli (Annali medici cliirurgici, 1839), Biagini
etMazzoni [Gaz.
méd. de
Paris, 1840), Liston [The Lancet, 1844), Asson [Arch. de méd., 1844), Blandin [Bull, de la Soc.
anat.,1844), Potter ['The Lancet, 1849) citent
tourà
tourdes
cas de nécroseou de carie de la clavicule.En
1851,
avec M.le professeur Verneuil,
commence une secondepériode dans laquelle le
motde tubercule
estappliqué
pourla première fois à la clavicule.
Il
s'agissait d'un individu
moiffed-^tuberculose généra¬
lisée et chez
lequel l'examen des différents
osavait fait
découvrir dans lefémur, le tibia
etla clavicule, des tuber¬
cules, là enkystés, ailleurs infiltrés; les produits morbides
variant du blanc
grisâtre
aujaune clair, présentaient
aumicroscope les caractères manifestes du tubercule.
Labonnote 2
18
Malgré cette première impulsion, donnée par M. Ver-
neuil,
cetteseconde période reste encore pleine de con¬
fusion et les
diverses ostéites de la clavicule sont
encore citées sous le nomgénéral de carie.
C'est ainsi
cpi'en 1854, nous trouvons deux nouveaux
cas de carie de
la clavicule, cités l'un
parChassaignac,
dans son Traité
des opérations, et l'autre par Wederbrunn,
dans les Archives de
médecine.
Nélaton, en
1856, avait traité
unemalade
pourune
ostéite de la
clavicule; la marche de l'affection, la pré¬
sence
simultanée d'un abcès froid
aucoude, enfin le
mauvais état
général semblaient devoir en (aire une
ostéite
tuberculeuse. Et cependant Nélaton, après une
assez
longue hésitation, en fit une carie d'origine syphili¬
tique, bien que, dit-il, la malade n'avouât aucun anté¬
cédent
syphilitique et n'en portât aucune trace évi¬
dente.
Heifelder
(Deutsch Klinih), Mathew Jones (Med. cliir.
Trans., 1859), Fuqua ÇAmerican journal of the med. Se.,
1860), Lotzbeck (Arch. von Langenbeck, 1867), Ollier [Tr.
de la
régénér. des os, 1867) présentent eux aussi des obser¬
vations assez
détaillées de carie de la clavicule. Mais ici
encore,
la
nature exactede l'affection nous échappe et
nous devons nous
borner à signaler
cesdifférents cas
d'ostéite.
Enfin,
en1881, la découverte de Koch ouvrit une troi¬
sième
période, dans laquelle l'examen bactériologique
permit de confirmer d'une façon certaine la nature tuber¬
culeuse de
l'affection.
En
1882, M. le professeur Le Denlu présente à la Société
de
chirurgie
unmalade atteint d'ostéo-arthrite tubercu¬
leuse de
l'articulation sterno-claviculaire.
En
1886, M. Gillette communique à la Société de chi¬
rurgie l'observation d'un malade chez lequel avait été
porté le diagnostic de tuberculose de la clavicule et où
on trouva,
à l'opération, une nécrose syphilitique avec
— 19 -
ostéite
fongueuse concomitante; malheureusement, l'exa¬
men
microscopique n'a
pasété fait.
La même année,
Reverdin
rapporte,dans la Revue
médicale de la Suisseromande,
un cas d'ostéo- arthrite tuberculeuse sterno-claviculaire chez une enfant de dixans.
Petitpierre (Thèse de Lyon, 1890) relate trois observa¬
tions d'ostéite tuberculeusede la
diaphyse de la clavicule.
A la même
époque, Thierry (Tuberculose chirurgicale,
Thèse de
Paris, 1890) cite
un casd'ostéo arthrite
tuber¬culeuse sterno-claviculaire.
En
1892,
M.le professeur Lannelongue fit
uneclinique
sur un cas de tuberculose de la clavicule et du sternum ; nous n'avons pas pu nous procurer cette
observation.
