REVUE DE PRESSE / PRESS REVIEW
Prevalence of Anal Dysplasia in Patients with Inflammatory Bowel Disease
Shah SB, Pickham D, Araya H, et al (2015) Clin Gastroenterol Hepatol. Jun 1. pii:
S1542-3565(15)00766–1. doi: 10.1016/j.cgh.2015.05.031 [Epub ahead of print]
Background/aims: Although the prevalence of anal dys- plasia is higher in some immunosuppressed populations, the prevalence in inflammatory bowel disease (IBD) is unknown. We examined the prevalence of abnormal anal cytology among IBD patients, and its relation to human papilloma virus (HPV).
Methods: Adults with IBD and age-matched healthy controls (HC) were recruited. IBD patients were cat- egorized as non-immunosuppressed (IBD-N) or immuno- suppressed (IBD-I). Anal Pap tests were performed for HPV testing and classification by a cytopathologist as:
negative, atypical squamous cells of undetermined signifi- cance (ASC-US), low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL), high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL), cancer, or unsatisfactory.
Results: 270 subjects (100 IBD-I, 94 IBD-N, and 76 HC) were recruited. ASC-US were detected in 19, with a trend towards higher prevalence among IBD subjects compared to HC (8.8 vs 2.6%, P = 0.10). The prevalence did not differ with respect to immunosuppression. Crohn’s disease (CD) subjects had a higher prevalence of ASC-US compared to others with IBD (P = 0.02). Among those with CD, female gender and disease duration > 10 years were risk factors.
There were no cases of LSIL, HSIL, or anal cancer in the cohort. HPV was present in 5.3 and 1.5% of subjects with and without ASC-US, respectively (P = 0.26).
Conclusion: Although there was a trend towards abnor- mal anal Pap tests in IBD subjects compared to HC, there was no difference based on immunosuppression. Presence of HPV did not correlate with abnormal anal cytology. Risk factors associated with this increased trend include female CD subjects and those with longer duration of CD.Clinical Trials.gov number,NCT01860963.
Commentaires : Des travaux récents soulignent que la survenue d’un cancer de l’anus chez un patient atteint de maladie de Crohn n’est pas si rare et qu’elle est plus fré‑
quente en cas de localisations anopérinéales de la maladie.
L’incidence de la dysplasie du col utérin est augmentée chez les femmes ayant une MICI, or cancer de l’anus et cancer du col ont un dénominateur commun, l’infection à papillo‑
mavirus oncogènes.
Ce travail, étudiant la prévalence de la dysplasie anale chez les patients atteints de MICI (immunodéprimés ou non) et la comparant à des sujets sains, est le premier du genre.
Il ne montre pas de différence significative entre sujets sains et patients ayant une MICI avec néanmoins une tendance aux frottis anormaux plus importante en cas de MICI. On peut suspecter que les dimensions de l’étude soient insuf‑
fisantes. La prévalence du portage d’un HPV oncogène est très faible dans ce travail, 2 % de la population, bien moindre que dans d’autres travaux en population générale portant sur les hommes hétérosexuels et les femmes. On attend donc d’autres travaux, en particulier chez les patients souffrant de localisations anopérinéales de maladie de Crohn.
Cotation : ☺☺
A. Senéjoux
Negative Pressure Wound Therapy for Treating Surgical Wounds Healing by Secondary Intention Dumville JC, Owens GL, Crosbie EJ, et al (2015) Cochrane Database Syst Rev. Jun 4;6:CD011278 [Epub ahead of print]
Background: Following surgery, incisions are usually closed by fixing the edges together with sutures (stitches), staples, adhesive glue or clips. This process helps the cut edges heal together and is called “healing by primary inten- tion”. However, not all incised wounds are closed in this way: where there is high risk of infection, or when there has been significant tissue loss, wounds may be left open to heal from the “bottom up”. This delayed healing is known as “healing by secondary intention”. Negative pressure wound therapy (NPWT) is one treatment option for surgical wounds that are healing by secondary intention.
Objectives: To assess the effects of negative pressure wound therapy (NPWT) on the healing of surgical wounds healing by secondary intention (SWHSI) in any care setting.