Cette année, M.
le
DrCoudray
eutl'occasion de
ren¬contrer un nouveau cas de tuberculose de la clavicule que M. le Dr Ozenne
communiqua
auCongrès de la tubercu¬
lose, ainsi qu'une
autreobservation recueillie
parlui à
l'infirmerie de Saint-Lazare.Nous y
ajouterons trois observations personnelles qu'il
nous a été donné de recueillir à
l'hôpital Saint-André dans
le service de M. le
professeur Lanelongue.
CHAPITRE II
observations
De toutes les observations
d'ostéite
oud'ostéo-arthrite claviculaire, il
en est uncertain nombre qui, contrôlées
par
l'examen bactériologique, ne laissent aucun doute sur
la nature tuberculeuse de la
lésion.
Mais il en est d'autres
aussi, parmi les
casde nécrose
ou de
carie, chez lesquelles la marche de l'affection, les
caractères des accidents
permettent de
supposerla tuber¬
culose. Bien que non
confirmées,
nousn'avons pas cru
devoir écarter
complètement
cesdernières de notre sujet.
x\ussi avons-nous divisé ce
chapitre
endeux parties
:la première comprendra les observations douteuses, la se¬
conde les cas franchement
tuberculeux. Enfin, danschacun
de ces groupes, nous
n'avons
passuivi l'ordre chronolo¬
gique des observations afin de pouvoir les classer d'après
le siègeo
clc la lésion.
I. Observations douteuses.
ostéites probablement tuberculeuses
Observation I
Cariedel'extrémité externe dela clavicule.
Roux, Gaz. deshôp.deParis, 1834.
Un homme âgé
de
30 ans,bijoutier, de constitution scrofuleuse,
maigre,
blond,
àpoitrine étroite
ethabituellement mal portant, est
entré à
l'hôpital de la Charité, le 26 juin 1834,
pourêtre traité de
— 21 -
plusieurs ulcérations fistuleuses qu'il portait à larégion claviculaire
du côté gauche.
Ce mal s'était déclaré spontanément depuisneuf mois etprésente actuellement lessymptômes suivants : Peau de la moitié scapulaire de la clavicule gauche rouge, gonflée, empâtée, douloureuseau tou¬
cher. Existence de trois fistules sur cette portion de peau; la plus
externerépond au bout acromial de la clavicule; elle se traduitsous la forme d'une ulcération de la
largeur
d'une pièce de deux francs;les deux autres trous fistuleux sont un peu plus en dehors duprécé¬
dent.
Décollement de la peau qui recouvre les deux tiers externes de la clavicule. L'examen, à l'aide du stylet, indique une maladie de la substance de la clavicule. L'articulation scapulo-humérale paraît
saine.
Lemalade assure n'avoirjamais eu la vérole.
On fit la résection de la clavicule. Le résultat de l'opération est complètement inconnu.
Observation 11
Nécrose de l'extrémitéexter.iede la clavicule.
Meyer, Joarn.derchir. undAugen-Heilkunde, 1833.
G. M..., âgé de 31 ans, d'une constitution très faible, avait été at¬
teint, dès ses premières années, d'ulcères scrofuleuxau cou.
Enjuin 1831, il fut pris de vives douleurs au bras droit, simulant des douleurs rhumatismales pour lesquelles il fut traité par divers médecins, sansaucun succès.Lesdouleurs allaient toujoursen crois¬
sant. Enfin étant allé aux eaux de Bade, il lui survint, àl'aisselle droite, une tumeur qui s'ouvrit et donna écoulement à un ichor fluide et âcre. La faiblesse générale s'accrut; l'appétit disparut; la
fièvre hectique survint.
Ce fut alors qu'on l'envoya à l'hôpital de Zurich le 8 octobre 1832.
11 présentait l'état suivant : le corps était très
amaigri
;l'appétit
faible; le sommeil interrompu fréquemment.
L'examen local montra un ulcère sordide vis-à-vis l'extrémité
acromiale qui
était
enpartie dénudée. La sonde exploratrice
selaissait aisément pousser au travers des
granulations spongieuses
et pouvait pénétreràenviron
un pouce surla face supérieure delà cla¬
vicule qui était
également raboteuse
autoucher.
Sous l'influence d'une médication
générale,
lesforces
serelevè¬
rent; l'appétitetle
sommeil revinrent
etla fièvre diminua.
On fit alors une incision qui montra
l'extrémité acromiale dénu¬
dée sur la moitié de sa longueur;
quelques jours plus tard, M. Meyer
se décidaà extirper
la clavicule toute entière
;mais, dans les
ma¬nœuvres, celle-ci se fractura près de son
extrémité sternale
;cette
dernière
partie, cariée elle-même, fut extraite à
sontour.
Dès letroisièmejour, ils'établitune
suppuration de bonne
nature;la plaie se rétrécit promptement, et en
sept semaines elle était
com¬plètement
cicatrisée.
Six ans plus tard,
le malade étant mort,
onput examiner le résul¬
tat obtenuau point
de
vuede la réparation de l'os
;il existait alors
un ligament
fibreux,
presquecartilagineux, ossifié même
enquel¬
quespoints,
étendu de la cavité claviculaire du sternum à la pointe
et au bordsupérieur de
l'acromion. Contre
celigament, s'appuyait
le bord inférieur de l'os formé.
Cet os, trèsmince, plus large et
plus épais à l'extrémité sternale,
s'unissait par une surface
articulaire bien marquée
avecla facette
correspondante du sternum, et,du côté externe,
seterminait
par un ligamentlarge, épais, long d'un
pouceenviron, et qui l'unissait à
l'acromion.
Observation III
Carie de l'extrémité externe de la clavicule.
Oi.lier, Traité de larégénération desos, 1867.
N. P..., blanchisseuse, entre à
l'hôpital, le 26 janvier 1856, atteinte
d'une carie de la clavicule droite. Cette femme avait eu une
bonne
santéjusqu'à
il
y asept ouhuit mois. Elle n'avoue
aucunantécédent syphilitique
etn'en porte
aucunetrace évidente.
La maladiea débuté par une tumeur
qui s'est développée dans le
— 23 —
creux sus-claviculaire droit. Cette tumeur ne tarda pas à prendre
tousles caractères d'un abcès. Elle s'ouvrit spontanément au bout de quelques jours etl'ouverture en est restée fistuleuse. Au moment del'entrée àl'hôpital, il y a une ulcérationtrèsirrégulière au niveau de la clavicule ; on dirait qu'il y a eu plusieursouvertures.
Aufond de cette ulcération, on voit une surface osseuse dénudée,
recouverte en partie par des fongosités; pas de séquestres libres.
Laclavicule estbrisée à ce niveau, un peu plus près de son extré¬
mité acromiale que de son extrémité sternale. Le fragment interne
est porté en haut et en arrière. Autour des partiesfracturées, on sent déjà des points durs qui paraissent être des productions osseu¬
ses en voie de formation. Lamoitié externe de la clavicule futrésé¬
quée. Ace moment la malade portait au coudeun abcès froidquifut ponctionné et traité par l'injection iodée.
En 1857,on estobligé de réséquerlamoitié interne de la clavicule laissée enplace lors de la première intervention.
Au mois de mai 1858, il existe encore une ouverture située sousla clavicule et donnant lieu à un écoulement de pus assezabondant.
Un
stylet
s'enfonce en bas et en dehors vers l'humérus. Gonfle¬ment etdouleur dans l'aisselle. Depuis que ce gonflement est sur¬
venu, les mouvements actifs sont impossibles, et les mouvements provoqués douloureux.
L'état général de la malade est des plus mauvais. Les toniques
sous toutes les formes, les altérants, les antisyphilitiques, ont été employés sans succès.
Mort à la fin de juin 1858.
Observation IV
Carie de l'extrémitéexterne de la clavicule.
Chassaignac, Traité des opérations.
La nommée Caroline F..., âgée de 14ans, entre à
l'hôpital
en sep¬tembre 1854, pour une tumeur fongueuse, siégeant au
niveau de
l'articulation acromio-claviculaire. Cette tumeur est due à une carie
24
de l'extrémité externe de la clavicule, carie
paraissant liée
àl'état
constitutionnel.
Elle estsoumise aux préparations
ferrugineuses et à l'huile de foie
de morue.