Search methods: For this review, in May 2015 we searched the following databases: the Cochrane Wounds
Group Specialised Register; The Cochrane Central Reg- ister of Controlled Trials; Ovid MEDLINE; Ovid MED- LINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations; Ovid EMBASE; and EBSCO CINAHL. There were no restric- tions based on language or date of publication.
Selection criteria: Published or unpublished randomised controlled trials (RCTs) comparing the effects of NPWT with alternative treatments or different types of NPWT in the treatment of SWHSI. We excluded open abdominal wounds from this review as they are the subject of a separate Cochrane review that is in draft.
Data collection and analysis: Two review authors inde- pendently performed study selection, risk of bias assess- ment and data extraction.
Main results: We located two studies (69 participants) for inclusion in this review. One study compared NPWT with an alginate dressing in the treatment of open, infected groin wounds. and one study compared NPWT with a silicone dressing in the treatment of excised pilonidal sinus. The tri- als reported limited outcome data on healing, adverse events and resource use.
Authors’ conclusions: There is currently no rigorous RCT evidence available regarding the clinical effectiveness of NPWT in the treatment of surgical wounds healing by secondary intention as defined in this review. The potential benefits and harms of using this treatment for this wound type remain largely uncertain.
Commentaires : Le traitement des plaies par pression négative est proposé pour raccourcir la durée de la cicatri‑
sation. De multiples dispositifs sont maintenant commercia‑
lisés, plus ou moins volumineux et portatifs.
En proctologie, le traitement du sinus pilonidal après excision pourrait être une indication, car la cicatrisation dirigée de la plaie opératoire est longue (deux mois, voire plus). Cette revue de la Cochrane souligne le peu de don‑
nées factuelles concernant ce type de traitement avec un seul essai contrôlé concernant le sinus pilonidal. Tout reste à faire pour démontrer l’utilité pressentie de ce type de prise en charge dans cette indication.
Cotation : ☺☺
A. Senéjoux
Trough Concentrations of Infliximab Guide Dosing for Patients with Inflammatory Bowel Disease Vande-Casteele N, Ferrante M, Van Assche G, et al (2015) Gastroenterology 148:1320–9
Background and aims: Infliximab, a tumor necrosis fac- tor antagonist, is effective for treating patients with Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC). We aimed to
determine whether dosing based on therapeutic drug moni- toring increases rate of remission and whether continued concentration-based dosing is superior to clinically based dosing of infliximab for maintaining remission in patients with CD and UC.
Methods: We performed a 1-year randomized controlled trial at a tertiary referral center, including 263 adults (178 with CD and 85 with UC) with stable responses to maintenance infliximab therapy. Doses were escalated or reduced using an algorithm to reach a target trough concentration (TC) of 3–7 μg/ml in all patients (optimization phase). Patients were randomly assigned (1:1) to groups that received infliximab dosing based on their clinical features (N = 123) or contin- ued dosing based on TCs (N = 128) (maintenance phase).
The primary end point was clinical and biochemical remis- sion at 1 year after the optimization phase.
Results: At screening, 115 of 263 patients had a TC of infliximab of 3–7 μg/ml (43.7%). Of 76 patients with TCs < 3 μg/ml, 69 patients (91%) achieved TCs of 3–7 μg/ml after dose escalation. This resulted in a higher proportion of CD patients in remission than before dose escalation (88 vs 65%; P = 0.020) and a decrease in the median con- centration of C-reactive protein, compared with before the dose increase (3.2 vs 4.3 mg/l; P < 0.001); these changes were not observed in patients with UC. Of 72 patients with TCs > 7 μg/ml, 67 patients (93%) achieved TCs of 3–7 μg/ml after dose reduction. This resulted in a 28% reduction in drug cost from before dose reduction (P < 0.001). Sixty-six percent of patients whose dosing was based on clinical fea- tures and 69% whose dosing was based on TC achieved remission, the primary end point (P = 0.686). Disease relapsed in 21 patients who received clinically based dos- ing (17%) and 9 patients who received concentration-based dosing (7%) [P = 0.018].