Le 4 octobre on lui enlève la tumeur fongueuse, et on
extrait l'ex¬
trémitéexterne de la clavicule ainsi
qu'une partie de l'acromion.
Après
l'opération,
onapplique
unpansement à la cuirasse de
spara¬drap.
Enjanvier, un séquestre provenant
de l'extrémité externe est éli¬
miné. Àdater de ce moment, la
suppuration diminue, la plaie prend
un aspect meilleur etle
travail de cicatrisation s'établit.
Le 22 février, la malade sort guérie.
Observation V
Ostéo-arthrite acromio-claviculaire.
Ollier, Traité delarégénération desos.
CL P..., âgé
de 34
ans, tourneur surmétaux, entre â l'hôpital
enseptembre 18fi3.
Ce malade est atteint d'ostéite suppurée de
la clavicule gauche
; l'affection quiavait probablement débuté
parl'articulation envahit
aussi l'acromion.
Pas de scrofule; pas
de syphilis
;bonne constitution
; pasde trau-
matismes.
Le cubitus, du même côté, est
le siège d'une périostite qui n'a
pas suppuré.De petits fragments osseux
sont sortis,
cesderniers temps,
pardesfistules qui
conduisent
surla clavicule
;malgré cela, la maladie
n'a pas de
tendance
àguérir
:depuis six mois, elle est stationnaire.
Résection de près de
la moitié
externede la clavicule qui est raré¬
fiée, très friable, sans
altération graisseuse cependant
: auniveau
de l'extrémité articulaire, couverte de fongosités, sont
quelques
petites masses osseusesvasculaires,
presquecomplètement séparées
des
granulations médullaires
;le périoste est détaché
surle
pour-_ 55 —
tourde l'os; ses adhérences sont très faibles ; le tissu osseux, fria¬
ble, est enlevé par morceaux; l'acromion est réséqué surune lon¬
gueur
de deux centimètres
etdemi.
Observation VI
Nécrose de la diaphyse de la clavicule.
G.Regnoli, AnnaliMedicichirurgici, 1839.
Angelo B..., toscan, âgé de
34
ans,voiturier, d'un
tempéramentlymphatique,
atoujours joui d'une bonne santé, si
cen'est qu'il
éprouva plusieurs accèsde fièvre intermittente, endémique dans le
pays
qu'il habite.
Au mois d'août 1838, en soulevant un sac de blé, il ressentit, à
l'épaule
gauche, unedouleur qui
nedura qu'un instant. Bientôt
cette douleur se fit sentir de nouveau, dans le même lieu, surtout lorsqu'il se livrait aux travaux
de
saprofession.
Aubout de 10jours, la douleur
était si violente qu'il avait perdu
le sommeil; il survint du
gonflement
auniveau de la clavicule et
desparties voisines.
Le21ejour, la suppuration
était établie
etsefaisait
par uneulcé¬
ration de la peau.
Vers la fin de novembre, il seprésenta à
la clinique de Pise,
por¬tant à la région claviculaire une
ulcération occupant
unebonne
partie de la clavicule. Les
ligaments environnants étaient
rouges, enflammés; les bords fongueux etlardacés. Au fond de l'ulcération,
la clavicule paraissait
dénudée
; onfit plusieurs incisions
pourmettre
à nu sur une plus grande
étendue
etdonner issue à la
suppura¬tion.
L'amaigrissement
augmentait; la résection de la clavicule fut faite
le 27 décembre; on agrandit
l'ouverture de chaque côté. Le bistouri
coupait des tissus indurés, dans un état
lardacé, criant
sousle scal¬
pel. La clavicule, ainsi mise à découvert, une
partie de la diaphyse,
isolée, put être extraite avec
de fortes pinces. Restaient les deux
extrémités; laportion
sternale nécrosée fut désarticulée; l'humérale
paraissantsaine fut laissée en
place,
26
Rien de remarquable dans les suites del'opération, si ce n'est que l'inflammation qui persista amena la nécrose de la portion externe qui fut extraite par morceaux dans le cours du traitement.
La cicatrisation se fitcomplètement; il nereste
qu'un
peu de rou¬geur à la place de la grande ulcération.