Conclusions: Targeting patients’ infliximab TCs to 3–7 μg/ml results in a more efficient use of the drug. After dose optimization, continued concentration-based dosing was not superior to clinically based dosing for achieving remission after 1 year, but was associated with fewer flares during the course of treatment.
Commentaires : Voici l’étude TAXIT de Louvain publiée dans Gastroenterology en juin 2015. Bien que l’infliximab (IFX) ait révolutionné la prise en charge des MICI, 60 % des patients expérimentent une perte d’efficacité au cours du temps, dont la cause n’est pas très claire, probablement liée à l’immunogénicité. Dans des études récentes, les taux résiduels d’IFX seraient corrélés à la réponse clinique, biologique et endoscopique. Les patients randomisés dans l’étude étaient en traitement d’entretien depuis au moins 14 semaines avec une réponse clinique stable et des dosages d’IFX entre 3 et 7 µg/l soit d’emblée (44 %), soit après majo‑
ration des doses pour les patients avec des taux inférieurs à 3 µg/l (21 %) ou indétectables (8,7 %), soit après baisse des
doses d’IFX pour les patients avec taux supérieurs à 7 µg/l (26 %). Après majoration du traitement et obtention de taux entre 3 et 7 µg/l, la proportion de patients en rémission était plus importante, la CRP plus basse, et chez 8 des 12 patients avec anticorps positifs la positivité devenait incertaine. La diminution de l’infliximab administré chez les patients en
« surdosage » était elle sans conséquence clinique. Une fois l’optimisation faite, les patients étaient randomisés pour un groupe adaptation de l’IFX administré sur la clinique et un groupe adaptation selon les dosages d’IFX résiduel.
À un an, le taux de rémission clinique et biologique était similaire dans les deux groupes, mais avec plus de poussées dans le groupe adapté sur la clinique. En phase de mainte‑
nance pour une maladie stable, l’affinage du traitement aux dosages n’est peut‑être pas indispensable, mais un dosage ponctuel pourrait avoir un intérêt pour faire des économies en cas de surdosage ou pour améliorer l’efficacité en cas de sous‑dosage. C’est probablement en phase d’induction en cas de maladie active que ces dosages réguliers pourraient permettre d’optimiser le traitement pour obtenir les meil‑
leurs taux de rémission.
Cotation : ☺☺☺
M. Simon
Familial Risk of Inflammatory Bowel Disease:
a Population‑based Cohort Study 1977–2011 Moller FT, Andersen V, Wohlfahrt J, et al (2015) Am J Gastroenterol 110:564–71
Objectives: Estimates of familial risk of inflammatory bowel diseases (IBDs), Crohn’s disease (CD), and ulcera- tive colitis (UC) are needed for counseling of patients and could be used to target future prevention. We aimed to pro- vide comprehensive population-based estimates of familial risk of IBD.
Methods: The study encompassed the entire Danish population during 1977–2011 (N = 8,295,773; 200 millions person-years). From national registries, we obtained infor- mation on diagnosis date of IBD (N = 45,780) and family ties. Using Poisson regression, we estimated incidence rate ratios (IRRs) of IBD in relatives of IBD cases compared with individuals with relatives of the same type without IBD.
Results: The risk of CD was significantly increased in first-degree (IRR, 7.77; 95% confidence interval (CI), 7.05–8.56), second-degree (IRR, 2.44; 95% CI, 2.01–2.96), and third-degree relatives (IRR, 1.88; 95% CI, 1.30–2.71) to patients with CD, and was less pronounced in relatives to UC cases. Likewise, the risk of UC was increased in first-degree (IRR, 4.08; 95% CI, 3.81–4.38), second-degree (IRR, 1.85; 95% CI, 1.60–2.13), and third-degree relatives
(IRR, 1.51; 95% CI, 1.07–2.12) of UC cases, and less pro- nounced in relatives of CD cases. IRRs increased with two or more IBD-affected relatives and were modified by age, with the highest family-related IRR observed in early life.
Conclusions: The risk of IBD is significantly increased in first-, second-, and third-degree relatives of IBD-affected cases, with up to 12% of all IBD cases being family cases.
The risk is particularly pronounced in young individuals.