Observation VII
Carie de ladiaphyse claviculaire.
Potter, The Lancet, 1849.
AgnèsT..., âgée de 32 ans, mariée et mère de plusieurs enfants,
entre à l'hôpital le 21 septembre 1848.
Ellea toujoursjoui d'une très bonne santé.Ily adix mois, elle eut
une attaque de rhumatisme au bras gauche.
Il y a trois ou quatre mois, elle remarqua une petite tumeur dure, placée sur le milieu de la clavicule. Elle la met sur le compte de frottements répétés contre un lit, pendant qu'elle faisait le service auprès de safamille malade.
Depuis ce temps la tumeur a graduellement, augmenté de volume,
en même temps ques'est révélée une douleur lancinante, interrom¬
pant souventson sommeil. Cette douleur s'étendit au bras, empê¬
chant ainsi la malade de se servir de son membre.
Lemilieu de la clavicule est augmenté de volume et douloureux à la pression; elle a une consistance ferme et
élastique.
Il
n'y
a pas de signes pouvantfaire croire àla syphilis.Le traitementà l'iodure depotassium fut
employé,
mais,le31 octo¬bre, latumeursemblait avoir augmenté et était toujours devenue plus douloureuse. Devant cet état
inquiétant,
l'intervention fut décidée.Une incision commencéeprès de l'articulation sternale fut conti¬
nuée tout le
long
de l'os. Celui-ci futsciéprès del'extrémitésternale, etdésarticulé du côté externe. En examinant l'os ainsi enlevé, on remarqua qu'il était carié sur une grande surface.Les lèvres de la
plaie
furent suturées etla cicatrisation se fit par— 27 —
première
intention; la malade sortit de l'hôpital, complètement
guérie.Au mois de mars suivant, elle avait retrouvé tous les mouvements dubras, et, à moins d'un examen attentif, on neremarquait aucune difformité.
II. Observations non douteuses.
OSTÉITES CERTAINEMENT TUBERCULEUSES
Observation VIII
Ostéite tuberculeuse deladiaphyseclaviculaire.
Petitpierre,Thèse de Lyon,1890.
Marie C ,34 ans, sœur de la Providence, entre à
l'hôpital le
12 septembre 1889.
Son père est mort d'une
fluxion de poitrine;
samère est bien
portante. Pasd'antécédents
personnels,
aucunemaladie.
Il ya un anà seize mois,
la malade
ayantressenti de violentes
douleurs dans le côté droit, plaça
plusieurs vésicatoires
surle côté
de la poitrine et du dos. Il
survint alors, presqu'immédiatement
après, un abcès dans la
région sous-claviculaire, au-dessous de la
partie moyenne de
la clavicule. On incisa cet abcès qui donna beau¬
coup ; il n'est jamais sorti de séquestres.
La malade ressentait
une douleur du bras droit avant l'incision de l'abcès; cette sensation adisparu et aucune douleur ne
s'est manifestée.
Le stylet, introduitpar
la fistule, arrive
surle bord antérieur de la
clavicule gauche; la
partie
moyennede l'os est hypertrophiée et
dure.
On pratique une incision en T,
la branche transversale le long de
laclavicule, la verticale incisant le trajet
fistuleux. Avec le davier-
gouge on égruge le bord
antérieur de la clavicule
auniveau de la
portion médiane renflée. On met ainsi à nu une
cavité
sans pus, tapissée de fongosités grises; cettecavité renferme
unséquestre de
tissu
spongieux, mobile
sousla sonde. La fistule
osseuseétait située
sur la face inférieure de la clavicule près
de
sonbord antérieur.
28
Ablation du séquestre, long de deux centimètres et demi, terminé
en pointe à son extrémité scapulaire, renflé à son extrémité ster- nale; curetage desparois de la cavité. Le tissu compact de la clavi¬
culeest
hypertrophié
; blanc etdilaté autour du séquestre,ilapparaîtavec évidence.
La cavitéest tamponnée à la gaze iodoformée.
Amélioration
rapide
; legonflement
de l'osdisparaît
peu à peu.Observation IX
Ostéite tuberculeuse de ladiaphyseclaviculaire.
Petitpierre, Thèse de Lyon, 1890.
LouiseS..., 38 ans,lingère, entre à l'hôpital,le 21 septembre1888.
Samère etsonpère sont en bonnesanté. Comme antécédentsper¬
sonnels on a à noter une rougeoleà l'âge de 2 ou3 ans, une fièvre typhoïde à 10 ans. La menstruation apparue à
l'âge
de 12 ans atou¬jours été régulière. Pas de grossesse.
Il y adouze ansenviron, elle fait un séjour à l'hôpital pour une affection du genou gauche ; onluiaurait fait desapplicationsde pâte
de Vienne. C'est depuis lors que son articulation estcomplètement
ankylosée.
A plusieurs reprises, elle aurait eu des attaques de rhumatisme
articulaire aigu et cela dèsl'âge
de
18 ans.Il y a4 ans, la malade a présenté à droite, dans la région de l'ais¬
selle, une petite tumeur qui a évolué et s'est ouverte aubout de six mois donnant issue à du pus.La fistule s'estferméeaubout de quel¬
quesjours. 11 y a un an, tous les ganglions se sontenflammés et ont de nouveau suppuré.
Enfin, au mois de juillet dernier, elle entre à l'hôpitalavec des douleursà l'épaule droite, des abcès dans l'aisselle etau niveau de la région mammaire qui est soulevée. En ville, on lui aurait fait des injections phéniquées dans les trajetsfistuleux etc'est à lasuiteque le sein se serait enflammé.
On inciseau niveau du sein àla partie moyenne et externe; il s'é-
- 29 —
coule du pus en
quantité
; aubout de quinze
jours,elle
sort de l'hô¬pital avecdes trajets
fistuleux
comme auparavant.Elle rentre de nouveau peu de temps après.
Parl'exploration au
stylet,
on se rend compte del'étendue
dutra¬jet, qui, parti du
bord inférieur du grand pectoral,
sedirige
versl'apophyse coracoïde
etsemble arriver
àl'articulation humérale. Tou¬
tefois les mouvements sont conservés et les différentes manœuvres n'amènent qu'une légère
douleur.
L'articulation n'est pas augmentée
de volume
etn'offre
pasde
points douloureux àla pression.Du côté de la clavicule, on remarque un épaississement
considé¬
rable deson tiers moyen surtout. La
région pectorale
estlégèrement
soulevée à sa partie externe.
On incise sur le trajet allant du grand
pectoral
àl'apophyse
cora¬coïde; puis, de là, on mène une
incision parallèle
aubord inférieur
de la clavicule. On trouve un trajet faisant suite au premier etun petit séquestre, de la grosseur
d'un haricot, situé dans la partie
moyenne de la face inférieure de la
clavicule. Ce trajet fistuleux, qui,
parti de la clavicule va àl'apophysecoracoïde
et,de là,
sedirige
en bas, est à peu près du diamètre du petitdoigt dans
toute salon¬
gueur. Lesparois en sont épaisses;
le tissu lardacé, fibreux.
Pour se rendre compte
plus facilement de la lésion,
onfait
une incision partant del'extrémité inférieure du trajet et parallèle à la
clavicule ; l'incision
générale
aainsi
uneforme de volet. Cette inci¬
sion pénètre jusqu'aux
muscles
pectorauxqui ont été coupés sui¬
vant cette direction.
Pas de fièvre; amélioration rapide.
Diminution de la suppuration.
Guérison. Amesure que la
guérison s'effectue,
onconstate
quela
clavicule devient moins épaisse,
moins large. Les dimensions ten¬
dent de plusen plus à être
semblables
àcelles de l'autre clavicule.
Cela tient, sans doute, à la résolution de
la périostite.
Observation X
Ostéite tuberculeusede ladiaphyseclaviculaire.
Petitpierre, Thèse de Lyon, 1890.