Commentaires : Le risque familial de MICI est connu en particulier pour les membres au premier degré de patients atteints de MICI ; cela est moins bien évalué aux deuxième et troisième degrés. Cette étude épidémiologique de popula‑
tion danoise a pu être menée à partir du registre civil danois (plus de huit millions d’individus) et des registres nationaux de santé (45 780 MICI) sur 40 ans (1977–2011). Elle montre que 12 % des maladies de Crohn ont une histoire familiale de MICI et que le risque relatif de MICI pour le membre au premier degré est multiplié par 8, ainsi qu’au deuxième degré (multiplié par 2,5) et au troisième degré (multiplié par 1,9). Il en est de même dans la RCH avec des chiffres un peu moindres, soit 9 % d’histoires familiales, et un risque relatif de MICI pour le membre au premier degré multiplié par 4, au deuxième degré multiplié par 1,85 et au troisième degré multiplié par 1,5. Le risque est plus élevé quand plu‑
sieurs membres sont atteints dans la famille et en particulier plusieurs membres au premier degré, et ce risque est le plus élevé en cas de jumeau atteint de MC (× par 51,4). En cas de jumeau atteint de RCH, le risque est multiplié par 11.
Le risque familial influence également l’âge de début de la maladie plus jeune.
Bien qu’aucun conseil génétique ne puisse être recom‑
mandé, la présence d’une histoire familiale doit rendre vigi‑
lant et faire éliminer une MICI en cas de symptômes.
Cotation : ☺☺
M. Simon
Randomized Controlled Trial Comparing the Effects of Vessel Sealing Device and Milligan Morgan Technique on Postoperative Pain Perception after Hemorrhoidectomy Onur-Gülseren M, Dinc T, Özer V, et al (2015) Dig Surg 21:258–61 [Epub ahead of print]
Background: The aim of this study was to compare postoperative pain perception after Milligan Morgan and Ligasure™ techniques in hemorrhoidectomy.
Methods: Fifty-four patients diagnosed with Grade 3–4 hemorrhoids requiring surgery between May 2013 and Sep- tember 2013 were enrolled in the study. Patients were rand- omized into either the Ligasure™ hemorrhoidectomy group
(Group 1, N = 26) or the Milligan Morgan hemorrhoidec- tomy group (Group 2, N = 28).
Results: The difference between visual analogue scale scores on postoperative day 1 was not statistically sig- nificant but on the third postoperative day, the Ligasure™
group had higher visual analogue scale scores (4 ± 2.61) when compared to the Milligan Morgan hemorrhoidectomy group (2.43 ± 1.20). This difference on the third postopera- tive day visual analogue scale scores was statistically sig- nificant (P < 0.025).
Conclusions: Ligasure™ does not seem to have an advantage in postoperative pain when compared to Milligan Morgan hemorrhoidectomy.
Commentaires : Une nouvelle étude cherchant à éva‑
luer l’effet du ligasure sur la douleur postopératoire après hémorroïdectomie tripédiculaire. Pour mémoire, ce dispo‑
sitif chirurgical a fait l’objet de nombreuses publications depuis une dizaine d’années qu’on peut schématiquement diviser en deux types : celles qui le comparent à l’hémor‑
roïdectomie « traditionnelle » et celles qui comparent l’hémorroïdectomie avec Ligasure™ à l’hémorroïdopexie.
Concernant la première situation, les études sont de qua‑
lité variable, mais la plupart concluent à la supériorité du Ligasure™ en termes de temps opératoire, de réhabilita‑
tion et même de douleur postopératoire. Cette étude serait donc contradictoire si l’on prend au pied de la lettre ses résultats, mais restons prudents, car l’effectif de chaque bras était inférieur à 30 patients. À noter par ailleurs que deux méta‑analyses ont été récemment publiées colligeant les résultats des essais randomisés contre respectivement hémorroïdectomie conventionnelle et hémorroïdopexie, et que chacune de ces méta‑analyses concluait à la supériorité du Ligasure™ vis‑à‑vis des critères précités.