Elise J..., 22 ans,
domestique,
entre àl'hôpital
le 11 mai 1889.Cette malade présente de nombreuses lésions tuberculeuses. C'est d'abord une ostéite vertébrale siégeantsur les arcs postérieurs des
vertèbres dorsales et n'occasionnant aucune déviation. Au niveau de la région métatarso-tarsienne, existe une ostéo-arthrite de même
nature. La face antérieure de l'avant-bras droit porte une gomme sous-cutanée dela peau. Enfinle frontaldroitestatteint d'une ostéite également
tuberculeuse.
Lalésion qui nous intéresse est une ostéite de la clavicule gauche.
11 y a huit mois, la malade vit survenir une tuméfaction dans la région sous-claviculaire; elle ne s'accompagnaitpasde douleurs soit locales, soit irradiées. La tumeur aujourd'hui est grosse comme un
marrond'Inde, nettementlimitée, sans induration ni œdèmepériphé¬
rique, fluctuante, placée à égale distance de la claviculeet du sein.
La malade estdouée d'un embonpoint marqué, et cela rend diffi¬
cile à résoudre la question de savoir si la tumeur estsous-cutanée,
ou sous-aponévrotique.
On
ne peut pas savoir nonplus
s'il s'agitd'un abcès froid, ousi le pusvient d'un os voisin, côtesou clavicule.
Cette dernière n'a pas
d'hypermégalie
appréciable, et n'estpas dou¬loureuse.
On incise la tumeur qui est sous-aponévrotique. Le doigt pénètre dans une vaste cavitédirigée en haut, etarrive sur la clavicule. Sous la face inférieure de cet os, entre la clavicule et la
première
côte, et plus rapproché du sternum que del'acromium,
se trouve unpetit
séquestre, libre,mobile, en grelot,trèsfacilementamenéavecl'ongle.La côte est dénudée sur sa face supérieure, au point
correspondant,
mais sansaltération grave, sans séquestres incarcérés, sanspérios-
tite proliférante périphérique. Le séquestre enlevé a une dimension
de un centimètre et demi de longueur; il estmoins large encore et
se termine en pointe.
Lacavité estdrainée; l'écoulement cesse rapidement;
la guérison
s'effectue.
— 31 —
Observation XI
Ostéite tuberculeuse de ladiaphyse claviculaire.
Coudray, cité par Ozenne, Congrès de la tuberculose, 1898.
Marguerite
II...,
32ans, ayantprésenté en1891
uneostéo-arthrite
tuberculeusesuppurée du
coude gauche
avecostéomyélite de l'extré¬
mité inférieure del'humérus,ettraitée, à cette époque, parles injec¬
tions de chlorurede zincetla résection de l'olécraneet de l'extrémité inférieure del'humérus. Bien au-dessusde lasection, le corps de l'os étaitaugmenté de
volume.
Peu de tempsaprès, la
malade
aressenti de vives douleurs dans le
cou dont les muscles étaient contractés, et la partie moyenne de la
clavicule a commencé à grossir. Les
douleurs n'ont persisté
que quelques semaines. Enfévrier 1892,
on constate quele gonflement
porte surla presque
totalité
dela clavicule; le volume n'est normal
qu'à la partie externe. Dans toutle
reste,l'os
està
peuprès doublé
devolume avec prédominance
de l'hypertrophie
àla partie
moyenne.Le bord supérieur
empiète de presqu'un centimètre
surla région
sous-elaviculaire. On sent quelques petites
inégalités
àla surface
etsurles bords de cette tuméfaction. Pas de
ganglions dans la région
sus-claviculaire. Respiration
prolongée
au sommetdroit.
Un an après cet examen, aucun
changement
nesemblait être
sur¬venu.
ObservationXII
Ostéite tuberculeuse de ladiaphyseclaviculaire.
Ozenne,Congrès dela tuberculose, 1898.
Marie H..., âgée de 28 ans, entre
le 8 août 1893 à Saint-Lazare.
Son père et sa mère onttoujours eu une
bonne santé;
une sœurmorte phtisique.
Pas de maladies de l'enfance. Aucune trace de scrofule. Mens¬
truation
régulière jusqu'en mai 1894. Pas de
grossesses.Pas de
syphilis.
Al'âge de 26ans, fièvre typhoïde qui a duré deux mois et a été grave, mais sans
complications
d'aucune sorte. Convalescence nor¬male.