Cotation : ☺
J.D. Zeitoun
A Novel Method of Anal Fissure Laser Surgery:
a Pilot Study
Esfahani MN, Madani G, Madhkhan S (2015) Lasers Med Sci
Anal fissure is a common painful problem, affecting all age groups. Its pathophysiology is based on high sphincter pressures and reduced blood supplying and treatments which means that it generally reduces anal pressures and increases anodermal blood flow. Since each of the anal fissure’s rou- tine therapies has some limitations such as definite risk of permanent fecal incontinence and high recurrence rate, we tried to find a more effective and less invasive procedure.
In this pilot study which was implemented on 25 male and
female patients aged 20–75 years, diagnosed clinically with chronic anal fissure, the Carbon Dioxide Laser Fractional was used to treat patients. In order to first remove fibrotic and granulation tissues, the base and the edges of the fissure were laser beamed. Eight spots were made on the sphincter by the laser on its continuous mode; somehow, they were passed through the full thickness of sphincter without inter- rupting its continuance. Afterwards, the area around the fis- sure ulcer was irradiated by deep fractional mode of the laser to stimulate the submucosa to regenerate and rejuvenate.
After going through this procedure, patients were followed up within 6 months to 1 year. Pain, bleeding, and consti- pation were significantly improved. None of the patients had recurrence after a 1-year follow-up, and none of them had fecal incontinence and/or inability to control the passage of gas too. This study revealed that this new laser-based sur- gery is a simple, safe, and effective procedure to treat the anal fissure that can be performed with local anesthesia in an outpatient clinic with minimal postoperative morbidity.
Commentaires : Les auteurs de cette étude partent du principe que la fissure anale chronique pose des problèmes thérapeutiques, soit que les traitements soient trop risqués (ils pensent naturellement au risque d’incontinence après léïomyotomie), soit qu’ils soient trop peu efficaces (ils pensent certainement aux techniques d’exérèse). Pourtant, ils ont voulu évaluer les effets d’un laser. La technique pro‑
prement dite n’est pas forcément aisée à comprendre, ils commencent par « neutraliser » la fissure, puis ils envoient quelques « shoots » sur le sphincter et enfin, la région périfissuraire est irradiée afin, je cite, « de stimuler la sous‑muqueuse à se régénérer et à rajeunir ». Évidemment, avec autant de bons sentiments, les résultats de l’étude sont favorables sur les 25 patients pris en charge. À suivre et à confirmer donc, mais il y aura beaucoup de choses à prou‑
ver, car nos prises en charge non médicales des fissures ne sont pas si mauvaises aujourd’hui, et il faudra soit faire significativement mieux, soit faire moins cher (et avec un laser, c’est mal parti) pour démontrer un intérêt de façon convaincante par rapport aux techniques existantes.
Cotation : ☺
J.D. Zeitoun
Gastrografin in Prolonged Postoperative Ileus.
A Double‑blinded Randomized Controlled Trial Vather R, Josephson R , Jaung R, et al (2015)
Ann Surg 262:23–30
Objective: To investigate the therapeutic value of Gas- trografin in shortening duration of prolonged postoperative ileus (PPOI) after elective colorectal surgery.
Background: Gutwall edema is central to the pathogen- esis of PPOI.Hyperosmotic, orally administered, water-sol- uble contrast media such as Gastrografin are theoretically capable of mitigating this edema.
Methods: A double-blinded, placebo-controlled, rand- omized trial was conducted. Participants were allocated to receive 100 ml of Gastrografin (Exposure Group) or fla- vored distilled water (Control Group) administered enter- ally. Other aspects of management were standardized.
Resolution of PPOI was assessed12-hourly.
Results: Eighty patients were randomized equally, with 5 in the Exposure Group and 4 in the Control Group excluded from analysis. Participants were evenly matched at base- line. Mean duration of PPOI did not differ between Expo- sure and Control Groups (83.7 vs 101.3 hours; P = 0.191).
When considering individual markers of PPOI resolution, Gastrografin did not affect time to resolution of nausea and vomiting (64.5 vs 74.3 hours; P = 0.404) or consumption of oral diet (75.8 vs 90.0 hours; P = 0.297). However, it accelerated time to flatus or stool (18.9 vs 32.7 hours;
P = 0.047) and time to resolution of abdominal distension (52.8 vs 77.7 hours; P = 0.013). There were no significant differences between groups in nasogastric output; analgesia, antiemetic, or fluid requirement; complications; or length of stay.