Le début dela maladie actuelle, qui remonte à une année, a été marqué par une vive douleur siégeant au niveau de l'articulation acromio-claviculaire droite. Le bras correspondant se trouvait pres¬
que
paralysé
par la douleur queprovoquait dans l'épaule chacun deses mouvements.
L'articulation scapulo-humérale semble, cependant, n'avoir jamais
été atteinte.
Six mois après, environ, en janvier 1895, est apparue, à la face supérieure de laclavicule, à l'union de son tiers externe avec ses deux tiers internes, une rougeur diffuse de lapeau. Les douleursont continué, mais en s'atténuant d'une façon notable. La rougeur
s'est
accentuée peu à peu, et bientôt après, se montrait, au centre de la région, une petite saillie, sousforme de pois, qui s'est ulcéréed'elle- même, en mars 1895.
Pendant toute cette période, les douleursspontanées avaientpres¬
que complètement disparu et les mouvementsdu bras étaient deve¬
nus moinspénibles, mais toute la région était restée très doulou¬
reuse à lapression.
A partir du jour où l'ulcération s'est produite, il estsorti, par
la plaie,
une humeur liquide etjaunâtre, non franchement purulente.On constate, àla partie antéro-interne del'épaule droite,une zone enflammée, arrondie, de couleurrougevifetde la largeur d'une pièce
de cinq francs. L'ulcération
n'occupe
pas exactementle centre decette zone inflammatoire, maisse rejettesur son bord externe ; elle
a la forme d'une saillie arrondie, mamelonnée, entourée d'un sillon circulaire bien accentué. Aucentre de la saillie, un petit cratère, de
couleurjaunâtre, avec un pertuis très étroit, conduitsurla clavicule.
Il s'en écoule la sérosité déjàdécrite. Toute cette zone adhère pro- tondément à l'os ; lapeau ne glisse pas du tout sur les partiessous- jacentes.
Depuis le 20 août, la malade se plaint de douleurs dans l'aisselle correspondante, douleurs spontanées, douleurs et élancementspro¬
voqués par les mouvements du bras. On constate àla partie anté-
— 33 —
rieure de l'aisselle la présencede gros ganglions mobiles, extrême¬
ment douloureux àla pression.
L'état, général est assezbon ;cependant, la malade estpâleetaffai¬
blie. Elle toussedepuis plusieurs années, maison ne trouve, à l'aus¬
cultation, aucun signe de tuberculose pulmonaire. La menstruation fait défaut depuis 15 mois. Pas de lésion apparente des autres viscères.
Le 20 août, par une incision transversale, la partie antérieure de la claviculeestmise ànudanssesdeuxtiersexternes. Avec larugine,
on en décolle les tissus adhérents, et on reconnaît que la
diaphyse
est notablement augmentée de volume surtout dans sa partie moyenne et la partie externe qui fait suite ; dans son tiers interne, elle a gardéson volume normal.
Sur le bord antérieur, à l'uniondu tiersexterne avecles deuxtiers internes, se trouve un pertuisde trois ou quatre millimètres de dia¬
mètre, par lequel un stylet pénètre dans une cavité qui renferme
un séquestre mobile. L'ouverture osseuse estagrandie etle séques¬
tre extrait. Ceséquestre du volume d'une grosse noisette présente
une forme ovalaire et mesure un centimètre et demi. De couleur
grisâtre, il offre une consistance friable à la périphérie et dure au centre ; la cavité était tapissée de fongosités grisâtres.
Après nettoyage à la curette et attouchementau chlorure de zinc, la plaie fut tamponnée à la gaze iodoformée et recouverte d'un pan¬
sement ordinaire.
Les suites opératoires n'ont présenté aucun incident;
l'engorge¬
ment ganglionnaire qui n'était
qu'inflammatoire
a rapidement dis¬paru; et, au bout de deux mois, la cicatrisation était complète. A ce moment, on pouvait très nettementconstater que
l'hypertrophie
de l'os avait diminué de volume.Un an après l'opération, la guérison
radicale s'était
maintenueet aucun signe de tuberculose générale ne s'était déclaré.
Labonnote 3