Conclusions: Gastrografin is not clinically useful in shortening an episode of PPOI characterized by upper and lower gastrointestinal symptoms. It may however be of ther- apeutic benefit in the subset of PPOI patients who display lower gastrointestinal symptoms exclusively after surgery.
Commentaires : L’iléus postopératoire (IPO) est un problème qui concerne beaucoup de patients, notamment en chirurgie colorectale et qui est source d’allongement de la durée d’hospitalisation. Il n’existe pas actuellement de traitement réellement efficace de l’IPO (l’alvimopan, testé en étude randomisée, n’ayant montré qu’une réduc‑
tion de moins de 24 heures d’hospitalisation). L’étude pré‑
sentée ici utilise la gastrograffine déjà proposée à visée pronostique (et non thérapeutique) dans les occlusions sur bride. Malheureusement, son effet thérapeutique est nul ou quasi nul, et elle ne change pas l’histoire de l’IPO, et notamment ne réduit pas la durée d’hospitalisation. Certes, il semble exister un tout petit bénéfice à la limite de la significativité sur le retour du transit intestinal, mais on a plus l’impression que les auteurs ont cherché à tout prix un bénéfice plutôt qu’une réelle efficacité du traitement…
On peut enfin critiquer le fait que la majorité des patients aient été opérés par laparotomie…
Cotation : ☺☺
Y. Panis
Surgical Treatment of Gastrointestinal Stromal Tumour of the Rectum in the Era of Imatinib Wilkinson MJ, Fitzgerald JEF, Strauss DC, et al (2015) Br J Surg 102:965–71
Background: Gastrointestinal stromal tumours (GISTs) of the rectum often require radical surgery to achieve com- plete resection. This study investigated the management and outcome of surgery for rectal GISTs and the role of imatinib.
Methods: A cohort study was undertaken of patients identified from a database at one tertiary sarcoma referral centre over a continuous period, from January 2001 to Janu- ary 2013.
Results: Over 12 years, 19 patients presented with a pri- mary rectal GIST. Median age was 57 (range 30–77) years.
Neoadjuvant imatinib was used in 15 patients, significantly reducing mean tumour size from 7.6 (95 per cent c.i. 6.1 to 9.0) to 4.1 (2.8 to 5.3) cm (P < 0.001). Nine of these patients underwent surgical resection. Imatinib therapy ena- bled sphincter preserving surgery to be undertaken in seven patients who would otherwise have required abdominoper- ineal resection or pelvic exenteration for tumour clearance.
Neoadjuvant imatinib treatment also led to a significant reduction in mean(s.d.) tumour mitotic count from 16(16) to 4(9) per 50 high-power fields (P = 0.015). Imatinib was used only as adjuvant treatment in two patients. There were three deaths, all from unrelated causes. Eleven of the 13 patients who underwent resection were alive without evidence of recurrence at latest follow-up, with a median disease-free survival of 38 (range 20–129) months and overall survival of 62 (39–162) months.
Conclusion: The use of neoadjuvant imatinib for rec- tal GISTs significantly decreased both tumour size and mitotic activity, which permitted less radical sphincter- preserving surgery.
Commentaires : Les GIST du rectum sont assez rares, et il existe peu de séries spécifiques. Cette étude portant sur 19 patients a l’intérêt de décrire cette maladie mais aussi de suggérer un bénéfice du traitement néoadjuvant par Glivec® afin de faciliter la proctectomie et possible‑
ment réduire le risque d’amputation abdominopérinéale.
Bien sûr, l’étude n’est pas randomisée, et il ne semble pas évident que le GLivec® soit nécessaire pour les petites tumeurs du rectum où la conservation sphinctérienne ne posera pas de problème. Par contre, pour les volumi‑
neuses tumeurs, et celles très bas situées, ce traitement néo adjuvant semble nécessaire.
Cotation : ☺
Y. Panis
